Подготовка кардиологических пациентов к некардиологическим операциям
Сокращенное изложение
Инфаркт миокарда (ИМ) в периоперационном периоде — основная причина заболеваемости и смертности у пациентов, которым выполняются некардиологические вмешательства. В США у 50 000 (0,19%) из 27 миллионов больных, ежегодно получающих анестезию, развивается ИМ в периоперационном периоде. В 1996 г. Американская коллегия кардиологии / Американская сердечная ассоциация (AКК/AСA) предложили основанные на доказательной медицине рекомендации по периоперационному обследованию сердечно-сосудистой системы при проведении некардиологических операций, обновленные в 2002 г. Последующие исследования позволили улучшить стратегии минимизации риска заболеваемости и смертности у данной категории больных.
Описание клинического случая
Р. Й. — 76-летний мужчина, в отношении которого запланирована артропластика правого тазобедренного сустава через 2 недели. Перед операцией он обратился к терапевту за консультацией. Год назад у больного случился ИМ в области задней нижней стенки, по поводу которого он получил тромболитическую терапию до полного исчезновения симптоматики. Пациент никогда не курил, не страдает заболеваниями сосудов головного мозга и диабетом, фракция выброса находится в пределах нормы, функция почек также не нарушена. Р. Й. по утрам обычно делал прогулки на расстояние 1,5–3 км, однако на протяжении последних 2 месяцев работоспособность резко уменьшилась по причине боли в тазобедренном суставе. Больной принимает гидрохлортиазид и симвастатин. Несмотря на то, что после перенесенного ИМ участковый терапевт назначил β-блокатор, 2 недели назад после развития бронхита Р. Й. прекратил прием данного препарата. У пациента не отмечалось какой-либо патологической симптоматики со стороны сердца и дыхательной системы. Показатели жизнедеятельности соответствуют норме, однако артериальное давление достигает 157/92 мм рт. ст. При физикальном обследовании патологии не обнаружено, на ЭКГ визуализируется глубокий зубец Q в нижних отведениях. Следует ли провести больному перед операцией пробу на толерантность к физической нагрузке и назначить β-блокатор или другие препараты?
Краткое изложение рекомендаций AКК/AСA
Сначала нужно оценить, необходима ли неотложная операция; если нет — можно провести углубленное обследование пациента. Согласно рекомендациям AКК/AСA, обследование следует начать с оценки факторов риска относительно периоперационной заболеваемости и смертности (таблица 1). Пациенты разделяются на группы низкого, среднего и высокого риска (рис. 1).
| Высокий риск | Средний риск | Низкий риск |
|---|---|---|
|
|
|
|
* Согласно определению Библиотеки национальной базы данных Американской коллегии кардиологов, инфаркт миокарда считается острым, если он произошел менее 7 дней назад, а недавно перенесенным — если случился более 7 дней назад, но менее 30 дней назад. † Включая “стабильную” стенокардию у пациентов, ведущих, как правило, малоподвижный образ жизни. ‡ Согласно классификации Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний (Campeau L., 1976), тяжесть стенокардии разделяется на такие классы: I класс — стенокардия возникает только во время напряженного или длительного физического труда; II класс — незначительное ограничение активности, стенокардия возникает только во время интенсивных физических нагрузок; III класс — умеренное ограничение активности, симптомы возникают во время обычной повседневной активности; IV класс — значительное ограничение активности, симптомы появляются на фоне любых нагрузок или даже в состоянии покоя. |
||
Примечания. MЭТ — метаболический эквивалент1.* Клинические факторы высокого риска: нестабильные коронарные синдромы, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, выраженная аритмия, тяжелые заболевания клапанов сердца. † Клинические факторы среднего риска: стенокардия легкой степени, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность в стадии компенсации или ее наличие в анамнезе, сахарный диабет, почечная недостаточность. ‡ Клинические факторы низкого риска: пожилой возраст, патологические результаты ЭКГ, несинусовый ритм, низкие функциональные способности больного, перенесенный инсульт в анамнезе, неконтролированная системная артериальная гипертензия. § Дальнейшее лечение может включать отмену или отсрочку операции, реваскуляризацию коронарных артерий с последующим проведением некардиологической операции или интенсивную терапию.
Также следует оценить риск, сопряженный с видом запланированной операции (таблица 2). Данная информация поможет оценить необходимость проведения диагностических проб (рис. 1). Если недавно проводилось кардиологическое обследование (обычно для стабильного пациента действительны результаты, полученные на протяжении последних 6 месяцев) или реваскуляризация и симптоматика не изменялась, последующее обследование, как правило, не нужно. Цель периоперационного обследования заключается в оценке функциональных способностей пациента, выявлении ишемии миокарда или аритмии, определении периоперационного кардиологического риска.
Таблица 2. Оценка кардиологического риска*
при некардиологических вмешательствах (по Eagle K. А. et al., 2002)
| Высокий риск (кардиологический риск часто > 5%) |
|---|
|
• Обширные операции по неотложным показаниям, особенно у пациентов старше 75 лет • Операции на аорте и других крупных сосудах • Операции на периферических сосудах • Длительные операции, связанные со значительными колебаниями ОЦК и/или кровопотерей |
| Средний риск (кардиологический риск 1–5%) |
|
• Каротидная эндартерэктомия • Операции на голове и шее • Операции на органах брюшной полости и грудной клетки • Ортопедические операции • Операции на простате |
| Низкий риск† (кардиологический риск обычно < 1%) |
|
• Эндоскопические операции • Поверхностные операции • Операции по поводу катаракты • Операции на молочной железе |
|
* Сочетание кардиальной смерти и нефатального инфаркта миокарда. † Обычно нет необходимости в периоперационном обследовании сердца. |
1 Позволяет оценить функциональные способности больного. 1 метаболический эквивалент = 1 ккал/кг/ч (потребление энергии в калориях, когда человек находится в абсолютном покое). Приблизительное потребление энергии при различных видах деятельности: 1 MЭТ (больной способен себя обслуживать: кушать, одеваться, пользоваться ванной, гулять вокруг дома, пройти 1–2 квартала со скоростью 3,2–4,8 км/ч, выполнять легкую работу по дому (вытирание пыли, мытье посуды), 4 MЭТ (больной может пройти один лестничный пролет или подняться на холм, гулять со скоростью 6,4 км/ч, пробежать короткую дистанцию, выполнять тяжелую работу по дому (перестановка тяжелой мебели), может выполнять умеренную физическую нагрузку (гольф, боулинг, парный теннис, танцы); >10 MЭТ (больной может заниматься такими видами спорта, как плавание, большой теннис, футбол, баскетбол, катание на лыжах). (Прим. перев.)
Проба на толерантность к физической нагрузке — один из важнейших методов обследования, позволяющий оценить периоперационный риск и необходимость применения инвазивного мониторинга (рис. 1). Низкие функциональные способности у больных с ИБС или у недавно перенесших острое сердечно-сосудистое событие, связаны с повышенным риском кардиологической заболеваемости и смертности. Если пациент хорошо переносит физическую нагрузку даже на фоне стабильной стенокардии, это свидетельствует о том, что миокард может перенести стресс без развития дисфункции. Reilly D. F. et al. (1999) выявили, что вероятность развития серьезных осложнений обратно пропорциональна количеству кварталов, которые может пройти больной, или количеству лестничных пролетов, на которые он может подняться. У пациентов, в отношении которых планировалась операция на сосудах, при исследовании перфузии миокарда положительное прогностическое значение (ППЗ) относительно риска ишемии составляло 4–20%, а отрицательное предиктивное значение (ОПЗ) — 95–100%. У больных, в отношении которых планировалась несосудистая операция, ППЗ относительно риска ишемии составляло 8–67%, а ОПЗ — 98–100%. ППЗ стрессовой ЭхоКГ с использованием добутамина относительно риска ишемии составляло 10–24%, а ОПЗ — 93–100% (Eagle K. А. et al., 2002). Поскольку точность перечисленных проб подобна, вид пробы на толерантность к физической нагрузке следует выбирать в зависимости от накопленного опыта и наличия соответствующей аппаратуры в больнице.
Применение рекомендаций AКК/AСA на практике
После внедрения в практику рекомендаций AКК/AСA выяснилось, что предоперационная оценка толерантности к физической нагрузке, катетеризация сердца и коронарная реваскуляризация в больницах, в которых когда-то такие процедуры выполнялись часто, со временем стали применяться реже и это не привело к возрастанию заболеваемости и смертности (Fleisher L. А., 2005).
Во время исследования CARP (Профилактическая реваскуляризация коронарных артерий, 2004 г.) 5859 пациентов с наличием факторов риска связанных с ИБС, в отношении которых планировалось проведение обширной сосудистой операции, разделялись на две группы: в первой больные до операции подвергались реваскуляризации коронарных артерий (чрескожное вмешательство на коронарных артериях или шунтирование), а во второй реваскуляризация перед операцией не проводилась. Из исследования исключались больные с фракцией выброса до 20%, стенозом левой основной коронарной артерии или тяжелым аортальным стенозом. Через 30 дней после операции оказалось, что соответственно повышению уровня тропонина в послеоперационном периоде ИМ развился у 12% пациентов из группы реваскуляризации и у 14% больных, не подвергавшихся данной процедуре. Приблизительно через 3 года смертность в группе реваскуляризации составляла 22%, а в контрольной группе — 23%. Авторы пришли к выводу, что проведение реваскуляризации перед плановой сосудистой операцией в группе пациентов среднего риска не оказывает достоверного влияния на долгосрочные результаты лечения и поэтому не рекомендуется. Такие результаты подвергают сомнению некоторые из последних рекомендаций AКК/AСA, в частности проведение агрессивного диагностического обследования и реваскуляризации у пациентов группы среднего риска развития коронарных осложнений.
Результаты меньших по объему обсервационных исследований указывают на то, что важную роль может играть временной интервал между процедурой реваскуляризации и оперативным вмешательством. Согласно результатам исследования Kaluza G. L. et al. (2000), в котором участвовало 40 пациентов, смертность была значительно выше, если операция проводилась в пределах 2 недель после установления стента (32 в противовес 0% после 2 недель). Wilson S. H. et al. (2003) на основании исследования 207 больных установили, что риск тяжелых кардиологических осложнений составлял 4,8%, если операция проводилась на протяжении 6 недель после установления стента, и 0% — если позже.
Другие методы оценки кардиологического риска
Впервые критерии оценки кардиологического риска предложил Голдман (Goldman) в 1977 г. Впоследствии в 1986 г. был предложен индекс кардиального риска Децки (Detsky), а в 1999 г. — корригированный индекс кардиального риска Ли (Lee), представленный в таблице 3.
| Клинические данные | Баллы | ||
|---|---|---|---|
| Операция высокого риска (на органах брюшной полости, грудной клетки или сосудах выше паховой области) | 1 | ||
| ИБС | 1 | ||
| Застойная сердечная недостаточность | 1 | ||
| Заболевания сосудов головного мозга в анамнезе | 1 | ||
| Инсулинозависимый сахарный диабет | 1 | ||
| Уровень креатинина в предоперационном периоде превышает 180 мкмоль/л | 1 | ||
| Всего: | — | ||
| Определение индекса кардиального риска | |||
| Оценка риска | Количество баллов | Риск развития осложнений* (%) | |
| I. Очень низкий | 0 | 0,4 | |
| II. Низкий | 1 | 0,9 | |
| III. Средний | 2 | 6,6 | |
| IV. Высокий | 3+ | 11,0 | |
| * Инфаркт миокарда, ТЭЛА, фибрилляция желудочков, остановка или полная блокада сердца. | |||
Препараты, помогающие уменьшить заболеваемость и смертность
β-блокаторы
На момент публикации рекомендаций AКК/AСA в 2002 г. профилактический прием β-блокаторов был показан пациентам с наличием факторов риска ишемии (согласно результатам пробы на толерантность к физической нагрузке в предоперационном периоде), в отношении которых планировалось вмешательство на сосудах, и больным, уже принимавшим β-блокаторы. Доказательства, которые поддерживали бы целесообразность приема данных медикаментов у пациентов с факторами риска развития ИБС или у больных, в отношении которых планировалась операция средней степени риска, не являлись однозначными.
В таблице 4 представлены результаты применения различных β-блокаторов. Во время исследования Juul А. B. et al. (2006) 921 пациента с сахарным диабетом без задокументированных признаков ИБС, подвергавшегося некардиологическим операциям, рандомизировали на лечение метопрололом или плацебо. При этом разности в показателях смертности от всех причин, частоты острого ИМ, нестабильной стенокардии или застойной сердечной недостаточности между группами лечения не прослеживалось.
| Автор (год) | Операция | Число больных | Характеристика контрольной группы | Препарат/дозы | Ишемия миокарда | Инфаркт миокарда | Смертность | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Контрольная группа | Основная группа | Контрольная группа | Основная группа | Контрольная группа | Основная группа | |||||
| Stone (1988) | Некардиологическая | 128 | Плацебо | Лабеталол, атенолол | 11/39 (28%) | 2/89* (2%) | 0/39 (0) | 0/89 (0) | — | — |
| Mangano (1996); Wallace (1998) | Некардиологическая | 200 | Плацебо | Атенолол по 10–20 мг в/в или 50–100 мг per os | 39/101 (39%) | 24/99* (24%) | — | — | 10/101 (10%) | 1/99* (1%) |
| Poldermans (1999) | Сосудистая | 112 | Открытое | Бисопролол по 5–10 мг per os | — | — | 9/53 (17%) | 0/59* (0) | 9/53 (17%) | 2/59* (3%) |
| Raby (1999) | Сосудистая | 26 | Плацебо | Эсмолол в/в | 8/11 (73%) | 5/15* (33%) | — | — | — | — |
| Zaugg (1999) | Некардиологическая | 63 (проанализировано 59 случаев) | Без периоперационного назначения β-блокаторов | Атенолол для контроля частоты пульса (1) в перед- и послеоперационном периоде или (2) интраоперационно | — | — | 3/19 (16%) | 0/40 (0) | — | — |
| Urban (2000) | Некардиологическая | 107 | Плацебо | Эсмолол в/в в день операции, после нее — метопролол (стартовая доза по 25 мг реr os два раза в день, доза повышалась до частоты пульса около 80 ударов/мин., прием продолжался на протяжении следующих 48 ч) | 8/55 (15%) | 3/52 (6%) | 3/55 (5%) | 1/52 (2%) | — | — |
| Brady (2005) | Сосудистая | 103 (97 прооперировано) | Плацебо | Метопролол реr os по 50 мг два раза в день, начиная с предоперационного периода и заканчивая 7-м днем после операции | 4/44 (9%) | 5/53 (9%) | 5/44 (11%) | 3/53 (6%) | 1/44 (2%) | 3/53 (6%) |
| * P<0,05 для основной группы по сравнению с контрольной. | ||||||||||
Результаты ретроспективного исследования (Lindenauer P. K. et al., 2005) при участии 663 635 пациентов свидетельствуют, что применение β-блокаторов за 2 дня до обширного некардиологического вмешательства сопровождалось снижением риска смерти во время пребывания в больнице среди пациентов высокого риска, но не у пациентов группы низкого риска. Применение β-блокаторов не принесло пользы больным, у которых корригированный индекс кардиального риска составлял 0 или 1, однако у больных с индексом 2 и более достигалось снижение госпитальной смертности (соотношение шансов: 0,88 для индекса на уровне 2; 0,71 для индекса на уровне 3; 0,58 для индекса на уровне 4 и выше). Согласно результатам метаанализа Devereaux P. J. et al. (2005), несмотря на то, что β-блокаторы могли снижать риск кардиоваскулярных событий, они при этом повышали риск брадикардии и гипотензии, которые требовали соответствующего лечения. Данные исследования поддерживают целесообразность назначения β-блокаторов в периоперационном периоде для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности только пациентам с сердечно-сосудистой патологией, ранее получавшим указанные препараты.
Большинство исследователей полагает, что β-блокаторы целесообразно назначать пациентам с симптоматической ИБС, в отношении которых планируются обширные операции. Feringa H. H. et al. (2006) и Poldermans D. et al. (1999) советуют в периоперационном периоде достигать частоты пульса 60 ударов/мин. Рекомендации AКК/AСA (2006 г.) не однозначны относительно проведения такого лечения у пациентов без симптоматической ИБС или в отношении которых запланированы менее инвазивные вмешательства, для окончательного выяснения данного вопроса в настоящее время продолжаются два исследования — POISE и DECREASE-IV.
В марте 2006 г. были опубликованы специализированные рекомендации AКК/AСA по терапии β-блокаторами в периоперационном периоде, согласно которым такое лечение показано пациентам, уже получающим β-блокаторы по поводу стенокардии, симптоматической аритмии, гипертензии или других заболеваний, а также пациентам группы высокого кардиального риска (во время предоперационного обследования выявлены признаки ишемии миокарда), в отношении которых планируется проведение сосудистой операции. Авторы отмечают, что собранные доказательства свидетельствуют в пользу применения β-блокаторов у пациентов, ожидающих сосудистого вмешательства, у которых перед операцией диагностирована ИБС; с высоким кардиальным риском (наличие нескольких кардиологических факторов риска); с ИБС или высоким кардиальным риском (наличие нескольких кардиологических факторов риска) у пациентов, ожидающих вмешательства среднего или высокого риска.
Целесообразность периоперационного применения β-блокаторов у пациентов, в отношении которых планируется вмешательство средней или высокой степени риска и у которых перед операцией установлен средний кардиальный риск (наличие одного клинического фактора риска), а также у больных с низким кардиальным риском, ожидающих сосудистой операции и на момент обследования не получавших β-блокаторы, изучена меньше. Некоторые данные свидетельствуют о том, что β-блокаторы длительного действия могут оказаться полезнее препаратов короткого действия (Redelmeier D. et al., 2005).
Статины
Статины воздействуют на атеросклеротическую бляшку с помощью различных механизмов: антитромбогенного, антипролиферативного действия, подавления адгезии лейкоцитов. Авторы ретроспективного обсервационного исследования (Kertai M. D. et al., 2004) выявили, что комбинированное лечение статинами и β-блокаторами пациентов, прооперированных по поводу аневризмы брюшной аорты, снижало частоту периоперационной смертности и нефатального ИМ, особенно у пациентов группы высокого риска. Подобные результаты у пациентов, в отношении которых планировалась сосудистая операция, были получены во время других обсервационных исследований (Poldermans D. et al., 2003; O’Neil-Callahan K. et al., 2005).
Во время небольшого рандомизированного исследования (Durazzo А. E. et al., 2004) при участии 100 пациентов, получавших перед сосудистой операцией аторвастатин или плацебо на протяжении в среднем 30 дней, было установлено достоверное снижение риска кардиальной смерти, нефатального ИМ, нестабильной стенокардии и инсульта (8 в противовес 26%; P = 0,031). Результаты ретроспективного когортного исследования (Lindenauer P. K. et al., 2004), в котором 77 082 пациента получали липидоснижающую терапию в предоперационном периоде, продемонстрировали, что у пациентов, в отношении которых планировалась обширная некардиологическая операция, удалось достичь снижения госпитальной смертности на 38%. Доказательства, собранные на сегодня, свидетельствуют в пользу применения данных препаратов у пациентов с высоким риском периоперационной смертности.
Альфа2-агонисты
Во время рандомизированного, двойного слепого исследования Stuhmeier K. D. et al. (1996) при участии 297 пациентов было зафиксировано снижение частоты эпизодов ишемии миокарда в периоперационном периоде с 39 до 24% (P < 0,01), хотя разность частоты фатальных кардиальных катастроф не являлась значимой. Результаты нескольких метаанализов (Wijeysundera D. N. et al., 2003; Stevens R. D. et al., 2003; Nishina K. et al., 2002) указывают на то, что применение α2-агонистов позволяет уменьшить частоту сердечных осложнений у пациентов, перенесших операции на сосудах. Во время исследования Wallace А. W. et al. (2004) при участии 190 пациентов было установлено, что прием клонидина (0,2 мг реr os или в форме пластыря) с утреннего времени за день до операции до 4 дня после операции сопровождался снижением частоты осложнений, связанных с ишемией миокарда в периоперационном периоде (14 в противовес 21%; P = 0,01). Результаты последних рандомизированных исследований α2-агонистов и статинов представлены в таблице 5.
| Автор (год) | Операция | Число больных | Препарат/ дозы | Ишемия миокарда | Инфаркт миокарда | Смертность | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Контр. группа | Осн. група | Контр. группа | Осн. группа | Контр. группа | Осн. группа | ||||
| α-агонисты | |||||||||
| Wallace (2004) | Некардиологическая | 190 | Клонидин по 0,2 мг per os или в форме пластыря | 20/65 (31%) | 18/125* (14%) | — | — | — | — |
| Stuhmeier (1996) | Сосудистая | 297 | Клонидин по 2 мкг/кг per os | 59/152 (39%) | 35/145 (24%) | 4/152 (3%) | 0/145 (0) | 2/152 (1%) | 1/145 (0,7%) |
| Ellis (1994) | Некардиологическая | 61 | Клонидин в форме трансдермального пластыря (0,2 мг/сут.) ночью перед операцией, с наложением на 72 ч, и 0,3 мг реr os за 60–90 мин. до операции | 5/26 (19%) | 6/28 (21%) | — | — | — | — |
| McSPI (1997) | Некардиологическая | 300 | Мивазерол по 1,5 мкг/кг/ч | Интраоперационно 34/99 (34%) | 37/180 (20%) | 6/103 (6%) | 3/197 (2%) | — | — |
| Статины | |||||||||
| Durazzo (2004) | Сосудистая | 100 | Аторвастатин по 20 мг | 1/50 (2%) | 0/50 (0) | 8/50 (16%) | 3/50 (6%) | 2/50 (4%) | 1/50 (2%) |
| * P < 0,05 для основной группы по сравнению с контрольной. | |||||||||
Другие препараты
Во время исследований Sear J. W. et al. (2002) и Kakisis J. D. et al. (2003) было доказано отсутствие влияния блокаторов кальциевых каналов и нитратов на риск кардиальных осложнений в периоперационном периоде.
План лечения приведенного клинического случая
Артропластика тазобедренного сустава считается операцией среднего риска. Согласно шкале кардиального риска Ли (таблица 3), нашему пациенту начисляется 1 балл за ИБС, поэтому он относится к группе низкого риска. Поскольку до возникновения проблем с тазобедренным суставом его функциональное состояние было удовлетворительным и отсутствовала симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы, с учетом алгоритма, представленного на рис. 1, и результатов исследования CARP было решено не проводить пробы на толерантность сердечно-сосудистой системы к стрессовой нагрузке. Поскольку до развития последнего заболевания пациент уже получал β-блокаторы, а также, учитывая наличие ИБС, он и далее должен принимать данные препараты, независимо от того, будет проведена операция или нет, врач решил возобновить терапию β-блокаторами, однако в противоположном случае наш больной не рассматривался бы как кандидат на лечение β-блокаторами. Учитывая запланированную операцию, продолжение терапии статинами не принесет нашему пациенту ни пользы, ни вреда.
При подготовке статьи использовались также следующие источники:
- Jamshid Alaeddini. Angina Pectoris. — http://www.emedicine.com/med/topic133.htm
