КОНСУЛЬТАНТ

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Обзор проблемы

Ю. А. Матвиенко
Львовский национальный медицинский университет
имени Даниила Галицкого, кафедра неврологии

ВВЕДЕНИЕ

Невралгия тройничного нерва (НТН) — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с ремиссиями и обострениями различной продолжительности. Приступы проявляются внезапной интенсивной стреляющей болью в зонах иннервации 3, 2 и крайне редко — 1 ветви указанного нерва, преимущественно в правой половине лица (рис. 1). В европейской медицинской литературе данное заболевание впервые описал венецианский врач Масса (1550 г.), однако в самостоятельную нозологическую форму НТН выделил английский врач Джон Фотергилл (1781 г.) в своей монографии “Болевые поражения лица”. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) поражения тройничного нерва включают: “невралгию тройничного нерва (синдром пароксизмальной лицевой боли)”, “атипичную лицевую боль” и “другие и неуточненные поражения тройничного нерва”. Международное общество по изучению головной боли (IHS) в разделе “Краниальные невралгии, боль при поражении нервных стволов и деафферентационная боль” классифицирует тригеминальную невралгию на “идиопатическую” и “симптоматическую”, а также выделяет “лицевые боли, не входящие в данную группу”.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

По данным многолетних наблюдений, НТН чаще страдают женщины (3 : 1), правосторонняя локализация патологического процесса встречается в 70% случаев, левосторонняя — в 29%, а двусторонняя — у 1% лиц. Средний возраст первой госпитализации таких больных составляет 55 лет, тогда как анамнестические данные свидетельствуют о начале заболевания на 8–10 лет раньше. Первый приступ боли без видимой причины возникает у 34%, ассоциируется с лечением зубов у 27%, с отрицательными эмоциями — у 17%, в остальных случаях начало болезни сопровождается другими факторами (внезапное переохлаждение лица, респираторные инфекции, травмы лицевой области и др.). Распространенность заболевания в целом по популяции относительно гетерогенная. Так, в провинциальных графствах Англии ежегодно данный диагноз врачами общего профиля устанавливается в среднем из расчета 27 случаев/100 000 населения, однако при использовании четких диагностических критериев упомянутый показатель снижается до 4–12 случаев/100 000 лиц.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Взгляды на этиологию и патогенез НТН отличались значительным разнообразием. До начала XX века преобладала теория о решающей роли в этиологии данного заболевания переохлаждения лица, местных хронических инфекций (зубо-челюстной системы, верхнечелюстных пазух), менингитов и лептоменингитов основания черепа. Высказывались идеи о сдавлении периферических ветвей тройничного нерва в узких и длинных каналах лицевого черепа. В качестве причин НТН предлагались нарушения прикуса, нетипично высокое положение верхушки пирамиды височной кости, что и раздражает корешки нервов, кальцификация арахноидальных оболочек. В настоящее время общепринятой является точка зрения о решающей роли в НТН компрессии корешка пятого нерва в месте его входа в варолиев мост патологически извитым кровеносным сосудом (как правило, передне-верхней мозжечковой артерией) (88%), опухолями мосто-мозжечкового угла (акустическая невринома, арахноэндотелиома) (6%) или бляшками при рассеянном склерозе (6%). Патологический механизм возникновения боли убедительнее всего объясняется теорией Мелзака и Уолла (1965 г.). При компрессии корешка тройничного нерва сосудом или каким-либо патологическим образованием поражаются волокна глубокой чувствительности верхне- и нижнечелюстных отделов вследствие особых анатомических соотношений сенсорных волокон в данном отделе системы тройничного нерва. В нормальных физиологических условиях стимуляция ”быстрых” нервных волокон глубокой чувствительности тормозит поток импульсов по волокнам поверхностной чувствительности, которые проводят болевые сигналы. При нарушении целостности проводников образуется контакт между волокнами систем глубокой и поверхностной чувствительности, поэтому стимулы, в норме тормозящие болевые сигналы (движение нижней челюсти, глотание и др.), наоборот, будут способствовать усилению болевой импульсации в чувствительных ядрах тройничного нерва ствола мозга и запускать типичные сигналы, субъективно воспринимающиеся как боль. Понятно, что в процессе формирования болевого ощущения при приступах невралгии тройничного нерва участвуют и другие стволовые, подкорковые и корковые структуры, однако вышеописанный механизм возникновения боли, очевидно, является ведущим.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Только у 23% больных НТН дебютирует развернутым болевым синдромом, тогда как у других — ограниченными, локальными, слабыми пароксизмами стреляющего, дергающего или колющего характера в области альвеолярного отростка или медиальных отделов лица. Такие приступы боли возникают по нескольку раз в день без четкой взаимосвязи с триггерными факторами.

Клиническая картина развернутого болевого пароксизма НТН достаточно типична и состоит из нескольких ключевых симптомов:

1. Кратковременная, никогда не превышающая двух минут (в среднем 10–12 секунд), чрезвычайно интенсивная стреляющая боль, характер которой больные сравнивают с ударом электрического тока.
2. Между приступами боли имеется “светлый промежуток” различной продолжительности, в зависимости от характера обострения.
3. Область распространения боли не выходит за пределы сегментарной иннервации тройничного нерва и существенно не изменяется при последующих обострениях.
4. Наличие пусковых зон — сверхчувствительных участков на коже лица (как правило, в области носогубного треугольника) и в полости рта, слабое раздражение которых приводит к типичному болевому приступу.
5. Наличие провоцирующих факторов; чаще всего это умывание, жевание, глотание, разговор, иногда даже дуновение ветра.
6. Типичное поведение. Как правило, во время приступа больные не плачут, не кричат, а замирают в одной позе и, пытаясь не двигаться, пережидают болевой эпизод. Иногда они растирают зону боли или надавливают на нее.
7. Избежание раздражения пусковой зоны. Когда больного просят указать на нее, он не доносит палец на несколько сантиметров до сверхчувствительного участка, опасаясь спровоцировать приступ боли.
8. На пике болевого приступа может наблюдаться подергивание мышц лица, однако в последнее время благодаря специфическому лечению данный симптом встречается редко.
9. Отсутствие сенсорного дефицита в зоне боли. Исключением являются больные, перенесшие хирургическое вмешательство по поводу НТН.

Традиционно описываемая в литературе болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва на лице (надглазничная вырезка, подглазничная ямка и подбородочное отверстие) существенного диагностического значения не имеет, а возникающий при этом болевой приступ связан со стимуляцией пусковых зон соответствующей области лица.

При дебюте НТН пациенты сразу же обращаются, как правило, к стоматологу, потому что сверхчувствительные зоны у большинства больных расположены не только на лице, но и в полости рта. До конца XX века, когда стоматологи глубоко не знали этиологию НТН, на стороне болевых приступов нередко ошибочно удалялись здоровые зубы. Однако следует отметить, что удаление зубов выполнялось по настоятельному требованию самых больных, и это связано с тем, что после очередного удаления зуба болевые приступы на некоторое время прекращались. Подобное явление объясняется теорией “болевых ворот”, когда раздражение рецепторов глубокой чувствительности околозубных тканей приводит к выбросу тормозных медиаторов в стволовом ядерном комплексе тройничного нерва и временному прекращению приступов невралгии.

В период ремиссий сохраняется фобический синдром с формированием охранного поведения, потому что такие больные, опасаясь развития рецидива заболевания, всегда пережевывают пищу при помощи только одной половины рта, противоположной относительно боли, и укутывают голову даже в теплую погоду.

Стадия развернутых болевых приступов может продолжаться десятки лет с ремиссиями и обострениями, но впоследствии, в старческом возрасте, типичные приступы невралгии приобретают нейропатические черты: интенсивность острой боли уменьшается, вместо нее наблюдается тупая постоянная атипичная боль в области лица.

В классификационных критериях IHS описаны атипичные болевые синдромы, наблюдающиеся при поражении лицевого нерва, по клиническим признакам подобные НТН. Среди них важнейшими являются следующие:

1. Вторичная НТН при поражении ЦНС характеризуется внезапными, интенсивными, рецидивирующими болями в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, которые по своей картине существенно не отличаются от типичной НТН, за исключением большей продолжительности пароксизма во времени и быстрой наслойки сенсорного дефицита.
2. Симптоматическая НТН развивается приблизительно у 7% больных рассеянным склерозом. Клинические проявления мало отличаются от типичной невралгии тройничного нерва, кроме наличия синдрома Лермитта краниоцервикальной локализации и триггерных факторов в виде поворотов головы.
   Вторичная НТН при челюстно-лицевой травме характеризуется хронической, пульсирующей, жгучей болью с усиливающимися пароксизмальными приступами в зонах иннервации терминалей тройничного нерва. Болевой синдром отличается умеренностью, продолжительностью, впоследствии присоединяются незначительные трофические нарушения. Хронологически начало заболевания совпадает с травмой лица, реконструктивными операциями или осложненным удалением зубов.
3. Постгерпетическая НТН представляет собой скорее невропатию, чем невралгию. Хроническое нарушение чувствительности с преобладанием такого симптома, как постоянный зуд, как правило, локализируется в зоне иннервации первой (глазной) ветви тройничного нерва. На этом фоне изредка появляются кратковременные стреляющие боли слабой интенсивности, распространяющиеся от ресниц или век в направлении волосистой части головы. Несмотря на то что интенсивность описанной боли является умеренной, ее постоянный характер, в сочетании с зудом, переносится достаточно тяжело. Характерно наличие кожных рубцов белого цвета на фоне гипер- или депигментации кожи в зоне лба и переднего отдела волосистой части головы.
4. Языкоглоточная невралгия проявляется внезапными, часто ночными, односторонними, невыносимыми болями, сопровождающимися жжением на корне языка с иррадиацией в миндалины, глотку, наружный слуховой проход (ушной или оталгический тип) или в шею (цервикалгический тип). Триггерным фактором такой боли является механическое раздражения корня языка и глотание.
5. SUNCT-синдром (аббревиатура, в переводе с англ. — кратковременная односторонняя невралгиеподобная боль с конъюнктивитом и слезотечением). При данной патологии наблюдаются односторонние, продолжающиеся несколько десятков секунд, как правило, дневные периорбитальные боли, сопровождающиеся быстропреходящим конъюнктивитом, слезотечением и потением лба. Неврологический дефицит при этом отсутствует.

Другие причины лицевой боли, сопряженные с диагностическими трудностями, представлены в таблице 1.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Поскольку тяжесть болевого синдрома у таких пациентов требует неотложного лечения, исследования естественной эволюции заболевания отсутствуют. Проводился анализ данных медицинской документации лечебных учреждений первого и второго звена за 40-летний период. Согласно его результатам у 29% больных наблюдался всего лишь 1 эпизод боли, у 19% — 2, у 24% — 3, а у 28% — от 4 до 11. Каждый эпизод продолжался от 1 дня до 4 лет (в среднем 49 дней). После первого пароксизма у 65% пациентов возникал второй в интервале 5 лет, хотя у 23% испытуемых данный временной период превышал 10 лет. Аналогичный диапазон задержки наблюдался в промежутке между второй и третьей экзацербацией.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики и дифференциальной диагностики НТН необходимо провести, во-первых, рентгенографию челюстной области, во-вторых, магнитно-резонансную томографию (МРТ), особенно если речь идет о причинах заболевания, которые можно лечить хирургическим путем. Поскольку всего лишь 5–10% случаев болезни вызываются опухолями, рассеянным склерозом, врожденными аномалиями основания черепа или артерио-венозными мальформациями, МРТ используется редко. Данное исследование показано молодым пациентам, у которых имеют место атипичные сопутствующие симптомы, например снижение чувствительности или тупая жгучая боль в промежутках между пароксизмами, а также больным, не реагирующим на первичную фармакотерапию.

Благодаря усовершенствованию методик томографии в последнее время все больше и больше исследований свидетельствуют о возрастании частоты сосудистой компрессии при НТН. Патоморфологические исследования показывают, что сосуды непосредственно контактируют с тройничным нервом у 3–12% больных без какой-либо симптоматики. Поэтому в настоящее время МРТ применяется не столько для диагностики собственно заболевания, сколько для оценки диапазона нейрохирургических вмешательств при клинической манифестации последнего.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Фармакотерапия НТН была предметом нескольких систематических обзоров Cochrane. В них принимались во внимание в основном исследования с участием небольшой популяции, что создало определенные трудности для анализа. Поэтому нет ничего странного, что доказательства эффективности многих препаратов достаточно слабые.

Доступная доказательная база свидетельствует, что препаратом выбора при данном заболевании остается карбамазепин (табл. 2). Это противоэпилептический препарат с периодом полураспада 20–40 часов (8–12 часов при комбинации с другими антиконвульсантами), который медленно и относительно неравномерно всасывается в желудочно-кишечном тракте с достижением максимальной концентрации в сыворотке крови через 4–8 часов после приема. Активное вещество карбамазепин связывается с белками плазмы (75%), практически полностью метаболизируется в печени, превращаясь в активный метаболит эпоксид, также обладающий противосудорожными свойствами. У многих пациентов развиваются побочные эффекты (лейкопения, потеря аппетита, рвота, запоры, головные боли, головокружение, сонливость, атаксия, диплопия, нарушения аккомодации, у пожилых лиц — спутанность сознания и возбуждение), которые, однако, в большинстве случаев не являются препятствием к дальнейшему приему лекарств. Если терапевтическая реакция хорошая, больного следует перевести на препарат контролированного высвобождения с последующим постепенным снижением дозы.

Остается менее ясным, что делать, если больной не переносит карбамазепин, страдает лекарственной аллергией или же если данный препарат неэффективен. При отсутствии четких доказательств эффективности других лекарств выбор между ними производится в зависимости от профиля побочных эффектов и простоты применения.

Если больной не переносит карбамазепин

Менее эффективным препаратом с достаточным анальгезирующим эффектом является фенитоин. Он назначается в среднем из расчета 2–3 табл./сут., противопоказаниями для его применения являются нарушения функций печени и почек, кахексия, порфирия, нарушения ритма сердца. Среди побочных эффектов чаще всего наблюдаются возбуждение, головокружение, гиперплазия десен, контрактуры Дюпюитрена. Эффективность данного средства повышается при одновременном приеме с пропранололом, хлордиазепоксидом, а снижается при сочетании со стероидами, галоперидолом, фолиевой кислотой.

Окскарбазепин является пропрепаратом карбамазепина, зачастую он лучше переносится, являясь логичной, хоть и не всегда доказанной альтернативой, в случае, если последний обеспечивает облегчение боли, вызывая при этом неприемлемые побочные эффекты. Риск перекрестной аллергии между этими средствами составляет приблизительно 25%, поэтому при аллергии на карбамазепин окскарбазепин не назначается.

Габапентин является эффективным средством для лечения нейропатической боли, хотя и не подкрепляется адекватными доказательствами в пользу назначения при НТН. Целесообразность его применения заключается в подобности указанных состояний, поэтому многие клиницисты считают упомянутый ГАМК-ергический препарат средством второй линии при заболевании, которому посвящена наша статья.

Ламотриджин и баклофен были предложены в качестве альтернативных препаратов второй линии при НТН на основании результатов их небольших исследований. Первый из упомянутых препаратов требует длительной титрации и недостаточно эффективен при интенсивной боли.

Другими препаратами, способными принести пользу, являются клоназепам, вальпроаты, мексилетин и топирамат.

Если карбамазепин неэффективен

Если при назначении карбамазепина не удается достичь полного облегчения боли, к нему можно добавить другой агент или вообще перейти на альтернативный медикамент. При безуспешных попытках фармакотерапии следует пересмотреть диагноз и оценить целесообразность хирургического вмешательства.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время при НТН используется два основных подхода (табл. 3):

• микроваскулярная декомпрессия, при которой в задней черепной ямке отсепаровываются корешок тройничного нерва и сдавливающий сосуд;
• аблятивное лечение, при котором разрушаются структуры данного нерва.

Как и при большинстве хирургических вмешательств, в медицинской литературе представлены только серии случаев. Их очень сложно сравнивать из-за отличий по популяционным выборкам, диагностическим критериям, прогностическим параметрам, обсервационным периодам и методикам подачи данных. Вместе с тем, во многих исследованиях представлены относительно постоянные выводы.

Прогноз эффективности хирургического вмешательства у конкретного пациента является очень сложным. Анализ серий случаев свидетельствует, что больные с классической НТН, подтвержденной сосудистой компрессией, коротким анамнезом заболевания и отсутствием хирургических вмешательств в прошлом лучше реагируют на все лечебные подходы. У таких пациентов микроваскулярная декомпрессия остается “золотым стандартом” и, как правило, сопровождается максимальной частотой излечения. Прогноз вмешательств, несомненно, также зависит от опыта лечащего нейрохирурга в проведении определенного типа операций.

Выбор процедуры подразумевает также выбор между двумя главными рисками. Все упомянутые в табл. 3 подходы сопровождаются высокой частотой немедленного облегчения боли, за исключением стереотактических операций, максимальный эффект после которых наступает через 1–2 месяца. Микроваскулярная декомпрессия позволяет гарантировать долгосрочную анальгезию с очень низким риском чувствительного дефицита в области лица и других осложнений, вместе с тем, она сопровождается определенным повышением смертности (приблизительно 0,4%). При этом следует учитывать также и влияние сопутствующей патологии, изменяющей собственно операционный риск. Что касается аблятивных методик, то их эффективность ниже с точки зрения долгосрочности, к тому же они чаще сопровождаются развитием нежелательной анестезии в области лица и другими осложнениями. При этом смертность и риск серьезных осложнений остаются очень низкими, поэтому аблятивное вмешательство назначается пациентам с высоким операционным риском и в ряде случаев при атипичных формах заболевания. Так, недавно Национальный институт здоровья и клинической эффективности Великобритании одобрил стереотактическую радиохирургию с помощью гамма-ножа для лечения НТН, хотя доступность данной методики даже там остается ограниченной.

Принимая решение относительно типа вмешательства, следует учитывать как риск, так и отношение пациента к предлагаемому лечению. Больного следует проинформировать обо всем диапазоне терапевтических средств, возможных осложнениях и прогнозе. Многие пациенты, перенесшие микроваскулярную декомпрессию, сожалеют, что не сделали ее раньше. На выбор между разными аблятивными процедурами, которые, по-видимому, сопровождаются подобным прогнозом, влияют различные факторы, например диапазон побочных эффектов или тип операции.

ВЫВОДЫ

Со времени первого описания НТН в середине 16 века прошло достаточно времени, и за последние полвека лечение данного состояния значительно усовершенствовалось. Доступны как специфические лекарственные препараты, так и оперативные вмешательства, позволяющие если не вылечить, то хотя бы достичь продолжительной ремиссии. Вместе с тем, существуют определенные проблемные вопросы, касающиеся упомянутого заболевания, на которые еще предстоит ответить:

1. Какое естественное течение НТН?
2. Почему одни пациенты с сосудистой компрессией тройничного нерва страдают данным заболеванием, а другие — нет?
3. При упомянутом варианте краниальной невралгии применяются многие препараты, но какой из них лучший? Необходимо прагматичное сравнительное исследование для точного выяснения данного вопроса.
4. Можно ли на основании клинических и радиологических данных спрогнозировать реакцию пациента на конкретный медикамент или хирургическое вмешательство при НТН?
5. Какая аблятивная процедура является наиболее эффективной и сопровождается минимальной частотой побочных эффектов при описанной патологии?
6. Согласно каким критериям следует сравнивать аблятивные методы лечения с микроваскулярной декомпрессией?

Ответ на вышеперечисленные вопросы позволит оптимизировать как диагностику, так и терапию, а также точность прогнозирования при этом достаточно распространенном заболевании периферической нервной системы.

ЛИТЕРАТУРА

• 1. Amirnovin R, Neimat JS, Roberts JA, Eskandar EN. Multimodality treatment of trigeminal neuralgia. Stereotact Funct Neurosurg. 2005;83(5-6):197-201.
• 2. Bennetto L, Patel NK, Fuller G. Trigeminal neuralgia and its management. BMJ. 2007 Jan 27;334(7586):201-5.
• 3. Canavero S, Bonicalzi V. Drug therapy of trigeminal neuralgia. Expert Rev Neurother. 2006 Mar;6(3):429-40.
• 4. Cheshire WP. Trigeminal neuralgia: for one nerve a multitude of treatments. Expert Rev Neurother. 2007 Nov;7(11):1565-79.
• 5. Chole R, Patil R, Degwekar SS, Bhowate RR. Drug treatment of trigeminal neuralgia: a systematic review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Jan;65(1):40-5.
• 6. Edlich RF, Winters KL, Britt L, Long WB 3rd. Trigeminal neuralgia. J Long Term Eff Med Implants. 2006;16(2):185-92.
• 7. Eisenberg E, River Y, Shifrin A, Krivoy N. Antiepileptic drugs in the treatment of neuropathic pain. Drugs. 2007;67(9):1265-89.
• 8. Gorgulho AA, De Salles AA. Impact of radiosurgery on the surgical treatment of trigeminal neuralgia. Surg Neurol. 2006 Oct;66(4):350-6.
• 9. He L, Wu B, Zhou M. Non-antiepileptic drugs for trigeminal neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004029.
• 10. Hunt K, Patwardhan R. Trigeminal neuralgia: a modern-day review. Int Rev Neurobiol. 2007;79:621-31.
• 11. Jorns TP, Zakrzewska JM. Evidence-based approach to the medical management of trigeminal neuralgia. Br J Neurosurg. 2007 Jun;21(3):253-61.
• 12. Lewis MA, Sankar V, De Laat A, Benoliel R. Management of neuropathic orofacial pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar;103 Suppl:S32.e1-24.
• 13. Spencer CJ, Gremillion HA. Neuropathic orofacial pain: proposed mechanisms, diagnosis, and treatment considerations. Dent Clin North Am. 2007 Jan;51(1):209-24.
• 14. Truini A, Galeotti F, Cruccu G. New insight into trigeminal neuralgia. J Headache Pain. 2005 Sep;6(4):237-9.
• 15. Zakrzewska JM, Lopez BC. Trigeminal neuralgia. Clin Evid. 2006 Jun;(15):1827-35.