Диагностика и инвазивные методы лечения атеросклеротического стеноза сонных артерий
Сокращенное изложение
Наличие в сонной артерии тромботически активной атеросклеротической бляшки с выраженной воспалительной инфильтрацией моноцитами, макрофагами и Т-лимфоцитами сопряжено с высоким риском ишемического инсульта. Хотя указанные характеристики бляшки могут иметь важное патофизиологическое значение, в современных рекомендациях по лечению учитывается степень стеноза, которая отражается относительным сужением сосуда (уменьшением диаметра). Таким образом, целью лечения является восстановление просвета сонной артерии. Перед врачами часто возникает вопрос, рекомендовать ли эндартерэктомию или стентирование пациентам с атеросклерозом сонных артерий. Эндартерэктомия сонных артерий (ЭСА) является одним из наиболее изученных хирургических вмешательств. Еще в начале внедрения в практику данной процедуры произошло осознание важности больших контролированных исследований, поскольку инсульт одновременно является и тяжелым осложнением ЭСА. и маркером ее эффективности. Эффективность эндартерэктомии сонных артерий четко доказана у некоторых типов пациентов с определенной степенью риска, связанного с вмешательством. Стентирование сонных артерий с так называемой дистальной защитой — это быстро развивающаяся технология с большими перспективами стать альтернативой ЭСА для многих пациентов.
Методы
Настоящий обзор основан на литературных источниках, опубликованных с 1990 по 2006 годы.
Эндартерэктомия сонных артерий
Было проведено несколько рандомизированных клинических исследований ЭСА и медикаментозного лечения по сравнению только с медикаментозным лечением у пациентов с симптоматическим стенозом сонных артерий. Большинство из них — ECST (European Carotid Surgery Trial), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и Veterans Administration Cooperative Trial 309 — вошло в метаанализ после гармонизации подходов к оценке степени стеноза сонных артерий. Удалось накопить данные 6092 участников, получено 35 000 пациенто-лет наблюдения в динамике. Возраст 601 (10%) пациента превышал 75 лет, 1763 (28%) представляли популяцию женщин. Эндартерэктомия сонных артерий была сопряжена с возрастанием риска ипсилатерального ишемического инсульта, интраоперационного инсульта и смерти у пациентов со стенозом < 30%. Вмешательство не приносило пользы пациентам со стенозом 30–49%. Однако у больных со стенозом 50–69% ЭСА обеспечивала значительное снижение 5-летнего абсолютного риска развития ипсилатерального инсульта на 4,6% (95% ДИ 0,6–8,6%). Еще более значимое снижение 5-летнего абсолютного риска (16%, 95% ДИ 11,2–20,8%), связанного с ЭСА, обнаружилось у пациентов со стенозом 70–99%, однако это не касалось больных в состоянии, близком к окклюзии (они не получили существенных преимуществ ЭСА). Однако число участников со столь высокой степенью стеноза было небольшим, поэтому убедительные выводы сделать сложно. Положительные эффекты ЭСА у женщин были выражены меньше, чем у мужчин.
Бессимптомный стеноз сонной артерии средней или высокой степени тяжести также является фактором риска ишемического инсульта. Когортное исследование 1115 пациентов с асимптомным стенозом сонной артерии засвидетельствовало, что риск инсульта увеличивается по мере возрастания степени стеноза.
Эндартерэктомия сонной артерии засвидетельствовала свою эффективность у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии высокой степени. Систематический обзор трех рандомизированных исследований с участием 5223 пациентов засвидетельствовал, что ЭСА сопровождалась значительным снижением риска периоперационного инсульта и смерти, а также последующего инсульта (относительный риск [ОР] 0,69). При наличии бессимптомного стеноза сонной артерии ЭСА приносила больше пользы мужчинам и молодым пациентам.
Ангиопластика и стентирование сонных артерий
Число завершенных рандомизированных исследований с непосредственным сравнением ЭСА и ангиопластики или стентирования сонных артерий ограниченное. В ближайшие несколько лет появится значительно больше доказательств в пользу или против стентирования. В многоцентровое исследование SAPPHIRE рандомизировали 334 пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии > 50% или > 80%; больные распределялись в группу стентирования или ЭСА. Первичными конечными точками были избраны смерть, инсульт или инфаркт миокарда в пределах 30 дней после процедуры, ипсилатеральный инсульт или смерть в период от 31 дня до 1 года после проведения вмешательства. Первичная конечная точка была зарегистрирована у 20 пациентов в группе стентирования (кумулятивная частота 12,2%) и 32 пациентов в группе эндартерэктомии (кумулятивная частота 20,1%). Между двумя процедурами не прослеживалось статистически значимой разности (р = 0,053), однако эффективность стентирования не уступала эффективности эндартерэктомии. Важно отметить, что как при эндартерэктомии, так и при стентировании наблюдалась высокая частота периоперационных осложнений в группе высокого риска. Частота инсульта и смерти на 30-й день среди бессимптомных пациентов составила 10,2% для эндартерэктомии и 5,4% для стентирования (р = 0,20). Подобные результаты свидетельствуют о том, что в данной группе пациентов медикаментозная терапия эффективнее.
Исследование SPACE стало первым крупномасштабным рандомизированным контролированным исследованием, в котором сравнивалась эндартерэктомия и стентирование у пациентов с клинической симптоматикой. Частота ипсилатерального инсульта и смерти на 30-й день оказалась подобной (6,3% для эндартерэктомии и 6,8% для стентирования).
В исследовании EVA-3S результаты оценивались на 30-й день. В данный проект включались пациенты, недавно перенесшие (в пределах 120 дней) гемисферную или ретинальную транзиторную ишемическую атаку (ТИА) либо неинвалидизирующий инсульт, при этом имел место симптоматический стеноз сонной артерии от 60% до 99%. Пациентов рандомизировали в группы эндартерэктомии (n = 262) или стентирования (n = 265). Частота инсульта и смерти на 30-й день оказалась выше в группе стентирования (9,6%), чем в группе эндартерэктомии (3,9%). Однако исследование могло быть скомпрометированным неопытностью некоторых центров, в которых выполнялось стентирование. Кроме того, в 8,1% случаев стентирование выполнялось без дистальной эмболической защиты. Конечные точки реже регистрировались среди пациентов, которым стентирование проводилось с эмболической защитой.
У лиц с атеросклеротическим поражением сонных артерий испытывались многие различные устройства для эмболической защиты. В типичных случаях данные устройства захватывают от 50% до 70% макроскопического эмболического материала. Микроскопический материал, просачивающийся через данные устройства, включает эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и фиброзные многоклеточные фрагменты тканей. Клиническое значение данного материала установлено не было.
В США рекомендуется проводить стентирование сонных артерий только пациентам с симптоматическим стенозом сонной артерии 70% и более и только в том случае, если медицинское учреждение обладает адекватным опытом диагностики и лечения данного заболевания. Стенты и устройства эмболической защиты значительно отличаются, поэтому необходимы клинические исследования, в которых бы проводилось непосредственное их сравнение.
Диагностика тяжелого стеноза сонных артерий
Традиционная ангиография все реже используется для диагностики стеноза сонных артерий у пациентов с шумами над артерией или симптоматической цереброваскулярной ишемией, она уступает место неинвазивным методам, к которым относится КТ-ангиография, МРА и дуплексная ультрасонография сонных артерий.
При проведении ангиографии сонных артерий используются различные методики оценки степени их стеноза. Поэтому при интерпретации цифрового показателя необходимо знать, каким способом он определялся.
При использовании дуплексной ультрасонографии сонных артерий для оценки тяжести стеноза Общество радиологов Северной Америки предлагает использовать критерий пиковой систолической скорости (ПСС) кровотока через внутреннюю сонную артерию более 230 см/с и сужение бляшкой диаметра просвета артерии, как минимум, на 50%. Вторичные критерии тяжести стеноза включают соотношение ПСС внутренняя сонная артерия / общая сонная артерия > 4,0 и конечно-диастолическую скорость (КДС) кровотока через внутреннюю сонную артерию свыше 100 см/с. Другими авторами было выявлено 95% положительное прогностическое значение для выявления стеноза артерии 60% и более при сочетании критериев ПСС (свыше 290 см/с) и КДС (более 80 см/с).
Если неинвазивные исследования выполняются правильно, они позволяют получить точные результаты. Систематический обзор 63 публикаций, касающихся МРА, ультрасонографии сонных артерий или обоих методов, засвидетельствовал, что МРА имеет совокупную чувствительность 95% и совокупную специфичность 90% для диагностики стеноза 70–99% по сравнению со стенозом менее 70%. Для дуплексной ультрасонографии сонных артерий были получены соответствующие показатели чувствительности 86% и специфичности 87%. В обоих случаях в качестве золотого стандарта использовалась ангиография с цифровой обработкой информации. Разрешающая способность магнитно-резонансной ангиографии значительно выше при стенозе 70–99%, чем ультрасонографии, но при диагностике окклюзии сонной артерии МРА не имела существенных преимуществ.
На сегодня оптимальными методами оценки стеноза сонных артерий считаются допплеровская ультрасонография и МРА с контрастированием.
Скрининг бессимптомного стеноза сонных артерий
Профилактическая эндартерэктомия показана пациентам с низким риском операционных осложнений и атеросклеротическим стенозом сонной артерии высокой степени. Однако не удалось достичь консенсуса относительно того, как лучше всего проводить скрининг таких пациентов. Наличие шума над сонной артерией является слабым предиктором значимого стеноза сонной артерии. Например, у одной трети из 330 последовательных пациентов, направленных в цереброваскулярную клинику, выслушивался шум над сонной артерией, однако положительная прогностическая ценность шума составляла всего 37% для стеноза сонной артерии средней или тяжелой степени. Пациентам со множественными сосудистыми факторами риска, такими как курение, гипертензия и ИБС, показано обследование с целью выявления атеросклероза сонных артерий. Поэтому целесообразно проводить скрининг у пациентов с сочетанием сосудистых факторов риска и шума над сонными артериями.
|
Фактор риска и вид вмешательства |
Рекомендации |
Класс рекомендаций |
|---|---|---|
| Бессимптомный стеноз сонной артерии | ||
| Эндартерэктомия | Рекомендуется пациентам со стенозом высокой степени (> 60%), если вмешательство проводится хирургом, у которого показатели заболеваемости и смертности составляют < 3% |
І |
| Стентирование | Может быть показано пациентам со стенозом высокой степени в случае высокого риска хирургического вмешательства |
ІІb |
| Симптоматический стеноз сонной артерии | ||
| Эндартерэктомия | Рекомендуется пациентам, перенесшим ТИА или неинвалидизирующий инсульт дистальнее места стеноза высокой степени сонной артерии (70–99%) в пределах последних 6 месяцев, если вмешательство проводится хирургом, у которого показатели заболеваемости и смертности составляют < 6% |
І |
| Эндартерэктомия | Рекомендуется пациентам с недавним инсультом или ТИА и ипсилатеральным стенозом сонной артерии средней степени (50–69%), с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, пол, сопутствующие заболевания и тяжесть первичных симптомов |
І |
| Эндартерэктомия | При показаниях; должна быть выполнена в пределах 2-х недель с момента первого появления симптомов |
ІІ |
| Стентирование | Показано пациентам группы высокого риска относительно эндартерэктомии |
ІІb |
| Стентирование | Допустимо, если проводится специалистами, у которых комбинированные показатели заболеваемости и смертности не превышают 4–6% |
ІІа |
ТИА — транзиторная ишемическая атака.
Влияние опыта и практических навыков на клинические последствия
Во многих, но не всех публикациях было засвидетельствовано, что опыт и практические навыки хирургов значительно влияют на риск осложнений после эндартерэктомии сонных артерий. При обзоре канадской административной базы данных стало очевидным, что если эндартерэктомия выполнялась хирургом, который редко выполнял подобные вмешательства, и в его рутинной практике их проводится мало, то риск возникновения внутригоспитального инсульта или смерти возрастал в 3,5 раза. Это позволяет предположить наличие взаимосвязи между опытом хирурга и заболеваемостью при выполнении данной операции, тем не менее, интерпретировать ее следует с осторожностью, так как это легко опровергается селекцией пациентов. Результаты на 30-й день, полученные в исследовании NASCET (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) и других рандомизированных клинических исследованиях, свидетельствуют о более низкой частоте осложнений на 30-й день у бессимптомных молодых пациентов практически без сопутствующей патологии, по сравнению с симптоматическими пациентами пожилого возраста с наличием нескольких коморбидных состояний.
Рестеноз сонных артерий
Поскольку число пациентов со стентами сонных артерий растет, особого внимания заслуживает риск рестеноза. В настоящее время частота данной проблемы точно не известна. При этом засвидетельствовано, что у пациентов, перенесших эндартерэктомию, риск возникновения повторного стеноза все-таки имеет место. Для таких пациентов стандартной практикой является ультразвуковой контроль на предмет повторного стеноза. Подобный подход можно использовать и для наблюдения за пациентами с риском рестеноза внутри стента, однако при этом следует помнить, что стент может изменять комплайенс сосудов и, как следствие, взаимосвязь между скоростями кровотока и степенью уменьшения просвета внутри стента.
В одном из ретроспективных исследований 158 пациентов, перенесших стентирование сонной артерии, у 3 больных (1,9%) возник рестеноз внутри стента, а у 1 (0,6%) окклюзия стента. Во время исследования пациентам регулярно проводилось ультразвуковое исследование: непосредственно после вмешательства и впоследствии — каждые 3 месяца. Если допплеровская ультрасонография в динамике подтверждала, что ПСС составляло минимум 170 см/с, а КДС — 120 см/с либо выявлялось по крайней мере 50% возрастание ПСС или КДС по сравнению с исходными показателями, полученными непосредственно после процедуры, то пациенты направлялись на обычную ангиографию или КТ ангиографию. В другом исследовании 407 пациентов, перенесших стентирование сонной артерии, частота рестеноза внутри стента составляла 3,6%. Интересно, что рестеноз внутри стента возникал в 14 раз чаще у пациентов, которым стентирование выполнялось по поводу рестеноза сонной артерии после эндартерэктомии, чем у больных с другими показаниями к стентированию.
Исследований, в которых бы сравнивалась частота рестеноза сонной артерии после эндартерэктомии и после стентирования, мало. В исследовании CAVATAS представлены краткосрочные результаты наблюдения в динамике за пациентами после эндартерэктомии и ангиопластики сонных артерий со стентированием или без него. Ультрасонография выполнялась через 1 и 12 месяцев после эндартерэктомии у 118 пациентов и после ангиопластики — у 124 пациентов. Рестеноз сонной артерии на протяжении первого года после вмешательства гораздо чаще развивался у пациентов, перенесших ангиопластику, чем у больных после эндартерэктомии.
Был проведен метаанализ 29 статей, посвященных проблеме рестеноза после эндартерэктомии. В целом, риск рестеноза составлял 10% на протяжении первого года после операции, 3% — на протяжении второго года и 2% — на протяжении третьего года. Относительный риск инсульта у пациентов с рестенозом составлял 1,88 по сравнению с пациентами без рестеноза. В целом, можно предположить, что контроль на предмет рестеноза приносит мало пользы и целесообразность его использования следует рассматривать не ранее, чем через 4 года после эндартерэктомии.
В таблице подытожены общепринятые рекомендации, касающиеся показаний к эндартерэктомии и стентированию сонных артерий.
Вывод
Эндартерэктомия сонных артерий является хорошо изученным вмешательством с доказанной эффективностью в снижении риска инсульта у соответствующих пациентов. Стентирование сонных артерий является перспективной методикой, однако необходимо ознакомиться с результатами рандомизированных исследований, цель которых — засвидетельствовать наличие преимуществ стентирования перед эндартерэктомией и даже то, что первый метод не уступает второму. До получения таких данных врачам необходимо следовать общепринятым практическим рекомендациям.
