КОНСУЛЬТАНТ

Обстеження дорослих пацієнтів з приводу гострого болю в животі

Біль у животі часто трапляється в амбулаторній практиці, діагностувати його етіологію буває важко. Хоча в більшості випадків біль у животі зумовлений доброякісними за перебігом захворюваннями, у 10% звернень у відділення невідкладної допомоги та в меншого відсотка амбулаторних хворих біль зумовлений важким або небезпечним для життя захворюванням чи патологією, яка потребує оперативного втручання. Тому логічний та послідовний підхід до діагностики етіології болю в животі має важливе значення.

Диференціальний діагноз

Під час обстеження хворого з гострим болем у животі слід сфокусувати увагу на найчастішій етіології, а також на серйозних захворюваннях. Обстеження залежить від локалізації болю (таблиця 1). Для деяких діагнозів, таких як апендицит, локалізація болю має велику прогностичну цінність.

Таблиця 1. Деякі захворювання для диференціальної діагностики етіології болю в животі

Локалізація болю

Можливий діагноз

Правий верхній квадрант живота

Жовчовидільна система: холецистит, холелітіаз, холангіт

Товстий кишківник: коліт, дивертикуліт

Печінка: абсцес, гепатит, пухлина

Легені: пневмонія, ТЕЛА

Нирки: нефролітіаз, пієлонефрит

Епігастральна ділянка

Жовчовидільна система: холецистит, холелітіаз, холангіт

Серце: інфаркт міокарда, перикардит

Шлунок: езофагіт, гастрит, виразкова хвороба

Підшлункова залоза: пухлина, панкреатит

Судини: розшарування аорти, тромбоз мезентеріальних судин

Лівий верхній квадрант живота

Серце: ішемія, інфаркт міокарда, перикардит

Шлунок: езофагіт, гастрит, виразкова хвороба

Підшлункова залоза: пухлина, панкреатит

Нирки: нефролітіаз, пієлонефрит

Судини: розшарування аорти, тромбоз мезентеріальних судин

Навколопупкова ділянка

Товстий кишківник: ранній симптом апендициту

Шлунок: езофагіт, гастрит, виразкова хвороба, пухлина або непрохідність тонкого кишківника

Судини: розшарування аорти, тромбоз мезентеріальних судин

Правий нижній квадрант живота

Товстий кишківник: апендицит, коліт, дивертикуліт, запальні захворювання кишківника, синдром подразненої кишки

Гінекологічна патологія: позаматкова вагітність, фіброміома, пухлина яйника, перекрут яйника, запальні захворювання таза

Нирки: нефролітіаз, пієлонефрит

Надлобкова ділянка

Товстий кишківник: апендицит, коліт, дивертикуліт, запальні захворювання кишківника, синдром подразненої кишки

Гінекологічна патологія: позаматкова вагітність, фіброміома, пухлина яйника, перекрут яйника, запальні захворювання таза

Сечовидільна система: цистит, нефролітіаз, пієлонефрит

Лівий нижній квадрант живота

Товстий кишківник: коліт, дивертикуліт, запальні захворювання кишківника, синдром подразненої кишки

Гінекологічна патологія: позаматкова вагітність, фіброміома, пухлина яйника, перекрут яйника, запальні захворювання таза

Нирки: нефролітіаз, пієлонефрит

Будь-яка локалізація

Передня черевна стінка: оперізуючий герпес, розтягнення м’язів, кила

Інші захворювання: непрохідність кишківника, тромбоз мезентеріальних судин, перитоніт, синдром відміни наркотиків, серповидно-клітинна анемія у стадії кризу, порфірія, запальні захворювання кишківника, отруєння важкими металами

За час одного візиту амбулаторного пацієнта звичайно важко відразу встановити остаточний діагноз, тому надзвичайно важливо розпочати обстеження так, щоб виключити серйозні захворювання (наприклад, таку судинну патологію, як розшарування аорти та тромбоз мезентеріальних судин) та невідкладні хірургічні стани (наприклад, апендицит, холецистит). Також слід виключити патологію передньої черевної стінки — розтягнення м’язів та оперізуючий герпес, оскільки їх часто ігнорують під час диференціальної діагностики.

Анамнез та фізикальне обстеження

Хоча первинне обстеження залежить від локалізації болю, супутні симптоми можуть вказати на певну етіологію болю в животі (таблиця 2) і допомогти звузити коло захворювань для диференціального діагнозу.

Таблиця 2. Симптоми, які допомагають встановити етіологію болю в животі

Симптом

ПВ+

НВ–

5-відсоткова імовірність (%)

25-відсоткова імовірність (%)

Симптом позитивний

Симптом негативний

Симптом позитивний

Симптом негативний

Апендицит

Біль у правому нижньому квадранті

8,4

0,2

31

1

74

6

Міграція болю з навколопупкової ділянки до правого нижнього квадранта живота

3,6

0,4

16

2

54

13

Гарячка

3,2

0,4

14

2

51

12

Псоас-симптом

3,2

0,88

14

4

52

23

Позитивний симптом Блюмберга

2,03

0,54

10

3

40

15

Дефанс м’язів

1,59

0,88

9

5

38

23

Анорексія

1,1

0,9

5

5

26

23

Кишкова непрохідність

Закреп

8,8

0,6

32

3

75

16

Здуття живота

5,7

0,4

23

2

66

12

Біль зменшується після блювання

4,5

0,8

19

4

60

21

Кишкова коліка

2,8

0,8

13

4

48

21

Операції на органах черевної порожнини в анамнезі

2,7

0,4

12

2

47

12

Холецистит

Симптом Мерфі

5,0

0,4

21

2

62

12

Біль у правому верхньому квадранті живота

2,5

0,3

11

2

45

9

Гарячка

1,8

0,8

8

4

37

21

Жовтяниця

1,0

1,0

5

5

25

25

ПВ+ — позитивне відношення імовірності; НВ– — негативне відношення імовірності.

Анамнез

По можливості анамнез слід збирати в неседованого хворого. Початковий диференціальний діагноз залежить від локалізації болю, його іррадіації та міграції (наприклад, при апендициті біль звичайно зміщується з навколопупкової ділянки до правого нижнього квадранта живота). Після визначення локалізації болю треба розпитати про його початок, тривалість і важкість, наявність факторів, які посилюють або полегшують біль.

Супутня симптоматика може звузити коло захворювань для диференціальної діагностики. При непрохідності найвища позитивна прогностична цінність у такого симптому, як закрепи; при апендициті — у болю у правому нижньому квадранті живота, хоча міграція болю з навколопупкової ділянки до правого нижнього квадранта живота та гарячка також характерні для цього діагнозу. Прогностична цінність деяких симптомів, які історично вважалися характерними для деяких захворювань (наприклад, анорексія у пацієнтів з апендицитом), при статистичній перевірці виявилася низькою.

Колікоподібний біль трапляється при різноманітних захворюваннях внутрішніх порожнистих органів. Його механізм полягає у скороченні гладких м’язів, розміщених проксимальніше від місця часткової або повної обструкції (наприклад, жовчного каменя, каменя сечовидільної системи, непрохідності тонкого кишківника). Хоча коліка пов’язана з багатьма захворюваннями, її локалізація може допомогти встановити етіологію болю. Відсутність коліки дозволяє виключити такі захворювання, як гострий холецистит; менш як 25% пацієнтів із цим діагнозом звертаються до лікаря без коліки або болю у правому верхньому квадранті живота (Trowbridge R. L. et al., 2003).

Виразкова хвороба часто пов’язана з Helicobacter pylori (за даними Fraser A. G. et al. (1996), 75–95% виразок дванадцятипалої кишки та 65–95% виразок шлунка), хоча більшість пацієнтів не знають про інфікування H. pylori. Крім того, багато хворих з виразкою та негативними серологічними тестами на наявність H. pylori повідомляють про недавній прийом НСПЗП. Серед інших симптомів, характерних для виразкової хвороби, слід сказати про постійний або періодичний ниючий чи пекучий біль, який зменшується після прийому їжі і посилюється вночі.

Такі симптоми, як гарячка, тривале блювання, запаморочення, ознаки кровотечі з ШКК, у поєднанні з болем у животі свідчать про наявність хірургічної або іншої ургентної патології.

Фізикальне обстеження

Загальний вигляд пацієнта та основні показники життєдіяльності також допомагають у диференціальній діагностиці. Пацієнти з перитонітом лежать нерухомо, тоді як при коліці хворі неспокійні. Гарячка свідчить про наявність інфекції, проте нормальна температура тіла не дозволяє виключити інфекцію, особливо у хворих похилого віку та з наявністю імуносупресії. Тахікардія та ортостатична гіпотензія свідчать про гіповолемію. Подальше фізикальне обстеження залежить від локалізації болю. Слід звернути особливу увагу на обстеження серця та легенів у хворих із болем у верхніх відділах живота, оскільки такий біль буває при пневмонії та ішемії міокарда.

Деякі симптоми мають високу прогностичну цінність для діагностики окремих захворювань, наприклад симптом Карнетта (посилення болю, коли пацієнт, лежачи на спині, напружує м’язи передньої черевної стінки підняттям голови та плечей над кушеткою) у хворих з розтягненням м’язів черевної стінки; симптом Мерфі1 у пацієнтів із холециститом (хоча його виявляють тільки в 65% пацієнтів дорослого віку з холециститом, він особливо ненадійний у хворих похилого віку); псоас-симптом2 у хворих з апендицитом.

У пацієнтів з болем у ділянці таза і нижніх відділів живота рекомендується провести ректальне обстеження та обстеження органів таза. Під час ректального обстеження можна виявити каловий завал, приховану кров у калі або пропальпувати пухлину. Болючість, інфільтрація та нависання правої стінки прямої кишки може свідчити про ретроцекальний апендицит. Під час обстеження тазових органів можна виявити виділення з піхви, характерні для вагініту. При позаматковій вагітності або інших гінекологічних ускладненнях, таких як сальпінгіт, виявляють перитонеальні симптоми та болючість при пальпації шийки матки.

Діагностичні тести

Лабораторне обстеження

План діагностичного обстеження залежить від конкретної клінічної ситуації. Якщо підозрюється інфекція або крововтрата, необхідно зробити розгорнутий загальний аналіз крові. Під час дослідження Kessler N. et al. (2004) за участю пацієнтів віком 15–83 років з підозрою на апендицит виявилося, що наявність лейкоцитозу більш як 10 × 109/л для діагностики апендициту має чутливість 77%, а специфічність — 63%, тобто приблизно в одного з чотирьох хворих з апендицитом немає підвищеного лейкоцитозу.

У пацієнтів із болем в епігастрії рекомендується одночасно визначати рівень амілази та ліпази, оскільки, найімовірніше, підвищений рівень ліпази при нормальній концентрації амілази викликаний не панкреатитом. У пацієнтів із болем у правому верхньому квадранті живота важливо перевірити біохімічні показники функції печінки. Наявність гематурії, дизурії або болю в попереку є показанням для проведення загального аналізу сечі. Для звуження кола потенційних станів для диференціальної діагностики та визначення протипоказань для виконання окремих методів візуалізаційної діагностики всім жінкам дітородного віку з болем у животі необхідний тест на вагітність, а в жінок із групи ризику наявності інфекцій, які передаються статевим шляхом, необхідно провести тести для виключення хламідіозу та гонореї.

Візуалізаційні методи діагностики

Проведення візуалізаційних методів діагностики залежить від локалізації болю (таблиця 3). Якщо пацієнт скаржиться на біль у правому верхньому квадранті, слід провести УЗД. Для діагностики гострого холециститу радіоізотопне сканування дещо ефективніше, ніж УЗД, проте цей метод дорожчий, потребує більше часу і не може діагностувати патологію за межами жовчовидільного тракту.

Таблиця 3. Візуалізаційні методи діагностики, проведення яких рекомендується залежно від локалізації болю в животі

Локалізація болю

Метод візуалізаційного обстеження

Правий верхній квадрант

УЗД

Лівий верхній квадрант

КТ

Правий нижній квадрант

КТ з внутрішньовенним контрастуванням

Лівий нижній квадрант

КТ з оральним і внутрішньовенним контрастуванням

Надлобкова ділянка

УЗД

У хворих із гострим болем у правому нижньому квадранті показана КТ з внутрішньовенним контрастуванням, а при болю в лівому нижньому квадранті — КТ з оральним і внутрішньовенним контрастуванням. У дорослих біль у лівому нижньому квадранті найчастіше зумовлений дивертикулітом сигмоподібної кишки, чутливість КТ для діагностики цієї патології сягає 79–99% (Breе R. L. et al., 2007). КТ ефективніша, ніж УЗД, для діагностики апендициту, за допомогою цього методу можна виявити причини болю в животі, що локалізуються за межами товстого кишківника.

Біль у лівому верхньому квадранті живота можуть викликати різноманітні захворювання, тому немає чітких рекомендацій щодо переліку візуалізаційних методів обстеження. Якщо на підставі зібраного анамнезу та фізикального обстеження запідозрена патологія стравоходу або шлунка, необхідно провести ФГДС; у пацієнтів похилого віку варто провести КТ для візуалізації підшлункової залози, селезінки, нирок, кишківника та судин. Загалом КТ — дуже ефективний метод обстеження для виявлення пацієнтів із неспецифічним болем у животі, які потребують ургентного оперативного втручання (Gerhardt R. T. et al., 2005).

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини більш доступна, ніж УЗД та КТ, і інформативна в окремих ситуаціях. Так, на рентгенограмі у вертикальному положенні хворого можна виявити вільне повітря під діафрагмою, яке свідчить про перфорацію ШКК; візуалізуються патологічні кальцифікати: 10% каменів жовчного міхура, 90% каменів нирок та камені червоподібного відростка в 5% хворих з апендицитом (Jones R. S. et al., 2004); на підставі виявлення чаш Клойбера можна діагностувати кишкову непрохідність.

Метод візуалізаційної діагностики особливо важко обрати для жінок дітородного віку. У жінок такого віку переважає гінекологічна етіологія болю в животі, якщо імовірна вагітність, слід уникати рентгенологічного обстеження. Тому в жінок дітородного віку з болем у лівому нижньому квадранті та вагітних з болем у правому нижньому квадранті живота рекомендують проводити УЗД трансабдомінально або трансвагінально.

При підозрі на ектопічну вагітність необхідно виконати трансвагінальне УЗД. У пацієнток з позитивним тестом на вагітність (рівень людського хоріонічного гонадотропіну перевищує 25 мМО/мл) та патологічними результатами УЗД чутливість трансвагінального УЗД становить 95%, тоді як негативний результат тесту на вагітність та УЗД практично дозволяє виключити позаматкову вагітність (Stabile I. et al., 1988). Трансвагінальне УЗД також дозволяє виключити іншу гінекологічну патологію, таку як фіброміому, пухлини яйників, перекрут яйника або абсцедуючий сальпінго-оофорит.

Деякі популяції хворих

Є окремі популяції пацієнтів, зокрема жінки та особи похилого віку, спектр захворювань у яких суттєво відрізняється від решти хворих (рис. 1).

Біль у животі в жінок буває пов’язаним із патологією органів таза, серед якої найчастіше трапляються кісти яйників, фіброміоми матки, абсцедуючий сальпінго-оофорит та ендометріоз. У жінок дітородного віку під час проведення диференціальної діагностики слід звернути особливу увагу на виключення позаматкової вагітності та загрозу викидня. Можливість наявності вагітності значно змінює коло можливих захворювань та діагностичний підхід (уникнення рентгенологічних методів обстеження).

Пацієнти похилого віку з болем у животі становлять особливу проблему для діагностики. У цієї когорти хворих суттєво підвищена частота і важкість перебігу окремих захворювань (наприклад, вища частота дивертикулярної хвороби або розвитку сепсису на фоні інфекції сечовидільних шляхів). У таких хворих атипова клінічна картина, погана співпраця пацієнта у процесі збору анамнезу або зменшення важкості симптоматики можуть призвести до помилки в діагностиці. Враховуючи їх поширеність серед пацієнтів похилого віку та високий ризик захворюваності та смертності, у цих хворих слід передусім виключати інфекцію сечовидільних шляхів, перфорацію порожнистого органа та ішемію кишківника, оскільки ці потенційно смертельні захворювання часто не беруть до уваги під час обстеження або діагностують надто пізно.

Підхід до пацієнтів

Поетапне обстеження пацієнтів із болем у животі включає виявлення хворих з групи високого ризику. У пацієнтів із групи низького ризику початкова диференціальна діагностика залежить від локалізації болю. Розроблено алгоритми для діагностики етіології болю в окремих ділянках живота.

Якщо біль локалізується у правому верхньому квадранті, слід провести диференціальну діагностику легеневої, ниркової та гепатобіліарної етіології (рис. 2). Якщо запідозрено інфекцію сечовидільної системи або нефролітіаз, необхідно виконати загальний аналіз сечі; якщо виявлено гарячку, стеаторею, колікоподібний біль, позитивний симптом Мерфі — треба провести УЗД.

Обстеження з приводу болю у правому нижньому квадранті живота залежить від даних анамнезу (рис. 3). У пацієнтів із підозрою на апендицит (гарячкою, міграцією болю, позитивним псоас-симптомом, дефансом, симптомом Блюмберга) необхідна ургентна консультація хірурга, у разі потреби — КТ. Якщо результати КТ в межах норми, необхідне подальше обстеження сечовидільної системи, товстого кишківника та органів таза.

При болю в лівому нижньому квадранті живота обстеження полягає у виключенні дивертикуліту (рис. 4). Емпіричне лікування або КТ показані при наявності гарячки, дивертикулярної хвороби в анамнезі або відповідних результатів фізикального обстеження (наприклад, здуття живота, болючість при пальпації, кров у прямій кишці). Якщо результати такого обстеження в межах норми, слід виключити патологію урологічних та гінекологічних органів. Якщо не вдається діагностувати причину болю, необхідне ретельне подальше спостереження за такими хворими і консультації вузьких спеціалістів.

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Sarah L. Cartwright, Mark P. Knudson. Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. Am Fam Physician. 2008;77(7):971-978.
  2. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003; 289(1):80-86.
  3. Fraser AG, Ali MR, McCullough S, Yeates NJ, Haystead A. Diagnostic tests for Helicobacter pylori-can they help select patients for endoscopy? N Z Med J. 1996;109(1018):95-98.
  4. Kessler N, Cyteval C, Gallix B, et al. Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity, and predictive values of US, Doppler US, and laboratory findings. Radiology. 2004;230(2):472-478.
  5. Bree RL, Foley WD, Gay SB, et al., for the Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Right upper quadrant pain. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria.aspx.
  6. Bree RL, Blackmore CC, Foley WD, et al., for the Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Right lower quadrant pain. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria.aspx.
  7. Levine MS, Bree RL, Foley WD, et al., for the Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Left lower quadrant pain. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria.aspx.
  • 1 Затримка глибокого вдиху при глибокому натисканні пальцями у правому підребер’ї у проекції жовчного міхура. (Прим. перекл.)
  • 2 Поява болю при згинанні або надмірному розгинанні стегна внаслідок контакту між вогнищем запалення та m. psoas. (Прим. перекл.)