Интерпретация патологических показателей протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и времени кровотечения у взрослых пациентов

Сокращенное изложение

A. H. Kamal, A. Tefferi, R. K. Pruthi
Mayo Clin Proc. 2007;82(7):864-873

Показатели протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и времени кровотечения (ВК) применяются для диагностики нарушений свертывания крови. Чаще всего данные анализы показаны при наличии симптоматики кровотечения, с целью контроля свертываемости при антикоагулянтной терапии и для рутинного предоперационного обследования. За исключением предполагаемого удлинения ПВ и АЧТВ у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, при выявлении патологических результатов указанных анализов у больных с соответствующей симптоматикой или без таковой, следует провести более тщательное обследование с целью исключения приобретенной или наследственной патологии свертываемости крови, особенно если планируется оперативное вмешательство. В данной статье будет рассматриваться система гемостаза и диагностические подходы к пациентам с удлинением ПВ и/или АЧТВ и ВК.

Механизмы свертывания крови

Для правильной интерпретации результатов скрининговых анализов системы гемостаза необходимо понимать основные механизмы системы свертывания крови. Когда тромбоциты и факторы свертывания крови циркулируют в неактивной форме, кровь свободно течет по сосудистой системе. Однако повреждение сосуда и, как следствие, нарушение целостности эндотелия запускает комплексную гемостатическую реакцию, которая, разделяется на первичную и вторичную. При первичном гемостазе повреждение сосуда вызывает: (1) вазоспазм; (2) нарушение целостности эндотелия с обнажением субэндотелиального коллагена, что приводит к адгезии тромбоцитов при участии фактора фон Виллебранда; (3) активация и агрегация тромбоцитов, в результате которой образуется тромбоцитарный тромб. При вторичном гемостазе вследствие одновременного обнажения субэндотелиального тканевого фактора активируется коагуляционный каскад с формированием гемостатического фибринового тромба.

Патологию свертываемости крови можно разделить на нарушения первичного и вторичного гемостаза. Нарушения первичного гемостаза являются следствием патологии тромбоцитов и фактора фон Виллебранда, а причинами дефектов вторичного гемостаза выступает врожденный или приобретенный дефицит факторов свертываемости крови.

Склонность к кровотечениям у больного или членов его семьи является показанием к проведению лабораторного обследования. Для выявления нарушений свертываемости крови и дифференциальной диагностики между врожденной и приобретенной патологией следует тщательно собрать анамнез болезни, в частности семейный, и провести физикальное обследование. Периодические спонтанные кровотечения (из носа, кровоподтеки, кровоизлияния в суставы), нетипичные или неожиданные кровотечения после операций (включая удаление зубов) указывают на высокую вероятность нарушений свертываемости крови. Вероятность повышается, если у пациента осложненный семейный анамнез относительно кровоточивости.

Диагностика нарушений гемостаза

Для диагностики нарушений гемостаза используются следующие анализы: ПВ, АЧТВ и ВК. В последние годы определение ВК выполняется реже, однако ПВ и АЧТВ остаются наиболее популярными тестами коагулограммы. Чтобы правильно лечить пациентов, следует выяснить причины удлинения ПВ, АЧТВ и ВК: артефакт, результат действия медикаментов или нарушения системы свертывания крови.

Протромбиновое время (международный нормализированный индекс)

ПВ является показателем целостности внешнего механизма свертывания крови и последних общих звеньев коагуляционного каскада. ПВ — это время в секундах, необходимое для свертывания плазмы крови пациента после добавления кальция и активатора внешнего механизма свертывания крови (тромбопластина) (рис. 1). Поэтому удлинение ПВ может являться следствием дефицита факторов свертывания внешнего механизма или последних общих звеньев коагуляционного каскада, либо воздействия ингибиторов данных факторов (рис. 2). Самым распространенным показанием к определению ПВ является контроль свертываемости во время антикоагулянтной терапии варфарином. Однако показатели ПВ у одного и того же пациента, определенные в разных лабораториях могут отличаться, что осложняет контроль терапии варфарином, особенно если анализы крови выполняются не в одной и той же лаборатории. Вариабельнисть результатов данного теста обусловлена разностью в чувствительности тромбопластиновых реагентов для оценки дефицита факторов свертывания крови, которые выпускаются различными производителями. Во избежание такого рода отличий при определении ПВ, был внедрен международный нормализованный индекс (МНИ). МНИ вычисляется по следующей формуле: МНИ = (ПВ пациента / ГСPT)МИЧ, где ГСPT — геометрическое среднее ПВ, как минимум, 20 здоровых лиц того и другого пола, определенного в данной лаборатории, МИЧ — международный индекс чувствительности, указанный производителем тромбопластина.

img 1

Следовательно, МНИ позволяет учитывать чувствительность тромбопластина каждой конкретной лаборатории, путем использования фактора международного индекса чувствительности, указанного производителем.

Чувствительность реагентов для определения ПВ и АЧТВ к разным уровням факторов свертывания крови различна. Как правило, реагенты для определения ПВ чувствительнее к дефициту VII фактора в пределах внешнего механизма свертывания и менее чувствительны к дефициту факторов последних общих звеньев коагуляционного каскада (факторы V, X и II, фибриноген).

Антикоагулянтный эффект нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов обусловлен опосредованным через антитромбин угнетением тромбина (фактора ІІ) на последних общих звеньях коагуляционного каскада (рис. 2). Таким образом, помимо удлинения АЧТВ, гепарин теоретически должен продлевать и ПВ, осложняя проведение точного контроля при переходе на лечение варфарином. Однако при определении ПВ данный эффект можно устранить путем добавления нейтрализаторов гепарина (например, полибрена). После добавления к реактивам для определения ПВ данные вещества способны нейтрализовать гепарин в максимальной дозе до 2 ЕД/мл. Однако при избытке гепарина в крови (например, кровь взята после недавнего болюсного введения гепарина, через покрытый гепарином катетер или выше места инфузии гепарина) эффект нейтрализаторов гепарина может быть недостаточным, что сопровождается удлинением ПВ.

img 2

Активированное частичное тромбопластиновое время

АЧТВ является показателем целостности внутреннего механизма свертываемости крови и последних общих звеньев коагуляционного каскада. АЧТВ — это время в секундах, необходимое для свертывания плазмы крови после добавления фосфолипида (активатора внутреннего пути свертывания крови) и кальция. Реагент для определения АЧТВ называется частичным тромбопластином, поскольку в нем, в отличие от реагента для определения ПВ, нет тканевого фактора в сочетании с фосфолипидом (рис. 1). Поэтому удлинение АЧТВ может являться следствием дефицита факторов свертываемости или влияния их ингибиторов в пределах внутреннего механизма свертывания крови или последних общих звеньев коагуляционного каскада (рис. 2).

Факторы, влияющие на ПВ и АЧТВ

Удлинение ПВ или АЧТВ, независимо от наличия кровоточивости в настоящее время или в анамнезе, является показанием к более углубленному обследованию, особенно если пациент не получает антикоагулянты и не страдает заболеваниями печени. Если ПВ или АЧТВ непредсказуемо удлиняются, следует исключить артефакты, которые могут являться причиной патологических результатов.

Гематокрит

Антикоагулянт (3,2% раствор тринатриевого цитрата), который используется в пробирках для забора крови с целью определения ПВ/АЧТВ, образует хелаты с кальцием, предотвращая, таким образом, свертывание крови. Объем антикоагулянта в пробирках для забора крови (приблизительно 0,5 мл) подобран так, чтобы у пациентов с нормальным показателем гематокрита (35–50%) конечное соотношение цельной крови к антикоагулянту составляло 9:1, а плазмы к антикоагулянту — 5:1 (рис. 3). У пациентов с эритроцитозом (например, при наличии врожденного порока сердца синего типа или миелопролиферативного заболевания) гематокрит повышен, поэтому объем плазмы крови, полученной при венепункции, будет пропорционально меньше, а объем антикоагулянта — соответственно больше (эффект разбавления). В результате этого уровень кальция во время проведения анализа снижается, поэтому время свертывания крови искусственно удлиняется. Подобные проблемы возникают, если объем крови, забранной для коагулограммы меньше требуемого. Если предупредить персонал лаборатории о высоком гематокрите у больного и уменьшить объем антикоагулянта в пробирке для забора крови при гематокрите свыше 55%, можно получить более достоверные результаты.

img 3

Концентрация цитрата

Поскольку концентрация цитрата (3,2% или 3,8%) может повлиять на результаты коагулограммы, рекомендуется применение стандартного 3,2% раствора цитрата.

Забор крови натощак

Ранее, при определении ПВ и АЧТВ визуально оценивался момент образования сгустка. В настоящее время с данной целью в большинстве лабораторий применяются фотооптические системы, регистрирующие изменения при прохождении света через раствор. Однако на чувствительность указанных устройств может влиять снижение прозрачности плазмы, что наблюдается при гемолизе, гипербилирубинемии и липидемической плазме, когда больной поел перед забором крови.

Интервал времени между моментом забора крови и проведением пробы

При большом промежутке времени между забором крови и собственно анализом результаты коагулограммы могут быть недостоверными. Доказано, что ПВ остается стабильным при комнатной температуре до 24 ч. после забора крови, однако показатели АЧТВ необходимо определить на протяжении 4 ч., особенно если в образец крови добавлялся гепарин. Чем дольше промежуток времени — тем выше риск ложного удлинения АЧТВ, поскольку VIII фактор свертывания крови является лабильным.

Алгоритм выявления причины удлинения ПВ или АЧТВ

Определение ПВ или АЧТВ, как правило, назначается после тщательного сбора анамнеза (включая подробный перечень применявшихся лекарственных средств) и проведения физикального обследования. Однако, в ряде случаев, когда результаты указанных анализов патологические, приходится дополнительно собирать расширенный анамнез и проводить дообследование. В данной статье мы рассмотрим подходы к лабораторному дообследованию по поводу патологического удлинения ПВ или АЧТВ и представим клиническую информацию, коррелирующую с данными нарушениями.

Шаг №1 — не является ли удлинение ПВ или АЧТВ ложным?

Первый этап обследования больного с удлиненным ПВ или АЧТВ — это исключение артефактов. Как правило, в результатах тестов лаборатории указано, что исследованная плазма была липидемической, иктерической или гемолизированной, в таких случаях следует рассмотреть целесообразность повторного анализа натощак или путем забора свежего образца крови. Однако даже при отсутствии явной липидемии или повышенного гематокрита повторить коагулограмму имеет смысл, если показатели оказались неожиданно удлиненными, при этом следует учитывать дополнительные факторы, влияющие на результаты анализа, но не поддающиеся коррекции лечащим врачом (рис. 4).

img 4

Шаг №2 — получает ли пациент антикоагулянты (антагонисты витамина K, гепарин или прямые ингибиторы тромбина)?

Если пациент принимает антагонисты витамина К (например, варфарин), происходит удлинение ПВ и незначительное удлинение АЧТВ (как правило <  35–40 сек.). АЧТВ удлиняется при внутривенном введении нефракционированного гепарина или при его наличии в катетере, который находится в артерии или центральной вене и с помощью которого производился забор крови. Подкожное введение низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах иногда приводит к удлинению АЧТВ; однако, данный показатель редко превышает 40 сек. Поэтому, если удлинение оказалось значительным, следует провести дополнительные пробы.

Шаг №3 — не является ли удлинение ПВ или АЧТВ результатом наличия системного заболевания?

После исключения артефактов и влияния антикоагулянтов необходимо провести тщательное клиническое обследование (если таковое не проводилось ранее) с целью исключения системных заболеваний, сопровождающихся удлинением времени свертывания крови (например, заболеваний печени, системной соединительной ткани, ДВС и фибринолиза) (см. табл. 1 и 2). Даже при наличии системного заболевания, которым объясняется удлинение времени свертывания крови, с диагностической и лечебной целью зачастую назначаются дополнительные анализы (например, для оценки необходимости инфузии свежезамороженной плазмы или криопреципитата и контроля ответа на лечение).

Таблица 1. Этиология врожденного дефицита факторов свертывания крови*
Врожденный дефицит фактора свертывания крови Дефицитный фактор ПВ АЧТВ Распространенность Тип
наследования
Гемофилия A VIII фактор Норма Удлиненное 1 : 5000 Рецессивное сцепленное
с X-хромо-
сомой
Гемофилия B IX фактор Норма Удлиненное 1 : 30 000 Рецессивное сцепленное
с X-хромо-
сомой
Гемофилия C XI фактор Норма Удлиненное До 4% Аутосомное
Болезнь фон Виллебранда Фактор
фон Виллебранда
Норма Норма / удлиненное До 1% Аутосомное
VII фактор Удлиненное Норма 1 : 500 000 Аутосомное
Редкие дефициты факторов свертывания крови
V фактор Удлиненное Удлиненное 1 : 1 миллион Аутосомное
II фактор Удлиненное Норма /
удлиненное
Редкая§ Аутосомное
X фактор Удлиненное Норма /
удлиненное
1 : 500 000 Аутосомное
XIII фактор Норма Норма Редкая§ Аутосомное
Комбинированный дефицит VIII и V факторов Удлиненное Удлиненное Редкая§ Аутосомное
Живые новорожденные мальчики. Среди евреев ашкенази. § Описаны частные случаи.
Таблица 2.  Причины приобретенного дефицита
факторов свертывания крови
Приобретенный дефицит факторов свертывания крови Дефицитный фактор
Варфарин Факторы свертывания крови, зависящие от витамина K
Недостаточное питание или мальабсорбция Факторы свертывания крови, зависящие от витамина K
Печеночная недостаточность Много факторов
Амилоидоз V фактор
Миелопролиферативное заболевание V фактор
Приобретенный синдром фон Виллебранда Фактор фон Виллебранда и VIII фактор
ДВС-синдром и фибринолиз Много факторов

Шаг №4 — какие дополнительные лабораторные анализы необходимо выполнить?

Арсенал специализированных анализов на свертываемость крови непрерывно расширяется, обычному врачу сложно быть в курсе последних новинок. В клинике Мейо специализированная лаборатория по исследованию свертываемости крови предлагает целый набор пакет тестов в зависимости от конкретной клинической ситуации (рис. 5).

img 5

Шаг № 5 — как интерпретировать результаты анализов с добавлением плазмы здоровых лиц?

Чтобы в случае удлинения ПВ и/или АЧТВ провести дифференциальную диагностику между дефицитом фактора свертывания крови и наличием ингибитора, можно провести исследование, смешав плазму пациента с плазмой крови здорового лица. Во время такой пробы плазма крови больного смешивается с плазмой, полученной от разных здоровых доноров, в соотношении 1:1, после чего выполняется повторное определение ПВ или АЧТВ. Возможны 2 варианта: (1) коррекция времени свертывания крови (данный показатель снижается до нормального диапазона) или (2) сокращение времени свертывания крови (данный показатель снижается, но все-таки не достигает диапазона нормы).

Если время свертывания крови нормализуется, это свидетельствует о дефиците фактора свертывания крови на одном или нескольких этапах свертывания крови (внутреннем, внешнем или последних общих звеньях коагуляционного каскада) (рис. 2). Сокращение времени свертывания крови означает, что на один или несколько механизмов свертываемости действует ингибитор. Ингибиторы разделяются на три категории: (1) лекарственные средства (например, гепарины и прямые ингибиторы тромбина); (2) ингибиторы, направленные против специфических факторов свертывания крови — их называют специфическими ингибиторами факторов свертывания крови (например, ингибиторы фактора VIII или V); (3) неспецифические ингибиторы (например, волчаночные антикоагулянты — антитела, направленные против протеин-фосфолипидных комплексов) (рис. 5).

Поэтому, целесообразность назначение дополнительных проб зависит от таких факторов, как анамнез болезни и прием определенных препаратов. У пациентов с признаками кровотечения следует провести анализы с целью определения уровня факторов свертывания крови, а у бессимптомных больных или при отягощенном анамнезе тромбоза — на наличие волчаночных антикоагулянтов.

Подходы к больному с удлинением АЧТВ

АЧТВ поддается коррекции

Если удлинение АЧТВ исчезает после смешивания исследуемой крови с плазмой крови здоровых лиц, следует заподозрить дефицит определенного фактора свертываемости. Если ПВ находится в пределах нормы, имеется дефицит одного и более факторов внутреннего механизма свертывания (факторов VIII, IX, XI или XII; высокомолекулярного кининогена или прекаликреина) (рис. 2). Необходимы анализы для выявления дефицита факторов VIII, IX, XI и XII и установления причин нарушений (наследственные или приобретенные), а также повышают ли они риск развития кровотечения у пациента.

Несмотря на то, что в случае удлинения АЧТВ следует заподозрить нарушения, сопровождающиеся кровоточивостью, выраженный дефицит XII фактора, высокомолекулярного кининогена или прекаликреина не вызывает повышенной кровоточивости. Хотя в специализированных лабораториях можно определить уровень высокомолекулярного кининогена и прекаликреина, такие анализы проводятся нечасто. Наоборот, дефицит VIII, IX или XI фактора может вызывать кровоточивость, тяжесть которой зависит от степени дефицита соответствующего фактора.

После подтверждения дефицита определенного фактора свертывания крови, следующий этап заключается в определении его причин – приобретенных или врожденных (например, гемофилия А, B и C — врожденный дефицит соответственно VIII, IX и XI фактора свертывания крови) (см. таблицу 1 и 2). Для дальнейшего обследования и лечения такого больного очень важно сопоставить результаты коагулограммы с анамнезом жизни пациента и семейным анамнезом. К наиболее частым причинам приобретенного дефицита факторов свертывания крови относятся: прием варфарина (вызывающего дефицит витамина K), заболевания печени или коагулопатия потребления (ДВС-синдром и фибринолиз).

Сокращение АЧТВ

Если после смешивания с плазмой здоровых лиц АЧТВ укорачивается, но не возвращается к норме, следует заподозрить влияние ингибитора. Если ПВ находится в пределах нормы, это свидетельствует о действии ингибитора реакции для определения АЧТВ, включая (1) лекарственные препараты, такие как нефракционированный гепарин и прямые ингибиторы тромбина (например, лепирудин и аргатробан, оба препарата также способны удлинять и ингибировать ПВ), (2) волчаночные антикоагулянты, (3) специфические ингибиторы факторов свертываемости крови (например, ингибитор VIII фактора свертываемости) (рис. 5). Поэтому ингибиторы всегда связаны с приобретенными нарушениями системы гемостаза.

Изначально важно выяснить, повышает ли ингибитор риск кровотечения или тромбоза. Пересмотрев список медикаментов, которые получает пациент, можно определить, не вызвано ли удлинение АЧТВ гепарином либо прямыми ингибиторами тромбина; иногда удлинение и сокращение АЧТВ наблюдаются после забора крови через катетер, покрытый гепарином, такая ситуация может представлять проблему особенно тогда, когда источник гепарина неизвестен. В таком случае, для установления этиологии удлинения АЧТВ показан повторный анализ, однако уже образца крови, полученного из периферической вены. Тем не менее, в лаборатории, которая выполняет коагулограмму, зачастую отсутствует клинические данные о применении антикоагулянтов. Для установления наличия гепарина или прямого ингибитора тромбина можно определить тромбиновое время и рептилазное время. Оба препарата удлиняют тромбиновое время, не влияя при этом на рептилазное (рис. 2). Продукция аутоиммунного ингибитора VIII фактора (приобретенная гемофилия) может привести к опасному для жизни кровотечению. Такая патология встречается редко, поэтому диагноз, как правило, запоздалый, чем объясняется высокая заболеваемость. У некоторых пациентов с приобретенным ингибитором VIII фактора (аутоиммунной гемофилией) при определении АЧТВ после смешивания с плазмой крови здоровых лиц ингибирование не наблюдается. Однако после инкубации крови на протяжении 1 часа данный феномен, как правило, проявляется.

Волчаночные антикоагулянты — это антитела против протеин-фосфолипидных комплексов, наличие которых сопровождается риском тромбоэмболии, даже при отсутствии симптоматики. При наличии данных антител характерно удлинение и сокращение во время, как минимум, одного из двух тестов с фосфолипидами (например, АЧТВ). Если после добавления фосфолипидов (например, тромбоцитарного фосфолипида для определения АЧТВ) время свертывания крови укорачивается — это подтверждает гипотезу, что сокращение времени свертываемости обусловлено патологией фосфолипидов. Кроме этого, необходимо исключить влияние гепарина или других ингибиторов (например, ингибиторов VIII фактора).

Подход к больному с удлинением ПВ

Как и в случае удлинения АЧТВ, удлинение ПВ может являться следствием как дефицита факторов свертывания крови, так и наличия ингибитора; поэтому нормализация данного показателя после добавления плазмы здоровых лиц указывает на наличие дефицита, а сокращение — на наличие ингибитора (рис. 5).

ПВ поддается коррекции

Если удлиненное ПВ нормализируется после смешивания с плазмой здоровых лиц, что указывает на дефицит факторов свертывания крови, следует определить уровни II, V, VII, X фактора и фибриногена. При подтверждении дефицита какого-либо фактора, важно установить приобретенный он или врожденный, путем сопоставления информации.

Дефицит факторов свертывания крови, сопровождающийся удлинением ПВ, чаще всего наблюдается у госпитализированных пациентов, получающих антибиотики, и не способных полноценно питаться, в результате чего развивается дефицит витамина K. II, VII, IX и X факторы — прокоагулянтные протеины, синтез которых зависит от витамина K, их уровень снижается при плохом питании, а чаще всего — на фоне лечения варфарином. Учитывая то, что факторы свертываемости синтезируются в печени, тяжелые заболевания печени сопровождаются удлинением ПВ и АЧТВ. При патологии печени уровень V фактора низкий, благодаря чему можно провести дифференциальную диагностику коагулопатии с дефицитом витамина K. Реже, при назначении анализов на ПВ и АЧТВ в предоперационном периоде можно выявить врожденный дефицит VII фактора. Иногда при установлении этиологии бессимптомного удлинения ПВ обнаруживается изолированный дефицит X или V фактора, оба случая относятся к редким врожденным заболеваниям, которые следует отличать от приобретенного дефицита при амилоидозе (дефицит X фактора), миелопролиферативных заболеваниях (дефицит V фактора) и патологии печени.

Сокращение ПВ

Если после смешивания с плазмой здоровых лиц удлиненное ПВ сокращается, а не нормализируется, причина, вероятнее всего, связана с ингибиторами ПВ. Однако, в отличие от ингибиторов АЧТВ, ингибиторы ПВ обычно также продлевают и сокращают АЧТВ. Сокращение ПВ наблюдается в результате воздействия определенных препаратов (например, прямых ингибиторов тромбина, ингибитора V фактора или избыточного количества гепарина в образце крови) или реже — волчаночных антикоагулянтов; все перечисленные факторы также влияют на АЧТВ. Реактивы для определения ПВ содержат нейтрализатор, способный нивелировать до 2 ЕД/мл гепарина. Однако в образцах крови, полученных из покрытого гепарином катетера, при заборе из вены вблизи места инфузии гепарина или непосредственно после болюсного введения гепарина, может содержаться избыточное количество гепарина, который обезвреживает нейтрализатор, продлевает и ингибирует ПВ.

Подход к больному с одновременным удлинением ПВ и АЧТВ

Удлинение одновременно ПВ и АЧТВ указывает на дефицит факторов внешнего и внутреннего механизмов свертывания крови, последних общих звеньев коагуляционного каскада либо всех трех механизмов, или же на наличие ингибиторов внутреннего и внешнего механизмов свертываемости одновременно или в последних общих звеньях коагуляционного каскада.

Дефицитные состояния

Дефицитные состояния наблюдаеются при приеме варфарина в высоких дозах или отравлении родентицидным1 антикоагулянтом, который, как и отравление варфарином, вызывает дефицит витамин К-зависимых белков. У пациентов с подозрением на скрытый прием варфарина или родентицидного антикоагулянта причину явного дефицита витамин К-зависимых белков можно установить с помощью определения уровня соответствующих препаратов в плазме крови. Кроме того, удлинение ПВ и АЧТВ возможно при коагулопатиях потребления.

Действие ингибиторов

Одновременное ингибирование ПВ и АЧТВ наблюдается при приеме прямых ингибиторов тромбина, избыточном содержании гепарина в образце крови, воздействии мощных волчаночных антикоагулянтов, наличия неспецифических ингибиторов реагентов для определения ПВ и АЧТВ, например при лимфопролиферативных заболеваниях и патологии, сопровождающейся синтезом моноклональных протеинов. Для определения влияния перечисленных ингибиторов на гемостаз необходимо сопоставить клинические и лабораторные данные.

Время кровотечения (ВК)

Сначала определение времени кровотечения использовалось в качестве скринингового теста на предмет нарушений гемостаза, однако со временем данный анализ перешел в категорию рутинных проб для предоперационной оценки гемостаза, хотя доказательств его информативности нет. Время кровотечения отражает время, необходимое для остановки кровотечения из вскрытой вены на ладонной поверхности предплечья; оно позволяет оценить функциональную способность сосудов, тромбоцитов и эффективность образования фибринового тромба. ВК удлиненяется под воздействием различных факторов, включая неправильное проведение анализа неопытным лаборантом, прием пациентом антитромбоцитарных средств, количественные и качественные тромбоцитопатии или нарушения гемостаза, такие, как болезнь фон Виллебранда. Данные факторы снижают чувствительность и специфичность анализа, поэтому эксперты разработали такие рекомендации:

  1. При отсутствии клинического анамнеза кровоточивости ВК не позволяет спрогнозировать риск развития кровотечения в результате хирургических вмешательств.
  2. Нормальные показатели ВК не позволяют исключить риск массивного кровотечения, связанного с инвазивными вмешательствами.
  3. ВК не позволяет достоверно выявить пациентов, получающих аспирин или НСПВП.

Во время обследования пациента с удлинением ВК следует тщательно собрать анамнез жизни и семейный анамнез, расспросить, какие лекарства получает больной, а также провести детальное физикальное обследование. Если заподозрено наличие патологии системы гемостаза, показаны скрининговые лабораторные анализы на предмет коагулопатии и для исключения наиболее распространенного геморрагического заболевания — болезни фон Виллебранда. ВК не используется для рутинного предоперационного обследования.

Нарушения свертываемости, которые невозможно выявить с помощью определения ПВ и АЧТВ

Поскольку ПВ и АЧТВ часто назначаются при обследовании по поводу симптоматики кровотечения, важно знать о нарушениях системы гемостаза, которые невозможно диагностировать с помощью указанных анализов. К ним относятся: качественная патология тромбоцитов (необходимы специальные пробы для оценки функции тромбоцитов), болезнь фон Виллебранда (необходимо определить уровень фактора фон Виллебранда), дефицит XIII фактора (следует провести скрининг XIII фактора или функциональные пробы), дефицит ингибитора-1 активатора плазминогена (необходимы специальные анализы).

Показания для консультации гематолога

При выявлении врожденной патологии системы свертывания крови, например гемофилии А или B, приобретенных аутоиммунных заболеваний, в частности обусловленных ингибиторами V или VIII фактора, больному показана консультация гематолога. Если у пациента имеются клинические симптомы кровоточивости, но результаты первичных анализов не являются информативными или находятся в пределах нормы — его следует показать гематологу. Однако при выявлении заболевания печени, пациента следует направить к гастроэнтерологу, при наличии дефицита витамина К, необходимо оценить характер питания, возможный прием варфарина или отравление родентицидным антикоагулянтом.

Вывод

Удлинением ПВ и АЧТВ могут сопровождаться различные заболевания. Некоторые из них сопряжены с повышением риска кровотечения, другие — тромбоза, однако важно то, что некоторые из них вообще не влияют на гемостаз. Очень важно уметь сопоставить клинические данные и анамнез больного; расширенное лабораторное исследование особенно показано при отсутствии явных причин удлинения ПВ или АЧТВ.

Подготовил Богдан Борис

  • 1 Средство для уничтожения грызунов. (Прим. перев.)