ГОСТРА АЛКОГОЛЬНА АБСТИНЕНЦІЯ І DELIRIUM TREMENS. ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ
Зловживання алкоголем і алкоголізм у багатьох країнах набули масштабу національного лиха. Лише у США приблизно 11–18 млн. осіб належать до цієї групи, тобто упродовж життя шанси потрапити в коло осіб, які зловживають алкоголем, має 14% населення, а стати залежними від алкоголю — до 8%. Щороку 2–3% алкоголіків має симптоми абстиненції, які потребують лікування. Протягом 1997 р. понад 1 млн. осіб було госпіталізовано за ургентними показаннями з патологією, пов’язаною з алкоголем. Тому лікарі різних спеціальностей часто стикаються у своїй практиці з такими станами.
Нездорове споживання алкоголю*
|
|||||||||||||||
† Стандартна доза алкоголю становить 12–14 грамів етанолу, що відповідає 250–300 мл пива, 100–130 мл вина або 30 мл горілки. Міра споживання, подана в таблиці, не стосується дітей, підлітків, вагітних жінок та осіб, які приймають медикаменти, що взаємодіють з алкоголем, а також осіб, які займаються діяльністю, що вимагає уваги, навичок і координації рухів (наприклад водіння автомобіля), а також хворих, стан яких може погіршуватися при споживанні алкоголю (наприклад при гастриті, гепатиті С). Для всіх цих груп найздоровішим вибором є повна відмова від алкоголю. Термін “binge drinking” (запій) інколи застосовують для означення споживання великої кількості алкоголю, що займає багато часу (більше 1 дня) і тягне за собою припинення звичайної діяльності, а також для споживання алкоголю, що перевищує звичайну міру з якоїсь нагоди. * Дані ВООЗ, Американської психіатричної асоціації, департаменту здоров’я і соціальних спужб США (Department of Health and Human Services). |
Фізіологічні зміни, спричинені алкоголем
Важливо зрозуміти, як алкоголь впливає на мозок, спричиняючи залежність і синдром відміни. Головними проявами алкогольної інтоксикації є ейфорія, анестезія, амнезія, а при посиленні інтоксикації — пригнічення дихання і кома. Механізми розвитку таких ефектів різні, вони відбуваються на рівні клітин і клітинних мембран, тому практично неможливо лікувати алкоголізм одним препаратом.
Нейрохімічний баланс мозку підтримується з допомогою збуджуючих і гальмуючих нейротрансмітерів. Алкоголь інгібує N-метил-D-аспартат-рецептори (NMDA), які є рецепторами до глутамату — одного з головних збуджуючих нейротрансмітерів, хронічна експозиція до алкоголю призводить до їх компенсаторної підсиленої регуляції. Наслідком є інтоксикація, порушення когнітивної здатності і здатності навчатися. Після припинення дії алкоголю настає гіперзбудливість: тривога, дратівливість, збудження (ажитація) і тремор. Хронічне виснаження NMDA спричиняє токсичний вплив на нейрони, призводить до їх загибелі, розвитку синдрому Верніке-Корсакова, затьмарення свідомості і дегенерації мозочка та схильності до судом у разі відміни.
Головним гальмуючим нейротрансмітером є гамма-аміномасляна кислота (ГАМК), яка діє через ГАМК-рецептори типу А. Алкоголь посилює дію ГАМК на ці рецептори, зумовлюючи зниження загальної збудливості мозку. Активація ГАМК-А рецепторів спричиняє інгібіторний потік хлоридів у клітину, анксіоліз, порушення моторних функцій і седативний ефект як алкогольну інтоксикацію. Хронічний вплив алкоголю призводить до компенсаторного зниження відповіді ГАМК-А рецепторів на ГАМК, що засвідчує підвищення толерантності до алкоголю. При припиненні дії алкоголю потік хлоридів у клітину зменшується, це пов’язане з тремором, пітливістю, тахікардією, тривогою і судомами.
Поширеним механізмом адаптації до хронічної експозиції до алкоголю є підсилена регуляція обмінних процесів у нейронах, опосередкованих через циклічний аденозин-монофосфат (цАМФ) — вона настає у відповідь на пригнічення цих процесів при хронічному вживанні алкоголю (хоча гостра алкогольна інтоксикація стимулює ці процеси). Підсилена регуляція цАМФ-опосередкованих процесів може бути надмірною і сприяти виникненню абстинентного синдрому.
Крім того, алкоголь викликає підвищення рівня ендогенних опіоїдів у мозку, і, відповідно, появу ейфорії, що посилюється через подальший прийом алкоголю. Відповідно, при абстиненції рівень бета-ендорфіну знижується.
На рис. 1 показано зміни різних трансмісивних систем, які залучені до розвитку алкогольної абстиненції. З одного боку, наявне підвищення активності механізмів збудження, з другого боку — пригнічення гальмівних процесів. При абстиненції залучена також гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникова вісь.
Для розуміння суті алкогольної абстиненції важливим є феномен “вибуху — kindling”, що настає при повторних детоксифікаціях (припиненнях запоїв) на тлі довготривалих змін нейронів. Із процесом алкоголізму важкість компульсивного стану і потягу похмелитися посилюється, а епізоди абстиненції стають важчими. Медикаментозне лікування має полегшувати ефект “kindling”. Треба відзначити, що порушення серотонінергічної і ГАМК-ергічної нейротрансмісії утримуються навіть після тривалого періоду утримання від вживання спиртного.
Багато пацієнтів з абстинентним синдромом страждає від дегідратації. Алкоголь пригнічує виділення антидіуретичного гормону і стимулює діурез. На ранній стадії алкогольної абстиненції пацієнти можуть зазнавати гіпергідратації — вторинно до підвищення рівня антидіуретичного гормону при зниженні рівня алкоголю у крові. Однак пацієнти з важкою абстиненцією зазнають інтенсивної втрати рідини внаслідок гіпертермії, посиленого виділення поту, блювання і тахіпное. Гіповолемія може призводити до важкої серцево-судинної недостатності.
Звичайним явищем при алкогольному делірії є електролітний дисбаланс: гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпофосфатемія і гіпомагніємія. Вони є наслідком харчового дефіциту та порушення кислотно-лужної рівноваги як під час запою, так і після припинення вживання алкоголю.
Гіпонатріємія може спричиняти нудоту, слабкість, сонливість і корчі м’язів, що прогресують до психозу, судом і коми. Гіпокаліємія може призводити до паралічу м’язів, слабкості, синдрому неспокійних ніг та арефлексії. Вона спричинена підвищенням рівня альдостерону, втратами калію через нирки та екстраренальним шляхом і змінами розподілу калію по обидва боки клітинних мембран. Гіпокальціємія може супроводжуватися тетанією і слабкістю. Гіпофосфатемія часто зумовлена порушенням відживлення, вона є передумовою розвитку фатальної серцевої недостатності і рабдоміолізу, дисфункції мозку і патологічних змін крові.
Гіпомагніємія вважається етіологічним фактором алкогольного делірію (хоча й не абсолютним), зловживання алкоголем спричиняє гіпомагніємію різними шляхами. По-перше, алкоголь пригнічує тубулярну реабсорбцію магнію, підвищуючи його втрати з сечею. По-друге, деякі патологічні стани, які супроводжують алкоголізм, можуть також відігравати важливу роль у розвитку гіпомагніємії, це синдром порушення відживлення, гострий і хронічний панкреатит, блювання, діарея. І, нарешті, вільні жирні кислоти, які вивільняються при алкогольній абстиненції, зв’язуються з магнієм, що призводить до зниження його рівня у сироватці крові.
Порушення відживлення є частою проблемою при хронічному алкоголізмі. У середньому 8–10 доз алкоголю містять до 1000 кілокалорій. Однак цей високий калораж є поганим джерелом поживних речовин. Крім того, пацієнти з алкогольною абстиненцією часто втрачають апетит, а це призводить до зниженого надходження білків, мінералів і вітамінів. Дефіцит протеїнів зумовлює знижений енергетичний баланс, порушення імунної функції, підвищений ризик інфекцій і сповільнене загоєння ран.
Дефіцит мінералів та вітамінів також спричиняє різні порушення метаболізму і біологічних функцій. Найчастішою ознакою є дефіцит фолатів — до 30% хворих на важкий алкоголізм мають мегалобластну анемію. Причинами дефіциту фолатів є їх брак у дієті, порушення всмоктування і запасу в організмі унаслідок ураження печінки. Крім того, порушується афінність тканин до фолатів. Для алкоголіків характерна залізодефіцитна анемія як результат харчового дефіциту і порушення обміну заліза — останнє призводить як до сидеробластної анемії (результат порушень обміну піридоксину), так і до гемосидерозу — до 37% заліза зв’язується з нерозчинним білком.
Дефіцит тіаміну викликає периферичну нейропатію в 5–15% алкоголіків. Її проявами є білатеральне затерпання кінцівок, відчуття поколювання і парестезії. У важких алкоголіків розвивається синдром Верніке-Корсакова, що вимагає невідкладного втручання, його типовими проявами є пригнічення ЦНС, ністагм і полінейропатія. Хоча він трапляється нечасто, летальність при ньому сягає 10–20%.
Симптоматика алкогольної абстиненції
Спектр симптоматики, що виникає при алкогольній абстиненції, дуже широкий, найважчим проявом є delirium tremens (біла гарячка). У DSM-IV синдром відміни визначають як наявність двох або більше симптомів відміни, які настали після припинення тривалого інтенсивного вживання алкоголю або різкого зменшення дози (табл. 1). Необхідно вміти диференціювати симптоми відміни від проявів супутньої патології, яка часто наявна в алкоголіків.
Таблиця 1. Діагностичні критерії алкогольної абстиненції
(згідно з DSM-IV і American Psychiatric Association)
А. Припинення прийому алкоголю або зменшення його дози після його довготривалого вживання у великих дозах В. Після цього в межах від кількох годин до кількох днів з’являються два (або більше) таких проявів: Вегетативна гіперактивність (наприклад гіпергідроз або частота серцевих скорочень понад 100 за хвилину) Тремор кистей рук, який посилюється Безсоння Нудота або блювання Транзиторні візуальні, тактильні або слухові галюцинації чи ілюзії Психомоторне збудження Тривога Судоми типу grand mal (великі судомні напади) С. Симптоми групи В спричиняють клінічно суттєвий дистрес або порушують соціально-побутове функціонування D. Симптоми, не пов’язані з іншими соматичними або психічними захворюваннями Критерії алкогольного делірію A. Розлади свідомості (наприклад зниження сприйняття й усвідомлення довколишніх подій), зниження спроможності зосереджувати, підтримувати і переключати увагу. B. Зміни когнітивної сфери (дефіцит пам’яті, дезорієнтація, розлади мовлення), розлади сприйняття, не викликані вже наявною деменцією. C. Розвиток розладів упродовж короткого періоду (кілька годин або днів) і їх варіабельність протягом доби. D. Докази (анамнестичні, клінічні або лабораторні), що критерії груп А і В виникли під час алкогольної абстиненції або невдовзі після неї. |
Як звичайно, симптоми алкогольної абстиненції пропорційні кількості спожитого алкоголю і тривалості алкоголізму, більшість хворих відзначає подібну симптоматику під час кожного епізоду абстиненції. Виділяють три клінічні стадії алкогольної абстиненції: легку, важку і алкогольний делірій (табл. 2). Ці стадії не обов’язково мають іти одна за одною.
Таблиця 2. Симптоми алкогольної абстиненції
Симптоми | Час появи після припинення вживання алкоголю |
---|---|
Малі прояви абстиненції1: безсоння, тремор кистей рук, помірна тривога, гастроінтестинальні прояви, біль голови, тахікардія, гіпергідроз, анорексія | 6–24 |
Алкогольний галюциноз: зорові, слухові або тактильні галюцинації | 10–72 год.* |
Абстинентні судоми: генералізовані тоніко-клонічні судоми | 6–48 год.** |
Алкогольний делірій: галюцинації (переважно зорові), дезорієнтація, тахікардія, гіпертензія, помірна гарячка, збудження, загальне тремтіння, підвищений АТ (понад 140/90 мм рт. ст.), гіпергідроз, нетримання сечі, неспроможність самостійно харчуватися | 48–72 год.*** |
* Як звичайно, минають через 48 год.
** Найраніше можуть з’явитися через 2 години після припинення прийому алкоголю.
*** Прояви досягають піка на 5 добу.
1 У вітчизняній літературі усталився термін “абстинентний синдром”, абстиненцію не поділяють на малу і велику. Розрізняють також алкогольні психози.
Легка (minor, початкова) абстиненція починається переважно через 3–6 годин після припинення прийому алкоголю (його ще можна виявити у крові) — це прояви збудження центральної нервової системи і підвищення активності симпатичної системи — тривога та ажитація, підвищена пітливість, гіперрефлексія, тахікардія, гіпертензія, тремор рук і загальне тремтіння, гастроінтестинальні розлади (нудота і блювання), безсоння і нестерпне бажання похмелитися. За різними даними, її відзначає від 13 до 76% осіб, залежних від алкоголю. Через 24 години починається важка (major) абстиненція, яка триває 1–3 дні (тривалість варіабельна). Її проявами є зорові, рідше слухові і тактильні галюцинації, тривога і гіперактивність. На цій стадії більшість пацієнтів залишається орієнтованими. Цю форму відзначає 3–10% алкоголіків при припиненні вживання алкоголю. Галюциноз алкоголіка у формі транзиторних тактильних, візуальних (найчастіше) або слухових галюцинацій треба розмежовувати з галюцинаціями при delirium tremens, останні пов’язані з затьмаренням свідомості.
Судоми можуть передувати розвитку алкогольного делірію, як звичайно, вони тоніко-клонічні, генералізовані, виникають у перші 48 годин після прийому останньої дози алкоголю. Частіше вони виникають в осіб із тривалим анамнезом алкоголізму, в яких вже було кілька епізодів запійних станів. Ризик зростає при перевищенні добової дози алкоголю 50 г, а особливо — 200 г. Серед нелікованих пацієнтів частота судом сягає 3–15%. Судоми вважають пов’язаними з абстиненцією, якщо у пацієнта була нормальна ЕЕГ, документований анамнез абстинентних судом та відсутність інших причин. Неабстинентними вважають вогнищеві судоми і ті, які виникли пізніше 48 год. від припинення вживання алкоголю. Як звичайно, буває один або два великих судомних напади, епілептичний статус розвивається рідко. За відсутності лікування ризик алкогольного делірію сягає 30%.
Алкогольний делірій (delirium tremens, біла гарячка) починається через 2–3 доби після останнього вживання алкоголю і характеризується затьмаренням свідомості, порушенням сприйняття, важким збудженням. Симптоми алкогольного делірію досягають піка вираженості на 4–5 день після припинення вживання алкоголю і можуть хвилеподібно персистувати кілька тижнів. Серед пацієнтів, госпіталізованих із синдромом відміни алкоголю, частота алкогольного делірію становить 5%, ризик розвитку delirium tremens підвищений при супутніх інфекційних або соматичних захворюваннях.
Алкогольний делірій супроводжується підвищеним ризиком летальності. У першій половині ХХ століття він призводив до летального наслідку у 37% випадків, нині летальність вдалося знизити до 5% завдяки поліпшенню діагностики і фармакотерапії, у тому числі лікування супутньої патології. Деякі автори (Ferguson J.A. et al.) повідомляють про зниження летальності до 0–1%. Причинами смерті є, як звичайно, аритмія, метаболічні розлади або такі ускладнення, як пневмонія. Ferguson J.A. et al. вказують на такі фактори ризику виникнення загрозливих ускладнень абстинентного синдрому: вік понад 70 років, необхідність допоміжної вентиляції, патологія ЦНС, гіпоксія, судоми на час госпіталізації, обстеження і встановлення діагнозу пізніше ніж через 24 години від початку захворювання.
Симптоми алкогольної абстиненції уперше описав Пліній Старший у першому столітті нашої ери. У 1813 р. Пірсон (Pearson) у праці “Спостереження за мозковою гарячкою” описав клініку алкогольної абстиненції і назвав її “гострою мозковою гарячкою п’яниць”. Термін “delirium tremens” запропонував у тому ж році англійський лікар Т. Саттон (Thomas Sutton). У “Трактаті про delirium tremens, перитоніт і деякі інші запальні інфекції” (Tracts on delirium tremens, on peritonitis and on some other inflammatory infections) він охарактеризував цей стан як “делірій, що погіршується від кровопускання, але поліпшується від дачі опіуму”. Надалі Rayer та інші автори почали застосовувати цей термін до делірію при алкогольній абстиненції. |
---|
Обстеження та оцінка стану хворого
Обстеження включає з’ясування тривалості алкоголізму, денної дози, моменту прийому останньої дози алкоголю, епізодів абстиненції в минулому, супутньої соматичної і психіатричної патології. Необхідне докладне обстеження з метою виявлення та оцінки супутньої патології, оскільки вона визначає прогноз. Основні обстеження — загальний аналіз крові, печінкові і ниркові проби і рівень електролітів у крові. Можна виявити знижений рівень глюкози у крові (хронічне вживання етанолу призводить до виснаження вмісту глікогену), лейкоцитоз, анемію, тромбоцитопенію. Ураження печінки призводить до підвищення рівня АсАт, АлАТ, глутамілтрансферази, білірубіну, подовження протромбінового часу. При дослідженні газів артеріальної крові можна виявити алкогольний кетоацидоз.
Комп’ютерну томографію мозку рекомендують при вперше виниклих і вогнищевих судомах, їх тривалості понад 6 год., даних про черепно-мозкову травму і при вогнищевій неврологічній симптоматиці. Люмбальну пункцію рекомендують при судомах і “загруженості”, якщо немає даних про внутрішньочерепну гіпертензію. Крім того, її виконують при підозрі на менінгіт.
Серед серцево-судинних порушень можна виявити різні аритмії, насамперед миготливу аритмію.
Варіабельність симптоматики зумовлює значну суб’єктивність при оцінці стану хворого. Першу шкалу для об’єктивізації стану хворого з алкогольною абстиненцією розробили M. M. Gross et al. у 1973 році. Ця шкала — Total Severity Assessment Scale (TSA) — містила 32 пункти. Її подальшою модифікацією була шкала Selective Severity Assessment Scale (SSA) з 11 пунктів. Однак вона була недостатньо придатна для оцінки клінічного перебігу і вибору адекватного лікування. У 1981 році J. M. Shaw et al. запропонували шкалу CIWA-A (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Withdrawal). Вона включає оригінальні пункти SSA — тремор, пітливість, затьмарення свідомості, галюцинації, якість контакту, психомоторне збудження (ажитацію) і судоми. Пункти “розлади сну і харчування” вони замінили пунктами “нудота і блювання”, це дало змогу оцінювати стан хворого кожні 30 хвилин, а не раз на день. Крім того, “галюцинації” замінили пунктом “тактильні, зорові і слухові розлади”, оскільки при алкогольній абстиненції вони, як звичайно, передують галюцинаціям. Додано пункти про біль голови і почервоніння обличчя. Кожна складова шкали оцінювалася в межах 1–7 балів. У 1987 р. J.T. Sullivan et al. переглянули оригінальну шкалу CIWA-A і запропонували шкалу CIWA-Ar, яка містить 10 пунктів (табл. 3) Такі пункти, як судоми, якість контакту, загальні галюцинації, припливи і розлади мислення вилучено як неадекватні або зайві. Автори оцінюють таку шкалу як ефективнішу, без втрати точності. Менш ніж 9 пунктів — легка алкогольна абстиненція, 9–15 балів — відповідає середній важкості. Понад 15 балів — важка абстиненція з високим ризиком алкогольного делірію. Треновані медсестри спроможні оцінити стан за такою шкалою упродовж 1 хвилини. Крім того, цей колектив авторів зробив висновок, що постійна доза бензодіазепінів часто призводить до передозування, і застосували шкалу CIWA-Ar для титрування медикаментів.
Таблиця 3. Оцінка алкогольної абстиненції за шкалою CIWA-Ar
Нудота і блювання 0 — немає 1 — помірна нудота 4 — інтермітуюча нудота з позивами до блювання 7 — постійна нудота, блювання Тремор (пальців і передпліч) 0 — немає 1 — тремору не видно, але його можна відчути пальцями 4 — помірний тремор, у т. ч. з поширенням на передпліччя 7 — важкий тремор, навіть без поширення на передпліччя Пароксизмальна пітливість 0 — поту не видно 1 — вологі долоні 4 — каплі поту на чолі 7 — тотальний гіпергідроз Неспокій, тривога “Чи знервовані ви?” 0 — немає 1 — легкий неспокій 4 — еквівалент гострого панічного стану або гострої шизофренічної реакції Збудження (ажитація) 0 — нормальна активність 1 — дещо підвищена активність 4 — помірно виражена нетерплячість і неспокій 7 — ходіння туди-сюди під час обстеження/розмови або постійне метання Біль голови, відчуття розпирання в голові “Чи маєте ви якісь відчуття в голові? Чи немає у вас відчуття, що вашу голову стискає обруч?” (Не стосується запаморочення) 0 — немає 1 — дуже легкий 2 — легкий 3 — помірний 4 — від середньої важкості до важкого 5 — важкий 6 — дуже важкий 7 — надзвичайно сильний |
Тактильні розлади “Чи відчуваєте ви свербіння, поколювання, пекучі відчуття або затерпання, відчуття повзання комах по шкірі?” 0 — немає 1 — дуже слабкі 2 — легкі 3 — середньої важкості 4 — галюцинації від середніх до важких 5 — важкі галюцинації 6 — дуже важкі галюцинації 7 — неперервні галюцинації Слухові розлади “Чи чуєте ви якісь звуки? Чи не є вони неприємними? Чи не лякають вони вас? Чи чуєте ви щось, що дратує вас? Чи чуєте ви якісь незрозумілі звуки?” 0 — немає 1 — дуже мало неприємні, неспроможні налякати 2 — тихі неприємні звуки, що можуть налякати 3 — неприємні звуки середньої інтенсивності 4 — звуки від середньої важкості до важких 5 — важкі галюцинації 6 — дуже важкі галюцинації 7 — неперервні галюцинації Візуальні розлади “Чи не занадто яскраве світло? Чи не змінилися кольори? Чи бачите ви щось таке, що вас непокоїть? Чи бачите ви щось незрозуміле?” 0 — немає 1 — дуже легкі відчуття 2 — легкі відчуття 3 — відчуття середньої вижкості 4 — галюцинації від середніх до важких 5 — важкі галюцинації 6 — дуже важкі галюцинації 7 — неперервні галюцинації Орієнтація або затьмарення сенсорної сфери “Який сьогодні день? Де ви перебуваєте? Хто я?” 0 — орієнтується у часі і просторі 1 — збивається з рахунку і сумнівається в даті 2 — помилка в даті не більш, ніж на два календарні дні 3 — помилка в даті більш, ніж на два календарні дні 4 — дезорієнтований у просторі і/або не впізнає людей |
Диференціальну діагностику треба проводити з тиреотоксикозом, отруєнням антихолінергічними засобами, амфетамінами або кокаїном. Ці стани супроводжуються підвищенням симпатичної активності та порушенням ментального статусу. Крім того проводять диференціацію з гіпоглікемією, інфекціями ЦНС і синдромом відміни снодійних засобів.
Закінчення в наступному числі журналу