VADEMECUM

Обеспечиваем свободное носовое дыхание,
или Как помочь пациенту с заложенным носом

Федор Юрочко

Заложенность носа является основной проблемой, возникающей при лечении различных заболеваний верхних дыхательных путей, таких как аллергический ринит, риносинусит и полипоз носа. Данные болезни характеризуются воспалением верхних дыхательных путей, результатом чего является заложенность носа. В свою очередь, заложенность носа может существенно ухудшать качество жизни пациента, сон и его повседневную активность.

Классификация заложенности носа

Пациенты и врачи часто описывают заложенность носа как обструкцию, блокаду, ощущение заполненности в носу, отсутствие носового дыхания, отек в носу. Все перечисленные термины являются синонимами заложенности носа. С диагностической и лечебной точек зрения целесообразно разделить заложенность носа на мукозальную, структуральную и третьего типа. Такая классификация основана на патофизиологических механизмах данной патологии.

Мукозальная заложенность носа представляет собой реактивный острый или хронический процесс, как правило, воспалительного характера, она наблюдается при аллергическом рините, риносинусите и полипозе носа.

Структуральная заложенность носа вызвана постоянной, фиксированной анатомической обструкцией (или блокадой), примерами могут служить искривление перегородки носа и атрезия хоан. Структуральная заложенность носа — это, как правило, хирургическая проблема.

Примерами заложенности носа третьего типа являются опухоли носа, инородные тела и гипертрофия аденоидной миндалины.

Таблица. Классификация заложенности носа
Вид Примеры Лечение выбора
Мукозальная Аллергический ринит
Риносинусит
Полипоз носа
Медикаментозное
Структуральная Искривление носовой перегородки
Атрезия хоан
Хирургическая операция
Третьего типа Опухоли носа
Инородные тела
Гипертрофия аденоидов
Зависит от заболевания, как правило, хирургическое лечение

Мукозальная заложенность носа преимущественно вызвана воспалительными реакциями, которые могут проявляться повышенной носовой секрецией (при аллергическом рините и риносинусите), повышенным венозным кровенаполнением (аллергический ринит, простуда) или патологической пролиферацией тканей (полипоз носа и хронический риносинусит). Воспалительные причины заложенности носа являются ведущими при различных заболеваниях верхних дыхательных путей (аллергический ринит, риносинусит, полипоз носа).

“Во всех случаях аллергического ринита назначать антигистаминные препараты ІІ поколения и расширить показания к применению ЭКС”. ARIA

Далее мукозальная заложенность носа будет рассматриваться на примере аллергического ринита — заболевания, при котором данный симптом является основным и самым назойливым.

Выбор метода восстановления носового дыхания

Существует несколько способов улучшения носового дыхания при аллергическом рините. Не все из них равноценны. За последние годы среди всех групп лекарственных средств, эффективных при аллергической заложенности носа, было выделено несколько основных. Что касается влияния на заложенность носа, то наиболее стойким и надежным эффектом обладают эндоназальные кортикостероиды (ЭКС). Антигистаминные препараты несколько слабее, однако среди них есть исключение.

ARIA, антигистаминные препараты и аллергический ринит

Медикаментозным лечением первой линии согласно всемирно известным рекомендациям ARIA являются неседативные антигистаминные препараты второго поколения и эндоназальные кортикостероиды. ARIA советует во всех случаях аллергического ринита назначать антигистаминные препараты ІІ поколения и расширить показания к применению ЭКС.

Исключение из правил

Антигистаминные препараты эффективно устраняют все симптомы аллергического ринита, однако их влияние на заложенность носа минимально. За исключением одного. Единственным антигистаминным препаратом, восстанавливающим носовое дыхание, является Эриус (дезлоратадин).

Чем отличается Эриус от других антигистаминных препаратов ІІ поколения? Данный препарат обладает самыми лучшими свойствами современных антигистаминных средств (в частности, не вызывает седации), а также не взаимодействует с другими препаратами или пищей и разрешен для применения у детей уже с 6-месячного возраста. Кроме того, доказано, что Эриус оказывает противовоспалительные эффекты, чем можно объяснить его влияние на мукозальную заложенность носа.

Не такой, как остальные

И действительно, ключевым свойством, отличающим Эриус от других антигистаминных препаратов, является уменьшение заложенности носа. Доказано, что данное лекарственное средство эффективно устраняет заложенность носа даже у пациентов с тяжелым сезонным или круглогодичным аллергическим ринитом. Препарат существенно улучшает носовое дыхание не только утром, но и на протяжении 24 часов после приема. Это также обеспечивает высокую расположенность пациентов к лечению (комплайенс) — прием препарата Эриус 1 раз в день намного удобнее, чем использование других лекарств 2–3 раза в день или прием одновременно нескольких препаратов.

Свойством, отличающим Эриус от других антигистаминных препаратов, является уменьшение заложенности носа

Эндоназальные кортикостероиды

У некоторых пациентов заложенность носа настолько выражена, что влияет на повседневную активность, нарушает сон. Что же делать, если заложенность носа так сильно беспокоит? ЭКС являются препаратами первой линии у пациентов с тяжелой заложенностью носа.

ЭКС: одинаковые или разные?

Многие ЭКС (например, беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат) косвенно оказывают системные эффекты, что было доказано в нескольких краткосрочных и длительных исследованиях безопасности. Данный факт является небезосновательной причиной опасений некоторых врачей и их пациентов по поводу лечения препаратами такого класса. Поэтому для лечения аллергического ринита нужно выбирать самый безопасный из ЭКС, не обладающий даже минимальным системным действием, по данным всех проведенных исследований. Только Назонекс (мометазона фуроат) соответствует всем перечисленным характеристикам. Кроме того, по сравнению с другими местными кортикостероидами, Назонекс характеризуется наибольшим относительным сродством к рецепторам, что надежно обеспечивает его самую высокую эффективность.

По сравнению с другими ЭКС, Назонекс характеризуется наибольшим относительным сродством к рецепторам, что надежно обеспечивает его самую высокую эффективность

Ранее назначать ЭКС было не вполне безопасно. Врачи опасались местных и системных побочных эффектов. В настоящее время, благодаря высокой безопасности, Назонекс можно назначить любому пациенту с заложенностью носа при аллергическом рините уже с 2-х лет.

Назонекс — эффективный препарат

Мощные противовоспалительные свойства Назонекса обеспечивают устранение всех клинических симптомов воспаления при аллергическом рините. Доказано, что ЭКС обеспечивают высокоэффективное стойкое улучшение носового дыхания и облегчение других симптомов у пациентов с аллергическим ринитом. В совокупном анализе 4 независимых исследований сезонного аллергического ринита Назонекс обеспечивал существенно лучшее, более чем 2-кратное облегчение заложенности носа. Такое улучшение было особенно выраженным у пациентов с тяжелой заложенностью носа (рис. 1). Надежное устранение заложенности носа при лечении Назонексом также наблюдалось и при круглогодичном аллергическом рините.

img 1

Рисунок 1. Назонекс эффективно облегчает даже тяжелую заложенность носа (Berger et al. Ann Pharmacother. Nov 8. 2005).

Воспаление дыхательных путей и заложенность носа, сопровождающие заболевания верхних дыхательных путей, отрицательно влияют на качество жизни пациентов. Доказано, что Назонекс улучшает качество жизни пациентов с аллергическим ринитом.

Назонекс при аллергическом рините улучшает носовое дыхание более чем в 2 раза

Назонекс обеспечивает быстрый эффект

Многие врачи считают, что ЭКС возобновляет носовое дыхание медленно. Однако Назонекс характеризуется достаточно быстрым началом действия, что обеспечивает уменьшение носовых симптомов у пациентов с сезонным АР уже на протяжении 5 часов после введения первой дозы.

Пациенты предпочитают Назонекс всем другим эндоназальным кортикостероидам

Сравнение различных ЭКС

У пациентов с круглогодичным аллергическим ринитом эффективность в группе Назонекса увеличивалась постепенно и превысила таковую в группе флутиказона пропионата при долгосрочном лечении. Кроме того, есть данные о том, что пациенты, как правило, предпочитают Назонекс флутиказону пропионату (рис. 2) и беклометазона дипропионату.

img 2

Рисунок 2. Частота (в процентах) улучшения носового дыхания в группе Назонекса составляет 74%, а флутиказона пропионата (ФП) — 65% (Mandl et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;79:370).

Простое предложение

Правило трех при выборе препарата: в случае неэффективности лечения пациент воспринимает две, максимум три смены лечения, а при следующей он меняет врача. Вывод из этого неписанного правила следующий: если врач не хочет потерять пациента, то в своем арсенале при аллергическом рините он должен иметь максимум два наиболее эффективных и безопасных препарата, надежно устраняющих все симптомы заболевания, в частности заложенность носа. Если же врач желает распрощаться с пациентом, то нужно достаточно часто менять одни малоэффективные лекарства на другие неэффективные — при отсутствии облегчения больной быстро обратится к другому врачу. Предложение простое: при использовании Эриуса и Назонекса пациент не пойдет к другому врачу, так как только данные препараты являются наиболее эффективными, самыми надежными и безопасными при аллергическом рините.

В случаях неэффективности лечения пациент воспринимает две, максимум три смены лечения, вместе со следующей он меняет врача

Та же ARIA советует назначать антигистаминные препараты во всех случаях аллергического ринита, и уже с 6-месячного возраста можно назначать наиболее эффективный — Эриус. Однако при тяжелой заложенности целесообразным будет назначение Назонекса, который надежно облегчит носовое дыхание.

Выводы

В соответствии с рекомендациями ARIA “кортикостероиды являются наиболее эффективным методом медикаментозного лечения аллергического ринита”, а “влиянием местных кортикостероидов на заложенность носа и их противовоспалительными свойствами объясняются преимущества данных препаратов перед другими видами лечения”. К другим терапевтическим подходам, выгодно выделяющимся по влиянию на заложенность носа, относится антигистаминный препарат Эриус.

Воспаление верхних дыхательных путей проявляется заложенностью носа. Современные методы фармакотерапии не только позволяют бороться с указанным симптомом, но и проявляют противовоспалительное действие, устраняя воспаление как основную причину заложенности носа. Только такое лечение обеспечивает ощутимое и стойкое улучшение носового дыхания. Только при таком лечении пациент будет доволен и не обратится к другому врачу.