Затримка сечі в дорослих:
діагностика та перша допомога

Скорочений виклад

B. A. Selius, R. Subedi
Am Fam Physician 2008;77(5):643-650

Затримка сечі — це неможливість свідомого сечовипускання. Гостра затримка сечі виникає тоді, коли хворий при наявності повного сечового міхура не може помочитися, цей стан часто супроводжується больовим синдромом. При хронічній затримці сечі в сечовому міхурі виявляють підвищену кількість залишкової сечі, цей стан часто не супроводжується больовими відчуттями. При затримці сечі в пацієнтів може бути повністю відсутнє сечовипускання, неповне опорожнення сечового міхура або спостерігатися ischuria paradoxa (крапельне виділення сечі при переповненому сечовому міхурі). Затримка сечі може ускладнюватися розвитком інфекції або ниркової недостатності.

Згідно з результатами двох великих популяційних досліджень (Jacobsen S. J. et al., 1997; Curtis L. A. et al., 2001) серед чоловіків віком 40–83 років, проведених у США, загальна частота розвитку гострої затримки сечі становить 4,5–6,8 випадків на 1000 чоловіків на рік. Ця кількість різко зростає з віком, шанс розвитку ГЗС у 70-літніх чоловіків становить 10%, тоді як у 80-літніх — більш як 30%. Частота розвитку ГЗС у жінок невідома. Хоча спектр захворювань для диференціальної діагностики етіології затримки сечі широкий, за допомогою ретельно зібраного анамнезу, фізикального обстеження та деяких діагностичних тестів сімейний лікар може встановити попередній діагноз та надати першу допомогу.

Етіологія затримки сечі

Причини розвитку затримки сечі можна розділити на обструктивні, запально-інфекційні, фармакологічні, неврологічні та ін. (див. табл. 1).

Таблиця 1. Етіологія затримки сечі

Причини розвитку затримки сечі

Чоловіки

Жінки

Обидві статі

Обструктивні

Доброякісна гіперплазія простати, стеноз меатуса уретри, парафімоз, компресійні пристрої, надягнені на член, фімоз, рак простати

Випадіння органів малого таза (цистоцелє, ректоцелє, випадіння матки); новотвори малого таза (онкогінекологічні пухлини, фіброміома матки, кісти яйників); положення вагітної матки в ретроверсії

Аневризма, камені або пухлина в сечовому міхурі, каловий завал, новотвір у ШКК або заочеревинному просторі, стриктури уретри, сторонні тіла, камені або набряк уретри

Запально-інфекційні

Баланіт, абсцес простати, простатит

Гострий вульвовагініт, склероз піхви внаслідок вагінального плоского лишаю, вагінальний пемфігус

Більгарціоз, цистит, ехінококоз, синдром Гієна-Барре, вірус простого герпесу, хвороба Лайма, періуретральний абсцес, поперечний мієліт, туберкульозний цистит, уретрит, вірус оперізуючого герпесу

Інші

Травма, перелом або розрив тканин члена

Післяпологові ускладнення, дисфункція сфінктера уретри (синдром Фоулера)

Розрив задньої уретри при травмі промежини, післяопераційні ускладнення, психогенні причини

Примітка. Фармакологічні та неврологічні причини затримки сечі подано відповідно в табл. 2 і 3.

Обструктивні причини затримки сечі

Затримка сечі може виникати внаслідок обструктивних змін нижніх сечовидільних шляхів біля шийки сечового міхура або дистальніше від неї. Обструкцію сечовидільних шляхів викликають внутрішні (наприклад збільшення простати, камені в сечовому міхурі, стриктура уретри) або зовнішні фактори (наприклад компресія шийки сечового міхура пухлиною матки або ШКК), проте найчастіша причина — доброякісна гіперплазія простати (ДГП). Результати 2-річного дослідження (Choong S. et al., 2000) за участю 310 чоловіків продемонстрували, що в 53% пацієнтів затримка сечі була зумовлена ДГП, а в інших 23% — іншими обструктивними факторами. Щороку в США з приводу ДГП відбувається приблизно 2 млн. візитів до лікаря та більш як 250 000 хірургічних втручань.

Затримку сечі можуть спричиняти й інші обструктивні розлади, такі як рак простати, фімоз, парафімоз, компресійні пристрої, надягнені на член, у чоловіків, цистоцелє або ректоцелє — у жінок. Зовнішня компресія шийки сечового міхура внаслідок випадіння матки, наявності великих пухлин органів таза, ШКК або заочеревинного простору, каловий завал також може викликати затримку сечі. У чоловіків та жінок стриктури, камені або сторонні тіла в уретрі можуть безпосередньо блокувати відтік сечі. При пухлинах сечового міхура затримка сечі часто виникає внаслідок наявності кров’яних згустків, це захворювання часто проявляється гематурією без больового синдрому.

Запально-інфекційні причини затримки сечі

Найчастіша етіологія гострої затримки сечі, зумовленої запаленням, — гострий простатит. Гострий простатит звичайно викликають грамнегативні мікроби, такі як Escherichia coliта протей, у результаті чого виникає набряк запаленої простати. Уретрит, зумовлений інфекцією сечовидільних шляхів або інфекцією, яка переноситься статевим шляхом, може супроводжуватися набряком уретри і, відповідно, затримкою сечі, при генітальному герпесі затримка сечі трапляється внаслідок локальних запальних змін та ураження крижових нервів (синдром Елсберга). У жінок болюче ураження вульви та вульвовагініт може викликати набряк уретри, болюче сечовипускання, які можуть призвести до затримки сечі.

Фармакологічні причини затримки сечі

Препарати з антихолінергічною активністю, такі як трициклічні антидепресанти, можуть викликати затримку сечі внаслідок зниження скоротливої здатності детрузора. Симпатоміметики (наприклад оральні деконгестанти) спричиняють затримку сечі, активуючи α-адренорецептори у простаті та шийці сечового міхура. Згідно з результатами популяційного дослідження Verhamme K. M. et al. (2005), у чоловіків, які отримували НСПЗП, ризик розвитку гострої затримки сечі був удвічі вищий, ніж у тих, які не отримували цих препаратів; вважають, що причиною цього є пригнічення скоротливої здатності детрузора, медіаторами якої виступають простагландини. У таблиці 2 подано препарати, пов’язані з розвитком затримки сечі.

Таблиця 2. Препарати, пов’язані з розвитком затримки сечі
(за Curtis L. A. et al., 2001)
Клас препаратів Представники
Антиаритмічні Дизопірамід, новокаїнамід, хінідин
Антихолінергічні (окремі препарати) Атропін, алкалоїди беладони, дицикломін, флавоксат, глікопіролат, гіосціамін, оксибутинін, пропантелін, скопаламін
Антидепресанти Амітриптилін, амоксапін, доксепін, іміпрамін, мапротилін, нортриптилін
Антигістамінні (окремі препарати) Бромфенірамін, хлорфенірамін, циклогептадин, дифенгідрамін, гідроксизин
Гіпотензивні Гідралазин, ніфедипін
Антипаркінсонічні Амантадин, бензтропін, бромокриптин, леводопа, тригексифенідил
Антипсихотичні Хлорпромазин, фторфеназин, галоперидол, прохлорперазин, сонапакс, тіотиксен
Гормони Естроген, прогестерон, тестостерон
Міорелаксанти Баклофен, циклобензаприн, діазепам
α-адреноміметики Ефедрин, фенілефедрин, фенілпропаноламін; псевдоефедрин
β-адреноміметики Ізопротеренол, метапротеренол, тербуталін
Інші Амфетаміни, карбамазепін, допамін, ртутні діуретики, НСПЗП (наприклад індометацин), наркотичні анальгетики (наприклад морфій); вінкристин
У США леводопа випускається тільки у складі комбінованих препаратів (наприклад карбідопа/леводопа).

Неврологічні причини затримки сечі

Функція сечового міхура та нижніх сечовидільних шляхів залежить від складної взаємодії між головним мозком, автономною нервовою системою та соматичними нервами, які іннервують сечовий міхур та уретру. При ушкодженні цих нервових шляхів виникає затримка сечі нейрогенного генезу (таблиця 3). Нейрогенний або нейропатичний сечовий міхур — це порушення функції сечового міхура внаслідок порушення його іннервації.

Таблиця 3. Нейрогенні причини затримки сечі та порушення сечовипускання (за Ellerkmann R. M., McBride A., 2003)
Локалізація ураження Причини
Автономний або периферичний нерв Нейропатія автономної нервової системи, цукровий діабет, синдром Гієна-Барре, вірус оперізуючого герпесу, хвороба Лайма, перніціозна анемія, поліомієліт, радикальні оперативні втручання на органах таза, сакральна агенезія, травма спинного мозку, tabes dorsalis
Головний мозок Захворювання судин головного мозку, струс мозку, розсіяний склероз, пухлина, гідроцефалія без підвищення внутрішньочерепного тиску, паркінсонізм, синдром Шай-Драгена1 (хронічна ідіопатична гіпотензія)
Спинний мозок Дисрафія, патологія міжхребцевих дисків, менінгомієлоцелє, розсіяний склероз, spina bifida, гематома або абсцес спинного мозку, стеноз спинномозкового каналу, патологія судин спинного мозку, поперечний мієліт, пухлини conus medullaris або cauda equine

1Прогресуюче захворювання невідомої етіології, яке розпочинається з недостатності автономної нервової системи, включаючи ортостатичну гіпотензію, імпотенцію в чоловіків, закрепи, затримку сечі або імперативне нетримання сечі та ангідроз, згодом розвивається симптоматика генералізованої дисфункції нервової системи, така як паркінсоноподібні розлади, мозочкові розлади, фасцикуляції м’язів та зниження м’язової маси, тремор ніг. (Прим. перекл.)

Затримка сечі внаслідок неврологічної патології трапляється у чоловіків та жінок з однаковою частотою. Хоча в більшості пацієнтів з нейрогенними сечовим міхуром виникає нетримання сечі, у багатьох таких хворих також може розвинутися затримка сечі. До 56% пацієнтів після інсульту скаржаться на затримку сечі, в основному внаслідок гіпорефлексії детрузора. Під час проспективного дослідження (Kong K. H. et al., 2000) затримка сечі розвинулася у 23 з 80 пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт, у більшості з них сечовипускання відновилося протягом 3 місяців. Дисфункція сечового міхура наявна в 45% діабетиків та в 75–100% пацієнтів із діабетичною периферичною нейропатією, яка переважно проявляється затримкою сечі. Порушення сечовипускання корелює з важкістю перебігу розсіяного склерозу і спостерігається в 80% пацієнтів, затримка сечі розвивається приблизно в 20% хворих. Кила міжхребцевих дисків, травма та компресія спинного мозку можуть викликати затримку сечі внаслідок ушкодження нервових шляхів спинного мозку.

Інші причини розвитку затримки сечі

Післяопераційні ускладнення. Сімейні лікарі часто стикаються із затримкою сечі після проведення оперативних втручань, у розвитку цього ускладнення відіграють роль біль, травма, надмірне переповнення сечового міхура та дія певних препаратів (особливо наркотиків). Частота розвитку затримки сечі після операцій на прямій кишці може сягати 70% випадків, після протезування кульшового суглоба — 78%, після гінекологічних операцій — 25% (Iorio R. et al., 2005; Hershberger J. M. et al., 2003). Кількість випадків затримки сечі після гемороїдектомії можна зменшити, застосовуючи замість спінальної анестезії селективну пудендальну блокаду (Kim J. et al., 2005). Деякі дослідження (Gonullu N. N. et al., 1999) довели, що частоту випадків розвитку затримки сечі в післяопераційному періоді в чоловіків можна знизити, призначивши в періоперативному періоді празозин.

Затримка сечі, пов’язана з вагітністю.Затримка сечі під час вагітності звичайно зумовлена компресією внутрішнього меатуса уретри положенням вагітної матки в ретроверсії, найчастіше це трапляється на 16 тижні вагітності (Cardozo L. et al., 1997). Частота розвитку затримки сечі після пологів сягає 1,7–17,9%, до факторів ризику належать перші пологи, інструментальні роди, тривалі пологи та кесарів розтин (Glavind K. et al., 2003; Yip S. K. et al., 2005). Результати дослідження Olofsson C. I. et al. (1997) за участю більш як 3300 породіль продемонстрували, що в жінок, яким проводили епідуральну анестезію, набагато вища імовірність розвитку затримки сечі, ніж у тих, які народили без такої анестезії.

Травма. Затримка сечі може виникнути внаслідок гострого ушкодження уретри, члена або сечового міхура. Розрив сечового міхура та відрив уретри трапляються при переломі кісток таза або травматичному інструментальному обстеженні.

Діагностично-лікувальний підхід до пацієнта з затримкою сечі

У таблиці 4 та 5 подано основні положення щодо збору анамнезу, фізикального обстеження та діагностичного алгоритму для встановлення етіології затримки сечі.

Таблиця 4. Встановлення етіології затримки сечі залежно від даних анамнезу та фізикального обстеження
Стать пацієнта Дані анамнезу* Дані фізикального обстеження Можлива етіологія затримки сечі
Чоловіки Наявність затримки сечі в анамнезі Збільшена, не болюча, туго-еластична простата при ректальному пальцевому обстеженні; результати обстеження простати можуть бути нормальними Доброякісна гіперплазія простати
Гарячка, дизурія, біль у попереку, промежині або прямій кишці Болюча, гаряча на дотик простата, з флюктуацією; можуть бути виділення з уретри Гострий простатит
Схуднення, загальна симптоматика Збільшена щільна простата, результати обстеження простати можуть бути нормальними Рак простати
Біль, набряк крайньої плоті або члена Набряк члена з нерухомою крайньою плоттю, зовнішній компресійний пристрій на члені Фімоз, парафімоз або набряк, зумовлений зовнішнім компресійним пристроєм на члені
Жінки Випадіння тазових органів через піхву Виявлення випадіння сечового міхура, прямої кишки або матки при обстеженні органів таза Цистоцелє, ректоцелє, випадіння матки
Біль у проекції таза, дисменорея, дискомфорт у нижніх відділеннях живота, здуття живота Виявлення збільшеної матки, яйників або придатків Пухлина органів таза, фіброміома матки, злоякісне гінекологічне захворювання
Виділення з піхви, дизурія, свербіння в ділянці піхви Запальні зміни вульви та піхви, виділення з піхви Вульвовагініт
Чоловіки або жінки Дизурія, гематурія, гарячка, біль у попереку, виділення з уретри, висипка на геніталіях, нещодавня статева активність Біль при пальпації надлобкової ділянки, позитивний симптом Пастернацького, виділення з уретри, везикули на геніталіях Цистит, уретрит, інфекція сечовидільних шляхів, інфекція, яка передається статевим шляхом, герпетична інфекція
Гематурія без больового синдрому Макрогематурія з відходженням згустків Пухлина сечового міхура
Закрепи Здуття живота, дилятація прямої кишки, копростаз Каловий завал
Загальна симптоматика, біль або збільшення розмірів живота, кровотеча з прямої кишки У животі пальпується новотвір, позитивний результат тесту на наявність у калі прихованої крові, новотвір у прямій кишці Поширена пухлина ШКК
Наявність в анамнезі або нещодавно діагностоване неврологічне захворювання, розсіяний склероз, паркінсонізм, інсульт, ischuria paradoxa Генералізована або вогнищева неврологічна симптоматика Нейрогенний сечовий міхур

* У більшості хворих можна виявити один або більше симптомів з боку нижніх сечовидільних шляхів: часте сечовипускання, імперативні позиви до сечовипускання, ніктурія, утруднене сечовипускання, слабий струмінь сечі, наявність затримки перед початком сечовипускання, відчуття неповного опорожнення сечового міхура, переривчасте сечовипускання.

Сечовий міхур можна пропальпувати або проперкутувати, якщо в ньому міститься 150–200 мл сечі.

Таблиця 5. Обстеження пацієнтів із затримкою сечі
Категорія тестів Діагностичний тест Показання
Лабораторні Загальний аналіз сечі Виключити наявність інфекції, гематурії, протеїнурії, глюкозурії
Біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, електроліти) Виключити наявність ниркової недостатності, зумовленої обструкцією нижніх сечовидільних шляхів
Рівень цукру у крові Виключити наявність недіагностованого або важкого перебігу цукрового діабету при нейрогенному сечовому міхурі
Аналіз крові на простатоспецифічний антиген (ПСА) Підвищений при раку простати, може бути підвищеним при ДГП, простатиті і гострій затримці сечі
Візуалізаційні методи обстеження УЗД нирок та сечового міхура Визначити об’єм залишкової сечі, виключити наявність каменів сечового міхура та уретри, гідронефрозу, патології верхніх сечовидільних шляхів
УЗД органів таза, КТ органів таза та черевної порожнини Виключити наявність пухлини таза, черевної порожнини та позаочеревинного простору, яка може викликати зовнішню компресію шийки сечового міхура
МРТ або КТ головного мозку Виключити наявність внутрішньочерепної патології, включаючи пухлини, інсульт, розсіяний склероз (у випадку підозри на розсіяний склероз слід віддавати перевагу МРТ)
МРТ хребта Виключити наявність кили міжхребцевого диска, синдрому cauda equina, пухлин, компресії спинного мозку, розсіяного склерозу
Інші методи Цистоскопія, уретрографія Підозра на наявність пухлини сечового міхура, каменів або стриктури уретри
Уродинаміка (наприклад урофлоуметрія, цистометрія, електроміографія та ін.) Оцінка функції сечового міхура (детрузора та сфінктера) у пацієнтів із нейрогенним сечовим міхуром
Примітка. Проведення візуалізаційних методів обстеження та діагностичних тестів залежить від клініки та запідозреного діагнозу.

Доброякісна гіперплазія простати

Найчастіша причина затримки сечі — інфравезикальна обструкція, зумовлена ДГП. Пацієнти звичайно скаржаться на симптоматику з боку нижніх сечовидільних шляхів, включаючи часте, утруднене, переривчасте сечовипускання, імперативні позиви до сечовипускання, ніктурію, слабий струмінь сечі, наявність паузи перед початком сечовипускання, відчуття неповного опорожнення сечового міхура. В анамнезі можлива згадка на попередні катетеризації. Слід звернути увагу на наявність провокуючих факторів, таких як споживання алкоголю, нещодавно перенесені операції, інфекції сечовидільних шляхів, інструментальне обстеження сечостатевої системи, закрепи, прийом великого об’єму рідини, переохолодження та тривала подорож. Під час збору анамнезу необхідно звернути увагу на прийом медикаментів, особливо тих, які можуть викликати затримку сечі (табл. 2).

Обстеження живота повинно включати перкусію та пальпацію сечового міхура. Сечовий міхур можна визначити перкуторно, якщо він містить як мінімум 150 мл сечі, а пропальпувати — якщо більш як 200 мл сечі. Для оцінки розміру простати, виключення раку простати та калового завалу слід провести пальцеве ректальне обстеження. Наявність інфекції можна виключити за допомогою загального аналізу сечі. Об’єм залишкової сечі можна визначити за допомогою УЗД сечового міхура (рис. 1) або катетеризації (слід віддавати перевагу першому методу, оскільки він неінвазивний і дозволяє уникнути багатьох ускладнень, зокрема інфекційних). Клінічно значущий об’єм залишкової сечі, за даними різних авторів, становить від 50 до 300 мл і більше. Слід мати на увазі, що при гострій затримці сечі рівень ПСА звичайно підвищується.

urinary-1.jpg

Рис. 1. УЗД-картина переповненого сечового міхура, який містить більш як 450 мл сечі.

Нейрогенний сечовий міхур

Інша причина затримки сечі, з якою часто стикаються сімейні лікарі, — нейрогенний сечовий міхур. Пацієнти можуть скаржитися на рецидивні інфекції сечовидільних шляхів або ischuria paradoxa. При зборі анамнезу слід звернути увагу на наявність неврологічного захворювання, пухлини або травми спинного мозку, діабету, а також відзначити будь-яку зміну неврологічного статусу порівняно з попереднім станом. У пацієнтів із підозрою на наявність нейрогенного сечового міхура треба провести повне неврологічне обстеження, а також специфічні тести для оцінки функції сечового міхура: оцінка бульбокавернозного рефлексу (скорочення булькавернозного м’яза при стисканні головки члена), анального рефлексу (скорочення анального сфінктера при поколюванні навколишньої шкіри), свідомого скорочення м’язів тазового дна, чутливості дерматотомів S2–S5 (рис. 2), які містяться в періанальній та “сідлоподібній” ділянці. Для виключення пухлини або іншого ушкодження головного та спинного мозку може виникнути потреба у проведенні візуалізаційних методів обстеження. Якщо запідозрено наявність нейрогенного сечового міхура, подальша тактика залежить від результатів уродинамічного обстеження.

urinary-2.jpg

Рис. 2. Дерматоми S2-S5.

Початкове лікування затримки сечі

При гострій затримці сечі, а також при розвитку таких ускладнень хронічної затримки сечі, як ниркова недостатність, інфекція, двобічний уретерогідронефроз, необхідна негайна катетеризація сечового міхура катетером Фолі. Якщо катетеризація уретри неможлива або протипоказана, хворого слід негайно скерувати до уролога. При швидкій декомпресії сечового міхура катетером може виникнути гематурія, гіпотензія та постобструктивна поліурія.

Оптимальна тривалість наявності катетера у хворого з ДГП невідома. Якщо пацієнтові просто одноразово випустити сечу, до 70% чоловіків протягом тижня знову звернуться до лікаря з повторною затримкою сечі (Breum L. et al., 1982). Дослідження McNeill S. A. et al. (2004), Lucas M. G. et al. (2005) вказують на те, що імовірність відновлення самостійного сечовипускання після видалення уретрального катетера підвищується, якщо хворий протягом 3 днів до видалення катетера буде отримувати α-блокатори (наприклад тамсулозин, доксазозин, теразозин). Згідно з рекомендаціями Американської урологічної асоціації, перед позитивним вирішенням питання про проведення хірургічного втручання слід один раз видалити катетер для спроби відновлення самостійного сечовипускання, хоча таке рішення повинен приймати лікуючий уролог. Для запобігання розвитку гострої затримки сечі хворі можуть тривалий час приймати α-адреноблокатори або інгібітори α-редуктази (фінастерид, дутастерид) під наглядом уролога.

Результати огляду літератури Cochrane (Niel-Weise B. S. et al., 2005) вказують на те, що в разі необхідності катетеризації сечового міхура тривалістю більш як 14 днів слід віддавати перевагу надлобковій цистостомі над уретральним катетером, оскільки хворі відчувають менше дискомфорту і зменшується частота випадків розвитку бактеріурії. У міру можливості слід уникати тривалої наявності уретрального катетера через розвиток таких ускладнень, як інфекція сечовидільних шляхів, сепсис, травма уретри, розвиток каменів, стриктур або ерозій уретри, простатиту та потенційного розвитку плоскоклітинного раку.

Пацієнти з хронічною затримкою сечі, особливо внаслідок наявності нейрогенного сечового міхура, можуть проводити періодичну самокатетеризацію, така тактика дозволяє зменшити кількість таких ускладнень, як ниркова недостатність, розвиток змін верхніх сечовидільних шляхів та уросепсису.

Лікування кожного випадку затримки сечі залежить від етіології і може включати хірургічні та медикаментозні заходи, воно здійснюється під наглядом уролога.

Підготував Богдан Борис