Діагностика й інвазивне лікування атеросклеротичного стенозу сонних артерій

Скорочений виклад

J. F. Meschia, T. G. Brott, R. W. Hobson
Mayo Clin Proc. July 2007;82(7):851-858

Наявність у сонній артерії тромботично активної атеросклеротичної бляшки з вираженою запальною інфільтрацією моноцитами, макрофагами і Т лімфоцитами асоціюється з ішемічним інсультом. Хоча вказані характеристики бляшки можуть мати важливе патофізіологічне значення, сучасні рекомендації щодо лікування пов’язані зі ступенем стенозу, який відображається відсотком звуження судини (відсоток зменшення діаметра). Таким чином, клінічним завданням є відновлення просвіту сонної артерії. Перед лікарями часто постає клінічне питання, чи рекомендувати ендартеректомію чи стентування пацієнтам із атеросклеротичним ураженням сонних артерій. Ендартеректомія сонних артерій (ЕСА) є однією з найбільш детально досліджених хірургічних процедур. Ще на початку запровадження у практику цієї процедури було усвідомлено важливість великих контрольованих досліджень, оскільки інсульт є одночасно основним страшним ускладненням ЕСА і маркером її ефективності. Ендартеректомія сонних артерій має чітко доведену ефективність у певних типів пацієнтів і при певних величинах ризику виконання процедури. Стентування сонних артерій із так званим дистальним захистом — це технологія, яка швидко розвивається і має суттєві перспективи стати альтернативою ЕСА для багатьох пацієнтів.

Методи

Цей огляд ґрунтується на літературі, опублікованій з 1990 по 2006 роки.

Ендартеректомія сонних артерій

Було проведено кілька рандомізованих клінічних досліджень ЕСА і медикаментозного лікування порівняно з самим медикаментозним лікуванням у пацієнтів із симптоматичним стенозом сонних артерій. Більші з цих досліджень — ECST (the European Carotid Surgery Trial), NASCET (the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) і Veterans Administration Cooperative Trial 309 — були піддані метааналізу після того, як виконали гармонізацію вимірів ступеня стенозу сонних артерій. Як наслідок удалося накопичити дані від 6092 учасників і отримали 35 000 пацієнто-років спостереження в динаміці. Із цих 6092 пацієнтів 601 (10%) мали вік понад 75 років і 1763 (28%) були жінками. Ендартеректомія сонних артерій збільшила ризик іпсилатерального ішемічного інсульту, інсульту під час операції та операційної смерті в пацієнтів зі стенозом менше 30%. Процедура не мала користі у пацієнтів зі стенозом 30–49%. Однак у пацієнтів зі стенозом 50–69% ЕСА викликала суттєве зниження 5-річного абсолютного ризику виникнення іпсилатерального інсульту на 4,6% (95% ДІ, 0,6–8,6%). Навіть більш виражене зниження 5-річного абсолютного ризику (16%, 95% ДІ, 11,2–20,8%) унаслідок виконання ЕСА виявили в пацієнтів зі стенозом 70–99%, але це не стосується пацієнтів, які мали стан, близький до оклюзії. Пацієнти зі станом, близьким до оклюзії, не отримали суттєвих переваг від виконання ЕСА, однак кількість учасників, які мали такий ступінь стенозу, була невелика, тому переконливі висновки робити важко. ЕСА мала суттєво менші позитивні ефекти у жінок, ніж у чоловіків.

Безсимптомний стеноз сонної артерії середнього чи високого ступеня важкості також є фактором ризику виникнення ішемічного інсульту. Когортне дослідження 1115 пацієнтів із безсимптомним стенозом сонної артерії засвідчило, що ризик інсульту зростає зі ступенем стенозу.

Ендартеректомія сонної артерії засвідчила свою ефективність у пацієнтів із безсимптомним стенозом сонної артерії високого ступеня. Систематичний огляд 3 рандомізованих досліджень, в які було залучено 5223 пацієнти, засвідчив, що ЕСА суттєво знизила ризик будь-якого періоперативного інсульту чи смерті, а також будь-який подальший інсульт (відносний ризик [ВР] 0,69). При наявності безсимптомного стенозу сонної артерії ЕСА мала дещо більший позитивний ефект у чоловіків і в молодших пацієнтів.

Ангіопластика і стентування сонних артерій

Опубліковано лише обмежену кількість завершених рандомізованих досліджень, в яких безпосередньо порівнювали ЕСА з ангіопластикою чи стентуванням сонних артерій. У наступні кілька років з’явиться значно більше доказів на користь стентування чи проти цього методу. У багатоцентрове дослідження SAPPHIRE рандомізували 334 пацієнтів, в яких був безсимптомний стеноз сонної артерії або більше 50%, або більше 80%, на процедуру стентування чи ЕСА. Первинною кінцевою точкою дослідження була смерть, інсульт чи інфаркт міокарда в межах 30 днів від процедури та іпсилатеральний інсульт чи смерть у проміжок від 31 дня до 1 року після процедури. Первинну кінцеву точку було зареєстровано у 20 пацієнтів у групі стентування (кумулятивна частота 12,2%) і 32 пацієнтів у групі ендартеректомії (кумулятивна частота 20,1%). Між двома процедурами не було виявлено статистично значущої різниці (р = 0,053), однак для стентування було доведено неінферіорність порівняно з ендартеректомією. Важливо відзначити, що спостерігалась висока частота періоперативних ускладнень як для ендартеректомії, так і для стентування у цій когорті високого ризику. Частота інсульту і смерті на 30-й день для безсимптомних пацієнтів становила 10,2% для ендартеректомії і 5,4% для стентування (р = 0,20). Ці результати ставлять питання про те, що медикаментозна терапія може мати переваги у цій групі пацієнтів.

Дослідження SPACE стало першим великим рандомізованим контрольованим дослідженням, в якому порівнювали ендартеректомію і стентування у симптоматичних пацієнтів. Частота іпсилатерального інсульту чи смерті на 30-й день була подібною — 6,3% для ендартеректомії і 6,8% для стентування.

Опубліковані результати дослідження EVA-3S на 30-й день. У це дослідження включали пацієнтів, які перенесли недавно (у межах 120 днів) гемісферичну чи ретинальну транзиторну ішемічну атаку (ТІА) або неінвалідизуючий інсульт і мали стеноз симптоматичної сонної артерії від 60% до 99%. Пацієнтів рандомізували на проведення ендартеректомії (n = 262) чи стентування (n = 265). Частота інсульту і смерті на 30-й день була вищою у групі стентування (9,6%), ніж у групі ендартеректомії (3,9%). Однак дослідження могло бути скомпрометованим через недосвідченість деяких центрів, в яких виконувалось стентування. Крім того, у 8,1% когорти стентування процедура виконувалась без дистального емболічного захисту. Кінцеві точки рідше виникали в пацієнтів, яким стентування проводилось з емболічним захистом, порівняно з тими, яким стентування проводилось без захисту.

У людей з атеросклеротичним ураженням сонних артерій було протестовано багато різних пристроїв емболічного захисту. У типових випадках ці пристрої захоплюють від 50 до 70% макроскопічного емболічного матеріалу. Мікроскопічний матеріал, який просочується через ці пристрої, включає еритроцити, лейкоцити, тромбоцити і фіброзні гіперклітинні фрагменти тканин. Клінічне значення цього матеріалу не було встановлено.

У США рекомендують клінічне застосування стентування сонних артерій лише у пацієнтів, які мають симптоматичний стеноз сонної артерії 70% чи більший, і лише в тому випадку, якщо клініка має адекватний досвід діагностики і лікування цього захворювання. Стенти і пристрої емболічного захисту суттєво відрізняються, тому необхідні клінічні дослідження, в яких би проводили безпосереднє їх порівняння.

Діагностика важкого стенозу сонних артерій

Традиційна ангіографія використовується все рідше для ідентифікації стенозу сонних артерій у пацієнтів із шумами над артерією чи симптоматичним ішемічним цереброваскулярним захворюванням, вона поступається місцем неінвазивним методам, до яких належать комп’ютерна томографічна ангіографія, магнітна резонансна ангіографія і дуплексна ультрасонографія сонних артерій.

При виконанні ангіографії сонних артерій лікарі можуть використовувати різні методики оцінки відсотка стенозу діаметра артерії. Тому при інтерпретації цифрового показника треба знати, як він визначався.

Стосовно дуплексної ультрасонографії сонних артерій Товариство радіологів Північної Америки пропонує при оцінці важкості стенозу сонних артерій використовувати критерій пікової систолічної швидкості (ПСШ) кровоплину через внутрішню сонну артерію більше ніж 230 см/с і звуження бляшкою діаметра просвіту артерії принаймні 50%. Вторинні критерії важкості стенозу включають співвідношення ПСШ внутрішня сонна артерія / загальна сонна артерія більше 4,0 і кінцево-діастолічну швидкість (КДШ) кровоплину через внутрішню сонну артерію більше 100 см/с. Інші автори отримали 95% позитивне предиктивне значення для виявлення стенозу діаметра артерії 60% і більше, якщо комбінувати критерій ПСШ понад 290 см/с і КДШ понад 80 см/с.

Якщо неінвазивні дослідження виконуються правильно, вони дають точні результати. Систематичний огляд 63 публікацій стосовно МРА, ультрасонографії сонних артерій чи обох методів засвідчив, що МРА має сукупну чутливість 95% і сукупну специфічність 90% для діагностики стенозу 70–99% порівняно зі стенозом менше 70%. Для дуплексної ультрасонографії сонних артерій отримано відповідні показники чутливості 86% і специфічності 87%. В обох ситуаціях як золотий стандарт використовувалась ангіографія з цифровою обробкою інформації. Магнітна резонансна ангіографія має суттєво ліпшу дискримінаторну потужність при діагностиці стенозу 70–99%, ніж ультрасонографія, але при діагностиці оклюзії сонної артерії МРА не мала суттєвих переваг.

На нинішній день оптимальними методами оцінки стенозу сонних артерій вважаються допплерівська ультрасонографія і підсилена контрастом МРА.

Скринінг безсимптомного стенозу сонних артерій

Профілактична ендартеректомія показана в пацієнтів, які мають низький ризик хірургічних ускладнень і атеросклеротичний стеноз сонної артерії високого ступеня. Однак не було досягнуто консенсусу стосовно того, як найліпше проводити скринінг цих пацієнтів. Наявність шуму над сонною артерією є поганим предиктором вираженого стенозу сонної артерії. Наприклад, третина із 330 послідовних пацієнтів, яких скерували в цереброваскулярну клініку, мали шум над сонною артерією, але його позитивна предиктивна цінність становила лише 37% для наявності стенозу сонної артерії середнього чи важкого ступеня. Пацієнти з множинними судинними факторами ризику, такими як куріння, гіпертензія та ІХС, мають високу ймовірність наявності атеросклеротичного ураження сонних артерій ще до того, як вони пройдуть тест щодо цього ураження. Тому доцільно проводити скринінг сонних артерій у пацієнтів, які мають поєднання судинних факторів ризику і шуму над сонними артеріями.

Вплив досвіду і практичних навиків на клінічні наслідки

У багатьох, але не всіх публікаціях було засвідчено, що досвід і практичні навики хірургів суттєво впливають на ризик ускладнень після ендартеректомії сонних артерій. При огляді канадської адміністративної бази даних було виявлено, що якщо ендартеректомію пацієнту виконував хірург, який виконує мало таких операцій і працює у шпиталі, де виконується мало таких втручань, то ризик виникнення внутрішньогоспітального інсульту чи смерті зростав у 3,5 разу, порівняно з хірургом, який виконує багато таких втручань і працює у шпиталі, де проводиться багато таких операцій. Ці знахідки дають підставу зробити припущення, що існує зв’язок між досвідом хірурга і нижчою захворюваністю при виконанні цієї операції, але інтерпретувати їх треба обережно, тому що селекція пацієнтів може впливати на висновки. Результати на 30-й день, отримані в дослідженні NASCET (the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) та інших рандомізованих клінічних дослідженнях, свідчать про нижчу частоту ускладнень на 30-й день у безсимптомних молодших пацієнтів, які мають мало коморбідних станів, порівняно з симптоматичними старшими пацієнтами, які мають кілька коморбідних станів.

Рестеноз сонних артерій

Оскільки кількість пацієнтів зі стентами сонних артерій зростає, то загострюється і проблема виникнення рестенозу всередині стента. Наразі ще немає оцінок гостроту цієї проблеми. Однак чітко встановлено, що пацієнти, які перенесли ендартеректомію, мають ризик виникнення повторного стенозу. Для таких пацієнтів стандартною практикою є ультрасонографічний моніторинг щодо виникнення повторного стенозу. Так підхід може бути прийнятним і для спостереження за пацієнтами стосовно виникнення рестенозу всередині стента, але є одне застереження: стент може змінювати комплаєнс судин і, як наслідок, взаємозв’язок між швидкостями кровоплину і ступенем зменшення просвіту всередині стента.

В одному з ретроспективних досліджень 158 пацієнтів, яким виконали стентування сонної артерії, у 3 пацієнтів (1,9%) виник рестеноз усередині стента і в 1 (0,6%) оклюзія стента. Пацієнтам у цьому дослідженні рутинно виконували ультрасонографію відразу після процедури і кожних 3 місяці після цього. Якщо допплерівська ультрасонографія в динаміці засвідчувала ПСШ принаймні 170 см/с чи КДШ принаймні 120 см/с або виявляли принаймні 50% зростання ПСШ чи КДШ порівняно з вихідними даними, отриманими відразу після процедури, то пацієнтів скеровували на звичайну ангіографію чи КТ ангіографію. В іншому дослідженні 407 пацієнтів, яким виконували стентування сонної артерії, частота рестенозу всередині стента становила 3,6%. Цікаво відзначити, що рестеноз усередині стента виникав у 14 разів частіше в пацієнтів, яким робили стентування з приводу рестенозу сонної артерії після ендартеректомії, порівняно з пацієнтами, яким виконували стентування за іншими показаннями.

Є мало досліджень, які дають можливість надійно порівняти частоту виникнення рестенозу сонної артерії після ендартеректомії і після стентування. У дослідженні CAVATAS представлено короткотермінові результати спостереження в динаміці за подібними популяціями пацієнтів після ендартеректомії та ангіопластики сонних артерій із стентуванням або без нього. Ультрасонографію виконали через 1 і 12 місяців після ендартеректомії в 118 пацієнтів і після ангіопластики у 124 пацієнтів. Рестеноз сонної артерії між 1 і 12 місяцями після виконання процедури виникав суттєво частіше в пацієнтів, яким виконували ангіопластику, порівняно з пацієнтами, яким виконували ендартеректомію.

Виконано метааналіз 29 статей, які були присвячені проблемі виникнення рестенозу після ендартеректомії. Загалом ризик виникнення рестенозу становив 10% у перший рік після операції, 3% у другий рік і 2% на третій рік. Відносний ризик виникнення інсульту в пацієнтів з рестенозом порівняно з пацієнтами, які його не мали, становив 1,88. Загалом можна зробити припущення, що моніторинг стосовно виникнення рестенозу дає мало користі і його варто розглядати не раніше як через 4 роки після ендартеректомії.

У таблиці представлено підсумок загальноприйнятих рекомендацій, які стосуються показань для ендартеректомії і стентування сонних артерій.

ТІА — транзиторна ішемічна атака.

Висновок

Ендартеректомія сонних артерій є добре вивченим і доведеним втручанням для зниження ризику інсульту в дібраних пацієнтів. Стентування сонних артерій є перспективною методикою, але потрібні додаткові дані рандомізованих досліджень, щоб засвідчити переваги чи навіть неінферіорність стентування порівняно з ендартеректомією. Доки такі дані не буде отримано, доти лікарі повинні покладатись на загальноприйняті практичні рекомендації.

Підготував Володимир Павлюк