Чи це харчова алергія?

Харчова алергія, або харчова гіперчутливість, є патологічною імунологічною реакцією на білки їжі, яка може бути повністю опосередкована через IgE, частково опосередкована через IgE чи не опосередкована IgE.

До інших імунних (імуно-опосередкованих) реакцій на їжу зараховують пилково-харчовий алергічний синдром (оральний алергічний синдром), еозинофільні гастроінтестинальні розлади (наприклад, еозинофільний езофагіт, еозинофільний гастроентерит), ентероколіт чи проктоколіт, індукований харчовим білком, а також целіакію.

Більшість побічних реакцій на їжу по суті своїй не є алергічними. Побічна реакція на їжу — патологічна реакція, спричинена споживанням певної їжі, — може відображати токсичну властивість їжі (наприклад, харчове отруєння), непереносимість їжі чи харчову алергію (табл. 1).

Непереносимість їжі –– це не імунологічна реакція на їжу. Як правило, це наслідок певних властивостей їжі (наприклад, гістаміну при отруєнні рибою скумбрією) чи специфічних відхилень у пацієнта (наприклад, дефіциту лактози). Непереносимість їжі —найпоширеніший тип побічних реакцій на їжу.

Таблиця 1. Побічні реакції на їжу
Непереносимість їжі

Метаболічні реакції

• Токсичність їжі при непереносимості лактози

• Харчове отруєння

• Гістамін у рибі скумбрії

Харчова алергія

IgE-опосередкована

• Реакції гіперчутливості негайного типу

• Пилково-харчовий алергічний синдром (оральний алергічний синдром)

Частково опосередкована через IgE або не опосередкована IgE

• Алергічний еозинофільний езофагіт

• Алергічний гастроентерит

Не опосередкована IgE

• Ентероколіт, спричинений харчовим білком

• Проктит, індукований харчовим білком

• Целіакія

• Синдром Гайнера

Фармакологічні реакції

• Тирамін у старих сирах

• Гістамін у рибі скумбрії

• Кофеїн

Фізіологічні реакції

• Їжа, що сприяє газоутворенню (капуста, висівки)

Епідеміологічні фактори харчової алергії

Харчова алергія є поширеною у світі проблемою з тенденцією до зростання. У європейському дослідженні, дизайн якого був створений для оцінки міжнародної поширеності непереносимості їжі, приблизно 20% людей повідомили про реакції на їжу в минулому, однак оціночна поширеність справжньої харчової алергії є суттєво меншою. Ця розбіжність, очевидно, відображає плутанину щодо диференціації між непереносимістю їжі та харчовою алергією.

Для харчової алергії типовим є початок у перші кілька років життя. Вона уражає приблизно 8% дітей до 3-х років і до 35% дітей з середньої важкості чи важким атопічним дерматитом. На харчову алергію страждають лише 4% дорослих. Підвищена чутливість до харчових добавок є рідкісною. У нідерландському дослідженні, у якому оцінювали реакції людей на різні види їжі, лише у 3 із 1483 пацієнтів виявили непереносимість харчових добавок.

Хоча практично будь-який харчовий білок може викликати імунну реакцію, лише 8 видів їжі відповідальні за 90% випадків харчової алергії; більшість пацієнтів чутливі до менш як 3-х видів їжі (табл. 2). Найпоширенішими харчовими алергенами в дітей є молоко, яйця, соя, пшениця, горіхи (мигдаль, волоські горіхи, горіхи пекани) і риба. Найчастішими алергенами в дорослих є молюски, риба, арахіс і деревні горіхи. Ці відмінності, очевидно, відображають як вікові рекомендації щодо їжі (і, відповідно, сенсибілізацію), так і тенденцію щодо зменшення харчової алергії з плином часу.

Таблиця 2. Найчастіші алергени їжі у дітей та дорослих
Діти

• Коров’яче молоко

• Яйця

• Арахіс

• Соя

• Пшениця

• Деревні горіхи

• Риба

Дорослі

• Молюски

• Арахіс

• Деревні горіхи

• Риба

Клінічні прояви харчової алергії

Клінічні прояви імуно-опосередкованих реакцій на їжу є різними (табл. 3). Навіть найдосвідченіший лікар може мати труднощі із зіставленням клінічних симптомів до спожитої їжі. Симптоми алергічної реакції за участю IgE (IgE-опосередкованої) є добре вивченими; вони спричинені активацією мастоцитів при зв’язуванні алергеноспецифічних IgE, що призводить до вивільнення гістаміну та інших вазоактивних медіаторів.

Таблиця 3. Клінічні прояви харчової алергії

Тип відповіді

Реакції

Опосередковані IgE

Частково опосередкована через IgE або не опосередкована IgE

Не опосередкована IgE

Шкіра

Гостра кропив’янка

Ангіоневротичний набряк

Свербіння

Почервоніння

Атопічний дерматит

Целіакія

Герпетиформний дерматит

Шлунково-кишковий канал

Свербіння чи набряк у роті

Нудота

Блювання

Діарея

Абдомінальний біль

Еозинофільний езофагіт

• Рефлюкс

• Дисфагія

• Абдомінальний біль

Еозинофільний гастроентерит

• Абдомінальний біль

• Блювання

• Втрата ваги

Целіакія

Стеаторея

Абдомінальний біль

Втрата ваги

Ентероколіт, індукований харчовим білком

• Тривале блювання

• Діарея з домішками крові

• Здуття живота

Дихальні шляхи

Свистяче дихання

Кашель

Ринорея

Чхання

Синдром Гайнера (гемосидероз легень, індукований їжею)

• Рецидивуючі пневмонії

Легеневі інфільтрати

Анафілактичні реакції

Гіпотензія

Гостра серцево-судинна недостатність

Смерть

Типово симптоми проявляються через кілька хвилин чи годин після вживання провокуючої їжі і коливаються від невеликих до загрозливих для життя. Найчастішими органами-мішенями є шкіра (гостра кропив’янка, ангіоневротичний набряк), шлунково-кишковий канал (орофарингеальне свербіння чи набряк, нудота, блювання, діарея) та дихальні шляхи (свистяче дихання, кашель, ринорея).

Харчова алергія може бути причиною системних реакцій, таких як виражена гіпотензія, гостра серцево-судинна недостатність, фатальна чи загрозлива для життя анафілаксія (табл. 3). Харчову алергію вважають основною причиною анафілактичних реакцій у США. Підраховано, що анафілаксія є причиною від третини до половини візитів до відділень невідкладної допомоги та приблизно 150 смертей щорічно.

Ретроспективне дослідження фатальних анафілаксій, індукованих їжею, виявило, що 14 пацієнтів із 21 мали алергію до арахісу, 7 до деревних горіхів, а 96% мали астму. Додатковими факторами ризику щодо фатальних реакцій, індукованих їжею, є молодий вік (підлітки чи дорослі особи молодого віку), реакції на їжу в анамнезі (як звичайно, не загрозливі для життя) та зволікання з призначенням епінефрину (адреналіну).

Патогенетичні фактори харчової алергії

Патогенез імунних реакцій на їжу, які опосередковуються не IgE, є менш зрозумілим, проте вважають, що важливу роль відіграють Т-клітини та макрофаги. Клінічна картина таких порушень дуже різноманітна і може проявлятися стеатореєю та втратою ваги при целіакії, важким рефлюксом і болем у животі при еозинофільних шлунково-кишкових розладах, профузним блюванням, діареєю та гіпотензією у немовлят при ентероколіті, індукованим харчовим білком (табл. 3).

З харчовою алергією пов’язують такі прояви, як втомлюваність, біль голови, гіперактивність, а також аутизм, поведінкові проблеми. Проте подвійно сліпі, плацебо-контрольовані харчові алергічні проби не змогли послідовно відтворити ці симптоми, тому зв’язок між спожитою їжею та описаними симптомами не підтверджений.

Обстеження пацієнтів із підозрою на харчову алергію

Пацієнти з ознаками можливих побічних реакцій на їжу потребують ґрунтовного обстеження для з’ясування вірогідності харчової алергії та виключення інших розладів, які б могли її імітувати. Ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження дають лікарю змогу оцінити прояви та час настання реакції, розглянути ймовірність її алергічного походження, визначити імовірну причину (вид їжі) та розглянути необхідність скерування до алерголога для подальшої діагностики (табл. 4).

Таблиця 4. Діагностичний підхід до харчової алергії

Медичний анамнез

Підозрювана їжа

Кількість спожитої їжі

Час настання реакції після вживання їжі

Вид реакції

Відтворюваність реакції

Надане лікування та реакція на нього

Анамнез атопічних реакцій чи інших медичних проблем

Сімейний анамнез атопії

Фізикальне обстеження

Харчовий щоденник

Елімінаційна дієта

Скерування до алерголога

Скарифікаційні шкірні проби

Радіоалергосорбентний тест чи флюоресцентний імуноферментний аналіз

Харчові алергопроби

• Подвійно сліпі, плацебо-контрольовані

• Одинарно сліпі

• Відкриті

Скерування до гастроентеролога

Вибіркові діагностичні тести для інших шлунково-кишкових розладів

Ендоскопія

Біопсія

До істотних анамнестичних моментів належать: 1) природа реакції (тобто, чи відповідають симптоми типовим клінічним проявам харчової алергії); 2) час реакції (хвилини чи години після вживання провокаційної їжі при IgE-опосередкованих реакціях); 3) вживання підозрюваної їжі; 4) кількість спожитої їжі, що викликала реакцію (мінімальна для харчової алергії, велика кількість для харчової непереносимості); 5) відтворюваність реакції; 6) вид лікування та, якщо воно було, реакція на нього. Корисною може бути також перевірка значущих медичних записів.

Необхідно розглянути та виключити розлади, які можуть імітувати харчову алергію (табл. 5). Насамкінець, пацієнта слід розпитати про особистий або сімейний анамнез атопії. Хворі з таким анамнезом імовірніше матимуть IgE-опосередковану харчову алергію, аніж пацієнти без атопії.

Таблиця 5. Хвороби, що можуть імітувати харчову алергію

Непереносимість їжі

Синдром подразненого кишківника

Запальні хвороби кишківника

Гастроезофагальний рефлюкс

Пептична виразкова хвороба

Пілоростеноз

Психологічні розлади

Відраза до їжі

Розлади процесу вживання їжі

Неврологічні розлади

“Смаковий” риніт

Ауриколотемпоральний синдром (почервоніння обличчя після вживання гострої їжі)

Малоймовірно, що фізикальне обстеження пацієнта з можливою харчовою алергією може щось виявити, за винятком випадків гострих проявів. Однак пошуки фізикальних ознак атопії є важливими, оскільки пацієнти з астмою, алергічним ринітом або атопічним дерматитом більш імовірно матимуть IgE-опосередковану харчову алергію, аніж пацієнти без цих хвороб. Мало того, фізикальне обстеження може допомогти виявити захворювання, що імітують харчову алергію.

Якщо причина ймовірної побічної реакції на їжу залишається нез’ясованою, потрібно обміркувати необхідність ведення харчового щоденника чи призначення елімінаційної дієти. Пацієнт веде харчовий щоденник для запису інформації щодо вживання їжі, симптомів і часу їх появи. Також можна вдатися до елімінаційної дієти, проте її користь залежить від вибору справжнього харчового алергену та спроможності пацієнта уникати його.

Навіть при детальному анамнезі іноді важко визначити, чи пов’язані симптоми пацієнта з їжею та що вони представляють — харчову алергію чи непереносимість їжі. Якщо прояви, час появи симптомів, їх повторюваність і тип їжі не збігаються з відомим описом харчової алергії, необхідно думати про інші діагнози.

Скерування до алерголога

Якщо є підозра на харчову алергію чи природа побічної реакції на їжу залишається нез’ясованою, пацієнта слід скерувати до алерголога для подальшої діагностики.

Шкірні скарифікаційні проби є методом виявлення специфічних до їжі IgE. Однак залежно від розміру шкірного пухиря позитивне прогностичне значення може бути невисоким (тобто позитивний тест не завжди можна вважати доказом клінічно значущої гіперчутливості). І навпаки, від’ємне прогностичне значення шкірних скарифікаційних проб сягає 95%. Тому шкірні скарифікаційні проби є найбільш корисними для виключення IgE-опосередкованої гіперчутливості до специфічної їжі.

Аналізи крові придатні для кількісної оцінки IgE, специфічної до їжі (наприклад, радіоалергосорбентний тест і флюоресцентний імуноферментний аналіз). Як і при шкірних скарифікаційних пробах, негативне прогностичне значення високе, тому вони корисні для виключення харчової алергії. Позитивне прогностичне значення варіабельне, проте найсучасніші високочутливі методи демонструють добру кореляцію між клінічною реакцією та рівнем IgE до молока, яєць, арахісу, деревних горіхів, риби, сої і пшениці. Якщо анамнез пацієнта вказує на харчову алергію, а тести на IgE позитивні, то подальше обстеження не обов’язкове, особливо при важких видах реакцій. Якщо симптоми неоднозначні чи залучено кілька видів їжі, то може бути необхідним виконання харчових алергопроб.

Алергія до мигдалю, волоських горіхів, риби та молюсків, як звичайно, триває упродовж усього життя

Золотим стандартом діагностики харчової алергії є подвійно сліпі, плацебо-контрольовані харчові алергопроби. Для цього проводять сліпі, наростаючі алергопроби до ізольованих білків їжі, щодо яких є підозра, що вони є причиною реакції. Однак ці тести потребують багато часу і їх повинен виконувати лише персонал, який навчений для лікування анафілаксії. Відкриті одинарно сліпі чи подвійні сліпі харчові алергопроби також можуть бути корисними для вивчення імовірного зникнення попередньо діагностованої харчової алергії.

Усі розглянуті діагностичні методи корисні при оцінці IgE-опосередкованої харчової алергії. Діагностика інших імунних реакцій на їжу може бути складнішою і часто потребує проведення біопсії для встановлення діагнозу целіакії, еозинофільних шлунково-кишкових розладів чи ентероколіту, індукованого харчовим білком.

Природний перебіг харчової алергії

Шанс позбавитися харчової гіперчутливості з віком залежать від пацієнта та виду провокуючої їжі. Приблизно у 80% малих дітей, які мають алергію до молока, яєць, сої або пшениці, гіперчутливість зникає через кілька років. Немовлята з ентероколітом, індукованим харчовим білком, імовірно, позбавляться від такої чутливості через 1–2 роки. Однак лише 20% дітей позбавляться від гіперчутливості до арахісу. Алергія до деревних горіхів, риби і молюсків, як звичайно, триває усе життя.

Лікування харчової алергії

Сьогодні не існує лікування харчової алергії. Найважливішою рекомендацією для пацієнтів є повне уникання їжі, до якої вони мають алергію. Пацієнтам і опікунам слід навчитися розуміти маркування їжі, яке часто є заплутаним, та шукати там терміни, що відображають наявність певних білків у їжі. Наприклад, казеїн, сироватка чи лактоальбумін вказують на наявність молочного білка. Альбумін або лецитин вказують на наявність яєчного протеїну.

Навіть при ретельному моніторингу частим є випадкове вживання провокуючої їжі. Неочікуваним джерелом харчових алергенів можуть бути неадекватно помите обладнання чи посуд, використання олії для приготування більш як одного виду їжі та некоректне маркування упаковок.

Пацієнти й опікуни повинні вміти розпізнавати симптоми алергічної реакції. Пацієнтам з ризиком важких алергічних реакцій необхідно призначати ін’єкційний адреналін та пероральні антигістамінні препарати. Пацієнтів слід навчити користуватися ін’єкційним адреналіном. Слід обміркувати використання медичних попереджувальних браслетів.

На випадок непередбачуваного вживання алергену потрібно розробити план дій для лікування. Пацієнти, опікуни, персонал шкіл, тренери та інші особи, які часто контактують із пацієнтом, повинні знати про ризик системних реакцій при харчовій алергії, план дій та застосування адреналіну. Добрим джерелом інформації для пацієнтів із харчовою алергією є Мережа харчової алергії та анафілаксії (www.foodallergy.org), котра пропонує on-line матеріали про уникання певної їжі, безалергенні рецепти страв та зразки плану допомоги.

Висновки

Побічні реакції на їжу трапляються серед людей будь-якого віку. Непереносимість їжі частіша, ніж харчової алергії. Для IgE-опосередкованих реакцій на їжу типовими є швидкий початок та шкірні, шлунково-кишкові чи респіраторні прояви. Може виникнути фатальна чи загрозлива для життя анафілаксія, індукована їжею.

Ретельно зібраний анамнез та фізикальне обстеження є першими кроками у діагностиці. Скерування до алерголога необхідне при підозрі на харчову алергію. Успішне лікування харчової алергії залежить від повного уникання провокуючої їжі, доброго навчання пацієнта та чітко визначеного плану допомоги в разі непередбачуваного вживання провокуючої їжі.

Підготувала Тетяна Міщук

Література

  • 1. American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines for the evaluation of food allergies. Gastroenterology. 2001; 120(4):1023-1025.
  • 2. Bischoff S, Crowe SE. Gastrointestinal food allergy: new insights into pathophysiology and clinical perspectives. Gastroenterology. 2005; 128(4):1089-1113.
  • 3. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(1):191-193.
  • 4. Hare N. D., Fasano M. B. Clinical Manifestations of Food Allergy: Differentiating True Allergy From Food Intolerance Postgraduate Medicine Volume 120, Issue 2, July 2008.
  • 5. Sampson HA. Food allergy–accurately identifying clinical reactivity. Allergy. 2005;60(Supp1 79): 19-24.
  • 6. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(5):805-819.
  • 7. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(5):891-896.
  • 8. Scurlock AM, Lee LA, Burks AW. Food allergy in children. Immunol Allergy Clin North Am. 2005;25(2):369–388, vii-viii.
  • 9. Sicherer SH, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Prevalence of seafood allergy in the United States determined by a random telephone survey. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(1):159-165.
  • 10. Skolnick HS, Conover-Walker MK, Koerner CB, et al. The natural history of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(2):367-374.