VADEMECUM

Наружный отит для практиков

С. М. Пухлик, д.м.н., профессор,
зав. кафедрой Одесского государственного медицинского университета

Наружный отит — это воспалительное заболевание наружного слухового прохода. Засвидетельствовано, что наружный отит (НО) нарушает повседневную активность у 36% пациентов, а у 21% пациентов приводит к временной нетрудоспособности (van Asperen et al., 1995)¹. Данное заболевание относится к типичным местным поражениям, с которыми можно легко бороться при помощи местных средств, тем не менее, в 65% случаев врачи назначают системные препараты (Halpern et al., 1999)². Если НО не лечить адекватно, особенно у пациентов с иммунодефицитом, то потенциально угрожающая жизни инфекция может распространиться на окружающие ткани.

Анатомия и физиология наружного слухового прохода

Уникальная структура наружного слухового прохода способствует возникновению НО. Это единственный слепой, выстланный кожей мешок в организме человека (рис. 1). Наружный слуховой проход теплый, темный и склонный к повышенной влажности, что создает хорошие условия для роста бактерий и грибков. Кожа очень тонкая (поэтому легко повреждается), в латеральной трети она выстилает хрящ, а в медиальной 2/3 — кость.

К счастью, наружный слуховой проход имеет несколько специфических защитных механизмов. Ушная сера создает кислую среду, она содержит лизоцимы и другие вещества, подавляющие рост бактерий и грибков. Богатая липидами сера гидрофобна, поэтому предотвращает проникновение воды в кожу, предупреждая мацерацию. Недостаток серы способствует инфицированию кожи слухового прохода, однако ее избыток — также плохо, так как это приводит к закупорке слухового прохода, задержке воды и инфекциям. Кроме того, слуховой проход защищен уникальной способностью миграции эпителия, происходящей в направлении от барабанной перепонки к наружным отделам и “выносящей” грязь и другие чужеродные вещества из слухового прохода (Kelly et al., 1996; Boustred, 1999; Nichols, 1999)³.

В случае, если данные защитные механизмы не срабатывают или эпителий слухового прохода повреждается, развивается НО. Существует большое количество факторов, способствующих НО (табл. 1), ведущим из них является избыточная влажность, способствующая удалению серы.

Проявления наружного отита

Двумя наиболее характерными симптомами НО являются отальгия (боль или дискомфорт в ухе) и оторея (выделения из уха) (Halpern et al., 1999)⁴. Дискомфорт в ухе может представлять собой широкий диапазон симптоматики – от зуда до интенсивной боли, усиливающейся при прикосновении к уху и во время жевания. Если воспаление сопровождается выраженным отеком слухового прохода, то пациент жалуется на ощущение полноты в ухе и снижение слуха (Mirza, 1996)⁵.

Оторея также может носить различный характер, который, как правило, является ключевым признаком, позволяющим установить этиологию воспаления (табл. 2) (Shohet et al., 1996)⁶.

Этиология наружного отита

Наиболее частая причина НО — бактериальная инфекция, однако грибковая является ведущим фактором в 10% случаев (Boustred, 1999)⁷, часто наблюдаются микст-инфекции (бактериально-грибковые) (Lucente, 1993)8. НО также может являться следствием целого ряда неинфекционных процессов (табл. 3).

Особенности патогенеза НО заключаются в том, что микробная, грибковая или смешанная инфекция вызывает воспаление кожи слухового прохода.

Бактериальный наружный отит

Как и вся кожа, наружный слуховой проход содержит нормальную бактериальную флору и в нем не развивается инфекция при отсутствии нарушения функций защитных механизмов. Чаще всего инфицирование происходит Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus (Clark et al., 1997)⁹.

Признаки НО бактериальной этиологии более заметны, нежели в случае других причин болезни. Отальгия может быть крайне тяжелой вплоть до необходимости назначения системных анальгетиков (Mirza, 1996)¹⁰. Часто имеется выраженный отек кожи слухового прохода. Может присутствовать лихорадка. Часто наблюдается увеличение предушных лимфоузлов.

Некоторые формы бактериального наружного отита

Некротизирующий наружный отит характеризуется редким, угрожающим жизни распространением инфекции на сосцевидный отросток и височную кость. Чаще всего он возникает у пациентов с сахарным диабетом, а также при ВИЧ-инфекции. Основной причиной является P. aeruginosa. При таком виде НО требуется немедленная госпитализация и парентеральная антимикробная терапия. Некротизирующий НО лечить крайне сложно, смертность при этом достигает 53%.

Вторичный целлюлит, как осложнение острого НО, чаще развивается у детей и лиц молодого возраста. Поражается подкожная клетчатка заушной области или перед ней. Дифференциальная диагностика проводится с мастоидитом.

Фурункул наружного слухового прохода иногда носит название локального наружного отита. Данное патологическое образование появляется в области наружной трети слухового прохода. В стадии инфильтрации необходима местная и системная антибиотикотерапия, при нагноении — хирургическое вмешательство.

Хронический наружный отит — это хроническая инфекция со слабовыраженным воспалением. Наружный слуховой проход не содержит серы, выстлан сухой, гипертрофированной, отечной кожей, стенозированный. Могут иметь место слизисто-гнойные выделения и элементы шелушения.

Грибковый наружный отит

Грибки выявляются приблизительно в 10% случаев НО (Dibb, 1991)¹¹. Наиболее распространенным грибковым патогеном является Aspergillus (80–90% случаев), потом — Candida. Как правило, рост грибковой флоры наблюдается в результате длительной местной антимикробной терапии НО, которая нарушает нормальную микрофлору кожи слухового прохода. Достаточно часто встречаются бактериально-грибковые ассоциации (Biedlingmaier, 1994)¹². Грибки редко являются первичной причиной НО.

НО грибкового происхождения является, как правило, асимптоматическим, диагноз устанавливается только на основании характерных выделений из слухового прохода (табл. 2). Нередко пациенты жалуются на зуд, который может быть крайне интенсивным, а также на ощущение полноты в ухе.

Лечение наружного отита

Лечение НО заключается в очистке слухового прохода от детрита и местном нанесении лечебных препаратов на кожу слухового прохода.

Очистка слухового прохода. Тщательный туалет слухового прохода способствует удалению эпидермальных и грибковых масс. Очистку желательно проводить с использованием местных антисептиков. Очистка выполняется под контролем зрения ватой, накрученной на ушной зонд, 2 раза в день и заканчивается нанесением лечебных мазей или кремов.

Местное лечение. При подборе местного лечения следует руководствоваться несколькими принципами. Во-первых, препарат должен воздействовать на три компонента НО (грибки, микробы, воспаление), то есть обладать антимикробным, противогрибковым и противовоспалительным действием. Последнее достигается добавлением местных кортикостероидов, уменьшающих воспаление и отек слухового прохода и способствующих более быстрому разрешению симптоматики. Во-вторых, поскольку реальная инфекционная причина НО часто неизвестна, то препарат для эмпирической терапии должен действовать на все вероятные возбудители НО. В-третьих, он должен быть удобным, надежным, эффективным и безопасным для пациента.

Перечисленным требованиям соответствует мазь/крем “Тридерм” (компания “Schering-Plоugh”, США). “Тридерм” содержит бетаметазона дипропионат, гентамицина сульфат и клотримазол. Бетаметазона дипропионат — синтетический мощный глюкокортикоид, обладающий быстрым и устойчивым местным противовоспалительным, противоаллергическим действием и снимает зуд. При местном нанесении на кожу слухового прохода системные эффекты исключены.

Гентамицин — оригинальный антибиотик широкого спектра действия группы аминогликозидов, впервые синтезированный компанией “Schering-Plоugh”, обладает бактерицидным эффектом. Эффективен против грамотрицательных бактерий: Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae; граммположительных кокков: Streptococcus spp. (чувствительные штаммы бета- и альфа-гемолитического стрептококка группы А), Staphylococcus aureus (коагулазо-положительные, коагулазо-отрицательные и некоторые резистентные штаммы). Доза, содержащаяся в препарате, не оказывает ототоксического эффекта при местном применении. Ограниченное системное применение гентамицина (вследствие потенциального ототоксического действия) привело к тому, что большинство штаммов бактерий остается чувствительными к гентамицину.

Подтверждена высокая эффективность клотримазола относительно дрожжевидных грибов и других видов грибков.

При острых формах НО рекомендуется применение крема “Тридерм”, при хронических — мази. Крем способствует более быстрому проникновению компонентов препарата в кожу, а мазевая форма препарата способствует длительному и устойчивому эффекту; обе формы не вызывают раздражения со стороны кожи наружного слухового прохода.

Аппликации на кожу слухового прохода накладываются два раза в день. Аппликации крема/мази сначала делает врач, он же учит правильно пользоваться данным препаратом. Желательно, чтобы пациент не вводил препарат самостоятельно. Кто-то из посторонних (родственник, коллега по работе и др.) под контролем зрения выдавливает приблизительно 1 см препарата в слуховой проход и легкими вращательными движениями ушной палочкой вводит крем/мазь на глубину до 1 см. Затем, несколько раз надавливая на козелок в направлении слухового прохода, способствует дальнейшему проникновению препарата в слуховой проход. Курс лечения продолжается от 10 до 14 дней.

Системное лечение. Необходимость в назначении пероральных антибиотиков возникает редко (Halpern et al., 1999)¹³, однако имеются четкие показания для их применения (табл. 4).

Собственный опыт

Под нашим наблюдением находилось 66 пациентов, обратившихся с жалобами на заложенность и боль в ухе различной интенсивности, зуд и мацерация кожи наружного слухового прохода. У 22 (33,3%) пациентов в анамнезе отмечались различные аллергические реакции, в том числе и атопический дерматит. Профессиональная деятельность 23 (33,8%) пациентов была связана с такими неблагоприятными факторами, как влияние высоких температур, высокая влажность или работа на открытом воздухе в осенне-зимний период.

При отоскопии наблюдается гиперемия кожи наружного слухового прохода, отек, мацерация кожи. У 52 (83,3%) пациентов в наружном слуховом проходе присутствовало много серо-желтых чешуйчатых масс. У 59 (89,4%) пациентов процесс сопровождался явлениями мирингита (изолированного воспаления барабанной перепонки).

Для лечения мы использовали “Тридерм” как уникальный трехкомпонентный препарат для эмпирической терапии. Мы считаем, что он является препаратом выбора для эмпирического лечения наружных отитов. Аппликации “Тридерма” на кожу слухового прохода накладывались дважды в день. Курс лечения занимает от 10 до 14 дней.

В результате лечения уменьшение зуда и боли отмечалось в первые 3–4 дня, уменьшение гиперемии, отека, мацерации — от 7 до 10 дней. У больных с грибковым отитом проводилось 2–3 повторных курса терапии с интервалом 2–3 недели до достижения устойчивого эффекта. Клиническое выздоровление достигались у всех пациентов.

Мазь “Тридерм” — оригинальный эффективный препарат, который можно использовать не только для лечения больных с НО различной этиологии, но и для профилактики вторичной инфекции в ухе и его профилактики. В нашей клинике данный препарат использовался в виде аппликаций на кожу слухового прохода в предоперационном периоде перед тимпанопластикой и шунтированием барабанной полости. Мазь наносилась 2 раза в день за 5 дней до операции. При применении мази “Тридерм” в послеоперационном периоде уже через 3–4 дня исчезали гиперемия, мацерация, значительно уменьшался отек. При длительном использовании растворов лекарственных средств в послеоперационном периоде имеется большая вероятность мацерации кожи слухового прохода и присоединения вторичной инфекции. Применение мази “Тридерм” предотвращает развитие вторичного НО после операции. Бетаметазона дипропионат, входящий в состав мази, предотвращает возможные аллергические реакции при непереносимости лекарственных средств.

Профилактика наружного отита

Предотвращение рецидивов НО заключается прежде всего в избежании способствующих факторов, о которых уже упоминалось, а также в лечении хронических кожных заболеваний. Это особенно важно у лиц с нетипично густой ушной серой, узким наружным слуховым проходом или аллергией (Nichols, 1999)¹⁵. Профилактика также важна у пациентов с избыточным потоотделением или регулярно занимающихся водными видами спорта. После купания или плавания наружный слуховой проход следует высушить (можно с помощью фена для волос в режиме невысокой температуры). Следует избегать любых манипуляций в области наружного слухового прохода (очистка ватными палочками, ногтями) (Bojrab et al., 1996)¹⁶. После вымывания серы следует тщательно высушить слуховой проход.

Люди, которые часто плавают, должны пользоваться защитными ушными вставками. Однако такие вставки могут воздействовать как местные раздражители и способствовать развитию НО. Лучше всего защищает шапочка для плавания, плотно прилегающая к голове (Nichols, 1999)¹⁷. Пациенты с острым НО должны избегать занятий водными видами спорта, как минимум, на 7–10 дней, хотя некоторые авторы считают, что пловцам можно принимать участие в соревнованиях через 2–3 дня лечения, как только исчезнет боль (Schelkun, 1991)¹⁸.

Выводы

Хотя наружный отит имеет много причин, есть определенные унифицированные принципы обследования и лечения, позволяющие бороться с заболеванием в большинстве случаев. Однако наружный отит — коварная болезнь, важность которой не следует недооценивать и следует активно лечить, поскольку заболевание может иметь серьезные последствия.

Література

1. van Asperen IA, de Rover CM, Schijven JF, Oetomo SB, Schellekens JF, van Leeuwen NJ, et al. Risk of otitis externa after swimming in recreational fresh water lakes containing Pseudomonas aeruginosa. BMJ 1995;311:1407-10.
2. Halpern MT, Palmer CS, Seidlin M. Treatment patterns for otitis externa. J Am Board Fam Pract 1999;12(1):1-7.
3. Kelly KE, Mohs DC. The external auditory canal. Anatomy and physiology. Otolaryngol Clin North Am 1996; 29: 725-39.
   Boustred N. Practical guide to otitis externa. Aust Fam Physician 1999;28:217-21.
   Nichols AW. Nonorthopaedic problems in the aquatic athlete. Clin Sports Med 1999;18:395-411, viii.
4. Halpern MT, Palmer CS, Seidlin M. Treatment patterns for otitis externa. J Am Board Fam Pract 1999;12(1):1-7.
5. Mirza N. Otitis externa. Management in the primary care office. Postgrad Med 1996;99:153-4, 157-8.
6. Shohet JA, Scherger JE. Which culprit is causing your patient’s otorrhea? Postgrad Med 1998; 104: 50-5,59-60.
7. Boustred N. Practical guide to otitis externa. Aust Fam Physician 1999;28:217-21.
8. Lucente FE. Fungal infections of the external ear. Otolaryngol Clin North Am 1993;26:995-1006.
9. Clark WB, Brook I, Bianki D, Thompson DH. Microbiology of otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116:23-5.
10. Mirza N. Otitis externa. Management in the primary care office. Postgrad Med 1996;99:153-4, 157-8.
11. Dibb WL. Microbial aetiology of otitis externa. J Infect 1991;22:233-9.
12. Biedlingmaier JF. Two ear problems you may not need to refer. Otitis externa and bullous myringitis. Postgrad Med 1994;96:141-5,148.
13. Halpern MT, Palmer CS, Seidlin M. Treatment patterns for otitis externa. J Am Board Fam Pract 1999;12(1):1-7.
14. Diagnosis and treatment of acute otitis externa. An interdisciplinary update. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1999;176:1-23.
15. Nichols AW. Nonorthopaedic problems in the aquatic athlete. Clin Sports Med 1999;18:395-411, viii.
16. Bojrab DI, Bruderly T, Abdulrazzak Y. Otitis externa. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:761-82.
17. Nichols AW. Nonorthopaedic problems in the aquatic athlete. Clin Sports Med 1999;18:395-411, viii.
18. Schelkun PH. Swimmer’s ear: getting patients back in the water. Physician Sportsmed 1991; 19:85-88, 90.