VADEMECUM

Ін’єкційні кортикостероїди місцевої дії в сучасній практиці *

* Закінчення. Початок в попередньому числі журналу.

Методика ін’єкції

Підготовка

ВС та ПС ін’єкції виконують в амбулаторних умовах, але хворі під час маніпуляції або після неї іноді можуть мати вазовагальне синкопе. Тому треба запропонувати їм зручно сісти або лягти.

Перед обробкою шкіри визначте кісткові та інші орієнтири, а також помітьте місце пункції (наприклад, за допомогою капілярної ручки). Обов’язково одягніть рукавички. Зазвичай не потрібно обкладати місце пункції стерильним матеріалом. Потім виконайте таке:

• Ретельно обробіть шкіру спиртом, а потім повідон-йодином.
• Якщо не вводите Дипроспан, а інші КС, то виконайте місцеву анестезію, використовуючи місцево спрей хлоретилу або інфільтруючи шкіру та навколосуглобові тканини 1% лідокаїном.
• Якщо необхідно видалити рідину з суглоба, то застосовуйте грубшу голку; голки меншого розміру підходять тільки для ін’єкцій. Перед введенням голки для аспірації кілька разів натисніть та витягніть поршень шприца, щоб переконатися, що він рухається легко. Слід мати напоготові затискач для полегшення видалення голки чи в разі потреби замінити шприц під час процедури.
• Розтягніть легко шкіру в місці ін’єкції та введіть голку; просуваючи голку, легко відтягуйте поршень шприца. У типових випадках ви відчуєте “тріск” тоді, коли голка проходить капсулу суглоба та рідина почне надходити у шприц.
• Загалом для аспірації рідини з суглоба треба прикласти помірне зусилля. Часто надходження синовіальної рідини може раптово припинитися, коли голка забивається твердими частинками або синовіальною оболонкою. Якщо таке сталося, покрутіть голку, відтягніть її легко назад або знову введіть у порожнину суглоба невелику кількість рідини, щоб промити голку.
• Якщо треба ввести кортикостероїд, то зробіть це через цю ж голку.
• Як тільки аспірацію та/або ін’єкцію завершили та голку вийняли, легко натисніть якийсь час на місце ін’єкції та накрийте його стерильною пов’язкою.
• Хворому бажано порадити відпочити 24–48 годин та уникати носіння надмірних тягарів, особливо у випадках аспірації з суглобів нижніх кінцівок. При болях у місці ін’єкції можна приймати анальгетики; хворий може відчувати дискомфорт протягом кількох годин після процедури.

Техніка

Для ВС ін’єкції обов’язковим є знання анатомії та здатність визначити кісткові та м’якотканинні орієнтири. Більшість суглобів мають більш як один шлях доступу, проте, як звичайно, віддають перевагу одному, при якому є найкоротша відстань через тканини та вдається уникнути пошкодження великих судин, сухожиль та нервів.

Рисунок 2. Виконати внутрішньосуглобове введення в плечовий суглоб можна через передній або задній доступ. Задній доступ (верхня частина рисунка) легший і несе в собі менший ризик пошкодження судинно-нервових структур. Уведіть голку на 2,5 см нижче задньолатерального полюса акроміона (acromion) (див. верхню вставку), спрямовуючи її до дзьобоподібного відростка (processus coracoideus) (див. верхню вставку). Увійдіть у порожнину суглоба між головкою плечової кістки та суглобовою поверхнею лопатки (fossa glenoidalis). При передньому доступі (нижня частина рисунка, вставка) введіть голку на 4 см нижче акроміально-ключичного суглоба, спрямовуючи її до порожнини суглоба. Проколіть субакроміальну сумку (bursa subacromialis) позаду дистального краю акроміона. Щоб зробити ін’єкцію в ділянку сухожилля двоголового м’яза (m. biceps brachii), спрямовуйте голку вгору, паралельно до сухожилля, на глибину приблизно 5 см; робіть ін’єкцію в момент виймання голки, потім проколіть далі вздовж короткої головки сухожилля ⁶⁶.

Плече. До плечового суглоба є передній і задній доступи (рис. 2). Задній доступ легший та несе в собі менший ризик пошкодження судинно-нервових структур. Як звичайно, ви можете пропальпувати краї суглоба, стиснувши головку плечової кістки та обертаючи руку хворого. Уведіть голку на 2,5 см нижче задньолатерального полюса акроміона та просувайте її в напрямку до дзьобоподібного відростка (processus coracoideus). Увійдіть у порожнину суглоба між головкою плечової кістки та суглобовою поверхнею лопатки (fossa glenoidalis).

При передньому доступі (рис. 2) за орієнтир візьміть акроміально-ключичний суглоб. Попросіть пацієнта покласти передпліччя навпроти живота, зробивши внутрішню ротацію руки. Уведіть голку на 4 см нижче акроміально-ключичного суглоба та спрямуйте її у напрямку до порожнини плечового суглоба.

Ін’єкції в субакроміальну сумку (bursa subacromialis) виконують при лікуванні травматичних плечових синдромів, тендиніту ротатора плеча та субакроміального бурситу. Пацієнта посадіть зручно та покладіть його хвору руку на коліна. Знайдіть дистальний кінець акроміона та введіть голку на 1 см позаду цього місця на глибину 2–4 см (рис. 2).

Часто трапляється гостре запалення сухожилля двоголового м’яза (m. biceps brachii). Сухожилля довгої головки двоголового м’яза найкраще пальпувати, коли плече хворого випростане, а рука перебуває в позиції зовнішньої ротації. Обхопіть вашими пальцями головку плечової кістки, коли рука хворого зігнута в лікті під прямим кутом, попросіть хворого обертати рукою всередину та назовні.

Вколіть голку в напрямку догори, спрямуйте її паралельно до сухожилля на глибину приблизно 5 см (рис. 2) та вводьте КС, поступово виймаючи голку. Не виймайте голки повністю, а після підтягування повторно спрямуйте її медіально вздовж сухожилля короткої головки двоголового м’яза, щоб закінчити введення КС.

Лікоть. Рідко виникає потреба в ін’єкції саме в ліктьовий суглоб, але КС нерідко є корисними при патології кількох суміжних м’якотканинних структур — біля epicondylus lateralis, epicondylus medialis та ліктьової синовіальної сумки (bursa olecrani).

При латеральному епікондиліті (“лікоть тенісиста”) місцем ін’єкції є ділянка, де розгинач пальців (m. extensor digitorum) прикріплюється до epicondylus lateralis. Зігніть лікоть хворого під прямим кутом і введіть голку в точці максимальної болючості (рис. 3). Уведіть КС, інфільтруючи ділянку навколо epicondylus lateralis.

При медіальному епікондиліті (“лікоть гравця в гольф”) запалення локалізується у місці прикріплення сухожиль згиначів до epicondylus medialis. У цьому випадку ін’єкцію також треба робити в місце максимальної болючості та найближчі довколишні ділянки. Будьте уважними, щоб уникнути пошкодження ліктьового нерва, який робить згин навколо epicondylus medialis.

Рисунок 3. При латеральному епікондиліті введіть голку в місце прикріплення розгинача пальців (m. extensor digitorum) до epicondylus lateralis. При медіальному епікондиліті введіть голку в місце максимальної болючості, уникаючи пошкодження ліктьового нерва. Для аспірації рідини з ліктьової синовіальної сумки введіть голку під кутом 45 градусів ⁶⁷.

Для видалення рідини з ліктьової синовіальної сумки (bursa olecrani) зафіксуйте лікоть хворого в зігнутому положенні під прямим кутом. Як звичайно, запалену сумку легко ідентифікувати: відзначають почервоніння, болючість та флюктуацію рідини. Уведіть голку під кутом 45 градусів (рисунок 3). Якщо рідина каламутна, то відтермінуйте введення КС до отримання результатів мікробіологічного дослідження.

Зап’ястя. Найкращим доступом до променево-зап’ясткового суглоба є підхід з дорсорадіальної поверхні. Зігніть зап’ястя хворого під кутом 30 градусів і введіть перпендикулярно голку дещо дистальніше від горбика Лістера променевої кістки та відразу медіальніше до сухожилля довгого розгинача великого пальця руки (m. extensor pollicis longus) (рис. 4А).

Рисунок 4. Ін’єкцію в променево-зап’ястковий суглоб виконують дистальніше щодо горбика Лістера променевої кістки та ближче до ліктьової кістки (медіальніше) щодо сухожилля довгого розгинача великого пальця руки (m. extensor pollicis longus) (А) ⁶⁸.

При зап’ястковому тунельному синдромі ін’єкцію слід виконувати з ліктьового боку сухожилля довгого долонного м’яза (m. palmaris longus) (Б) ⁶⁹.

При стенозуючому тендовагініті пальців голку під кутом 45 градусів в напрямку до кінчика пальця вколіть у сухожильну піхву згиначів (В) ⁷⁰.

Сухожилля довгого долонного м’яза (m. palmaris longus) та променевого згинача зап’ястя (m. flexor carpi radialis) є двома орієнтирами при ін’єкції в канал зап’ястя (canalis carpalis). Покладіть маленький рушник під дорсальну поверхню зап’ястя хворого та введіть голку під кутом 45 градусів з медіального (ліктьового) боку сухожилля довгого долонного м’яза (m. palmaris longus) (рисунок 4Б). Спрямуйте голку в напрямку кінця середнього пальця на рівні дистальної складки, входячи до каналу зап’ястя через утримувач згиначів (retinaculum flexorum). Якщо під час ін’єкції хворий скаржиться на парестезії, то підтягніть голку на 1–2 мм, це має зменшити неприємні відчуття і тоді ви зможете продовжити ін’єкцію.

Кисть. Стенозуючий тендовагініт пальців (“палець натискає на курок”) є наслідком блокування сухожилля згинача всередині сухожильної піхви. Хоча хвороба може виникати в будь-якому пальці, проте найчастіше уражуються вказівний та середній пальці. Визначити уражену ділянку допомагає повторне згинання та розгинання пальця, при цьому визначається крепітація.

Вколіть голку в сухожильну піхву згиначів під кутом 45 градусів, спрямовуючи її дистально, та введіть невелику кількість КС в сухожильну піхву (рис. 4В). Під час введення препарату не повинен відчуватись опір.

Поширеним місцем остеоартриту є перший зап’ястково-п’ястковий суглоб. Анатомічними орієнтирами є довгий розгинач великого пальця руки (m. extensor pollicis longus) та довгий відвідний м’яз великого пальця руки (m. abductor pollicis longus). Ін’єкції можна робити з будь-якого боку сухожилля, проте перевагу, як звичайно, віддають ліктьовій стороні, оскільки так можна уникнути потрапляння в променеву артерію.

Повторні рухи розгинача великого пальця руки можуть призвести до стенозуючого тендовагініту — тендовагініту де Кервена (De Quervain) — у ділянці вздовж шилоподібного відростка променевої кістки. Характерною клінічною ознакою є біль при згинанні та ульнарному відхиленні великого пальця руки (проба Фінкельштайна). Вколіть голку в сухожильну піхву під кутом 45 градусів і введіть туди невелику кількість КС.

Стегно. Вертлюжна сумка (bursa trochanterica) є поширеним місцем запалення та часто призводить до болю бічної поверхні стегна (характерним є біль уночі). У позиції хворого лежачи на здоровому боці пропальпуйте точку максимальної болючості в ділянці навколо великого стегнового вертлюга (trochanter major). Уведіть голку в цю точку перпендикулярно до кістки (рис. 5). Спрямуйте голку в кількох різних напрямках для ліпшого поширення препарату в цій ділянці.

Рисунок 5. Для пункції вертлюжної сумки вколіть голку перпендикулярно до кістки в точку найбільшої болючості навколо великого вертлюга стегнової кістки ⁷¹.

Коліно. У порожнину колінного суглоба проникнути легко; як звичайно, віддають перевагу медіальному доступу. Поставте голку нижче від серединної ділянки наколінника (patella) з медіальної сторони і спрямуйте її на 10–15 градусів униз у напрямку до порожнини суглоба (рис. 6). Якщо виконати аспірацію важко, то можна полегшити отримання синовіальної рідини, легко натискаючи на протилежний бік наколінника.

Піднаколінникова сумка (bursa infrapatellaris) та гусяча сумка (bursa anserina) часто є причинами локального болю навколо колінного суглоба. На піднаколінниковий бурсит (також відомий як “коліно прибиральниці”) хворіють особи, які тривалий час працюють, стоячи на колінах. Гусяча сумка розміщена коло місця прикріплення півсухожилкового (m. semitendinosus), тонкого (m. gracilis) та кравецького (m. sartorius) м’язів до проксимально-медіальної частини великогомілкової кістки.

Рисунок 6. Пункцію колінного суглоба виконують при потребі аспірації синовіальної рідини або введення КС (ліве коліно, вигляд зсередини) ⁷².

Запалення сухожиль цих м’язів призводить до бурситу переважно в осіб, які мають надмірну вагу. Ділянки запалення визначити легко. У більшості хворих виявляють почервоніння, болючість та балотування накопиченої рідини.

Для аспірації з колінного суглоба покладіть хворого горілиць з випростаною ногою. Уведіть голку в порожнину колінного суглоба під кутом 45 градусів. Якщо аспірована рідина чиста, то введіть КС. Якщо ж ви підозрюєте інфекційний процес або синовіальна рідина каламутна, то дайте аспіровану рідину на мікробіологічне дослідження та утримайтеся від введення КС доти, доки рідина не пройде негативний аналіз на патогенні збудники.

Як звичайно, ін’єкція приводить до швидкого полегшення. Накладіть тиснучу пов’язку на 24 години для зниження ризику повторного накопичення рідини.

Гомілково-стопний суглоб. Для ін’єкції в гомілково-стопний суглоб (art. talocruralis) утримуйте стопу в нейтральному (розслабленому) положенні. Уведіть голку між сухожиллям переднього великогомілкового м’яза (m. tibialis anterior), який розміщений медіальніше, та сухожиллям довгого розгинача великого пальця ноги (m. extensor hallucis longus), який розміщений латеральніше (рис. 7). Спрямуйте голку в напрямку до таранної кістки (talus).

Рисунок 7. Для ін’єкції гомілково-стопного суглоба введіть голку між сухожиллям переднього великогомілкового м’яза та сухожиллям довгого розгинача великого пальця ноги ⁷³.

Безпечність

Чудову думку щодо безпечності ін’єкційних КС висловлено в рекомендаціях Американського колегіуму ревматологів 2002 року: “Кортикостероїдні ін’єкції в суглоби та навколосуглобові структури є безпечними та ефективними, якщо їх виконує досвідчений лікар”⁷⁴. Це положення підтверджує велика кількість клінічних даних. Проспективна оцінка 1147 ВС та ПС ін’єкцій КС виявила дуже малу частоту ускладнень: так, короткочасний транзиторний біль унаслідок ін’єкції був найчастішим ускладненням (6,7% пацієнтів)⁷⁵. Єдиними довготривалими побічними ефектами, які утримувалися до 6 місяців, були два випадки підшкірної ліподистрофії, які пов’язали з недостатньою глибиною ін’єкції.

Як і при різноманітних хірургічних процедурах, у певних випадках ін’єкції КС застосовувати не слід. Абсолютними протипоказаннями для ін’єкцій КС є інфекція суглоба або підозра на неї, наявність протеза суглоба або перелому суглоба, в який планують вводити КС. Виконувати ін’єкції слід із застереженнями у пацієнтів з нестабільністю суглоба, коагулопатією, навколишньою флегмоною або інфекцією шкіри чи підшкірних структур⁷⁶. Перелік основних протипоказань для ін’єкцій наведено в таблиці 4.

Місцеві побічні ефекти

ВС та ПС ін’єкції є безпечними маніпуляціями та мають небагато ускладнень. Найчастішими побічними ефектами ін’єкцій КС є післяін’єкційна гіперемія, атрофія шкіри та підшкірної жирової клітковини⁷⁷ в ділянці ін’єкції. Частота цих ефектів залежить від препарату, дози та шляху введення.

Післяін’єкційна гіперемія, яка типово супроводжується болем у місці ін’єкції або в суглобі, трапляється в 1–10% пацієнтів. Невеликий крововилив у підшкірні тканини іноді призводить до утворення синця в місці ін’єкції. У більшості випадків побічні реакції виникають у наступні дні після ін’єкції — повідомляють про інтервал 24–48 годин після ін’єкції⁷⁸.

Парадоксальне раптове загострення артриту виникає у приблизно 5% хворих після ВС ін’єкцій. Післяін’єкційний біль та гіперемія можуть бути наслідком введеної голки, проте частіше їх вважають наслідком хімічного синовіїту у відповідь на введення кристалів⁷⁹. У більшості випадків анальгетики або холодові компреси адекватно усувають дискомфорт і симптоми минають у межах 48 годин⁸⁰. Є повідомлення про загострення артриту після ВС введення тріамцинолону гексацетоніду⁸¹. Також є повідомлення про остеонекроз, імовірно, вторинний, після ін’єкції тріамцинолону⁸². Також є повідомлення про епіфізеальний остеонекроз у дитини, яку лікували ВС тріамцинолону гексацетонідом⁸³.

Почервоніння обличчя виникає в 15% пацієнтів, частіше в жінок. Воно починається через кілька годин після ін’єкції і може утримуватися протягом 3–4 днів.

Атрофія шкіри та підшкірної жирової клітковини після ін’єкції може траплятися частіше при введенні менш розчинних препаратів, таких як різні форми тріамцинолону⁸⁴, а також частіше при ін’єкціях у м’які тканини. У проспективному дослідженні⁸⁵ метилпреднізолону ацетату в 4 (0,6%) з 672 пацієнтів виявлено підшкірну ліподистрофію. Цей побічний ефект утримувався до 6 місяців у 2 пацієнтів. Смаглявих і темношкірих пацієнтів необхідно попередити про можливу депігментацію шкіри.

Рідкісний побічний ефект — септичний артрит — є найгрізнішим ускладненням, його частота становить від 1 на 3000 до 1 на 50 000 випадків⁸⁶. Нині частота є нижчою завдяки вдосконаленню стерильної техніки та доступності КС у готових шприцах, що зменшує потребу в їх приготуванні перед ін’єкцією. В опитуванні 191 ортопедів, ревматологів та лікарів тільки 12,6% із них стикалися у своїй практиці з септичним артритом колінного суглоба і тільки 3% бачили його більш як двічі⁸⁷.

Є повідомлення про розрив сухожиль в пацієнтів після ін’єкцій КС⁸⁸. Імовірно, це є наслідком потрапляння голки безпосередньо в сухожилля, що може прискорити дегенеративні зміни у вже пошкодженій тканині.

Хоча дослідження на тваринах свідчать, що ін’єкції КС можуть мати шкідливий вплив на суглобовий хрящ, дослідження у людей не підтвердили такого впливу. У дослідженні, у якому пацієнти з колінним остеоартритом отримали ін’єкції КС або плацебо кожні 3 місяці протягом 2 років, не засвідчено жодної зміни суглобової щілини протягом першого та другого року лікування⁸⁹. В іншому дослідженні пацієнтів з РА хірургічна артропластика суглоба була не частішою протягом 7-річного періоду спостереження у пацієнтів, які отримували 4 і більше ін’єкцій КС на рік, ніж у пацієнтів, які отримували менше ін’єкцій⁹⁰. У дітей з хронічним артритом лікування з ВС введенням КС не порушувало цілісність суглобового хряща⁹¹.

Системні ефекти

Системні побічні ефекти КС (наприклад, припливи крові до обличчя, збудження та провокування діабету) можуть виникнути при ВС введенні високих доз препаратів. Мало того, часті ВС ін’єкції КС можуть призвести до пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової (ГГН) системи. На системні ефекти ін’єкційних КС впливає тип препарату, доза, частота введення та кількість ін’єктованих суглобів⁹². Системні ефекти при місцевих ін’єкціях КС загалом легші, ніж при пероральному та внутрішньовенному введенні. Хоч остеопороз є відомим побічним ефектом системних КС, дослідження впливу ВС КС на маркери кісткового метаболізму не засвідчили впливу на резорбцію кістки, виявлено лише транзиторний ефект⁹³. Крім того, поліпшення рухомості суглобів може допомогти протидіяти остеопоротичному ефекту.

КС-індукована міопатія є імовірним ускладненням лікування, проте про неї не повідомляли після ВС ін’єкцій. КС-індукована міопатія частіше виникає під впливом фторованих КС (тріамцинолон та дексаметазон), ніж під впливом нефторованих КС (гідрокортизон та метилпреднізолон)⁹⁴.

Здатність ВС ін’єкцій КС пригнічувати ГГН-систему добре задокументована⁹⁵. Проте пригнічення, як звичайно, легке та транзиторне. В одному дослідженні, в якому 11 пацієнтів отримували ВС ін’єкції метилпреднізолону ацетату, у 9 засвідчено в середньому на 21,5% зменшення сироваткового рівня кортизолу через 24 години після ін’єкції. Але через 72 години після ін’єкції у 8 з них кортизон повернувся до нормальних показників⁹⁶. Проте повідомляють про подовжене пригнічення ГГН-системи (5–7 тижнів⁹⁷ та 11 тижнів⁹⁸ після останньої ін’єкції), а один випадок супроводжувався появою синдрому Кушінга⁹⁹.

КС можуть підвищити синтез печінкою глюкози, що призводить до погіршення наявного цукрового діабету¹⁰⁰. Транзиторне підвищення рівня глюкози у крові можна спостерігати в пацієнтів, які отримують КС. Проте в дослідженні, в якому пацієнти з діабетом отримували ін’єкції метилпреднізолону ацетату в м’які тканини з приводу ревматичних скарг, не виявлено суттєвих змін рівня глюкози протягом 14 днів після ін’єкції¹⁰¹.

Підсумок

Ін’єкційні КС забезпечують сильний знеболювальний ефект та усунення симптомів запалення на тривалий термін. Іншими позитивними результатами є відновлення рухомості у пацієнта та можливість повної участі у програмах реабілітації¹⁰². Системні побічні ефекти нехарактерні, а місцеві побічні ефекти, як звичайно, легкі та транзиторні.

Велика кількість доказів із клінічних досліджень доводять ефективність внутрішньосуглобових ін’єкцій КС. Менше клінічних досліджень про застосування ін’єкційних КС при патології м’яких тканин, хоча не викликає сумнівів ефективність такого лікування при стенозуючому тендовагініті пальців, зап’ястковому тунельному синдромі та бурситі “гусячої лапки”. Досвід багатьох практичних лікарів свідчить, що ін’єкції КС можуть відігравати важливу роль у лікуванні й інших захворювань м’яких тканин.

Незважаючи на тривалу історію застосування, залишаються запитання щодо ін’єкційних КС. Дуже рідкісними є повідомлення про порівняльну ефективність та безпечність різних КС при різних захворюваннях, тому потрібні контрольовані адекватні дослідження у цьому напрямку. До кінця не зрозумілими є фактори, що впливають на стійкість ефекту лікування. Подальше розкриття механізмів, якими ін’єкційні КС полегшують симптоми, особливо при незапальних станах, допоможе виробити ефективніші схеми лікування та забезпечити оптимальну допомогу пацієнту.

Підготував Федір Юрочко

⁶⁶ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137-2148.

⁶⁷ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137-2148.

⁶⁸ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137–2148

⁶⁹ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137–2148

⁷⁰ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137–2148

⁷¹ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137-2148.

⁷² Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137-2148.

⁷³ Pando J. A., Kеіpel J. H. Arthrocentesis and Corticosteroid Injection: An Illustrated Guide to Technique Consultant 1996; (Oct.): 2137-2148.

⁷⁴ American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-346.

⁷⁵ Kumar N, Newman RJ. Complications of intra- and peri-articular steroid injections. Br J Gen Pract 1999; 49: 465-466.

⁷⁶ Genovese MC. Joint and soft-tissue injection: a useful adjuvant to systemic and local treatment. Postgrad Med 1998; 103;125-134.

⁷⁷ Kumar N, Newman RJ. Complications of intra- and peri-articular steroid injections. Br J Gen Pract 1999; 49: 465-466.

⁷⁸ Lanyon P, Doherty M. Intra-articular therapy, in Firestein GS, Panayl GS, Wollheim FA (eds): Rheumatoid Arthritis: Frontiers in Pathogenesis and Treatment. Oxford, England: Oxford University Press, 2000, pp 361-369.

⁷⁹ Kahn CB, Hollander JL, Schumacher HR. Corticosteroid crystals in synovial fluid. JAMA 1970; 211: 807-809.

⁸⁰ Lanyon P, Doherty M. Intra-articular therapy, in Firestein GS, Panayl GS, Wollheim FA (eds): Rheumatoid Arthritis: Frontiers in Pathogenesis and Treatment. Oxford, England: Oxford University Press, 2000, pp 361-369.

⁸¹ Berger RG, Yount WJ. Immediate steroid flare from intraarticular triamcinolone hexacetonide injection: case report and review of the literature. Arthritis Rheum 1990;33:1284-6.

⁸² Laroche M, Artlet J, Mazieres B. Osteonecrosis of the femoral and humeral heads after intraarticular corticosteroid injections. J Rheumatol 1990;17:549-51.

McCarty D, McCarthy G, Carrera G. Intraarticular corticosteroids possibly leading to local osteonecrosis and marrow fat induced synovitis. J Rheumatol 1991;18:1091-4.

⁸³ Sparling M, Malleson PN, Wood B, Petty RC. Radiographic follow-up of joints injected with triamcinolone hexacetonide for the management of childhood arthritis. Arthritis Rheum 1990;33:821-6.

⁸⁴ Kumar N, Newman RJ. Complications of intra- and peri-articular steroid injections. Br J Gen Pract 1999; 49: 465-466.

⁸⁵ Lanyon P, Doherty M. Intra-articular therapy, in Firestein GS, Panayl GS, Wollheim FA (eds): Rheumatoid Arthritis: Frontiers in Pathogenesis and Treatment. Oxford, England: Oxford University Press, 2000, pp 361-369.

⁸⁶ Chalambous CP, Tryfonidis M, Sadiq S, Hirst P, Paul A. Septic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee: a survey of current practice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee. Clin Rheumatol 2003; 22: 386-390.

⁸⁷ Chalambous CP, Tryfonidis M, Sadiq S, Hirst P, Paul A. Septic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee: a survey of current practice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee. Clin Rheumatol 2003; 22: 386-390.

⁸⁸ Smith AG, Kosygan K, Williams H, Newman RJ. Common extensor tendon rupture following corticosteroid injection for lateral tendinosis of the elbow. Br J Sports Med 1999; 33: 423-424.

⁸⁹ Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee; a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48: 370-377.

⁹⁰ Roberts WN, Babcock EA, Breitbach SA, Owen DS, Irby WR. Corticosteroid injection in rheumatoid arthritis does not increase rate of total joint arthroplasty. J Rheumatol 1996; 23: 1001-1004.

⁹¹ Huppetz HI, Tschammler A, Horwitz AE, Schwab KO. Intraarticular corticosteroid for chronic arthritis in children: efficacy and effects on cartilage and growth. J Pediatr 1995; 127: 317-321.

⁹² Lanyon P, Doherty M. Intra-articular therapy, in Firestein GS, Panayl GS, Wollheim FA (eds): Rheumatoid Arthritis: Frontiers in Pathogenesis and Treatment. Oxford, England: Oxford University Press, 2000, pp 361-369.

⁹³ Emkey RD, Lindsay R, Lyssy J, Weisberg JS, Dempster DW, Shen V. The systemic effect of intraarticular administration of corticosteroid on markers of bone formation and bone resorbtion in patients with rheumatoid arthritis.

⁹⁴ Nesbitt LT. Minimising complications from systemic glucocorticoid use. Dermatol Clin 1995; 13: 925-939.

⁹⁵ O`Sullivan MM, RumfeldWR, Jones MK, Williams BD. Cushing`s syndrome with suppression of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis after intra-articular steroid injections. Ann Rheum Dis 1985; 44: 561-563.

Lazarevic MB, Skosey JL, Djordjevic-Denic C, Swedler WI, Zgradic I, Myones BL. Reduction of cortisol levels after single intra-articular and intramuscular steroid injection. Am J Med 1995; 99: 370-373.

Reid DM, Patel S, Reid CJ, Rennie IA. Hypotalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis function in patients receiving long-term intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol 1983; 2: 159-161.

⁹⁶ Lazarevic MB, Skosey JL, Djordjevic-Denic C, Swedler WI, Zgradic I, Myones BL. Reduction of cortisol levels after single intra-articular and intramuscular steroid injection. Am J Med 1995; 99: 370-373.

⁹⁷ Reid DM, Patel S, Reid CJ, Rennie IA. Hypotalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis function in patients receiving long-term intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol 1983; 2: 159-161.

⁹⁸ O`Sullivan MM, RumfeldWR, Jones MK, Williams BD. Cushing`s syndrome with suppression of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis after intra-articular steroid injections. Ann Rheum Dis 1985; 44: 561-563.

⁹⁹ O`Sullivan MM, RumfeldWR, Jones MK, Williams BD. Cushing`s syndrome with suppression of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis after intra-articular steroid injections. Ann Rheum Dis 1985; 44: 561-563.

¹⁰⁰ Nesbitt LT. Minimising complications from systemic glucocorticoid use. Dermatol Clin 1995; 13: 925-939.

¹⁰¹ Slotkoff AT, Clauw DJ, Nashel DJ. Abstract: Effect of soft tissue corticosteroid injection on glucose control in diabetics. Arthritis Rheum 1994; 37 (suppl 9): S347.

¹⁰² American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-346.