КОНСУЛЬТАНТ

НЕЙРОЦИСТИЦЕРКОЗ

Скорочений виклад

Oscar H. del Brutto
Semin Neurol. 2005; 25 (3):243-251.

Вступ

Нейроцистицеркоз (НЦ) — найпоширеніше гельмінтне захворювання нервової системи, він становить загрозу для мільйонів людей. В ендемічних регіонах (Латинська Америка, Африка, Азія) він є провідною причиною госпіталізацій і серйозним чинником розвитку набутої епілепсії. Масивна міграція людей у неендемічні ареали викликала недавнє зростання частоти НЦ в Північній Америці і деяких європейських країнах, де раніше такий стан вважався казуїстикою. Унаслідок цього захворювання щорічно помирає понад 50 000 людей, а багато пацієнтів, які вижили, стають пожиттєвими інвалідами. Усе це робить хворобу серйозним викликом для системи охорони здоров’я, завданням якої має стати викоренення цієї патології протягом наступних десятиліть.

Етіопатогенез

Цистицеркоз виникає, коли людина стає проміжним господарем у життєвому циклі свинячого ціп’яка Taenia solium після поглинання його яєць із забрудненою водою чи їжею або при неадекватних гігієнічних процедурах (митті рук). Яйця у кишківнику перетворюються на онкосфери. Останні долають стінку травного каналу, потрапляють у кровоплин і розносяться у тканини, де розвиваються в личинки (власне, цистицерки). Головними органами-мішенями при цистицеркозі є очі, скелетні м’язи і нервова система. В останній личинки відкладаються переважно в паренхімі головного мозку, субарахноїдальному просторі, шлуночках або спинному мозку.

Цистицерки — це міхурці, що складаються із двох частин — міхурцевої стінки і сколекса. Останній за структурою дуже нагадує дорослу особину свинячого ціп’яка, включаючи присоски і гачки. Макроскопічний вигляд личинок коливається залежно від локалізації у нервовій системі. Цисти в паренхімі головного мозку сягають максимум 20 мм і формуються в корі або базальних гангліях — зонах інтенсивного кровопостачання. Цистицерки субарахноїдального простору можуть розміщуватися у борознах або цистернах на основі черепа. Хоча паразити, розміщені на поверхні кори, невеликі, личинки в лікворних цистернах сягають у розмірах до 5 см і більше. У деяких представників сколекса не виявляють узагалі, і вони утворені лише кількома оболонками, прикріпленими одна до одної. Шлуночкові цисти мають різні розміри, можуть обходитися без сколекса, прикріплюватися до судинного сплетення або вільно плавати у порожнині шлуночка. Іншими зонами розміщення цистицерків у нервовій системі є субдуральний простір, турецьке сідло і спинний мозок.

Після проникнення в нервову паренхіму збудники викликають слабу запальну реакцію в навколишніх тканинах. На цій стадії в паразитів виявляють міхурцеву рідину і нормальний сколекс. Личинки можуть залишатися життєздатними роками або внаслідок комплексної імунної атаки зазнавати дегенерації з подальшою загибеллю. Перша стадія інволюції цистицерків — колоїдна, коли рідина в міхурці загусає, а сколекс піддається дегенерації. При цьому вони оточені товстою колагеновою капсулою, а в навколишній парехнімі мозку виявляють астроцитарний гліоз і дифузний набряк. Опісля стінка цисти потовщується, а сколекс трансформується в шорсткі мінералізовані гранули (гранулярна стадія). Нарешті, в останній стадії (кальцифікації) залишки паразита нагадують мінералізований вузол. Коли цистицерк входить у гранулярну стадію і стадію кальцифікації, набряк зникає, але перифокальні астроцитарні зміни наростають.

Якщо збудник потрапляє в мозкові оболонки, він викликає сильну запальну реакцію в субарахноїдальному просторі з формуванням щільних ексудатів, утворених колагеновими волокнами, лімфоцитами, багатоядерними гігантськими клітинами і гіалінізованими паразитарними оболонками, унаслідок чого розвиваються патологічні лемтоменінгеальні потовщення. Цей ексудат також ізольовує зоровий перехрест і черепномозкові нерви. Унаслідок потовщення мозкових оболонок блокуються отвори Мажанді і Люшка, що призводить до гідроцефалії. Невеликі пенентруючі артерії, що відходять від валлізієвого кола, також уражаються запальним процесом з подальшою їх оклюзією і формуванням інфакртів мозку. Шлуночкові цисти спричиняють запальну реакцію, якщо вони прикріплені до судинного сплетення або стінки шлуночка. При цьому епендимальний вистил руйнується, а самі епендимоцити заміщуються гліальними клітинами, котрі сприяють оклюзії лікворовідтоку, особливо в ділянках отворів Монро чи водопроводу.

Клінічні прояви

Клінічні ознаки НЦ досить плеоморфні внаслідок індивідуальної різниці у кількості та локалізації уражень нервової системи. Найпоширенішим проявом (у 70%) захворювання є судомні напади — переважно тоніко-клонічні чи прості парціальні, інколи складні парціальні. При цьому також відзначають вогнищеві неврологічні симптоми, котрі зазвичай мають підгострий та хронічний перебіг, що нагадує пухлину головного мозку. Разом з тим у деяких пацієнтів наявні гостро виниклі ознаки ураження ЦНС унаслідок розвитку гострого цереброваскулярного епізоду. Ще інші хворі мають внутрішньочерепну гіпертензію, котра асоціюється із судомами, деменцією та фокальними симптомами. Гідроцефалія внаслідок арахноїдиту, гранулярного епендиміту чи шлуночкових цист залишається найпоширенішою причиною названого синдрому. Це ж стосується і гігантських кіст та цистицеркового енцефаліту. Останній є наслідком масивної інфекції паразитами, що викликає сильну імунну реакцію з боку господаря. Хворі з цистицерковим ураженням турецького сідла мають офтальмологічні та ендокринні розлади, близькі до тих, які виявляють при пухлинах гіпофіза. Цистицеркоз спинного мозку проявляється радикулярними болями та гетерогенними моторно-сенсорними порушеннями, залежними від рівня ураження. Інфікування паразитами очей спричиняє погіршення гостроти зору або дефекти зорових полів. Масивне поширення збудника у посмугованих м’язах може викликати генералізовану слабість, асоційовану із прогресуючим їх збільшенням.

Діагностика

Верифікація НЦ — виклик для клініциста. Разом з тим гіпо- та гіпердіагностика наявна в більшості досліджень, присвячених визначенню поширеності цього розладу в певних популяціях. Діагностичні труднощі можуть бути в госпіталізованих хворих, що зазнали складних діагностичних процедур унаслідок низької специфічності певних методів нейровізуалізації і наявності хибно-позитивних та хибно-негативних результатів багатьох імунологічних досліджень. Недавно запропоновано набір діагностичних критеріїв для об’єктивної оцінки клінічних, радіологічних, імунологічних та епідеміологічних даних, які ґрунтуються на двох ступенях діагностичної точності (табл. 1). Їх адекватне застосування дозволить лікарям уникнути численних діагностичних пасток.

Таблиця 1. Запропоновані діагностичні критерії НЦ
(Адаптовано з Del Brutto et al.)

Запропонований набір критеріїв включає чотири категорії — абсолютні, великі, малі й епідеміологічні, стратифіковані на основі їх діагностичної сили. Абсолютні критерії дають змогу поставити недвозначний діагноз НЦ. Великі критерії чітко підтверджують діагноз, але їх не можна застосовувати самі по собі для підтвердження наявності хвороби. Малі критерії є частими, але неспецифічними проявами захворювання, а епідеміологічні стосуються залежних від обставин доказів на користь названого діагнозу. Абсолютні критерії включають гістологічну демонстрацію паразита в біоптаті з центральної нервової системи, кістозні ураження із сколексом за даними нейровізуалізації і безпосередню візуалізацію паразитів під сітківкою з допомогою офтальмоскопії (рис. 1). Великі критерії включають ураження, що дозволяють із високою часткою ймовірності думати про НЦ за даними нейровізуалізації (наприклад, кістозні вогнища без сколекса, одиничні або множинні кільцеві чи вузлові вогнища підсиленого сигналу й округлі паренхіматозні кальцифікати, рис. 2); позитивні результати методу EITB (enzyme-linked immunoelectrotransfer blot) з сироваткою щодо виявлення антицистицеркових антитіл, зникнення кістозних вогнищ після застосування антипаразитарних середників і спонтанне зникнення невеликих одиничних вогнищ підсиленого сигналу (рис. 3). Малі критерії включають вогнища, сумісні з НЦ за даними нейровізуалізації (КТ або МРТ, при проведенні яких видно гідроцефалію або патологічні лептоменінгеальні потовщення, а також згідно з результатами мієлографії, причому наявні множинні дефекти наповнення рентгенконтрастом, рис. 4), клінічні прояви, що наводять на думку про це захворювання (судоми, фокальні неврологічні симптоми, когнітивний дефіцит і внутрішньочерепна гіпертензія), позитивні результати моноферментного аналізу з ліквором щодо виявлення антицистицеркових антитіл або цистицеркових антигенів та докази на користь цистицеркозу поза нервовою системою. Останній із малих критеріїв може бути засвідчений шляхом демонстрації паразита в біоптаті з підшкірного вузла, при панорамній ренгенографії або КТ, причому виявляють множинні “сигароподібні” кальцифікати у стегнових та гомілкових м’язах, а також за допомогою безпосередньої візуалізації цистицерка в передній камері ока. Епідеміологічні критерії включать докази на користь побутового контакту з інфекцією Taenia solium, походження або проживання в ендемічних зонах чи анамнестичні дані щодо частих поїздок у названі регіони.

Рисунок 1. Абсолютні діагностичні критерії НЦ: гістологічна демонстрація паразита з візуалізацією характерних гачків (велика стрілка) і спірального каналу (малі стрілки) (А); офтальмоскопічна візуалізація субретинальної цисти (В) і кістозні ураження із сколексом при проведенні нейровізуалізації (С).

Рисунок 2. Вогнища, що з високою часткою достовірності дають підставу думати про НЦ на основі даних нейровізуалізації, включаючи субарахноїдальні кістоподібні цисти (А), вогнища підсиленого сигналу (В) і паренхіматозні кальцифікати в головному мозку (С).

Рисунок 3. МРТ головного мозку з підсиленням, (А) що демонструє невелике одиничне вогнище посиленого сигналу, яке відповідає цистицерку в колоїдній стадії. Контрольна МРТ (В) була проведена через 16 тижнів від початку дослідження і засвідчила спонтанне зникнення ураження.

Рисунок 4. Вогнища, сумісні з НЦ при проведенні нейровізуалізації, включаючи гідроцефалію (А) та множинні дефекти наповнення рентгенконтрастом під час проведення мієлографії (В).

Інтерпретація цих критеріїв визначається двома ступенями діагностичної точності: (1) чіткий діагноз у хворих, що відповідають одному абсолютному або двом великим плюс одному малому та одному епідеміологічному критерію, та (2) ймовірний діагноз у пацієнтів, що відповідають одному великому і двом малим критеріям чи одному великому, одному малому й одному епідеміологічному критерію або трьом малим і одному епідеміологічному критерію.

Лікування

Характеристика НЦ в поняттях життєздатності кіст, ступеня імунної реакції макроорганізму щодо паразитів і локалізації уражень важлива для раціональної терапії. Лікування має бути індивідуалізованим щодо форми захворювання і зазвичай включає комбінацію симптоматичних препаратів, протипаразитарних засобів, хірургічної резекції вогнищ і накладання шлуночкових шунтів (табл. 2).

Таблиця 2. Директиви з лікування НЦ

Протипаразитарні засоби застосовуються в терапії НЦ вже понад 20 років, і кілька досліджень засвідчили, що як альбендазол, так і празиквантел руйнують 60–85% життєздатних внутрішньочерепних цистицерків (рис. 5). Останнє рандомізоване сліпе контрольоване дослідження довело ефект терапії альбендазолом для зниження рівня судом і зростання частоти зникнення цист. Воно ж підтвердило, що застосоване лікування викликало клінічне і нейровізуалізаційне поліпшення, забезпечивши докази класу I щодо призначення протипаразитарних агентів хворим із життєздатними внутрішньочерепними цистами.

Рисунок 5. КТ перед 1-тижневим курсом альбендазолу (томограми зліва), через 1 місяць (томограми в центрі) і через 3 місяці (томограми справа) після нього. Зверніть увагу на зникнення цистицерків у мозковій паренхімі внаслідок лікування.

Празиквантел найчастіше використовують у дозах 50 мг/кг/добу протягом 15 днів, хоча рекомендований діапазон коливається від 10 до 100 мг/кг протягом 3–21 дня. Також припускають, що дія на цистицерки високими дозами названого препарату (три прийоми в дозі 25–30 мг/кг через 2-годинні інтервали) може бути достатньою для знищення паразитів. Альбендазол спочатку призначали з розрахунку 15 мг/кг/добу протягом 1 місяця. Подальші дослідження засвідчили, що при аналогічних дозах тривалість лікування можна скоротити до 1 тижня без зниження ефективності медикаменту. Перевагою альбендазолу над празиквантелом є те, що перший руйнує субарахноїдальні і шлуночкові цисти внаслідок ліпшої проникності у лікворні простори. Проте, ймовірно, пацієнти із цистами підпавутинного простору можуть потребувати пролонгованих курсів цього препарату (до 1 місяця).

Хворим із цистицерковим енцефалітом не слід приймати протипаразитарні середники, оскільки останні погіршують внутрішньочерепну гіпертензію, яку спостерігають при такій формі хвороби. У пацієнтів із внутрішньочерепними цистами та гідроцефалією ці ліки необхідно призначати лише після накладання шлуночкового шунта, щоб уникнути підвищення внутрішньочерепного тиску внаслідок фармакотерапії. Їх необхідно обережно застосовувати в осіб із гігантськими субарахноїдними цистами, оскільки через запальну реакцію макроорганізму у відповідь на руйнування паразитів може розвинутися оклюзія лептоменінгеальних судин навколо власне цисти. У таких випадках є обов’язковим використання стероїдів для уникнення інфаркту мозку. У хворих із шлуночковими цистами лікування повинно бути індивідуалізуваним. Хоч альбендазол успішно знищує шлуночкові цисти, перифокальна запальна реакція може викликати гостру гідроцефалію. Пацієнти з одиничними вогнищами підсиленого сигналу не потребують специфічної терапії, оскільки більшість таких вогнищ спонтанно зникають. Протипаразитарні середники помічні в лікуванні деяких таких хворих, оскільки вони прискорюють ліквідацію вогнища, що сприяє уникненню діагностичних труднощів. Нарешті, за наявності гранульом і кальцифікатів названі агенти не призначають, оскільки такі вогнища є мертвими паразитами.

Застосування лише одного антиконвульсанта достатнє для контролю судом у більшості хворих з епілепсією внаслідок НЦ, разом з тим оптимальна тривалість такого лікування в названій категорії не встановлена. Проспективне дослідження засвідчило, що 50% таких пацієнтів мали рецидиви після відміни протисудомних препаратів. У ньому досліджувані особи не мали епілептичних приступів протягом 2 років, а цисти в мозку в них були успішно зруйновані на тлі використання альбендазолу. Прогностичними факторами, асоційованими із судомними рецидивами, були розвиток паренхіматозних кальцифікатів головного мозку внаслідок неадекватної специфічної фармакотерапії і наявність як рецидивуючих нападів, так і множинних цист перед початком лікування.

Кортикостероїди залишаються головним напрямком лікування при цистицерковому енцефаліті, ангіїті й арахноїдиті, котрі призводять до прогресуючого стиснення черепних нервів. У таких випадках для контролю симптомів може бути потрібен дексаметазон у добовій дозі до 32 мг. При цистицерковому енцефаліті гормони використовуються в комплексі з манітолом в дозах 2 мг/кг/добу; після цього може бути тривалий курс лікування преднізолоном перорально (50 мг/добу).

Одночасне призначення кортикостероїдів і специфічних протипаразитарних агентів полегшує вторинні ефекти типу болю голови і блювання, асоційованих із використанням останніх. Ці симптоми є наслідком не стільки токсичної дії препаратів, скільки розпаду паразитів і залишаються надійним показником ефективності фармакотерапії. У пацієнтів із гігантськими субарахноїдальними цистицерками, шлуночковими, спинномозковими цистами та множинними цистами мозкової паренхіми кортикостероїди призначають до, під час, і навіть кілька днів після курсу антипаразитарних середників, щоб уникнути мозкового інфаркту, гострих гідроцефалії, набухання спинного і масивного набряку головного мозку.

Хірургічні втручання також відіграють роль у лікуванні НЦ. Хворі з гідроцефалією, вторинною щодо арахноїдиту, потребують накладання шлуночкового шунта. Головною проблемою тут залишається високий рівень його дисфункції, що, вимагаючи повторних інтервенцій, дуже підвищує показники смертності і тривалість госпіталізації. З метою профілактики подібних ускладнень було запропоновано хронічну терапію кортикостероїдами. Шлуночкові цисти реально усувати шляхом хірургічного видалення або ендоскопічної аспірації. Можливість їх міграції між моментом постановки діагнозу і хірургічним втручанням повинна бути виключена з допомогою контрольної МРТ безпосередньо перед самою операцією, щоб уникнути непотрібної краніотомії. При відсутності епендиміту після видалення шлуночкової цисти накладання шунта зазвичай не потрібне. Коли ж перший стан усе-таки наявний, то дренування мусить навіть передувати операції видалення шлуночкової цисти (або принаймні виконуватися після неї).

Підготував Юрій Матвієнко