Дифференциальная диагностика опухолевидных образований мошонки*

Опухолевидные образования мошонки встречаются в любом возрасте — с первого года жизни до старости, их этиология полиморфная — от случайной клинически незначимой находки до смертельно опасного заболевания. К счастью, тщательно собранный анамнез и физикальное обследование позволяют выявить пациентов с потенциально серьезными заболеваниями. Учитывая риск неотложного и угрожающего жизни состояния, а также обеспокоенность пациентов, вызванную увеличением мошонки, всегда необходимо проводить ургентное обследование больного.

Опухолевидные образования мошонки классифицируются в зависимости от их анатомического происхождения. Поскольку при помощи физикального обследования анатомию органов мошонки можно оценить легко, выявление неизмененных органов путем осмотра и пальпации мошонки, как правило, позволяет провести точную дифференциальную диагностику большинства опухолевидных образований (рис. 1). На рис. 2 показана анатомия органов мошонки в норме, а в таблице 1 — этиология опухолевидных образований в зависимости от их анатомического происхождения.

Причины опухолевидных образований мошонки

Патология кожи

Кожа мошонки может поражаться любым дерматологическим заболеванием. У взрослых чаще всего встречаются атеромы (кисты сальных желез) в виде безболезненных узлов кожи, медленно увеличивающиеся в размерах. Иногда данные образования инфицируются, что сопровождается гиперемией и болезненностью при пальпации. Атеромы пальпируются в дерме, они подвижные и отделены от яичек и семенного канатика.

Плоскоклеточный рак кожи мошонки — преимущественно профессиональное заболевание. В прошлом данный вид рака часто встречался у трубочистов, а в настоящее время благодаря уменьшению контакта с профессиональными канцерогенами (использование защитной одежды и соответствующего оборудования) он наблюдается редко. Однако рак кожи мошонки все еще иногда встречается у работников текстильных фабрик и металлообрабатывающей промышленности, а также как осложнение PUVA-терапии псориаза (псорален плюс ультрафиолетовое облучение типа А). С возрастом заболеваемость раком кожи мошонки возрастает, достигая максимума к 75 годам. В типичных случаях рак проявляется в форме папулы или бляшки, возвышающейся над уровнем кожи и прогрессивно увеличивающейся в размерах с образованием язв.

Влагалищная оболочка яичка и влагалищный отросток брюшины

Во время развития плода влагалищный отросток брюшины опускается в мошонку и окружает яичко. После полного опускания яичка влагалищная оболочка отделяется от влагалищного отростка брюшины. Гидроцеле — это скопление жидкости во влагалищной оболочке яичка или в необлитерированном влагалищном отростке брюшины. У новорожденных часто встречается гидроцеле, как правило, исчезающее на протяжении первого года жизни. Однако гидроцеле может наблюдаться в любом возрасте, оно выглядит как безболезненное, преимущественно одностороннее увеличение мошонки, характеризующееся острым или чаще постепенным развитием. Гидроцеле пальпируется как образование овальной формы, безболезненное, с флюктуацией. В случае гидроцеле во влагалищной оболочке пальпация яичка бывает невозможной, тогда как фуниколоцеле, затрагивающее необлитерированный влагалищный отросток брюшины, часто пальпируется над яичком по ходу семенного канатика. Во время диафоноскопии (пропускание света через ткань) он легко проходит через наполненное жидкостью гидроцеле, в отличие от яичка, ткань которого не пропускает свет или пропускает его в незначительном количестве. Гидроцеле может возникать у взрослых при нарушении лимфооттока в результате таких заболеваний, как филариаз, и часто встречается в эндемических местностях.

При незаращении влагалищного отростка брюшины может формироваться соединительная водянка или косая паховая грыжа. Паховые грыжи встречаются в любом возрасте. Пациенты жалуются на наличие опухолевидного образования, изменяющегося в размерах, и может значительно увеличиваться при кашле или физической нагрузке. При пальпации косая паховая грыжа имеет вид опухолевидного образования, опускающегося через семенной канатик в паховое кольцо. Грыжа часто увеличивается в размерах при пробе Вальсальвы и может уменьшаться при надавливании на нее, за исключением случаев ущемления. У пациентов с гидроцеле, наоборот, над зоной опухолевидного образования пальпируются нормальный семенной канатик и паховое кольцо. Приблизительно у трети больных, направленных на операцию по поводу пальпирующейся паховой грыжи, также имеет место паховая грыжа на противоположной стороне, поэтому таким пациентам показано ультразвуковое обследование.

Ущемление паховой грыжи сопровождается острой болью, как правило, с симптоматикой со стороны живота, в частности болевой, наряду с тошнотой и рвотой. При пальпации такая грыжа плотная и болезненная на ощупь, вправить вручную ее не удается. При ущемлении паховой грыжи показано ургентное хирургическое вмешательство.

Гематоцеле возникает в основном вследствие травмы органов мошонки (включая ятрогенную — при аспирации гидроцеле), хотя возможны идиопатические случаи. Пациенты поступают, как правило, после травмы с болью и быстро увеличивающимся опухолевидным образованием мошонки, подобным гидроцеле, однако при диафоноскопии прохождение света несколько затруднено. Гематоцеле может напоминать перекрут яичка и эпидидимит.

Яички

Опухоли яичка — наиболее распространенное онкологическое заболевание у мужчин 25–35 лет. Гистологически опухоли классифицируются на семиномы, хориокарциномы, тератомы, эмбриональные опухоли и опухоли смешанной структуры. Большинство пальпирующихся опухолей яичка у взрослых являются злокачественными, при этом 80% не пальпирующихся образований яичка доброкачественные (Carmignani L. et al., 2003). У детей 20–40% пальпирующихся опухолей яичка относятся к доброкачественным (Ross J. H. et al., 2002; Shukla А. R. et al., 2004). Во время обследования яичко увеличенное, безболезненное на ощупь, плотное, результаты диафоноскопии отрицательные. При семиномах поверхность яичка гладкая, орган однородной консистенции, тогда как при тератомах данные показатели в различных участках яичка могут отличаться. При подозрении на опухоль яичка больного следует немедленно направить к урологу.

Перекрут яичка чаще всего встречается у мальчиков и мужчин 10–25 лет. В большинстве случаев перекрут возникает во время сна, менее чем в 10% случаев — при травме мошонки (Kadish H. А. et al., 1998). Больные, как правило, жалуются на внезапный болезненный отек яичка, боль иррадиирует в паховую и гипогастральную область, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Яичко отечное и болезненное при пальпации, оно располагается в мошонке выше вследствие укорочения семенного канатика при его перекруте. Расположение придатка яичка зависит от того, на сколько градусов произошел перекрут, при перекруте на 360° положение придатка нормальное (позади яичка). Кремастерный рефлекс, как правило, отсутствует, приподнимание яичка усиливает боль. При подозрении на перекрут яичка показана ургентная операция; если ее провести в пределах 6 часов после возникновения симптоматики, шансы на спасение яичка достигают 90%, однако уменьшаются до 50% при выполнении операции через 12 часов и составляют всего 10% через 24 часа (Kadish H. А. et al., 1998; Ringdahl E. et al., 2006; Prater J. M. et al., 1991; Granados E. А. et al., 1998).

Симптоматика перекрута гидатиды напоминает перекрут яичка. Во время физикального обследования непосредственно под кожей вблизи верхнего полюса яичка пальпируется плотный, болезненный на ощупь узел, зачастую с голубым оттенком (симптом голубой точки).

Орхит развивается вследствие распространения микроорганизмов по семявыносящему протоку вверх из мочевыводящих путей или при системных инфекциях; среди потенциальных возбудителей следует указать хламидии, сальмонеллы, бруцеллы, туберкулезные палочки, возбудителей эпидемического паротита. Помимо болезненного отека яичек, у пациентов возможно повышение температуры и другая системная симптоматика. В отличие от перекрута яичка, при орхите его приподнимание уменьшает боль.

Придаток яичка

Эпидидимит — воспаление придатка яичка, как правило, обусловлен заболеваниями, передающимися половым путем, в частности гонореей и хламидиазом. Боль и отек в типичных случаях развиваются подостро, иногда сопровождаются симптоматикой со стороны мочевыводящих путей, во время обследования придаток диффузно утолщен, характеризуется болезненностью при пальпации, он четко отграничен от яичка.

Сперматоцеле — это ретенционная киста придатка яичка. Пациент может нащупать у себя мягкий узел вблизи головки придатка яичка. Во время обследования образование пальпируется выше и за пределами яичка, четко от него отграничено, в типичных случаях результаты диафоноскопии отрицательны.

Венозное лозовидное сплетение

Варикоцеле — это расширение вен лозовидного сплетения вдоль семенного канатика. Данное заболевание чаще наблюдается у высоких худых мужчин, преимущественно слева. Симптоматика может отсутствовать или пациенты жалуются на тупую, ноющую боль на стороне поражения. Во время пальпации вдоль семенного канатика выявляется классический “мешочек с червями”. Данное образование исчезает в положении лежа и появляется снова, когда больной стоит. Поскольку у некоторых мужчин сперматоцеле может вызывать ухудшение качества спермы, данное заболевание следует учитывать во время дифференциальной диагностики бесплодия.

Диагностическое обследование

Анамнез и физикальное обследование

Учитывая риск заболевания, требующего ургентного вмешательства (например перекрут яичка) или представляющего потенциальную угрозу жизни (например рак яичка), любого пациента с опухолевидным образованием или изменениями его размера следует направить в больницу для немедленного осмотра урологом. При сборе анамнеза следует обратить внимание на момент появления образования, скорость его прогрессирования, наличие травмы, факторов, под воздействием которых оно увеличивается или уменьшается, боли, системной симптоматики или нарушений со стороны мочеполовой системы (таблица 1). Во время физикального обследования следует обратить внимание на расположение опухолевидного образования по отношению к нормальным анатомическим образованиям мошонки, а также провести диафоноскопию. Пациенты с подозрением на перекрут яичка должны быть немедленно осмотрены урологом, поскольку при подтверждении диагноза с целью сохранения органа показана ургентная операция.

Допплерография

Цветная допплерография стала стандартным методом обследования больных с острым формированием опухолевидного образования мошонки. При помощью УЗИ легко подтвердить диагноз гидроцеле, сперматоцеле и варикоцеле. При увеличении яичка на УЗИ в случае перекрута и орхита визуализируется нормальная, а в случае рака — гетерогенная паренхима (рис. 3). У таких пациентов цветовая допплерография помогает точно установить диагноз: при перекруте яичка кровоток будет снижен, при раке — нормальный или повышенный, а при орхите — повышен. Чувствительность цветовой допплерографии для диагностики перекрута яичка составляет 86–88%, а специфичность — 90–100% (Akin E. А. et al., 2004; Schalamon J. et al., 2006; Karmazyn B. et al., 2005). При подозрении на перекрут яичка необходима ургентная консультация уролога еще до проведения УЗИ, поскольку скорость оперативного вмешательства имеет критическое значение для спасения яичка.

Другие визуализационные методы обследования

Если результаты УЗИ неоднозначны, можно выполнить КТ и МРТ, эти же методы исследования используются для определения стадии опухоли.

Подготовил Богдан Борис

Литература

1. Tiemstra J. D., Kapoor S. Evaluation of Scrotal Masses. Am Fam Physician 2008;78(10):1165-1170.
2. Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam Physician. 2006;74(10): 1739-1743.
3. Galejs LE. Diagnosis and treatment of the acute scrotum. Am Fam Physician. 1999;59(4):817-824.
4. Lewis AG, Bukowski TP, Jarvis PD, Wacksman J, Sheldon CA. Evaluation of acute scrotum in the emergency department. J Pediatr Surg. 1995;30(2):277-281.

• * См. также статью “Острая боль в мошонке: тактика обследования”. — Медицина світу. — 2002. — Т. ХІІ.— Ч. 1. — С. 13–21.