Острая тромбоэмболия легочной артерии

Сокращенное изложение

V. F. Tapson
N Engl J Med 2008; 358(10): 1037-1051

Диапазон проявлений тромбоэмболии легочной артерии, источником которой чаще всего является тромбоз глубоких вен нижних конечностей, может колебаться от бессимптомных, случайно выявленных эмболов до массивной тромбоэмболии, приводящей к внезапной смерти. Хронические последствия венозной тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии) включают посттромботический синдром и хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию. Острая тромбоэмболия легочной артерии может развиваться внезапно, и установить диагноз бывает сложно. Лечение позволяет снизить риск смерти, соответствующая первичная профилактика, как правило, эффективна. У пациентов, получивших лечение по поводу острой тромбоэмболии легочной артерии, вероятность умереть от повторной тромбоэмболии на протяжении следующего года в 4 раза выше, чем у пациентов, получавших лечение по поводу тромбоза глубоких вен (смертность составляет 1,5% в противовес 0,4%). Основной целью данного обзора является изучение острой эмболии легочной артерии тромботического происхождения.

Эпидемиология и патофизиология

Эмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен представляют собой спектр одного заболевания. В большинстве случаев тромбы формируются в глубоких венах голени с последующим распространением в проксимальные вены, включая подколенные, а также вены, расположенные выше, вероятность эмболии которых больше. Примерно у 79% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии имеются клинические доказательства тромбоза глубоких вен нижних конечностей; если у таких пациентов не удается подтвердить тромбоз глубоких вен, вполне вероятно, что весь тромб уже отсоединился и попал в легочную артерию. На рисунке 1 на цветной вкладке показаны тромбоз глубоких вен и, как следствие, тромбоэмболия. И наоборот, эмболия легочной артерии развивается у 50% пациентов с тромбозом проксимальных глубоких вен. Поскольку легкие имеют двойное кровоснабжение из легочных и бронхиальных артерий, инфаркт легких при тромбоэмболии, как правило, не возникает. Ведущей причиной патофизиологических изменений при острой тромбоэмболии легочной артерии, несомненно, является анатомическая обструкция, однако высвобождение вазоактивных и бронхоактивных соединений, таких как серотонин из тромбоцитов, может приводить к ухудшению соотношения вентиляция-перфузия. Когда постнагрузка на правый желудочек возрастает, напряжение в его стенке повышается и это может приводить к дилятации, дисфункции и ишемии правого желудочка. Смерть пациента наступает вследствие правожелудочковой недостаточности.

img 1

Хотя венозная тромбоэмболия в некоторых регионах мира, таких как Азия, встречается реже, она представляет собой серьезную проблему во всем мире, особенно у людей с известными факторами риска. В одном из исследований отмечено, что среднегодовая частота в США составляла 1 эпизод на 1000 зарегистрированных пациентов. Ежегодно в США в результате острой тромбоэмболии легочной артерии умирает 300 000 человек, а диагноз зачастую устанавливается только на вскрытии. У госпитализированных пациентов риск особенно высок, однако тромбоэмболия часто манифестируется уже после выписки из стационара.

Приобретенные факторы риска

Определенные факторы риска сопряжены с возрастанием риска острого тромбоза глубоких вен и, следовательно, тромбоэмболии легочной артерии. При полном протезировании тазобедренного и коленного суставов, хирургических операциях по поводу переломов бедра и онкологических вмешательствах риск особенно высок, это касается также травм и повреждений спинного мозга; в целом, тромбоэмболия легочной артерии чаще всего развивается при острых состояниях. Малоподвижный образ жизни также способствует повышению риска, однако степень и сроки снижения мобильности, являющиеся факторами повышения риска, остаются неизученными и часто зависят от сопутствующих факторов риска. Длительные воздушные или сухопутные путешествия повышают риск тромбоэмболии. Малоподвижный образ жизни и профессии, при которых человек вынужден длительно проводить время в сидячем положении, также заслуживают внимания. Пожилой возраст является еще одним доказанным фактором риска, и риск начинает увеличиваться после 40 лет.

У пациентов с такими состояниями, как рак и тромбофилии, приобретенный риск и генетическая склонность могут перекрещиваться. При раке риск тромбоэмболии может возрастать в результате прокоагулянтных эффектов определенной опухоли или ее лечения, то же касается венозной обструкции в результате опухолевого процесса, снижения подвижности, наличия центральных венозных катетеров и химиотерапии. Антифосфолипидные антитела ассоциируются с тромбозом и повторными выкидышами при беременности по непонятным причинам. Наследственные и приобретенные факторы риска венозной тромбоэмболии приведены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы риска венозной тромбоэмболии*

Наследственные:
Дефицит антитромбина
Дефицит протеина С
Дефицит протеина S
Фактор V Лейдена
Резистентность к активированному протеину С без фактора V Лейдена
Мутация гена протромбина
Дисфибриногенемия
Дефицит плазминогена
Приобретенные:
Малоподвижный образ жизни
Пожилой возраст
Рак
Острое заболевание
Обширное хирургическое вмешательство
Травма
Повреждение спинного мозга
Беременность и послеродовой период
Истинная полицитемия
Синдром антифосфолипидных антител
Прием оральных контрацептивов
Заместительная гормональная терапия
Гепарины
Химиотерапия
Ожирение
Катетеризация центральной вены
Иммобилизация или гипс
Вероятные факторы:
Повышение уровней липопротеина(а)**
Низкие уровни ингибитора пути тканевого фактора
Повышение уровней гомоцистеина; факторов VIII, IX и XI; фибриногена; ингибитора тромбин-активированного фибринолиза

*Точно не известно, являются ли некоторые из перечисленных нарушений наследственными, приобретенными или смешанного генеза.

**На сегодня риск венозной тромбоэмболии однозначно не установлен.

Генетические нарушения и риск тромбоэмболии

Дефицит протеина С, протеина S и антитромбина значительно повышает риск тромбоза и тромбоэмболии. Фактор V Лейдена, вызывающий резистентность к активированному протеину С, является самым распространенным генетическим фактором риска тромбофилии. Вопрос, проводить ли тестирование по поводу данных нарушений, чаще всего возникает относительно пациентов с рецидивирующими тромбоэмболиями, у молодых пациентов, у больных без очевидных провоцирующих факторов тромбоза или тромбоэмболии, а также у пациентов с тромбозом нетипичной локализации (например мозговых, брыжеечных, воротных или печеночных вен). В целом, классическая триада Вирхова — стаз, повреждение венозной стенки и состояние гиперкоагуляции — актуальна и в настоящее время при оценке пациентов, поскольку она отражает влияние генетических и приобретенных факторов риска, а также их взаимодействие. Знание факторов риска у каждого конкретного пациента помогает врачу избрать соответствующую диагностическую и профилактическую стратегию.

Диагностические подходы

Клинические признаки

Знание симптоматики и признаков венозной тромбоэмболии помогает быстрее установить диагноз. Боли в ноге, повышение кожной температуры в области конечности или ее отек могут свидетельствовать о тромбозе глубоких вен. Пациенты с острой тромбоэмболией легочной артерии часто жалуются на одышку и боль в грудной клетке, которые могут характеризоваться как внезапным началом, так и развиваться на протяжении нескольких дней или недель. Плевритическая боль в грудной клетке и кровохарканье чаще наблюдаются у пациентов с инфарктом легких, возникающим при мелких периферических эмболах; у таких больных при аускультации прослушивается шум трения плевры. Такие симптомы, как кашель, сердцебиение и головокружение, а также клинические признаки в виде повышения температуры, свистящих и влажных хрипов могут быть следствием как тромбоэмболии легочной артерии, так и сопутствующих заболеваний. Тахипноэ и тахикардия являются довольно частыми, но неспецифическими симптомами. Признаки легочной гипертензии, вызванной тромбоэмболией легочной артерии, могут включать расширение шейных вен, акцент второго тона на легочной артерии, правожелудочковый ритм галопа и правожелудочковый толчок. Симптомы тромбоза глубоких вен, также как и тромбоэмболии легочной артерии, могут с высокой вероятностью свидетельствовать о наличии указанных состояний, однако они не являются ни чувствительными, ни специфическими. Поэтому при подозрении на любое из двух упомянутых состояний следует рассматривать целесообразность проведения дополнительных диагностических мероприятий. Зачастую тяжесть симптомов зависит от тромбоэмболической “нагрузки”. Однако даже очень крупные тромбы в глубоких венах могут не сопровождаться какой-либо симптоматикой, проявляясь впоследствии симптоматической или даже фатальной тромбоэмболией легочной артерии, тогда как у других пациентов эмболы меньшего размера могут ассоциироваться с выраженными симптомами, особенно если сердечно-сосудистый резерв уже был ограничен. О риске массивной тромбоэмболии легочной артерии не следует забывать у пациентов с внезапно возникшими синкопе или пресинкопе, гипотензией, выраженной гипоксией, электромеханической диссоциацией или остановкой сердца.

Первичные методы диагностики и предварительная оценка риска

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии необходимо тщательно собрать анамнез, провести физикальное обследование и оценить известные факторы риска; целесообразны также и дополнительные исследования, включая электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию ОГК и анализ газового состава артериальной крови. Изменения на ЭКГ, включая тахикардию неясного генеза, часто обнаруживаются при острой тромбоэмболии легочной артерии, однако они неспецифические. Электрокардиографические признаки острого легочного сердца, такие как зубцы типа S1, Q3, T3, блокада правой ножки пучка Гиса, Р-пульмонале или отклонения электрической оси сердца вправо, чаще наблюдаются при массивной тромбоэмболии, чем при мелких эмболах, однако данные находки также неспецифические. Рентгенография ОГК, как правило, не позволяет подтвердить диагноз тромбоэмболии, однако данный метод дает возможность установить альтернативный диагноз. В большинстве случаев у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии имеет место гипоксемия, однако напряжение кислорода в артериальной крови может быть нормальным. Внезапное или без видимой причины изменение насыщения артериальной крови кислородом должно существенно повысить настороженность относительно тромбоэмболии легочной артерии.

Дополнительные исследования также могут быть полезными. Хотя положительный тест на D-димер (измеряющий уровни в плазме специфического производного от перекрестно связанного фибрина) свидетельствует о том, что венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии являются вероятными диагнозами, данный тест является неспецифическим, поскольку он может быть положительным также у пациентов с инфекцией, раком, травмой и воспалительными процессами иного генеза и поэтому не помогает принять решение о лечении. Тесты на D-димер, проведенные по методу ELISA, намного чувствительнее (96–98%). Тест на D-димер лучше всего оценивать наряду с клинической достоверностью тромбоэмболии, которая определяется при помощи одной из систем баллов клинического прогнозирования (таблица 2). Данные методы оценки клинической достоверности базируются на информации, полученной из анамнеза, а также на данных физикального обследования. Указанные оценочные системы лучше всего использовать в отношении пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи. Если тест на D-димер, выполненный по методу ELISA, отрицательный у пациентов с низкой или промежуточной достоверностью тромбоэмболии до его проведения, достоверность тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии низкая и поэтому нет необходимости в использовании специфических методов визуализации. Однако у пациентов с высокой достоверностью тромбоэмболии до проведения указанного теста вместо него следует воспользоваться визуализационными методиками.

Таблица 2. Оценка клинического прогноза при подозрении на острую тромбоэмболию легочной артерии*

Канадская система: баллы клинического прогноза
Клинический параметр и балл
  • Симптомы и признаки тромбоза глубоких вен — 3,0
  • ТЭЛА является настолько же вероятной или вероятнее, чем альтернативный диагноз — 3,0**
  • ЧСС >100 ударов/мин. — 1,5
  • Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении предшествующих 4 недель — 1,5
  • ТГВ или ТЭЛА в анамнезе — 1,5
  • Кровохарканье — 1,0
  • Рак — 1,0
Общий балл
  • <2,0 — низкая вероятность до проведения теста
  • от 2,0 до 6,0 —средняя вероятность до проведения теста
  • >6,0 — высокая вероятность до проведения теста
Раздельная оценка
  • ≤ 4 — ТЭЛА маловероятна
  • >4 — ТЭЛА вероятна
Пересмотренная Женевская система
Клинический параметр и балл
  • Возраст >65 лет — 1
  • ТГВ или ТЭЛА в анамнезе — 3
  • Хирургическое вмешательство или перелом нижней конечности на предыдущей неделе — 2
  • Активный раковый процесс — 2
  • Боль только в одной нижней конечности — 3
  • Кровохарканье — 2
  • Частота сердечных сокращений
  • 75–94 ударов/мин. — 3
  • ≥ 95 ударов/мин. — 5
  • Боль при пальпации ноги или отек с одной стороны — 4
Общий балл
  • От 0 до 3 баллов — низкая вероятность
  • 4–10 баллов — средняя вероятность
  • ≥ 11 баллов — высокая вероятность

*ТГВ — тромбоз глубоких вен; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

**Учитывались клинические данные, рентгенография ОГК, ЭКГ и результаты лабораторных исследований.

Другие биомаркеры также могут давать полезную клиническую информацию. Уровни сердечного тропонина могут быть повышенными, особенно у пациентов с массивной острой тромбоэмболией легочной артерии. Такой критерий, как повышенный уровень тропонина, чаще всего используется для стратификации риска у пациентов с установленным диагнозом тромбоэмболии легочной артерии, однако уровень тропонина является нечувствительным диагностическим тестом при изолированной оценке. Уровни мозгового натрийуретического пептида в плазме увеличиваются при растяжении желудочка, но они могут также повышаться у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и другими состояниями, вызывающими легочную гипертензию.

Визуализационные исследования

При диагностике острой тромбоэмболии легочной артерии использовались различные типы визуализационных исследований, включая сканирование вентиляции-перфузии, компьютерную томографическую (КТ) артериографию с контрастированием, магнитно-резонансную томографию (МРТ), стандартную легочную артериографию, а также визуализационные методики с целью выявления тромбоза глубоких вен как источника острой тромбоэмболии легочной артерии (ультрасонография, КТ венография, МРТ и стандартная венография).

КТ артериография с контрастированием обладает преимуществами перед сканированием вентиляции-перфузии, включая скорость выполнения методики, характеризацию неваскулярных структур и выявление венозного тромбоза. Если пациент страдает острой или хронической почечной недостаточностью, при использовании контрастных веществ следует соблюдать предельную осторожность, поскольку в таком случае введение контраста может индуцировать нефропатию. КТ артериография характеризуется максимальной чувствительностью и специфичностью для выявления эмболов в основных, долевых или сегментарных легочных артериях. Использование мультидетекторной КТ артериографии позволяет уменьшать толщину среза, сократить время сканирования и значительно улучшить визуализацию сегментарных и субсегментарных артерий.

В недавнем большом проспективном исследовании, в которое включались амбулаторные пациенты с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии, исследователи сообщали об отличных результатах при наблюдении за пациентами, которым не назначалась антикоагулянтная терапия после отрицательных находок на мультидетекторной КТ ангиографии (которая являлась единственным визуализационным исследованием). Тем не менее, рекомендуется рассматривать также целесообразность и других визуализационных методик при высокой вероятности ТЭЛА, даже если результаты КТ артериографии отрицательные. Если результаты монодетекторной или мультидетекторной КТ артериографии свидетельствуют об острой тромбоэмболии легочной артерии, лечение показано практически всегда; ложноположительные результаты КТ артериографии наблюдаются крайне редко.

В некоторых исследованиях оценивалась комбинация КТ артериографии и КТ венографии. В одном из последних исследований сравнивалась информативность только мультидетекторной КТ артериографии с применением данного метода в сочетании с КТ венографией у пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии. Чувствительность спиральной КТ артериографии достигала 83%, тогда как сочетание КТ артериографии и КТ венографии повышало чувствительность до 90%; исследователи сделали вывод, что комбинированный диагностический подход может облегчить клиническое ведение, особенно при лечении стационарных пациентов.

Сканирование вентиляции-перфузии с большой вероятностью позволит установить диагноз тромбоэмболии при отсутствии у пациента фоновой сердечно-легочной патологии. Нормальные результаты сканирования перфузии легких позволяют исключить диагноз острой тромбоэмболии легочной артерии. Результаты сканирования, свидетельствующие о высоком риске острой тромбоэмболии легочной артерии, должны считаться диагностическими, за исключением тех случаев, когда степень клинического подозрения низкая или в анамнезе уже была тромбоэмболия с идентичными предыдущими результатами сканирования. Однако если клинические данные убедительно свидетельствуют о тромбоэмболии легочной артерии, несмотря на противоположные результаты сканирования вентиляции-перфузии, необходимы дополнительные диагностические методики. Если результаты сканирования вентиляции-перфузии отрицательные у пациента с низкой клинической достоверностью острой тромбоэмболии или у пациента со средней клинической достоверностью при отрицательных результатах теста на D-димер, ни дополнительные тесты, ни лечение не показаны. В недавнем исследовании при участии 221 пациента с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии было засвидетельствовано, что МРТ легких, после которой выполнялась магнитно-резонансная венография, позволяла подтвердить диагноз тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Эхокардиография позволяет выявить признаки, убедительно свидетельствующие о гемодинамически значимой тромбоэмболии легочной артерии, и помогает подобрать лечение. Иногда с помощью данного метода удается увидеть, как эмболы двигаются через сердце к легочной артерии. На рисунке 2 представлен диагностический алгоритм при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.

img 2

Лечение

Антикоагулянтная терапия

При тромбозе глубоких вен постельный режим не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда имеются выраженные боль и отек конечности. Однако при тромбоэмболии легочной артерии данных, которые могли бы поддержать эту рекомендацию, недостаточно. Поэтому после постановки диагноза тромбоэмболии легочной артерии, как правило, рекомендуется стационарное лечение с начальным постельным режимом на протяжении 24–48 часов. Тогда как при тромбозе глубоких вен широко применяется лечение низкомолекулярным гепарином в амбулаторных условиях, позволяющее улучшить качество жизни и сократить расходы на лечение, данных относительно лечения тромбоэмболии легочной артерии в амбулаторных условиях не достаточно.

После подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии, при отсутствии противопоказаний парентеральную антикоагулянтную терапию следует начинать с помощью низкомолекулярного гепарина — пентасахарида фондапаринукса или стандартного нефракционированного гепарина. Несмотря на то, что данные препараты не являются тромболитиками, они позволяют фибринолитической системе функционировать без противодействия, что, в конце концов, приводит к уменьшению тромбоэмболической “нагрузки”. Однозначно доказано, что антикоагулянтная терапия продлевает выживаемость пациентов с симптоматической тромбоэмболией легочной артерии, однако на протяжении первого года после постановки диагноза риск повторной нефатальной венозной тромбоэмболии составляет от 5 до 10%. Если вероятность тромбоэмболии высокая, следует начать терапию парентеральным антикоагулянтом еще до визуализационного исследования, поскольку риск кровотечения не слишком высокий. Лечение варфарином также можно начинать в первый день. Подкожное введение низкомолекулярного гепарина — фондапаринукса или внутривенное введение нефракционированного гепарина (с учетом массы тела пациента) должно продолжаться как минимум 5 дней, пока международный нормализированный индекс не достигнет терапевтического диапазона (2,0–3,0). При лечении стандартным гепарином необходимо определять активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ) каждые 6 часов, пока данный показатель не будет стабильно находиться в терапевтическом диапазоне (в 1,5–2,5 раза выше контроля). Если удается достичь терапевтического диапазона аЧТВ в течение 24 часов, это значительно снижает риск повторной тромбоэмболии. Несмотря на отсутствие данных доказательной медицины, касающихся лечения изолированной субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии, подтвержденной с помощью КТ артериографии, такие пациенты также должны получать лечение, поскольку сложно полностью исключить риск наличия тромба, способного вызвать повторную тромбоэмболию, в глубокой вене ноги.

Во всем мире изучалось использование различных низкомолекулярных гепаринов. Низкомолекулярные гепарины и пентасахариды обладают преимуществами перед нефракционированным гепарином, включая высокую биодоступность, более предсказуемое дозирование, подкожное введение (как правило, при отсутствии необходимости мониторинга) и более низкий риск индуцированной гепарином тромбоцитопении. Фондапаринукс не следует назначать пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин.), поскольку данный препарат выводится почками, а следовательно, период его полувыведения при почечной недостаточности удлиняется.

Данные рандомизированных исследований свидетельствуют в пользу применения низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса при симптоматической тромбоэмболии легочной артерии и при тромбозе глубоких вен как с тромбоэмболией, так и без нее. Низкомолекулярный гепарин может обладать преимуществами перед нефракционированным гепарином при лечении тромбоза глубоких вен, он является, как минимум, столь же эффективным, что и нефракционированный гепарин, в снижении риска смерти и массивного кровотечения во время первичной терапии тромбоэмболии легочной артерии. Пациентам с острой немассивной тромбоэмболией легочной артерии Американская коллегия торакальных врачей рекомендует назначать низкомолекулярный гепарин, а не стандартный гепарин.

Потенциально отрицательным аспектом низкомолекулярного гепарина является его высокая стоимость, однако анализ показал, что даже в условиях стационарного лечения затраты, связанные с данным препаратом, ниже, чем при использовании нефракционированного гепарина. Несмотря на то, что различные представители низкомолекулярных гепаринов имеют общие характеристики, препараты данного класса все же отличаются, поэтому результаты клинических исследований и специфические показания для одного препарата нельзя экстраполировать на другой.

Пациентам с острой венозной тромбоэмболией требуется долгосрочная антикоагулянтная терапия с целью профилактики прогрессирования тромбоза и предотвращения повторной тромбоэмболии. Подтвержденную тромбоэмболию у пациентов с транзиторными факторами риска следует лечить на протяжении 3–6 месяцев, более длительное лечение необходимо при сохранении значимых факторов риска, в случае идиопатической тромбоэмболии или при наличии эпизодов венозной тромбоэмболии в анамнезе. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что такой показатель, как уровень D-димера, может помочь принять решение относительно сроков терапии; постоянно повышенные уровни, по-видимому, ассоциируются с возрастанием частоты рецидивов тромбоэмболии. Было засвидетельствовано, что долгосрочное лечение тромбоза низкомолекулярным гепарином дальтепарином*, по сравнению с варфарином, у онкологических пациентов ассоциируется с меньшей частотой рецидивов тромбоэмболии.

Если при лечении тромбоза развивается индуцированная гепарином тромбоцитопения, следует рассмотреть целесообразность лечения прямым ингибитором тромбина (например, аргатробан или лепирудин). Лечение варфарином не следует начинать при неконтролированной тромбоцитопении, поскольку имеет место риск усугубления тромбоза, включая венозную гангрену конечности и индуцированный варфарином некроз кожи. Экскреция лепирудина происходит через почки, а аргатробан метаболизируется печенью — важный момент при наличии у пациента заболеваний почек или печени. В настоящее время в 3 фазе клинических испытаний исследуются оральные прямые ингибиторы тромбина, такие как дабигатран, а также оральные ингибиторы антифактора Ха, такие как ривароксабан и апиксабан, а также биотинилированный идрапаринукс, обратный парентеральный ингибитор антифактора Ха, доза которого вводится всего один раз в неделю.

Установка фильтров в нижнюю полую вену

Основные показания для установки фильтра в нижнюю полую вену включают противопоказания для антикоагулянтной терапии, массивные кровотечения во время антикоагулянтной терапии и повторные тромбоэмболии даже на фоне адекватной терапии. Фильтры иногда устанавливаются в случае массивной тромбоэмболии легочной артерии, если считается, что дополнительный эмбол может привести к летальному исходу, особенно при противопоказаниях к тромболитической терапии. Однако последнее показание пока не подтверждено в клинических исследованиях. Несмотря на то, что фильтры позволяют эффективно уменьшить частоту тромбоэмболии легочной артерии, они в дальнейшем способствуют повышению риска тромбоза глубоких вен, и не было засвидетельствовано продления общей выживаемости при использовании данных устройств. Существуют фильтры, которые при необходимости можно удалить; их можно оставлять в вене постоянно или изымать при отсутствии необходимости. Некоторые модели фильтров можно изымать через несколько месяцев после их установления, были сообщения об удалении фильтров через 1 год после установления, однако опубликованных данных об очень позднем удалении фильтров крайне мало.

Лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии

Термин “массивная” касается тромбоэмболии легочной артерии, вызывающей гемодинамическую нестабильность; при подозрении на указанную патологию важное значение имеет диагностический план и поддерживающее лечение. Патофизиологические изменения при массивной тромбоэмболии легочной артерии включают правожелудочковую недостаточность, резко уменьшающую преднагрузку левого желудочка, что может представлять угрозу жизни. Если по поводу гипотензии проводится инфузия физраствора, это нужно делать с осторожностью. Применение вазопрессорной терапии (например допамина) показано при безуспешных попытках восстановить артериальное давление; вообще информация относительно применения инотропных средств в подобных случаях ограничена. При дыхательной недостаточности в случае необходимости применяется кислород, интубация и механическая вентиляция.

Осложнения тромболитической терапии

Наиболее широко принятым показанием для тромболитической терапии является доказанная тромбоэмболия легочной артерии с кардиогенным шоком; такое лечение также часто назначается, если у пациента развивается системная гипотензия без шока. Спорным вопросом является применение тромболизиса при субмассивной тромбоэмболии легочной артерии — то есть при тромбоэмболии, приводящей к дилатации правого желудочка и его гипокинезу, но без системной гипотензии. Клинические исследования не были достаточно обширными, чтобы обеспечить убедительные данные относительно продления выживаемости в таких случаях. Глубоко исследовалась стрептокиназа, урокиназа и рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (т-АП); чаще всего в таких случаях применяется т-АП, поскольку его инфузия проводится намного быстрее.

По повышенным уровням тропонина сыворотки можно идентифицировать подгруппу нормотензивных пациентов, способных получить пользу от более агрессивного лечения. Тромболитическая терапия может также назначаться пациентам с выраженными нарушениями оксигенации или массивной эмболической “нагрузкой”, доказанными при визуализационных исследованиях — даже при отсутствии гемодинамической нестабильности, — или у пациентов с обширным венозным тромбозом при немассивной тромбоэмболии. Однако доказательная база, поддерживающая перечисленные показания, является неадекватной, поэтому к каждому случаю следует подходить индивидуально.

Самым грозным осложнением тромболитической терапии является внутричерепное кровоизлияние, хотя о данном осложнении сообщалось менее чем у 1% пациентов в клинических исследованиях и приблизительно у 3% пациентов в большом регистре. Другие осложнения включают ретроперитонеальное кровоизлияние и желудочно-кишечное кровотечение, а также кровотечение из хирургической раны или зон недавних инвазивных вмешательств. Противопоказаниями для проведения тромболитической терапии являются: внутричерепные, спинальные и офтальмологические хирургические вмешательства или заболевания, недавние обширные оперативные вмешательства или другие инвазивные процедуры, активное или недавнее массивное кровотечение, беременность и клинически явные риски кровотечения. Внутричерепное кровоизлияние является ведущим и четко доказанным противопоказанием. Важно взвешивать потенциальный риск и пользу лечения. Возможным вариантом может быть механическая эмболэктомия из легочной артерии, выполненная с помощью катетера, местное интраэмболическое введение тромболитика или оба метода в комбинации. Эмболэктомия из легочной артерии может быть успешной у пациентов с подтвержденной массивной тромбоэмболией легочной артерии и гемодинамической нестабильностью, а также у пациентов, у которых тромболитическая терапия оказалась безуспешной, или при наличии противопоказаний к указанному лечению. Однако состояние таких пациентов значительно скомпрометировано и при таком подходе риск смерти может быть очень высоким. Иногда рассматривается вариант хирургического вмешательства, когда тромбы находятся в правых камерах сердца, с парадоксальной эмболией или без нее, однако данных рандомизированных исследований в пользу подобного подхода нет; как правило, в таких случаях выполняется тромболизис. Общий алгоритм лечения представлен на рисунке 3.

img 3

Прогноз

Большинство пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии, получающих адекватную антикоагулянтную терапию, выживает. Имеются сообщения, что показатели смертности на протяжении 3 месяцев достигали от 15 до 18%. Наличие шока ассоциируется с возрастанием смертности в 3–7 раз; подавляющее большинство смертей среди пациентов с клиникой шока наступает в первый час после обращения за медицинской помощью. Возможными долгосрочными последствиями острой тромбоэмболии легочной артерии являются постоянная боль в нижней конечности и ее отек (посттромботический синдром) и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.

Профилактика

Риск венозной тромбоэмболии довольно высок у госпитализированных пациентов, но его можно значительно уменьшить путем назначения соответствующей профилактической терапии. В различных клинических ситуациях свою эффективность с точки зрения профилактики доказали гепарин, низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс, варфарин и механические методы. К сожалению, профилактические мероприятия применяются неоправданно редко, что было засвидетельствовано в американских и международных исследованиях. Профилактика с помощью антикоагулянтов является более эффективной, чем механическая профилактика со стороны нижних конечностей, но при этом риск как тромбоза, так и кровотечения следует взвешивать у каждого конкретного пациента.

В определенных популяциях пациентов особенно высок риск венозного тромбоза и, соответственно, тромбоэмболии легочной артерии. После полного протезирования тазобедренного или коленного суставов риск венозного тромбоза при отсутствии профилактики составляет 50% и выше. Травма и повреждение спинного мозга также сопровождаются очень высоким риском. Во всех четырех случаях были засвидетельствованы преимущества профилактики низкомолекулярным гепарином по сравнению со стандартным нефракционированным гепарином. Фондапаринукс также является эффективным средством профилактики при полном протезировании тазобедренного сустава и после хирургического вмешательства по поводу перелома бедра. В других ситуациях, например после абодминальных хирургических вмешательств, лечение нефракционированным гепарином в низких дозах может быть достаточно эффективным, но все же в большинстве случаев следует учитывать преимущества низкомолекулярных гепаринов.

Крупномасштабное исследование, в котором использовались венографические параметры, засвидетельствовало, что без профилактических мероприятий риск венозной тромбоэмболии среди тяжело больных стационарных пациентов может достигать 15%. Хорошо спланированные, проспективные, рандомизированные исследования в данных популяциях пациентов засвидетельствовали, что эноксапарин, дальтепарин и фондапаринукс обладают преимуществами перед плацебо с точки зрения профилактики острой венозной тромбоэмболии. У пациентов терапевтического профиля эноксапарин, который назначался 1 раз в день, оказался, как минимум, столь же эффективным, что и гепарин, который вводился каждые 8 часов, а у больных инсультом профилактика эноксапарином ассоциировалась со значительным снижением частоты тромбоза глубоких вен по сравнению с профилактикой 5000 Ед. нефракционированного гепарина, который вводился каждые 12 часов. У пациентов с инсультом или застойной сердечной недостаточностью риск особенно высок, а в последней группе степень дисфункции левого желудочка может коррелировать с риском тромбоза. Долгосрочная профилактика эноксапарином (около 38 дней) по сравнению с краткосрочной (7–10 дней) снижает риск тромбоза глубоких вен среди пациентов терапевтического профиля с ограниченной подвижностью; эффективность такой длительной профилактики в определенных популяциях пациентов высокого риска уже доказана, например у пациентов, перенесших полное протезирование тазобедренного сустава или хирургическое вмешательство по поводу рака.

При выборе метода профилактики венозной тромбоэмболии следует рассмотреть целесообразность снижения дозы при применении низкомолекулярного гепарина у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью; другим подходом является использование стандартного гепарина. У пациентов терапевтического или хирургического профиля с очень высоким риском оптимальным подходом является сочетание антикоагулянтной терапии и механических методов профилактики. Согласованные рекомендации не советуют устанавливать фильтр в нижнюю полую вену с целью первичной профилактики тромбоза у пациентов с травмой, а также у больных, перенесших нейрохирургическое вмешательство, однако некоторые авторы рекомендуют профилактическую установку фильтра некоторым пациентам с травмой.

У каждого госпитализированного пациента следует оценивать необходимость проведения профилактических мероприятий. Крайне высокая частота фатальных тромбоэмболий легочной артерии говорит о том, что в настоящее время профилактика используется недостаточно.

Беременность

и острая тромбоэмболия легочной артерии

У беременных, рожениц в послеродовом периоде и женщин, получающих заместительную гормональную терапию, повышен риск венозной тромбоэмболии, следовательно, данные группы заслуживают специального внимания. Недавние эпидемиологические данные, полученные в США, показали, что относительный риск венозной тромбоэмболии среди беременных и рожениц в послеродовом периоде составляет 4,29, а общая частота данного осложнения составляет 199,7 случая на 100 000 женщино-лет. Кроме того, риск первого эпизода венозного тромбоза в 5 раз выше в послеродовом периоде, чем во время беременности, а риск тромбоэмболии легочной артерии в 15 раз выше в послеродовом периоде, чем во время беременности. Прием оральных контрацептивов даже в низких дозах сопровождается повышением риска венозного тромбоза в 2–5 раз, а при гормонозаместительной терапии риск тромбоэмболии возрастает в 2–4 раза. У беременных с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии следует применять неинвазивные диагностические методы без облучения, однако в случае необходимости все же разрешается КТ артериография или сканирование вентиляции-перфузии. Беременным с острой венозной тромбоэмболией требуется такой же первичный подход к терапии, что и другим пациентам, а именно: применение парентеральной антикоагулянтной терапии, установка фильтра в нижнюю полую вену или эмболэктомия. Если у беременной установлен диагноз угрожающей жизни тромбоэмболии легочной артерии, то необходим тромболитик, несмотря на беременность. Долгосрочную антикоагулянтную терапию лучше всего проводить с помощью низкомолекулярного гепарина, поскольку варфарин является тератогеном.

Выводы

Нелеченная тромбоэмболия легочной артерии сопровождается высокой смертностью. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии необходима быстрая диагностика, оценка факторов риска и клинической вероятности данного состояния, при необходимости подсчитывается балл клинической достоверности. Клиническая оценка в сочетании с тестом на D-димер в ряде случаев помогает устранить необходимость визуализационного исследования. Однако в целом порог для направления на визуализационное исследование должен быть низким. Было доказано, что лечение острой тромбоэмболии легочной артерии снижает смертность. У пациентов с тромбоэмболией легочной артерии необходимо выполнять стратификацию риска с целью облегчения принятия решения о необходимости тромболитической терапии. Очень важное значение имеют профилактические мероприятия.

Подготовил Владимир Павлюк

  • *Препарат зарегистрирован в Украине компанией “Файзер” под названием ФРАГМИН.