Архів

ДЕЛІРІЙ У ЛЮДЕЙ ПОХИЛОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ

Делірій як медичний стан уперше описано ще Гіппократом, для нього характерні розлади свідомості, орієнтації, пам’яті, мислення, перцепції та поведінки. Початок делірію гострий, а перебіг має хвилеподібний характер. Він трапляється у гіперактивній, гіпоактивній або змішаній формі у половини госпіталізованих пацієнтів, які до того мали деменцію, і пов’язаний з поганим прогнозом. Незважаючи на клінічне значення, делірій часто не виявляють, приписуючи клініку деменції або депресії.

Клінічні особливості

Симптоми делірію, як звичайно, розвиваються упродовж кількох годин або днів, але можуть і виникати раптово. При поступовому початку пацієнти можуть відзначати транзиторну втомливість, зниження концентрації, роздратування, тривогу або депресію. Можуть бути когнітивні розлади, гіперчутливість до світла і звуків. Як звичайно, відзначаються розлади сну і денна сонливість. Порушення нічного сну — пробудження після дуже яскравих сновидінь і кошмарів у стані дезорієнтації і збудження — можуть бути першим проявом делірію. У стані денної сонливості пацієнти погано розрізняють сновидіння і реальні відчуття.

Хоча сплутаність свідомості є кардинальною характеристикою делірію, однак визначити її важко. Ясперс виділяє два основні типи порушення свідомості: 1) зниження свідомості (коливається між свідомістю і непритомністю) і 2) сплутана свідомість із фрагментами психічних розладів і галюцинаціями. У DSM-IV її визначають як зниження ясності свідомості, спроможності зосереджувати, підтримувати і переключати увагу. Традиційно клініцисти оцінюють свідомість за відповіддю на стимули: хворий надміру пожвавлений (hyperalert) — надміру реагує на подразники, лякливий; жвавий (норма); летаргічний (дрімає, але легко пробуджується) або коматозний (не пробуджується). Кількісно оцінити стан свідомості дає змогу шкала коми Глазго.

Труднощі з вибірковим зосередженням уваги на певних зовнішніх стимулах порушує когнітивні процеси — якщо увага переключається швидко і мимовільно, то порушується реєстрація нової інформації, це призводить до дезорієнтації і дефіциту пам’яті. Вираженими є порушення мислення — думки стають нелогічними або химерними, пацієнти неспроможні зробити адекватний вибір, прийняти просте рішення і обслуговувати себе. Знижується критика і спроможність усвідомлення ситуації. Зміст думок може бути дуже бідним і стереотипним або навпаки — багатим на образи і фантазії. Часто знижене абстрактне мислення і виражена манія переслідування. Порушена спроможність рахувати.

Часто порушується функція мовлення — мова повільна, погано організована, незв’язна і недоречна, хворий відзначає труднощі з добором слів. Хворі пишуть неохоче і з помилками.

Порушується як короткочасна, так і довготривала пам’ять, конфабуляції трапляються у 8–15% пацієнтів і стосуються вчинків, які пацієнт ніколи не робив, часто хворі схильні сприймати чужих людей за родичів, у важких випадках хворі настільки дезорієнтовані, що не здатні усвідомити, вдома вони чи ні, одягнуті чи ні і навіть чи вони лежать, чи стоять.

Окрім гіперчутливості на продромальній фазі, порушення сприйняття можуть прогресувати до дисторзій, ілюзій і галюцинацій. Відзначають макро- і мікропсію, стаціонарні об’єкти здаються рухомими, трапляється відчуття деформації тіла. До ілюзій належать, наприклад, сприйняття плям на підлозі як повзаючих комах. Зорові галюцинації часто виникають тільки вночі, вони різноманітні — від простих спалахів до видіння різних тварин і людей. До слухових галюцинацій належать прості звуки, музика, голоси, рідше трапляються тактильні галюцинації. Пацієнти з делірієм сприймають галюцинації як реальність, і відповідь на них може бути навіть загрозлива для їхнього життя.

У хворих із делірієм є три варіанти психомоторних розладів: гіперактивна, гіпоактивна поведінка і змішані форми. Гіперактивний делірій трапляється у 15–21% пацієнтів, характеризується збудженням, вегетативною гіперактивністю — пітливістю, тахікардією, розширенням зіниць, сухістю в роті, тремором. Гіпоактивний делірій важчий для діагностики через стертість або відсутність клініки, трапляється в 19–70% хворих. Змішані форми виникають у 43–56% хворих, лише невелика частка пацієнтів (4–14%) не має психомоторних розладів. У деяких хворих відзначають нетримання сечі і калу.

Поведінкові проблеми становлять загрозу — при збудженні виникає ризик перелому стегна або серцево-судинного колапсу. Суїцидальна поведінка може бути наслідком галюцинацій або маній. У гіпоактивних пацієнтів є загроза дегідратації, аліментарного виснаження і пролежнів.

Страх, тривога і депресія є дуже частими симптомами делірію. Вони мають різні причини, часто залежать від характеру основних внутрішніх і хірургічних захворювань, особистості хворого, преморбідних психічних розладів, стосунків хворого з родиною та недавніх подій у його житті.

Перебіг делірію може мати непередбачувані коливання — симптоми можуть бути переміжними, коливатися протягом доби з погіршенням уночі. Під час “світлих проміжків” пацієнт може відновлювати свою дієздатність.

Поширеність

Делірій — частий патологічний стан серед пацієнтів похилого віку. На час госпіталізації (з будь-якого приводу) 15–20% хворих похилого і старечого віку відповідає критеріям групи ризику делірію. Серед них під час перебування у стаціонарі делірій розвивається, за даними різних авторів, з частотою від 5 до 20–30%. У загальнохірургічних пацієнтів групи ризику частота делірію становить 10–15%, після операцій на відкритому серці його частота сягає 30%, а при переломах стегна — 50%. Серед осіб, що перебувають у будинках для старих людей, частота делірію становить 1–2%. Загалом лише у США на делірій страждає понад 2,3 млн. осіб похилого і старечого віку.

Етіологія і патогенез

Етіологія делірію невідома, вірогідно, вона є комплексною, із впливом провокуючих факторів на вразливих хворих, що мають сприяючі делірію стани. Так само досі не вивчено патогенез. Не виявлено структурних змін мозку, нейровізуалізаційні дослідження дають суперечливі результати. На електроенцефалограмі (ЕЕГ) виявляють сповільнення кортикальної фонової активності, появу дельта- і тета-активності, що корелює зі ступенем когнітивного порушення, але не є специфічним. Ефективність оксигенотерапії засвідчує, що одним із механізмів може бути порушення окисного метаболізму мозку. Нейрофізіологічні дослідження виявили дисфункцію префронтальної і тім’яно-скроневої кори, субкортикальних структур, таламуса, базальних гангліїв, особливо в недомінуючій півкулі. Провідною гіпотезою патогенезу є порушення нейротрансмісії, запалення і хронічний стрес.

Отримано докази того, що делірій може опосередковуватися через порушення холінергічних систем. Антихолінергічна інтоксикація, яка призводить до поведінкових і ЕЕГ проявів делірію, може бути зворотною під впливом інгібіторів холінестерази. Гіпоксія і гіпоглікемія призводять до зниження синтезу ацетилхоліну. Антихолінергічна активність сироватки пов’язана з делірієм у пацієнтів із внутрішніми і хірургічними хворобами та в тих, які отримують електросудомну терапію. Вона також пов’язана з когнітивними порушеннями в осіб старечого віку (які перебувають у будинках для старих людей).

Дофамінергічна гіперактивність також може сприяти делірію через вплив на викид ацетилхоліну. Леводопа може сприяти делірію, а антагоністи дофамінових рецепторів (антипсихотики) ефективно лікують його симптоми. Менше доказів на користь участі в патогенезі таких сполук, як норадреналін, гамма-аміномасляна кислота, глутамат, серотонін тощо.

Делірій може бути пов’язаний із впливом на центральну нервову систему цитокінів, таких як інтерлейкіни-1, 2, 6, α-фактор некрозу пухлин, інтерферон. Вони посилюють проникність гематоенцефалічного бар’єра і порушують нейротрансмісію. Клінічні та ЕЕГ прояви делірію описано в пацієнтів, які отримували α-інтерферон. Делірій трапляється у половини хворих із задавненим раком, лікованих інтерлейкіном-2 і лімфокін-активованими Т-кілерами.

Гіперкортицизм при хронічному стресі має шкідливий вплив на 5-HT1A рецептори гіпокампа, чим сприяє делірію. Загалом клінічна гетерогенність і мультифакторна природа делірію наводять на думку про множинні патогенетичні механізми.

Фактори ризику

Найпотужнішим фактором ризику делірію є деменція — її має 25–75% хворих, наявність деменції збільшує ризик делірію у 5 разів. Вивчення метаболізму головного мозку засвідчило, що деменція і делірій є скоріше двома пунктами єдиного континууму когнітивних розладів, ніж цілком окремими захворюваннями.

Ризик делірію також вищий у хворих із важкою соматичною патологією, супутніми психічними захворюваннями, порушенням рухомості (іммобілізацією). Факторами ризику є також чоловіча стать, гіпернатріємія, порушення зору і слуху. Сприяти його виникненню можуть зміни обстановки у кімнаті, де живе пацієнт, відсутність годинника тощо.

Майже всі класи медикаментів потенційно можуть спричинити делірій. Найважливішими серед них є антихолінергічні препарати, седативні-снодійні агенти та наркотики. Вразливість залежить від наявності деменції, типу і важкості фонових захворювань, хоча дослідження зв’язку між антихолінергічними препаратами і важкістю делірію не виявили додаткового впливу деменції. Ризик зростає при одночасному призначенні більш ніж трьох засобів.

Серед хірургічних хворих ризик делірію пов’язаний із деменцією, малим серцевим викидом, гіпотензією й анемією у періопераційному періоді, післяопераційною гіпоксією, застосуванням антихолінергічних ліків, катетеризацією сечового міхура. Тип анестезії (загальна проти місцевої) не впливає на ризик.

Діагностика

У клінічній практиці діагноз делірію часто помилково не встановлюється. Основними причинами є “пропускання” делірію за відсутності збудження і галюцинацій, а також хвилеподібний його перебіг (обстеження припадає на “світле вікно”). Останнє потребує ретельної документації стану черговими сестрами, які бачать хворого упродовж усієї доби.

У таблиці 1 подано діагностичні критерії делірію згідно з DSM-IV та МКХ-10. Розроблено структуризовані питальники, алгоритмічні підходи і шкали оцінки для діагностики делірію: “Confusion Assessment Method”, “Delirium Rating Scale — Revised-98”, “Delirium Symptom Interview”.

Таблиця 1. Діагностичні критерії делірію за DSM-IV

1. Розлади свідомості (знижена ясність усвідомлення обстановки) із зниженням спроможності зосередження, підтримання або переключення уваги

2. Зміни когнітивної сфери (дефіцит пам’яті, дезорієнтація, порушення мовлення) або розвиток розладів перцепції, які не пояснюються наявністю і розвитком деменції.

3. Розлади розвиваються упродовж короткого часу (як звичайно, кількох годин або днів), відзначається тенденція до хвилеподібного коливання симптоматики упродовж дня.

4. Існують докази, отримані шляхом збору анамнезу, фізикального обстеження або лабораторних знахідок, що розлади є прямим фізіологічним наслідком системного захворювання/стану.


Діагностичні критерії делірію за МКХ-10

A. Порушення свідомості та уваги

B. Глобальний розлад когнітивної функції

C. Психомоторні розлади

D. Розлади циклу сон/неспання

E. Емоційні розлади

Клінічний діагноз ґрунтується на ретельному збиранні анамнезу шляхом розпитування родичів хворого або медичного персоналу, під наглядом якого він перебував. Ретельне вивчення анамнезу і фізикальне обстеження проводять з метою виявлення станів, які сприяють виникненню, прогресуванню і стійкості делірію. Основні групи таких станів — це медикаментозна інтоксикація, серцево-дихальні і неврологічні розлади, а також інфекції. Важливо пам’ятати, що делірій може бути єдиним проявом важкого фонового захворювання!

Медикаментозне лікування сприяє виникненню до 40% усіх випадків делірію. Окрім холінолітиків антихолінергічні властивості мають численні засоби інших груп (дигоксин, фуросемід, циметидин, преднізон). Слід враховувати також можливість відміни алкоголю або седативних засобів.

Допомогти виявити пусковий чинник можуть лабораторні дослідження (цукор крові, електроліти, ниркові і печінкові тести) та пошук прихованої інфекції (наприклад, рентгенографія легень). Однак його не вдається виявити у 15–25% хворих.

Дослідження спинномозкової рідини показане при гарячці і підозрі на менінгіт. Вивчення ЕЕГ може бути корисним. В одному з досліджень частота хибнопозитивних результатів цього тесту становила 17%, а хибнонегативних — 22%. Роль нейровізуалізації досі не визначена, її доцільність сумнівна, за винятком пацієнтів із вогнищевою неврологічною симптоматикою та при труднощах із неврологічним обстеженням.

Виявити антихолінергічну інтоксикацію допомагає тест з парентеральним введенням 1–2 мг фізостигміну (має настати поліпшення). Однак безпечність і валідність його в пацієнтів похилого віку не з’ясовано.

Диференціальну діагностику слід проводити з деменцією та функціональними психічними захворюваннями. У табл. 2 подано критерії диференціальної діагностики між делірієм, хворобою Альцгаймера і деменцією, з тільцями Леві. Для клініциста одною з найскладніших ситуацій є раптова зміна когнітивної сфери і поведінки пацієнта з деменцією, у багатьох із них буде встановлено діагноз делірію, який “нашарувався” на деменцію. Однак такі зміни можуть бути викликані також депресією або стресовою реакцією на біль, зміну обстановки тощо. Диференціація утруднена відсутністю продуктивної співпраці з пацієнтом. Для депресії характерні аналогічні епізоди в анамнезі, відсутність флюктуацій протягом доби та домінування депресивних відчуттів. Для маніакальних станів також властивий анамнез у поєднанні з ейфорією/дратівливістю. При обох цих станах ЕЕГ буде нормальною. При шизофренії сенсорна сфера чиста, галюцинації, на відміну від делірію, систематизовані, химерні, не пов’язані з довкіллям.

Таблиця 2. Диференціальна діагностика делірію, хвороби Альцгаймера і деменції з тільцями Леві

Клінічні особливості

Делірій

Хвороба Альцгаймера

Деменція

з тільцями Леві

Початок

Гострий

Поступовий

Поступовий

Тривалість захворювання

Години, дні

Місяці, роки

Місяці, роки

Свідомість

“Надміру жвавий”, жвавий, “загальмований”

Жвавий

Як звичайно, жвавий

Когнітивні коливання

Часто

Рідко

Часто (часто з тривалістю кілька хвилин)

Коливання симптоматики

Часто

Рідко

Рідко

Орієнтація

Порушена

Порушена

Порушена

Пам’ять

Порушена (реєстрація, недавня і віддалена)

Порушена (недавня і пізніше — віддалена)

Порушена

Увага

Порушена

Інтактна

Часто порушена

Зорові галюцинації

Часто, прості або комплексні, транзиторні

Іноді

Часто, комплексні, стійкі

Мислення

Дезорганізоване, манія переслідування

Ослаблене, манія переслідування

Ослаблене, манія переслідування

Світлі проміжки

Можуть бути

Як звичайно, відсутні

Як звичайно, відсутні

Сон

Як звичайно, порушений

Як звичайно, нормальний

Паркінсонізм

Як звичайно, відсутній

Іноді

Часто

Чутливість до нейролептиків

Нечасто

Нечасто

Часто

ЕЕГ

Суттєве сповільнення активності

Як звичайно, нормальна або деяке сповільнення активності

Прогноз

Прогноз при делірію в пацієнтів похилого віку поганий. Він є незалежним предиктором подовження функціональної неспроможності, тривалості госпіталізації і смерті: медіана летальності в межах 1 місяця становила 16%, а в межах 6 місяців — 26%. У багатьох хворих симптоми делірію утримуються через 6 місяців і навіть довше, фонова деменція швидко прогресує. Позитивний вплив на наслідки має ліпший преморбідний стан.

Лікування

Основою лікування делірію залишається діагностика і лікування станів, які сприяють виникненню делірію та його посиленню і стійкості. Якщо можливо, відміняють або зменшують дозу психотропних, наркотичних або антихолінергічних засобів. По можливості не слід поспішати з корекцією збудження антипсихотичними засобами — перше чергування більше присвячене оцінці стану хворого і пошуку причин делірію. Необхідне швидке й адекватне лікування соматичних захворювань, забезпечення достатньої оксигенації мозку, водно-електролітного балансу, знеболення тощо. Підтримуюче лікування включає годування, забезпечення рухових і психосоціальних потреб, запобігання аспірації, падінням та пролежням.

Іноді симптоматика делірію настільки виражена, що життєво важливим є швидкий фармакологічний контроль. Антипсихотичні засоби треба вводити в мінімальних дозах як можна коротший час. Нині є мало даних про перевагу одних антипсихотичних засобів над іншими, однак доцільним є застосування галоперидолу, який має порівняно малий седативний, антихолінергічний і гіпотензивний вплив. Адекватною є початкова доза 0,5 мг. Дія починається через 10–30 хвилин, а пік настає через 40 хвилин (при оральному призначенні — через 4–6 годин). Тому не слід повторяти введення раніше як через 20–30 хв. Іноді для контролю збудження необхідне швидке медикаментозне навантаження з повторенням успішної дози кожні 30 хв. Слід уникати засобів, що пригнічують ЦНС (бензодіазепінів, барбітуратів), оскільки вони можуть погіршувати делірій. Винятком є делірій, пов’язаний з відміною алкоголю або седативних і снодійних засобів, коли призначають хлордіазепоксид по 25–50 мг кожні 6 годин або діазепам по 2–5 мг кожні 12 годин (з галоперидолом або без нього).

Нині є мало доказів, що нефармакологічні заходи типу міжособового контакту зменшують симптоматику, однак корисними є такі заходи, як забезпечення м’якого освітлення, годинників і календарів, допомога персоналу або родичів в орієнтуванні в часі та просторі, адекватний добір окулярів та слухового апарата. Важливо, що підтримання візуального, вербального і тактильного контакту з родичами зменшує поведінкові розлади. Не слід змінювати обстановку в кімнаті без крайньої потреби. При збудженні необхідна фіксація, альтернативою є постійний контроль за хворим.

Систематичне виявлення і лікування делірію в умовах стаціонару (геріатричних установ) поліпшує прогноз. Цікаво, що ці заходи ефективніші в умовах хірургічного стаціонару, ніж у терапевтичних відділеннях, що може бути пов’язане з пусковою причиною, наприклад післяопераційною гіпоксією, у таких хворих корекції вдається досягнути, зокрема, інгаляцією кисню.

У багатьох випадках делірій виникає й утримується після госпіталізації хворих під впливом таких чинників, як медикаментозна інтоксикація, інфекції, незвичне оточення; відомий і такий феномен, як “психоз відділення інтенсивної терапії”. Немедикаментозні заходи (підтримка, зниження тривоги тощо) можуть знизити ризик делірію у хірургічних пацієнтів похилого віку на 13–19%. Суттєво знижує ризик делірію анальгезія, контрольована пацієнтом. Хворим слід забезпечити комфортні умови для нічного сну і денної активності. Дослідження Inouye S.K. et al. (1999) засвідчило, що цілеспрямований підхід до пацієнтів з факторами ризику (деменція, іммобілізація, дегідратація, порушення зору і слуху, розлади сну) може знизити ризик делірію на 40%.

У пацієнтів похилого віку часто немає повної сукупності симптомів, характерних для делірію, а є так званий субсиндромний делірій — один або кілька симптомів, які можуть передувати епізодові делірію, а можуть і не прогресувати до нього. Вихідні характеристики і наслідки лікування таких хворих займають проміжне місце між групами хворих з делірієм і без його ознак. Нині групу хворих із делірієм розглядають як гетерогенну за етіологією і нейротрансмітерними шляхами.

Є три основні шляхи поліпшення результатів лікування делірію. Насамперед це створення засобів, які впливають на нейрохімічні розлади при ньому. Підвищена сироваткова холінергічна активність у цих хворих наводить на думку, що холінергічні препарати (фізостигмін, донепезил) можуть бути доцільними при лікуванні делірію. Тимчасова ремісія, якої вдається досягнути після ін’єкцій флюмазенілу — антагоніста бензодіазепінових рецепторів короткої дії, наводить на думку, що можуть бути корисними аналогічні препарати тривалішої дії. Ефект застосування міансерину свідчить про можливу доцільність антагоністів 5HT-рецепторів. Розглядають також призначення селективних антагоністів дофаміну, що впливають на певні рецептори (окремо на D1, D2, D3 і D4). Можлива користь від засобів, що поліпшують церебральний кровоплин, — протизапальних і антитромбоцитарних.

Другим можливим шляхом є зниження сироваткової антихолінергічної активності.

Третім полем досліджень є власне природа делірію і можлива зміна уявлень про нього. У багатьох пацієнтів симптоми персистують навіть через 12 міс. як за наявності деменції, так і без неї. Такі знахідки наводять на думку, що в багатьох пацієнтів похилого віку делірій перебігає як хронічне захворювання з періодами загострення, які, власне, й ідентифікуються як епізоди делірію. Крім того, останній є фактором ризику деменції, а вона, своєю чергою, — фактором ризику делірію, що свідчить про спорідненість їх патогенезу. Тому можна зробити висновок, що такі хворі потребують ретельного моніторингу і, в разі потреби, призначення засобів, що поліпшують когнітивні функції (наприклад, донепезилу).

Підготував Ігор Тумак

При підготовці використано:

  • Cole M.G. Delirium in Elderly Patients Am J Geriatr Psychiatry 12:1, January-February 2004 P 7-21.
  • Inouye S.K. Delirium in Older Persons N Engl J Med 2006;354:1157-65.
  • Anderson D. Preventing delirium in older people British Medical Bulletin 2005; 73 and 74: 25-34.
  • Gleason O.C. Delirium Am Fam Physician 2003;67:1027-34.