КОНСУЛЬТАНТ

КЛАСТЕРНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Сокращенное изложение

Arne May
Lancet 2005; 366: 843-855

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

“Представьте, что ваш глаз выдавливают из глазницы, а веко начинает набухать. Вы пытаетесь прищуриться, а он слезится, как будто из него сочится кровь. Острый нож вонзается в голову, вызывая ужасную изматывающую боль. Вашим единственным спасением является ходить из комнаты в комнату, плакать, биться о пол, пока она из вас буквально не “вытечет”. Ожидание следующего приступа является крайне неприятным, кажется, будто начинаешь сходить с ума. Ты уже достаточно истощен, и вот боль охватывает тебя вновь”.

Так описал кластерную головную боль (КГБ) один из амбулаторных пациентов. Данное состояние относится к наиболее тяжелым болевым синдромам — больные женщины говорят, что боль при этом интенсивнее родовой — и по сей день неадекватно диагностируется и лечится в общемедицинской практике. Результаты последнего исследования качества жизни 56 пациентов дают основания полагать, что КГБ значительно нарушает их функциональные возможности даже при адекватном лечении. Как правило, болевые приступы возникают до 8 раз в день, являются относительно кратковременными, представляя собой одностороннюю головную боль с сопутствующими вегетативными симптомами. Переход боли из одной половины головы в другую наблюдается всего в 15% случаев. В отличие от мигрени, пациенты с кластерной болью беспокойны, пытаются ходить или качаться вперед-назад сидя. Некоторые пациенты пытаются купировать болевые ощущения путем надавливания на источник их возникновения (глаз, висок), многие из них предпочитают выходить на свежий воздух, некоторые во время приступа становятся агрессивными.

Односторонние вегетативные симптомы, например, птоз, миоз, слезотечение, инъекция конъюнктивы, ринорея и застой в носу могут возникать исключительно во время болевого приступа на стороне боли, что указывает на парасимпатическую гиперактивность и нарушения симпатической иннервации (рис. 1). У определенных больных признаки симпатического паралича (миоз и птоз) персистируют независимо от фазы, усиливаясь при приступе. Потливость и гиперемия кожи также усугубляются на стороне боли, особенно в зонах симпатического дефекта иннервации. Приблизительно у 3% лиц с данным заболеванием автономные симптомы отсутствуют, а в очень редких случаях симпатическая недостаточность сохраняется в зоне последнего пароксизма у пациентов с мигрирующим типом боли.

img 1

Другим клиническим проявлением КГБ является циркадная ритмичность болевых приступов, являющихся относительно кратковременными (15-180 мин.). При эпизодической форме головная боль возникает ежедневно на протяжении нескольких недель, после чего наступает период ремиссии. В среднем “кластер” продолжается 6-12 недель, а период ремиссии может достигать 12 месяцев. При хронической форме пароксизмы не прерываются ремиссиями. Если боль не удается купировать при помощи медикаментозного лечения, тогда следует принимать во внимание возможность хирургического вмешательства.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

КГБ встречается гораздо реже мигрени, ее частота не достигает 1%, большинство пациентов — мужчины. Наиболее распространенной остается эпизодическая форма (80–90% больных), она характеризуется периодами цефальгий (кластерами) и ремиссиями. Во время кластера, который может продолжаться от 7 дней до 1 года, у пациента может наблюдаться от 1 до 8 пароксизмов в день. При ремиссии симптомы, как правило, отсутствуют. Хроническая форма КГБ протекает без ремиссий, подобный диагноз устанавливается при отсутствии ремиссий более 1 года, а если последние все же иногда наступают, то продолжаются менее 30 дней. Хроническая форма КГБ может являться первичной, либо результатом эволюции эпизодической формы.

Один из наиболее частых вопросов, задаваемых пациентами неврологам, следующий: уменьшается ли тяжесть КГБ с возрастом подобно мигрени? Масштабных катамнестических исследований данной патологии не проводилось, тем не менее, последние данные больших эпидемиологических анализов свидетельствуют, что, принимая во внимание природную эволюцию патологического состояния, его симптомы с возрастом угасают.

В анамнезе у таких больных часто имеет место сотрясение головного мозга, хотя в данном случае причинно-следственную связь доказать сложно. Интересно, что 85% пациентов с КГБ являются хроническими курильщиками. Отказ от курения не влияет на заболевание как таковое. Возникает вопрос, необходима ли хроническая интоксикация никотином для запуска или инициации цефальгического синдрома, вероятно, принимая во внимание генетическую подоплеку?

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патогенез КГБ сложен и недостаточно ясен. Вероятно, разумнее трактовать данное состояние, как гипоталамический синдром, а не просто головную боль, подразумевая под этим вовлечение как периферических, так и центральных структур, поскольку гипоталамические симптомы (агрессивность, нарушения сна, тревожность, эндокринные и вегетативные признаки) часто наблюдаются у таких пациентов. Интересно отметить, что вовлечение периферических отделов тройничного нерва при хронических формах заболевания не обязательно, а, следовательно, оно может прогрессировать. Спорным вопросом остается также роль воспаления стенок пещеристого синуса — процесса, блокирующего венозный отток и таким образом повреждающего поперечные симпатические волокна внутричерепного отдела внутренней сонной артерии. Несомненно, гипоталамус вовлекается, как минимум, в механизмы первичной КГБ, к которым относится гипоталамическая активация со вторичным усилением тригеминально-лицевого рефлекса, вероятно, посредством тригеминально-гипоталамического пути (рис. 2). При длительной хронической КГБ вегетативные симптомы и головная боль могут возникать по центральному механизму, поскольку в данном случае, для формирования развернутой клинической картины активация тригеминально-лицевого рефлекса уже не требуется.

img 2

ДИАГНОСТИКА

Диагноз КГБ устанавливается на основании исключительно клинических признаков. Международная классификация головной боли подразумевает точные диагностические критерии (табл. 1), которые являются “недвузначными, точными и с минимальным диапазоном для интерпретаций”. Наличие в прошлом, как минимум, 14 дескриптивных симптомов при данном состоянии свидетельствует об отсутствии понимания его этиологии, и важности разработки четких диагностических критериев, как с практической, так и с научно-исследовательской целью. Типичную КГБ невозможно спутать ни с чем. Вместе с тем, ни одна из инструментальных методик не позволяет выявить, подтвердить указанный диагноз или отдифференцировать синдромы идиопатической головной боли. Таким пациентам часто назначаются: КТ, МТР, ангиография и др. Электрофизиологические и лабораторные обследования, включая анализ спинномозговой жидкости, в таких случаях малоинформативны. Для постановки первичного диагноза и в случае выявления патологических изменений во время рутинного неврологического обследования применяется КТ и МРТ головного мозга с целью исключения структурной патологии. По данным литературы у больных с симптомной КГБ можно выявить объемные образования или пороки развития срединных структур.

Табл. 1. Международная классификация кластерной головной боли (критерии) (2004 г.)

(А) Наличие, как минимум, пяти приступов головной боли, соответствующих критериям B-D
(В) Тяжелые или крайне тяжелые пароксизмы односторонней боли в орбитальной, надглазничной и/или височной областях, продолжающиеся без лечения 15–180 минут. На протяжении определенного временного промежутка (занимающего не более половины всей длительности заболевания) приступы могут быть легче, короче, возникать реже или удлиняться
(С) Боль сопровождается, как минимум, одним из нижеперечисленных гомолатеральных симптомов:
(1) инъекция конъюнктивы или слезотечение
(2) застой в носу и/или ринорея
(3) отек век
(4) потливость лба или лица в целом
(5) миоз и/или птоз
(6) ощущение беспокойства или возбуждения
(D) Пароксизмы встречаются с частотой от 1 раза/2 дня до 8 раз/день
(Е) Данные анамнеза, физикального и неврологического обследования не свидетельствуют в пользу какого-либо другого поражения нервной системы, либо последнее удалось исключить при помощи адекватного обследования
ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ КЛАСТЕРНАЯ БОЛЬ
Наличие, как минимум, двух “кластерных” периодов продолжительностью от 7 дней до 1 года, разделенных безболевым периодом до 1 месяца
ХРОНИЧЕСКАЯ КЛАСТЕРНАЯ БОЛЬ
Приступы возникают на протяжении более 1 года без ремиссий или с ремиссией продолжительностью до 1 месяца
Вероятная кластерная боль
Пароксизмы соответствуют всем критериям кластерной головной боли кроме одного

Дифференциальная диагностика

Тригеминально-вегетативные цефальгии подробно описаны в последней версии классификации Международного общества по изучению головной боли. Все данные синдромы объединяет два общих признака: кратковременные, односторонние, интенсивные головные боли, сопровождающиеся типичными вегетативными симптомами. Они отличаются друг от друга по продолжительности, частоте и ритмичности приступов, интенсивности боли и автономных проявлений и диапазону терапевтических вмешательств (табл. 2). В медицинской периодике существуют упоминания об ауре и даже “гемиплегическом кластере” при КГБ. Встречаются случаи “гемиплегического кластера” без головной боли, автономных симптомов, но при двусторонней цефальгии. В одной из серий опубликованных клинических сообщений относительно атипичных форм указанного состояния предполагалось, что чем больше пациентов с КГБ обследуются у неврологов, специализирующихся на лечении головной боли, тем больше новых форм данной патологии будет диагностировано. Вместе с тем, концепция тригеминально-вегетативных синдромов полезна для клиницистов, желающих понимать патофизиологию первичных нейрососудистых цефальгий и адекватно применять различные методы терапии и профилактики.

Табл. 2. Сравнительные характеристики кластерной головной боли с родственными цефальгическими синдромами
Кластерная головная боль Пароксизмальная гемикрания SUNCT-синдром Hemicrania continua Гипническая головная боль
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пол (мужчины / женщины) 3 : 1 1 : 3 8 : 1 1 : 1,8 1 : 8,1
Распространенность 0,9% 0,02% Очень редкий Редкая Очень редкая
Возраст начала заболевания (годы) 28–30 20–40 20–50 20–30 40–70
ХАРАКТЕР БОЛИ
Качество Колющая, пульсирующая Колющая Режущая Давящая Пульсирующая
Интенсивность Крайне интенсивная Интенсивная Умеренно- интенсивная Умеренная Умеренная
Локализация Вокруг глазницы Глазница, висок Глазница, висок Висок, односторонняя Лоб, срединные отделы
Продолжительность приступа 15–120 минут 2–45 минут 5–250 секунд Боль постоянная, продолжительность приступов изменяется, они наслаиваются один на другой 30–120 минут
Вегетативные симптомы ++ ++ + + _
Циркадная ритмичность + _ _ _ +
Алкоголь, как пусковой фактор ++ + _ _ _
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия выбора при приступе Вдыхание 100% кислорода из расчета 15 л/мин, внутриносовое введение лидокаина, суматриптан Аспирин, напроксен, диклофенак Отсутствует Диклофенак Кофеин
Профилактика Верапамил, литий, кортикостероиды, топирамат, метисергид Индометацин Ламотриджин Индометацин Верапамил, литий
Препараты второй линии (включая средства по данным единичных сообщений) Вальпроевая кислота, эрготамин, мелатонин, пизотифен, индометацин Кортикостероиды, верапамил, ацетазоламид, селективные ингибиторы ЦОГ Габапентин, карбамазепин, вальпроевая кислота, топирамат Пироксикам, напроксен, кофеин, кортикостероиды Флунаризин, атенолол, индометацин

ЛЕЧЕНИЕ

Директивы Международного общества по изучению головной боли представляют собой компромисс между наукой и практикой. Поскольку синдром КГБ встречается относительно редко, тем не менее, очень важно собирать и публиковать большие серии клинических случаев с описанием клинических проявлений, половой принадлежности пациентов, возможностей лечения. Данный процесс является определяющим также с точки зрения большего понимания хронической головной боли как элемента широкого спектра первичных цефальгических синдромов, которые часто наслаиваются на другие формы тригеминально-вегетативной головной боли.

Лечение КГБ скорее эмпирическое, чем патофизиологическое. Несмотря на то, что, как правило, такая боль крайне интенсивная, эффективность плацебо достигает около 30% — показатель, сопоставимый с мигренью. В целом, лечение данной патологии можно разделить на терапию острого периода, направленную на купирование приступов как таковых, и профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов в кластерном периоде. Практически у всех таких больных эффективны немедикаментозные подходы.

Лечение в остром периоде

Вдыхание чистого кислорода через маску из расчета, как минимум, 7 л/мин. (иногда >10 л/мин.) является эффективным методом купирования пароксизма КГБ. Сеанс оксигенотерапии продолжается 20 минут в сидячем положении. Неизвестно о каких-либо противопоказаниях к использованию данного метода, он вполне безопасен и не вызывает побочных эффектов. У некоторых пациентов кислород эффективнее на высоте болевого приступа, у других — развитие приступа всего лишь отсрочивается на несколько минут или часов. В последнем случае оксигенотерапия должна быть ограниченной, поскольку в дальнейшем она может способствовать учащению экзацербаций. У около 60% всех пациентов с КГБ подобное лечение оказалось эффективным, то есть удавалось достигать выраженного ослабления боли в пределах 20–30 минут. Его недостатком является необходимость в постоянном доступе, что не всегда возможно практически. Несмотря на частые утверждения, что гипербарическая оксигенация является перспективным методом лечения, двойное слепое плацебо-контролированное исследование однозначно доказало ее неэффективность при использовании в качестве профилактического метода при КГБ.

В двойных слепых плацебо-контролированных исследованиях было засвидетельствовано, что агонист 5-НТ1B/D рецепторов суматриптан при подкожном введении позволял облегчить боль в 75% случаев цефальгий в пределах 20 минут. Данный препарат безопасен, не вызывает тахифилаксии или феноменов рекошета у большинства пациентов даже при частом использовании. Противопоказаниями к нему являются сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания и нелеченная артериальная гипертензия, наиболее распространенными побочными эффектами остаются боли в грудной клетке и парестезии в дистальных отделах конечностей. В открытом и двойном слепом плацебо-контролированном исследованиях носовой спрей суматриптана в дозе 20 мг и золмитриптан в дозе 10 мг перорально также оказывали эффект в пределах 30 минут после введения. Целесообразность профилактического применения триптанов при КГБ остается спорным вопросом. Прием внутрь 100 суматриптана три раза в день не оказывало профилактического эффекта по данным одного из плацебо-контролированных исследований. В открытых же исследованиях элетриптан (40 мг/день) или наратриптан (2,5–5,0 мг/день) обеспечивали снижение частоты болевых пароксизмов.

Эрготамин для приема внутрь применялся с целью лечения КГБ более 50 лет, он достаточно эффективен при использовании в самом начале приступа. Его рекомендуется назначать в виде аэрозоля, вместе с тем, современных исследований такого подхода довольно мало. Эффективность эндоназального введения дигидроэрготамина при упомянутой патологии превышала таковую у плацебо. Согласно результатам открытого ретроспективного исследования внутривенное введение 1 мг данного препарата на протяжении 3 дней засвидетельствовало эффективность в купировании тяжелых болевых приступов. Эрготамин также изучался для краткосрочной профилактики КГБ. При использовании суппозиториев, содержащих данный препарат, для достижения хорошего эффекта требуется длительное время; была предложена доза 2 мг вечером с целью профилактики ночных пароксизмов.

Интраназальное введение лидокаина (1 мл 4–10% раствора на стороне боли, при этом голова должна быть отклонена кзади на 45° и повернута в сторону боли на 30–40°) оказалось достаточно эффективным, как минимум, в трети случаев. Считается, что при этом препарат блокирует зону крылонебной ямки.

Приоритеты лечения в остром периоде

Вследствие быстрого развития и кратковременной пиковой интенсивности боли при КГБ препаратом выбора остается суматриптан подкожно. Всасывание и фармакологическое действие пероральных средств — слишком медленные. Другим стандартом лечения является оксигенотерапия. Местное применение лидокаина не столь эффективно и не обеспечивает постоянный результат. Вместе с тем, некоторые клиники поддерживают целесообразность его использования, поскольку даже при минимальном облегчении боли оно проще и позволяет избежать системных осложнений, что очень важно для пациентов с 8 приступами в день.

Профилактическая фармакотерапия

Важность эффективной профилактики не следует переоценивать. Поскольку у многих больных отмечается от 1 до 8 пароксизмов в день, то многократные попытки терапии в остром периоде могут приводить к передозировке лекарств и даже явлениям токсичности. Первичной целью профилактики является подавление болевых атак во время предполагаемого “кластерного” периода. Для достижения поставленной задачи необходимо разработать индивидуальный план терапии вместе с пациентом. При эпизодической КГБ лечение следует отменить после окончания “кластерного” периода. При хронической КГБ доза медикамента должна постепенно снижаться каждый второй месяц с регулярной оценкой необходимости продолжения фармакотерапии.

Основой поддерживающей фармакопрофилактики при упомянутой патологии является верапамил. Его прием в дозе 240–320 мг/сутки является хорошим выбором в профилактике эпизодической и хронической КГБ, хотя для подтверждения эффективности подобного подхода двойных слепых плацебо-контролированных исследований проведено крайне мало. Результаты последних засвидетельствовали положительные эффекты как верапамила, так и лития, причем скорость их наступления была выше при использовании первого из указанных препаратов. В некоторых случаях может потребоваться суточная доза верапамила 720 мг. Вследствие очевидной взаимосвязи между общей суточной дозой препарата и терапевтическим ответом на него, следует достичь 480–720 мг/сутки, прежде чем утверждать, что терапия безуспешна. При этом необходим регулярный ЭКГ-контроль. К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия, отеки, диспесия, запоры и тупая головная боль. Тем не мене, он хорошо переносится и может сочетаться с суматриптаном, эрготамином, кортикостероидами и другими профилактическими средствами. Что касается оптимальной дозы верапамила — веских доказательств в пользу той или иной величины нет. Рекомендуется постепенное повышение дозы на 80 мг каждые 3 дня. Полный эффект наступает через 2–3 недели не зависимо от используемой формы (традиционная или контролированного высвобождения). Поскольку верапамил, как правило, хорошо переносится, он также является препаратом выбора для постоянного лечения хронической КГБ. На протяжении первых 2 недель приема указанного препарата больной также получает стероиды (30–100 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона в сутки). В двух небольших исследованиях свой эффект засвидетельствовал и нимодипин.

Для профилактики КГБ изучался также литий в диапазоне суточных доз 600–1500 мг более чем в 20 открытых исследованиях. Относительное число пациентов, отмечавших облегчение хронических цефальгий, при указанном лечении достигало 78% (63% при эпизодической форме). Вместе с тем, в последнем плацебо-контролированном исследовании не удалось подтвердить благоприятные эффекты. В сравнительном, перекрестном двойном слепом исследовании литий и верапамил засвидетельствовали подобную эффективность, причем исследуемый антагонист кальция быстрее облегчал боль, сопровождаясь лучшей переносимостью. Концентрацию лития в плазме крови следует постоянно контролировать и поддерживать в диапазоне 0,6–1,2 ммоль/л, также необходим регулярный контроль функций печени, почек, щитовидной железы, электролитного баланса. К серьезным побочным эффектам данного препарата относятся: тиреотоксикоз, тремор и нарушения функции почек. Он имеет узкое терапевтическое окно, и, как правило, рекомендуется для применения при неэффективности или наличии противопоказаний к другим лекарствам.

При эпизодической КГБ рекомендуется метисергид, несмотря на то, что его эффективность не была доказана в плацебо-контролированных двойных слепых исследованиях. Согласно результатам открытых исследований относительное число пациентов, почувствовавших облегчение при приеме упомянутого препарата в диапазоне доз 4–16 мг, колебалось в пределах 20–73%. Как правило, стартовая доза составляет 4–8 мг/сутки, с последующим повышением до 12 мг/сут. Данный препарат распадается до активного метаболита метилэргометрина, его следует с осторожностью назначать больным, уже принимающим другие производные эрготамина или триптаны. К побочным эффектам относятся: тошнота, мышечные судороги, боли в животе и отеки нижних конечностей. Вследствие высокой частоты легочного и забрюшинного фиброза при длительном применении курс лечения метисергидом ограничивается 3–4 месяцами.

Также отсутствуют адекватные рандомизированные, плацебо-контролированные исследования эффективности кортикостероидов при КГБ. Во всех проектах с открытым дизайном удалось подтвердить клиническую эффективность стероидов при назначении в разных режимах (30 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона в сутки). Данные препараты являются методом выбора при первичной профилактике и позволяют быстро купировать приступ на протяжении периода времени, необходимого для наступления эффекта профилактических средств длительного действия. Вместе с тем, некоторым пациентам удается избежать болевых пароксизмов только на фоне приема стероидов, а поэтому им необходимо длительное лечение указанными средствами. Как и в случае с верапамилом оптимальный режим гормонотерапии не разработан. В начале рекомендуется прием 60–100 мг преднизолона раз в день на протяжении, как минимум, 5 дней, затем суточная доза снижается на 10 мг ежедневно. Приблизительно 70–80% больных с КГБ отвечало на лечение глюкокортикоидами. Успешно сочетается пероральный и внутривенный пути введения.

Рефрактерные пациенты

У 10–20% больных вышеперечисленные препараты неэффективны или же к ним развивается резистентность. Стандартное лечение также ограничивают непереносимость и целый ряд противопоказаний. Нижеследующие препараты можно использовать при КГБ в качестве средств третьей линии, на основании данных небольших, открытых исследований.

Антисеротонинергический препарат пизотифен (3 мг/сут.) засвидетельствовал свой эффект в профилактике КГБ в простом слепом, плацебо-контролированном исследовании. Вместе с тем, обзор 7 небольших исследований свидетельствует, что преимущества упомянутого препарата весьма незначительные. Побочные эффекты типа общей усталости и увеличения массы тела еще больше ограничивают его применение. Вальпроевая кислота изучалась в 3 открытых исследованиях с непостоянными результатами, согласно которым данный антиконвульсант можно применять в качестве препарата третьей линии в суточной дозе 5–20 мг/кг массы тела. Аналогично, некоторые открытые исследования свидетельствуют об эффективности топирамата в профилактике КГБ. Его рекомендуемая доза составляет, как минимум, 100 мг/сут., стартовая — 25 мг, а основными побочными эффектами остаются когнитивные расстройства, парестезии и снижение массы тела. Противопоказанием к назначению указанного противоэпилептического средства является мочекаменная болезнь.

В литературе опубликованы выводы двух открытых и одного двойного слепого, плацебо-контролированного исследования, в которых удалось доказать эффективность серийного гомолатерального интраназального введения капсаицина у 2/3 пациентов с КГБ. Аналогичное применение цивамида засвидетельствовало умеренную эффективность в одном исследовании.

Прием 10 мг мелатонина перорально сопровождался неплохим эффектом по данным двойного слепого, плацебо-контролированного исследования, однако при рефрактерной КГБ он не принес дополнительного облегчения. Существуют маловесомые доказательства небольшого открытого исследования в пользу баклофена (в дозе 15–30 мг), при этом они отсутствуют относительно ботулотоксина и трансдермального клонидина в профилактике данного заболевания.

Несмотря на отсутствие обоснованных данных в пользу большей эффективности комбинированной фармакотерапии при КГБ, некоторые пациенты лучше реагировали на сочетание препаратов, чем на высокие дозы одного из них. В клинической практике такой подход зачастую необходим, как правило, назначаются средние дозы верапамила (240–480 мг) в сочетании с вышеперечисленными профилактическими средствами как адъювантными препаратами. На основании консенсуса, разработанного на 9-м Международном научно-исследовательском семинаре по проблемам головной боли, комбинированное лечение рекомендуется больным, рефрактерным к превентивной монотерапии.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффективности всех возможных режимов фармакотерапии и исключении вторичной КГБ с больным следует обсудить возможность хирургического лечения. Указанный подход должен использоваться с большой осторожностью, поскольку в настоящее время отсутствуют результаты долгосрочных обсервационных исследований, а вмешательство может индуцировать невралгию тройничного нерва или болевую анестезию. Для профилактики упомянутого расстройства предлагались разные методы: введение глицерина или местных анестетиков в тригеминальную цистерну гассерового ганглия, радиочастотная ризотомия указанного узла или тройничного нерва, микроваскулярная декомпрессия и резекция либо блокада поверхностных ветвей большого каменистого нерва или крылонебного узла. Вместе с тем, имеются серийные сообщения относительно полной неэффективности оперативного вмешательства при КГБ и родственных синдромах. В некоторых случаях определенный эффект приносила блокада большого затылочного нерва, данный подход может применяться перед любым другим хирургическим вмешательством. Как правило, целесообразность использования перечисленных вмешательств на периферических отделах тройничного нерва при эпизодических формах цефальгии следует тщательно взвешивать, поскольку одним из ключевых признаков данного заболевания является риск рецидива. С другой стороны, имеются весомые доказательства, что при хронической КГБ даже полная тригеминальная денервация является неэффективной. Засвидетельствовано, что глубокая стимуляция мозга в области задне-нижнего отдела гипоталамуса оказывает достаточно неплохой эффект у большинства пациентов с резистентными вариантами данного расстройства. В 2004 году были опубликованы рекомендации, касающиеся показаний для данной процедуры.

Приоритеты профилактики

Пациентам с хронической формой КГБ или продолжительными эпизодами боли в большинстве случаев назначается верапамил. Поскольку титрация препарата до эффективных доз является относительно длительным процессом, для первичной профилактики назначаются кортикостероиды, эрготамин или даже триптаны с продолжительным периодом полувыведения. Метисергид или кортикостероиды остаются препаратами выбора при непродолжительных активных “кластерных” периодах (до 2 месяцев). Вспомогательными являются также литий и вальпроевая кислота, но только как средства второй линии. Если больные не переносят стандартные препараты или последние противопоказаны, то используются комбинации других средств. Кортикостероиды, по возможности, должны назначаться только в целях краткосрочной профилактики. Хирургические вмешательства необходимо рассматривать с большой осторожностью; несмотря на хорошие результаты даже глубокая стимуляция мозга в зоне гиполатамуса все еще считается экспериментальным подходом.

НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ И БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Почему кластерные боли начинаются и заканчиваются в четко определенный диапазон времени? Какой фактор вызывает переход от активного периода заболевания к неактивному, и наоборот? Считается, что ключевым фактором в данном случае остаются биологические ритмы человека с вовлечением надперекрестного ядра и фотопериодизм. В таком случае, при данном состоянии должна быть эффективна светотерапия, однако в экспериментах этого засвидетельствовано не было. К тому же, у таких пациентов лечение мелатонином не приносит эффекта, а, кроме того, у большинства из них циркадный ритм четко стереотипный, тогда как годовой — весьма вариабелен.

В популяциях больных КГБ имеется большое число курильщиков. В активном периоде болевые пароксизмы однозначно провоцируются алкоголем, гистамином и нитратами, однако механизм подобной индукции неясен. Единственным общим эффектом для перечисленных соединений является сосудисторасширяющий. Нитроглицерин является предшественником оксида азота, что активирует тригеминально-сосудистую систему. Вместе с тем, последние данные свидетельствуют, что для развития развернутого болевого пароксизма не требуется вовлечения ни сосудов, ни периферических отделов тройничного нерва.

Механизм действия кислорода при КГБ неясен. Здесь играет роль ухудшение мозгового кровотока, сужение внутричерепных сосудов, активация нисходящих тормозных нейронов ствола мозга и патологической чувствительности хеморецепторов. Достойно внимания то, что ни один из препаратов, используемых для профилактики упомянутых цефальгий, не имеет теоретического нейрохимического обоснования, его назначение основано на исключительно эмпирических доказательствах.

Глубокая стимуляция мозга в зоне гипоталамуса является высокоспецифическим подходом, достаточно эффективным у пациентов с резистентной формой КГБ. Однако, он так и остается экспериментальным и до сих пор неизвестно, как стимуляция данного участка центральной нервной системы регулирует болевые пароксизмы.

На протяжении последних десяти лет наблюдается значительный прогресс в понимании первичных причин головной боли. Поскольку КГБ и тригеминальные вегеталгии встречаются намного реже, чем мигрень, большинство финансовых ресурсов, расходуемых на исследование цефальгий, касается именно последней. Поэтому, имеется много интересных данных, касающихся качества жизни, нейробиологического моделирования, генетики, центральной и периферической модуляции боли при мигрени, что привело к разработке высокоспецифической фармакотерапии данного заболевания, в частности препаратов класса триптанов, иногда эффективных и при КГБ, но не при головной боли напряжения. Разработка целостной теории рецидивирующе-ремиттирующего цефальгического синдрома на основании циркадных и метациркадных ритмов не только принесет последующее облегчение таким пациентам, но и поспособствует изучению физиологических взаимодействий между внутренними биологическими ритмами, восприятием боли и ее контролем. Помня, что сильную головную боль при КГБ часто называют “суицидальной”, мы (клиницисты и исследователи) должны принять этот вызов.

Подготовил Юрий Матвиенко