VADEMECUM

Инъекционные кортикостероиды местного действия в современной практике *

• ^* Окончание. Начало в предыдущем номере журнала.

Методика инъекции

Подготовка

ВС и ПС инъекции выполняются в амбулаторных условиях, однако у больных во время манипуляции или после нее иногда может развиваться вазовагальное синкопе. Поэтому следует предложить им удобно сесть или лечь.

Перед обработкой кожи определите костные и другие ориентиры, а также пометьте область пункции (например, при помощи капиллярной ручки). Обязательно наденьте перчатки. Как правило, не требуется обкладывать область пункции стерильным материалом. Затем выполните следующие действия:

• Тщательно обработайте кожу спиртом, а затем повидон-йодином.
• При введении всех КС, за исключением Дипроспана, следует выполнять местную анестезию при помощи спрея хлорэтила или инфильтрации кожи и околосуставных тканей 1% лидокаином.
• При необходимости откачать жидкость из сустава пользуйтесь иглой большего диаметра; иглы меньшего размера подходят только для инъекций. Перед введением иглы для аспирации несколько раз нажмите и вытяните поршень шприца, чтобы убедиться, что он двигается легко. Следует иметь под рукой зажим для облегчения выведения иглы при необходимости замены шприца во время процедуры.
• Слегка растяните кожу в области инъекции и введите иглу; продвигая ее, легко оттягивайте поршень шприца. В типичных случаях вы почувствуете “треск” в момент, когда игла прокалывает капсулу сустава и жидкость начинает поступать в шприц.
• Как правило, для аспирации жидкости из сустава достаточно умеренных усилий. Часто поступление синовиальной жидкости может внезапно прекратиться, когда игла забивается плотными частицами или перекрывается синовиальной оболочкой. Если подобное произошло, поверните иглу, оттяните ее немного назад или снова введите в полость сустава небольшое количество жидкости, чтобы промыть иглу.
• При необходимости введения кортикостероида сделайте это при помощи той же иглы.
• Как только аспирация и/или инъекция завершена, иглу следует изъять, легко и ненадолго сдавливая область инъекции, накрыв ее стерильной повязкой.
• Больному рекомендуется отдохнуть 24–48 часов, а также не поднимать тяжести, особенно в случае аспирации из суставов нижних конечностей. При болях в области инъекции можно принимать анальгетики; больной может почувствовать дискомфорт на протяжении нескольких часов после процедуры.

Техника

Для ВС инъекции обязательно знать анатомию и уметь определять костные и мягкотканные ориентиры. К большинству суставов есть несколько доступов; однако, как правило, преимущество предоставляется тому, который позволяет подойти к суставу кратчайшим путем и избежать повреждения крупных сосудов, сухожилий и нервов.

Рисунок 2. Выполнить внутрисуставную инъекцию плечевого сустава можно через передний или задний доступ. Задний доступ (верхняя часть рисунка) проще и сопряжен с меньшим риском повреждения сосудисто-нервных структур. Введите иглу на 2,5 см ниже заднелатерального полюса акромиона (асromion) (см. верхний вкладыш), в направлении клювовидного отростка (processus coracoideus) (см. верхний вкладыш). Войдите в полость сустава между головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки (fossa glenoidalis). При переднем доступе (нижняя часть рисунка, вкладыш) введите иглу на 4 см ниже акромиально-ключичного сустава в направлении суставной полости. Проколите субакромиальную сумку (bursa subacromialis) позади дистального края акромиона. Для введения препарата в область сухожилия двуглавой мышцы (m. biceps brachii) направьте иглу вверх, параллельно сухожилию, на глубину около 5 см; введите препарат в момент изъятия иглы, с дальнейшим проколом вдоль короткой головки сухожилия ⁶⁶.

Плечо. К плечевому суставу есть передний и задний доступы (рис. 2). Задний доступ технически проще и сопряжен с меньшим риском повреждения сосудисто-нервных структур. Края сустава можно нащупать, сдавливая головку плечевой кости при одновременном вращении руки больного. Введите иглу на 2,5 см ниже заднелатерального полюса акромиона и продвигайте ее в направлении клювовидного отростка (processus coracoideus). Введите иглу в полость сустава между головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки (fossa glenoidalis).

При переднем доступе (рис. 2) ориентируйтесь на акромиально-ключичный сустав. Попросите пациента положить предплечье напротив живота при внутренней ротации руки. Введите иглу на 4 см ниже акромиально-ключичного сустава и направьте ее к полости плечевого сустава.

Инъекции в субакромиальную сумку (bursa subacromialis) показаны при травматических плечевых синдромах, тендините ротатора плеча и субакромиальном бурсите. Усадите пациента в удобную позу, положив его больную руку на колени. Найдите дистальный конец акромиона и введите иглу на 1 см позади данного образования на глубину 2–4 см (рис. 2).

Довольно часто встречается такая патология, как острое воспаление сухожилия двуглавой мышцы (m. biceps brachii). Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы проще найти, когда плечо больного освобождено, а рука находится в положении наружной ротации. Обхватите пальцами головку плечевой кости, в то время когда рука пациента согнута в локте под прямым углом, попросите больного вращать рукой внутрь и наружу.

Введите иглу в направлении вверх, направьте ее параллельно сухожилию на глубину около 5 см (рис. 2) и вводите КС, постепенно извлекая иглу. Не извлекайте ее полностью, а после подтягивания повторно направьте ее медиально вдоль сухожилия короткой головки двуглавой мышцы, чтобы завершить введение КС.

Локоть. Редко возникает необходимость введения КС именно в локтевой сустав, однако это, как правило, эффективно при вовлечении нескольких смежных мягкотканных структур — вблизи еріcondylus lateralis, еріcondylus medialis и локтевой синовиальной сумки (bursa olecrani).

При латеральном эпикондилите (“локоть теннисиста”) местом инъекции является область прикрепления разгибателя пальцев (m. ехtensor digitorum) к еріcondylus lateralis. Согните локоть больного под прямым углом и введите иглу в точке максимальной болезненности (рис. 3). Введите КС, инфильтрируя участок вокруг еріcondylus lateralis.

При медиальном эпикондилите (“локоть игрока в гольф”) воспалительный процесс локализируется в участке прикрепления сухожилий сгибателей к еріcondylus medialis. В данном случае инъекцию также необходимо производить в области максимальной болезненности с инфильтрацией прилежащих областей. Будьте внимательны, чтобы избежать повреждения локтевого нерва, огибающего еріcondylus medialis.

Рисунок 3. При латеральном эпикондилите введите иглу в участок прикрепления разгибателя пальцев (m. ехtensor digitorum) к epicondylus lateralis. При медиальном эпикондилите введите иглу в область максимальной болезненности, избегая повреждения локтевого нерва. Для аспирации жидкости из локтевой синовиальной сумки введите иглу под углом 45 градусов ⁶⁷.

Для удаления жидкости из локтевой синовиальной сумки (bursa olecrani) зафиксируйте локоть больного в положении сгибания под прямым углом. Как правило, воспаленную сумку легко идентифицировать: отмечается покраснение, болезненность и флюктуация. Вводите иглу под углом 45 градусов (рисунок 3). Если жидкость мутная, то отсрочьте введение КС до получения результатов микробиологического исследования.

Запястье. Оптимальным доступом к лучезапястному суставу является дорсорадиальный доступ. Согните запястье больного под углом 30 градусов и введите иглу перпендикулярно, несколько дистальнее от бугорка Листера лучевой кости в медиальном направлении от сухожилия длинного разгибателя большого пальца руки (m. ехtensor pollicis longus) (рис. 4А).

Рисунок 4. Инъекция в лучезапястный сустав выполняется дистальнее относительно бугорка Листера лучевой кости и ближе к локтевой кости (медиальнее) сухожилия длинного разгибателя большого пальца руки (m. ехtensor pollicis longus) (А) ⁶⁸.

При синдроме запястного канала инъекция производится с локтевой стороны сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus) (Б) ⁶⁹.

При стенозирующем тендовагините пальцев игла под углом 45 градусов вводится в направлении кончика пальца, таким образом, удается попасть во влагалище сухожилий сгибателей (В) ⁷⁰.

Сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus) и лучевого сгибателя запястья (m. flexor carpi radialis) явлются двумя ориентирами при инъекции в запястный канал (canalis carpalis). Подложите маленькое полотенце под тыльную поверхность запястья больного и введите иглу под углом 45 градусов с медиальной (локтевой) стороны сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus) (рисунок 4Б). Направьте иглу к кончику среднего пальца на уровне дистальной складки, входя в канал запястья через держатель сгибателей (retinaculum flexorum). Если во время инъекции больной жалуется на парестезии, то подтяните иглу на 1–2 мм назад, это должно уменьшить неприятные ощущения и тогда вы сможете продолжить инъекцию.

Кисть. Стенозирующий тендовагинит пальцев (“палец, взводящий курок”) является следствием блокады сухожилия сгибателя внутри влагалища сухожилий. Несмотря на то, что боль может возникать в любом пальце, все-таки чаще всего поражаются указательный и средний пальцы. Определить зону поражения помогает повторное сгибание и разгибание пальца, при этом наблюдается крепитация.

Введите иглу во влагалище сухожилий сгибателей под углом 45 градусов, направляя ее дистально, затем введите туда небольшое количество КС (рис. 4В). Во время введения препарата не должно ощущаться сопротивление.

Остеоартрит чаще всего поражает первый запястно-пястный сустав. Анатомическими ориентирами являются длинный разгибатель большого пальца руки (m. ехtensor pollicis longus) и длинная отводящая мышца большого пальца руки (m. abductor pollicis longus). Инъекции могут производиться с любой стороны сухожилия, однако преимущество, как правило, предоставляется локтевой стороне, поскольку так можно избежать попадания в лучевую артерию.

Повторные движения разгибателя большого пальца руки могут привести к стенозирующему тендовагиниту — тендовагиниту де Кервена (De Quervain) — в зоне вдоль шиловидного отростка лучевой кости. Характерным клиническим признаком является боль при сгибании и отклонении большого пальца руки по направлению к локтю (проба Финкельштайна). Введите иглу во влагалище сухожилий под углом 45 градусов, затем введите туда небольшое количество КС.

Бедро. Вертельная сумка (bursa trochanterica) воспаляется достаточно часто, это сопровождается болезненностью в области боковой поверхности бедра (характерны ночные боли). В положении больного лежа на здоровом боку найдите точку максимальной болезненности в области вокруг большого вертела бедренной кости (trochanter major). Введите иглу в данную точку перпендикулярно кости (рис. 5). Направляйте иглу в нескольких разных направлениях для лучшего распространения препарата по данной зоне.

Рисунок 5. Для пункции вертельной сумки введите иглу перпендикулярно кости в зону максимальной болезненности вокруг большого вертела бедренной кости ⁷¹.

Колено. В полость коленного сустава проникнуть легко; как правило, предпочтительнее медиальный доступ. Вводите иглу ниже срединной части наколенника (patella) с медиальной стороны, направляя ее на 10–15 градусов вниз к полости сустава (рис. 6). Если выполнить аспирацию сложно, отток синовиальной жидкости облегчается путем легкого надавливания на противоположную сторону наколенника.

Рисунок 6. Пункция коленного сустава выполняется при необходимости аспирации синовиальной жидкости или введения КС (левое колено, вид изнутри) ⁷².

Поднаколенниковая сумка (bursa infrapatellaris) и гусиная сумка (bursa anserina) достаточно часто являются причинами локальной боли вокруг коленного сустава. Поднаколенниковым бурситом (также известным как “колени уборщицы”) болеют лица, длительное время работающие, стоя на коленях. Гусиная сумка располагается вблизи участка прикрепления полусухожильной (m. semitendinosus), тонкой (m. gracilis) и портняжной (m. sartorius) мышц, простираясь к проксимально-медиальной части большеберцовой кости.

Воспаление сухожилий данных мышц приводит к бурситу, преимущественно у лиц с избыточным весом. Зону воспаления обнаружить не сложно. У большинства больных отмечается покраснение, болезненность в зоне поражения, а также баллотирование скопившейся жидкости.

Для аспирации из коленного сустава больной должен лежать на спине с вытянутой ногой. Введите иглу в полость коленного сустава под углом 45 градусов. Если аспирированная жидкость чистая, то можно вводить КС. Если же вы подозреваете инфекционный процесс или синовиальная жидкость мутная, то направьте ее на микробиологическое исследование и не вводите КС до тех пор, пока не получите отрицательный анализ на наличие возбудителей.

Как правило, инъекция приводит к быстрому облегчению. Наложите давящую повязку на 24 часа для снижения риска повторного накопления жидкости.

Голеностопный сустав. Для инъекции в голеностопный сустав (art. talocruralis) удерживайте стопу в нейтральном (расслабленном) положении. Введите иглу между сухожилием передней большеберцовой мышцы (m. tibialis anterior), расположенной медиальнее, и сухожилием длинного разгибателя большого пальца ноги (m. ехtensor hallucis longus), расположенным латеральнее (рис. 7). Вводите иглу по направлению к таранной кости (talus).

Рисунок 7. Для инъекции в голеностопный сустав введите иглу между сухожилием передней большеберцовой мышцы и сухожилием длинного разгибателя большого пальца ноги ⁷³.

Безопасность

Прекрасное мнение относительно безопасности инъекционных КС выражено в рекомендациях Американского коллегиума ревматологов 2002 года: “Кортикостероидные инъекции в суставы и околосуставные структуры являются безопасными и эффективными, если их выполняет опытный врач”⁷⁴. Данное высказывание подтверждается обширным клиническим опытом. Проспективная оценка 1147 ВС и ПС инъекций КС свидетельствует о низкой частоте осложнений: так, кратковременная транзиторная боль в результате инъекции являлась наиболее распространенным осложнением (6,7% пациентов)⁷⁵. К длительным побочным эффектам, сохранявшимся до 6 месяцев, относились два случая подкожной липодистрофии, связанные с недостаточной глубиной инъекции.

Как и при различных хирургических вмешательствах, в определенных случаях инъекции КС назначать не следует. Абсолютными противопоказаниями в данном случае являются инфекция сустава или подозрение на нее, наличие протеза сустава или суставного перелома в предполагаемой области введения КС. Инъекции следует выполнять с осторожностью у пациентов с нестабильностью сустава, коагулопатией, флегмоной прилежащих тканей или инфекцией кожи либо подкожных структур⁷⁶. Перечень основных противопоказаний к инъекциям КС приведен в таблице 4.

Местные побочные эффекты

ВС и ПС инъекции являются безопасными манипуляциями и редко сопровождаются осложнениями. К наиболее распространенным побочным эффектам инъекций КС относятся постинъекционная гиперемия, атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки⁷⁷ в месте инъекции. Частота перечисленных эффектов зависит от препарата, дозы, пути введения.

Постинъекционная гиперемия, как правило, сопровождающаяся болью в месте инъекции или в суставе, наблюдается у 1–10% пациентов. Небольшое кровоизлияние в подкожные ткани иногда приводит к образованию кровоподтека в месте инъекции. В большинстве случаев побочные реакции проявляются на протяжении нескольких дней после инъекции — чаще всего в интервале 24–48 часов⁷⁸.

Парадоксальное внезапное обострение артрита возникает приблизительно у 5% больных после ВС инъекций. Постинъекционные боль и гиперемия могут являться следствием введения иглы как такового, однако чаще считаются следствием химического синовиита в ответ на введение кристаллов⁷⁹. В большинстве случаев анальгетики или холодовые компрессы ликвидируют дискомфорт и симптомы исчезают в пределах 48 часов⁸⁰. Есть сообщения об обострении артрита после ВС введения триамцинолона гексацетонида⁸¹. Также известны случаи остеонекроза, вероятно вторичного, после инъекции триамцинолона⁸². Кроме того, имеются данные об эпифизеальном остеонекрозе у ребенка, получавшего ВС инъекции триамцинолона гексацетонида⁸³.

Покраснение лица возникает у 15% пациентов, чаще у женщин. Оно появляется через несколько часов после инъекции и может сохраняться на протяжении 3–4 дней.

Атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки после инъекции чаще развивается при введении препаратов со слабой растворимостью, таких как разные формы триамцинолона⁸⁴, а также чаще при инъекциях в мягкие ткани. В проспективном исследовании⁸⁵ метилпреднизолона ацетата у 4 (0,6%) из 672 пациентов развивалась подкожная липодистрофия. Данный побочный эффект сохранялся до 6 месяцев у 2 пациентов. Смуглых и темнокожих пациентов необходимо предупреждать о возможной депигментации кожи.

Редкий побочный эффект — септический артрит — является наиболее грозным осложнением, его частота составляет от 1 на 3000 до 1 на 50 000 случаев⁸⁶. В настоящее время данный показатель удалось уменьшить благодаря усовершенствованию техники стерилизации и доступности КС в готовых шприцах, что уменьшает объем подготовки перед инъекцией. При опросе 191 специалиста (ортопеды, ревматологи и врачи общей практики) только 12,6% из них сталкивались в своей работе с септическим артритом коленного сустава и всего 3% видели его более чем дважды⁸⁷.

Есть сообщения о случаях разрыва сухожилий у пациентов после инъекций КС⁸⁸. Вероятно, это является следствием попадания иглы непосредственно в сухожилие, что может ускорить дегенеративные изменения в уже поврежденной ткани.

Несмотря на то, что исследования на животных свидетельствуют, что инъекции КС могут оказывать нежелательное влияние на суставной хрящ, исследования у людей не подтвердили подобного воздействия. В исследовании пациентов с коленным остеоартритом, получавших инъекции КС или плацебо каждые 3 месяца на протяжении 2 лет, не было засвидетельствовано изменений размера суставной щели на протяжении первого и второго года лечения⁸⁹. В другом исследовании пациентов с РА необходимость в хирургической артропластике сустава на протяжении 7-летнего периода наблюдения возникала с одинаковой частотой как в случае выполнения 4 и более инъекций КС в год, так и при редких вмешательствах⁹⁰. У детей с хроническим артритом лечение с ВС введением КС не нарушало целостность суставного хряща⁹¹.

Системные эффекты

Системные побочные эффекты КС (например, приливы крови к лицу, возбуждение и провокация диабета) могут развиваться при ВС введении препаратов в высоких дозах. Кроме того, частые ВС инъекции КС могут приводить к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системы. На системные эффекты инъекционных КС влияет тип препарата, доза, частота введения и количество задействованных суставов⁹². Системные эффекты при местных инъекциях КС, как правило, переносятся легче, чем при пероральном и внутривенном введении. Несмотря на то, что остеопороз является известным побочным эффектом системных КС, исследования эффектов ВС КС на костную ткань не показали влияния на процессы резорбции, отмечались только транзиторные эффекты⁹³. Кроме того, улучшение подвижности суставов помогает противодействовать остеопорозу.

КС-индуцированная миопатия является вероятным осложнением лечения, однако о ней не сообщалось после ВС инъекций. КС-индуцированная миопатия чаще развивается под воздействием фторированных КС (триамцинолон и дексаметазон), чем под влиянием нефторированных КС (гидрокортизон и метилпреднизолон)⁹⁴.

Способность ВС инъекций КС угнетать ГГН-систему полностью доказана⁹⁵. Однако подавление, как правило, легкое и транзиторное. В одном из исследований, в котором 11 пациентов получали ВС инъекции метилпреднизолона ацетата, у 9 удалось засвидетельствовать снижение сывороточного уровня кортизола в среднем на 21,5% через 24 часа после инъекции. Однако через 72 часа после инъекции у 8 пациентов уровень кортизона вернулся к норме⁹⁶. Тем не менее, наблюдались случаи длительного угнетения ГГН-системы (5–7 недель⁹⁷ и 11 недель⁹⁸ после последней инъекции), при этом один случай сопровождался развитием синдрома Кушинга⁹⁹.

КС могут активировать синтез глюкозы печенью, что приводит к усугублению симптоматики имеющегося сахарного диабета¹⁰⁰. Транзиторное повышение уровня глюкозы в крови может наблюдаться у пациентов, получающих КС. Однако в исследовании, в котором больным диабетом выполнялись инъекции метилпреднизолона ацетата в мягкие ткани по поводу ревматических жалоб, не наблюдалось выраженных колебаний уровня глюкозы на протяжении 14 дней после инъекции¹⁰¹.

Выводы

Инъекционные КС обеспечивают мощный обезболивающий эффект и ликвидируют симптомы воспаления на длительный срок. К другим положительным эффектам относятся восстановление подвижности пациента и возможность полноценного участия в программах реабилитации¹⁰². Системные побочные эффекты нехарактерны, а местные побочные реакции, как правило, легкие и транзиторные.

Целый ряд доказательств, полученных в клинических исследованиях, свидетельствует об эффективности внутрисуставных инъекций КС. Меньше клинических исследований инъекционных КС проводилось при патологии мягких тканей, хотя, несомненно, такое лечение станет эффективным при стенозирующем тендовагините пальцев, синдроме запястного канала и бурсите “гусиной лапки”. Опыт многих практических врачей указывает, что инъекции КС могут играть важную роль в лечении также и других заболеваний мягких тканей.

Несмотря на длительную историю применения, остаются вопросы, касающиеся инъекционных КС. Редко встречаются сообщения о сравнительной эффективности и безопасности различных КС при различных заболеваниях, поэтому необходимы контролированные адекватные исследования в данной сфере. Не вполне понятными остаются факторы, влияющие на стойкость эффекта лечения. Дальнейшее раскрытие механизмов, посредством которых инъекционные КС облегчают симптоматику, особенно при невоспалительных состояниях, поможет разработать более эффективные схемы лечения и обеспечить оптимальную помощь пациенту.

Подготовил Федор Юрочко

⁶⁶ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137-2148.

⁶⁷ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137-2148.

⁶⁸ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137–2148

⁶⁹ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137–2148

⁷⁰ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137–2148

⁷¹ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137-2148.

⁷² Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137-2148.

⁷³ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137-2148.

⁷⁴ American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-346.

⁷⁵ Kumar N, Newman RJ. Complications of intra- and peri-articular steroid injections. Br J Gen Pract 1999; 49: 465-466.

⁷⁶ Genovese MC. Joint and soft-tissue injection: a useful adjuvant to systemic and local treatment. Postgrad Med 1998; 103;125-134.

⁷⁷ Kumar N, Newman RJ. Complications of intra- and peri-articular steroid injections. Br J Gen Pract 1999; 49: 465-466.

⁷⁸ Lanyon P, Doherty M. Intra-articular therapy, in Firestein GS, Panayl GS, Wollheim FA (eds): Rheumatoid Arthritis: Frontiers in Pathogenesis and Treatment. Oxford, England: Oxford University Press, 2000, pp 361-369.

⁷⁹ Kahn CB, Hollander JL, Schumacher HR. Corticosteroid crystals in synovial fluid. JAMA 1970; 211: 807-809.

⁸⁰ Lanyon P, Doherty M. Intra-articular therapy, in Firestein GS, Panayl GS, Wollheim FA (eds): Rheumatoid Arthritis: Frontiers in Pathogenesis and Treatment. Oxford, England: Oxford University Press, 2000, pp 361-369.

⁸¹ Berger RG, Yount WJ. Immediate steroid flare from intraarticular triamcinolone hexacetonide injection: case report and review of the literature. Arthritis Rheum 1990;33:1284-6.

⁸² Laroche M, Artlet J, Mazieres B. Osteonecrosis of the femoral and humeral heads after intraarticular corticosteroid injections. J Rheumatol 1990;17:549-51.

McCarty D, McCarthy G, Carrera G. Intraarticular corticosteroids possibly leading to local osteonecrosis and marrow fat induced synovitis. J Rheumatol 1991;18:1091-4.

⁸³ Sparling M, Malleson PN, Wood B, Petty RC. Radiographic follow-up of joints injected with triamcinolone hexacetonide for the management of childhood arthritis. Arthritis Rheum 1990;33:821-6.

⁸⁴ Kumar N, Newman RJ. Complications of intra- and peri-articular steroid injections. Br J Gen Pract 1999; 49: 465-466.

⁸⁵ Lanyon P, Doherty M. Intra-articular therapy, in Firestein GS, Panayl GS, Wollheim FA (eds): Rheumatoid Arthritis: Frontiers in Pathogenesis and Treatment. Oxford, England: Oxford University Press, 2000, pp 361-369.

⁸⁶ Chalambous CP, Tryfonidis M, Sadiq S, Hirst P, Paul A. Septic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee: a survey of current practice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee. Clin Rheumatol 2003; 22: 386-390.

⁸⁷ Chalambous CP, Tryfonidis M, Sadiq S, Hirst P, Paul A. Septic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee: a survey of current practice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee. Clin Rheumatol 2003; 22: 386-390.

⁸⁸ Smith AG, Kosygan K, Williams H, Newman RJ. Common extensor tendon rupture following corticosteroid injection for lateral tendinosis of the elbow. Br J Sports Med 1999; 33: 423-424.

⁸⁹ Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee; a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48: 370-377.

⁹⁰ Roberts WN, Babcock EA, Breitbach SA, Owen DS, Irby WR. Corticosteroid injection in rheumatoid arthritis does not increase rate of total joint arthroplasty. J Rheumatol 1996; 23: 1001-1004.

⁹¹ Huppetz HI, Tschammler A, Horwitz AE, Schwab KO. Intraarticular corticosteroid for chronic arthritis in children: efficacy and effects on cartilage and growth. J Pediatr 1995; 127: 317-321.

⁹² Lanyon P, Doherty M. Intra-articular therapy, in Firestein GS, Panayl GS, Wollheim FA (eds): Rheumatoid Arthritis: Frontiers in Pathogenesis and Treatment. Oxford, England: Oxford University Press, 2000, pp 361-369.

⁹³ Emkey RD, Lindsay R, Lyssy J, Weisberg JS, Dempster DW, Shen V. The systemic effect of intraarticular administration of corticosteroid on markers of bone formation and bone resorbtion in patients with rheumatoid arthritis.

⁹⁴ Nesbitt LT. Minimising complications from systemic glucocorticoid use. Dermatol Clin 1995; 13: 925-939.

⁹⁵ O`Sullivan MM, RumfeldWR, Jones MK, Williams BD. Cushing`s syndrome with suppression of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis after intra-articular steroid injections. Ann Rheum Dis 1985; 44: 561-563.

Lazarevic MB, Skosey JL, Djordjevic-Denic C, Swedler WI, Zgradic I, Myones BL. Reduction of cortisol levels after single intra-articular and intramuscular steroid injection. Am J Med 1995; 99: 370-373.

Reid DM, Patel S, Reid CJ, Rennie IA. Hypotalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis function in patients receiving long-term intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol 1983; 2: 159-161.

⁹⁶ Lazarevic MB, Skosey JL, Djordjevic-Denic C, Swedler WI, Zgradic I, Myones BL. Reduction of cortisol levels after single intra-articular and intramuscular steroid injection. Am J Med 1995; 99: 370-373.

⁹⁷ Reid DM, Patel S, Reid CJ, Rennie IA. Hypotalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis function in patients receiving long-term intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol 1983; 2: 159-161.

⁹⁸ O`Sullivan MM, RumfeldWR, Jones MK, Williams BD. Cushing`s syndrome with suppression of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis after intra-articular steroid injections. Ann Rheum Dis 1985; 44: 561-563.

⁹⁹ O`Sullivan MM, RumfeldWR, Jones MK, Williams BD. Cushing`s syndrome with suppression of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis after intra-articular steroid injections. Ann Rheum Dis 1985; 44: 561-563.

¹⁰⁰ Nesbitt LT. Minimising complications from systemic glucocorticoid use. Dermatol Clin 1995; 13: 925-939.

¹⁰¹ Slotkoff AT, Clauw DJ, Nashel DJ. Abstract: Effect of soft tissue corticosteroid injection on glucose control in diabetics. Arthritis Rheum 1994; 37 (suppl 9): S347.

¹⁰² American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-346.