В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА
ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕЗИДЕНТА ФРАНКЛИНА РУЗВЕЛЬТА
Сокращенное изложение
Область пигментации над левой бровью Франклина Делано Рузвельта, одного из наиболее популярных политических деятелей 20 века, характеризуется интенсивностью достаточно вариабельной на различных прижизненных фото (рис. 1, 2, 3, 4 и 5). Как правило, это объясняется техническими моментами — углом наклона головы, освещением лица либо яркостью и контрастностью печати. На фото 32-го президента США в профиль упомянутая зона простирается от нижней части лба до основания брови.
Рис. 1. Франклин Делано Рузвельт в 1900 году (возраст 18 лет) без каких-либо признаков пигментации над левой бровью.
Рис. 2. Франклин Делано Рузвельт в 1923 году (возраст 41 год) с небольшим, равномерно окрашенным, нечетко очерченным пятном над левой бровью.
Рис. 3. Франклин Делано Рузвельт в августе 1938 года (возраст 56 лет) с асимметричной, коричневой, вероятно, слегка выпуклой бляшкой, темнее в верхних и правых, однако светлее в центральных отделах. Ее размеры больше, чем в 1933 году (рис. 5).
Рис. 4. Франклин Делано Рузвельт в августе 1940 года (возраст 58 лет) с асимметричным, слегка выпуклым очагом, коричневым в верхней части и гипопигментированным в области нижних двух третей. По сравнению с 1938 годом увеличения не наблюдается.
Рис. 5. Сравнение лица президента в 1933 (рис. А) и 1943 годах (рис. В). Видны незначительные остаточные признаки пигментного пятна.
Наблюдения
Современные критерии диагностики меланомы можно охарактеризовать алгоритмом ABCDE: асимметрия (Asymmetry), неровность краев (Border irregularities), вариабельность цвета (Color variability), диаметр более 6 мм (Diameter greater than 6 mm) и возвышение (выпячивание) (Elevation). Область пигментации на лбу Рузвельта полностью им соответствует. Вместе с тем, описанный симптомокомплекс также наблюдается при многих других пигментных поражениях кожи — солнечном лентиго/себорейном кератозе, меланоцитарном невусе и пигментированной базальноклеточной карциноме.
Меланома или солнечное лентиго/себорейный кератоз?
Солнечное лентиго — это доброкачественное новообразование, состоящее из пигментированных кератоцитов. В процессе роста оно становится выпуклым, его гистопатология изменяется, поэтому оно обозначается термином “себорейный кератоз ретикулярного типа”. Иногда упомянутое образование приобретает признаки, соответствующие критериям ABCDE. Рузвельт любил плавать на лодке, на его коже было много солнечных лентиго, в частности на тыльных поверхностях кистей. Они не всегда являются крошечными, некоторые достигают достаточно крупных размеров, таких как очаг на лице президента.
На основании только макроскопического обследования пигментное пятно над левой бровью пациента могло являться меланомой или солнечным лентиго/себорейным кератозом. Дифференциальная диагностика между данными образованиями возможна только после биопсии. У нас нет информации относительно биопсии описанного очага, предпринимались ли попытки какого-либо лечения, поскольку, к большому сожалению, медицинская документация нашего героя была утеряна.
Тот факт, что данное поражение характеризовалось достаточно гетерогенной окраской (верхняя часть выглядела темнее), свидетельствует скорее в пользу меланомы. Более того, в отличие от последней, крупные очаги солнечного лентиго/себорейного кератоза на лице редко являются изолированными, как правило, их несколько. Вместе с тем, меланома, будучи злокачественной опухолью, более чем за 20-летний период (с 1923 по 1943 год) должна была бы достичь больших размеров, чем пигментные пятна на фотографиях Рузвельта (максимум — 2,5 × 2,0 см). Кроме того, на протяжении относительно длительного периода времени до 1943 года у пациента отсутствовали какие-либо признаки центробежного роста или прогрессирующего выпячивания над поверхностью кожи.
Эпизодически меланома может подвергаться инволюции, что проявляется медленно прогрессирующей гипопигментацией, причем область сохраненной пигментации часто имеет форму арки. Крайне редко данная опухоль регрессирует полностью. Что касается болезни Рузвельта, то несмотря на то, что такой признак, как арковидная форма области пигментации, полностью соответствует частично регрессировавшей меланоме, все-таки нетипично, что подобный очаг мог полностью исчезнуть за короткий период — 4 года (1940–1943 гг.). С биологической точки зрения подобный феномен невозможен. Для полного регресса меланомы такого размера, который был у президента, требуется значительно больше времени.
Известно, что очаги солнечного лентиго/себорейного кератоза регрессируют полностью, однако это возможно в том случае, если они небольшого размера, локализуются на груди и, как правило, сопровождаются признаками воспаления, в частности фиолетовым цветом, поэтому на данной стадии инволюции указанная патология описывается как “кератоз, напоминающий плоский лишай”.
Если бы очаг у президента не подвергался инволюции, значит, он должен был быть удален хирургическим методом или замаскирован при помощи косметических средств. Доказательства в пользу подобной гипотезы отсутствуют. Остается загадкой, каким образом пигментное пятно на лице Рузвельта исчезло на протяжении 1940–1943 гг. Независимо от всего вышесказанного, на основании доступной информации о бляшке, несмотря на существование многих противоречий, невозможно полностью исключить диагноз меланомы.
Пигментное пятно на коже Рузвельта в контексте общего состояния здоровья президента
Все подробности, касающиеся состояния здоровья Рузвельта, на протяжении 12 лет его президентского правления были засекречены. Примером такой секретности является то, что хотя наш пациент не мог удержать вес собственного тела без помощи металлических фиксаторов (следствие перенесенного в 1921 году полиомиелита), общественность ничего не знала о его физическом дефекте. Большинство американцев даже не осознавало, что руководитель их страны не может передвигаться без посторонней помощи. Соучастниками такого “красивого обмана” (название биографии Рузвельта, написанной историком Хью Г. Галлагером, который сам переболел полиомиелитом) являлись врачи и пресса. Среди десятков тысяч фотографий президента всего лишь несколько свидетельствуют о том, что у него имелись физические ограничения, даже несмотря на факт, что он был прикован к инвалидной коляске. Каждый момент его появления на публике тщательным образом отрабатывался.
Доктор Росс Т. МакИнтайр, вице-адмирал и руководитель медицинской службы американского военно-морского флота, являлся личным врачом Рузвельта на протяжении 1933–1945 гг. Специалист по оториноларингологии, он был избран на данный пост не только в связи со склонностью высокопоставленного пациента к синуситам, но и из-за своей преданности ему как человеку. Его рекомендовал близкий друг Рузвельта доктор Кэри Т. Грейсон, одно время лечивший инсульт у президента Вильсона.
После смерти Рузвельта в 1945 году распространялось множество слухов о его болезнях. Через год МакИнтайр опубликовал книгу, пытаясь опровергнуть подобные вещи. До его смерти в 1959 году любая информация о состоянии здоровья 32-го президента США тщательно скрывалась.
В 1970 году историк Хью Л’Этан опубликовал монографию, в которой впервые высказал гипотезу о наличии меланомы у героя нашей статьи. Это быстро попытался опровергнуть известный американский кардиолог Говард Г. Бруенн, ежедневно обследовавший Рузвельта с марта 1944 по апрель 1945 года. Он представил целый ряд ранее не известных деталей из медицинской документации президента, акцентируя внимание на сердечно-сосудистых проблемах. Пигментное пятно над левой бровью пациента упомянуто не было. Подобный ход, а также интенсивная переписка, которую вел Бруенн с детьми Рузвельта, свидетельствуют о глубоком желании дисквалифицировать гипотезу относительно меланомы.
В 1979 году известный американский хирург Гарри С. Голдсмит опубликовал статью в уважаемом медицинском журнале “Surgery, Gynecology and Obstetrics”, где вновь поднял тему онкологических проблем давно умершего президента. Он цитировал медицинские записи и наблюдения компетентных врачей, а также представил фотографические доказательства наличия и исчезновения специфического очага. На нее обратили внимание многие специалисты, однако резкие возражения доктора Бруенна, который вновь и вновь настаивал на кардиологических причинах смерти Рузвельта, снова привели к опровержению этой старой-новой гипотезы. Когда к постаревшему врачу экс-президента позвонили из редакции журнала “Тайм”, он прямо ответил: “Рузвельт не страдал раком, это точно“.
Комментарий
Принимая во внимание тот факт, что на основании чисто клинических наблюдений меланома является наиболее вероятным объяснением пигментного пятна на лбу президента, почему о ней никто не подумал? Почему ее проигнорировали многие дерматологи, которые постоянно видели портреты Рузвельта в газетах или кино? Парадоксально, но прижизненное упоминание об указанной бляшке встречается всего лишь один раз — в письме МакИнтайра доктору Ройбену Петерсону датированном январем 1940 года, в котором он подтверждает, что “пятно находится под постоянным наблюдением”.
В 1920–40-х годах диагноз меланомы не ставился, а очаг, имеющийся у президента, считался доброкачественной сенильной пигментацией кожи (рис. 6) или предзлокачественной опухолью — ограниченным предраковым меланозом. Даже в конце 1950-х годов подобное состояние считалось предшественником меланомы, но не являлось опухолью как таковой.
Рис. 6. В своем учебнике по дерматологии (1917 год) Вильям А. Паси поставил изображенной пациентке диагноз “пигментированной сенильной бляшки”. Если бы в то время была произведена биопсия, то более чем однозначно подтвердился бы диагноз меланомы, вероятно, in situ.
В редакционном комментарии к статье Бруенна, появившемся на страницах “Annals of Internal Medicine” в 1970 году, утверждалось: “Клинические доказательства в пользу меланомы отсутствуют, последняя не подтвердилась и морфологически”. Однако подобные утверждения не полностью соответствуют выявленными у пациента признакам. На основании только клинических (макроскопических) признаков полностью исключить меланому невозможно. А поскольку биопсия патологически измененных участков кожи так и не проводилась, точный ответ на вопрос, касающийся патологических изменений кожи Рузвельта, вероятно, всегда будет включать элемент гипотетичности.
