VADEMECUM

Ін’єкційні кортикостероїди місцевої дії
в сучасній практиці

У 1951 році Голландер уперше ввів гідрокортизон у колінний суглоб хворого на ревматоїдний артрит, що не тільки зменшило вираженість артриту, а й поліпшило загальний стан хворого. Відтоді ін’єкційні стероїди є основою лікування багатьох станів, які супроводжуються гострим болем суглобів та м’яких тканин. З’ясовано, що 51% ревматологів використовують ін’єкційні кортикостероїди у своїй практиці часто, ще 42% — також застосовують, проте нечасто1.

Нині доступна велика кількість публікацій про ін’єкційні кортикостероїди. Депо-форми відрізняються за своїми фізичними та фармакологічними характеристиками, особливо щодо розчинності та затримки кристалів у місці ін’єкції. Знання про особливості різних форм стероїдних засобів та імовірні ускладнення дуже важливі для практикування такого виду лікування захворювань суглобів і м’яких тканин.

Механізм дії

Механізми дії, за допомогою яких депо-кортикостероїди при локальному введенні забезпечують полегшення симптомів, до кінця не зрозумілі. Припускають, що вони можуть відрізнятися від механізмів, за якими діють системні кортикостероїди (КС). Основним ефектом депо-КС є потужне місцеве зменшення запалення у тканинах. Особливо виражено проявляється протинабряковий ефект КС. Під дією КС відбувається зменшення кількості лімфоцитів, макрофагів та мастоцитів2, які є джерелом медіаторів запалення. Також і в інших дослідженнях виявили зменшення клітин запалення в суглобах після ін’єкції КС. Слід зазначити, що в частині випадків цьому може передувати початкова легка запальна реакція відразу ж після ін’єкції3, особливо після введення окремих форм КС.

Крім місцевих ефектів, внутрішньосуглобове (ВС) введення КС може супроводжуватись і дозозалежними системними ефектами. У пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА) засвідчено суттєве поліпшення системних маркерів запалення після внутрішньосуглобового лікування КС.

Нові дослідження свідчать, що КС можуть пригнічувати утворення прозапальних простагландинів, відповідальних за тривалу підтримку запального процесу в суглобі.

Поширені депо-форми кортикостероїдів

Доступні різні форм КС (таблетки, мазі, розчини для парентеральних ін’єкцій, депо-розчини для ін’єкцій). З них тільки депо-форми придатні для ВС введень. Депо-форми мають тенденцію утримуватися в місці ін’єкції протягом тривалого періоду часу та проявляти переважно місцеві ефекти. Водорозчинні форми КС, такі як дексаметазон, швидко поширюються з місця ін’єкції, проявляючи переважно системні ефекти, тому вони малопридатні для такої мети.

Вибір депо-КС ґрунтується на різних факторах, включаючи в першу чергу ефективність, безпечність, а також фармакокінетику, доступність, різнобічність дії. До депо-препаратів КС належать метилпреднізолону ацетат, тріамцинолону ацетонід, тріамцинолону гексацетонід, бетаметазону натрію фосфат, бетаметазону ацетат, бетаметазону дипропіонат та преднізолону тебутат. Вони відрізняються за своїми властивостями та особливістю застосування (табл. 3)

Для ін’єкції в суглоби (внутрішньосуглобові ін’єкції (ВС) і м’які тканини (позасуглобові ін’єкції (ПС) можна застосовувати багато кортикостероїдних препаратів, які відрізняються розчинністю та силою дії (табл. 1). Загалом менш розчинним лікам надають перевагу для ВС ін’єкцій, оскільки вони повільніше абсорбуються і тому мають довшу тривалість дії. Більш розчинні, нефторовані препарати мають властивість менше викликати атрофію тканин і, як звичайно, їх застосовують для ін’єкцій у м’які тканини (бурси та сухожильні піхви).

Таблиця 1. Кортикостероїди, які широко застосовують
для внутрішньосуглобових ін’єкцій

Препарат
(у порядку зростання розчинності)

Концентрація (мг/мл)

Глюкокортикоїдний потенціал
(гідрокортизонових еквівалентів на мг)

Тріамцинолону гексацетонід

20

5

Тріамцинолону ацетонід

40

5

Метилпреднізолону ацетат*

20, 40, 80

5

Дексаметазону ацетат

8

25

Гідрокортизону ацетат*

25, 50

1

Бетаметазону натрію фосфат у комбінації з бетаметазону дипропіонатом

2

5

25

Преднізолону натрію фосфат*

20

4

* Нефторовані препарати.

Дозу КС визначають залежно від величини суглоба або м’якотканинної структури (табл. 2). Кортикостероїди іноді змішують з лідокаїном, який дає негайний знеболювальний ефект, однак у випадку з комбінованою формою бетаметазону це можна не робити, оскільки сам препарат проявляє швидку знеболювальну дію.

Таблиця 2. Дози кортикостероїдів для внутрішньосуглобового введення або ін’єкцій у м’які тканини
Місце введення Гідрокортизонових еквівалентів (мг)

Великі суглоби (колінний, кульшовий, плечовий)

20–40

Суглоби середньої величини (зап’ясткові, ліктьовий, гомілково-стопний)

10–20

Дрібні суглоби (п’ястково-фаланговий, міжфаланговий)

5–10

М’які тканини (наприклад, бурси, сухожильні піхви)

5–10

Таблиця 3. Порівняння кортикостероїдів для ВС та ПС введення4
Бетаметазон Тріамцинолон Метилпреднізолон Гідрокортизон

Тривалість дії

Швидкий компонент — через 1–3 години, пролонгований — до 4–6 тижнів

3–4 тижні

1,5–2 тижні

1–1,5 тижні

Місцеві мікрокристалічні реакції

Не викликає

Викликає через 6–12 год. (попередити хворого!)

Викликає через 1–3 год. (попередити хворого!)

Викликає часто (попередити хворого!)

Місцево-дистрофічна дія

Не має

Виражена

Не має

Не має

Однократне введення

Можливе

Можливе

Можливе

Можливе

Багатократне введення

Можливе

Не рекомендують

Можливе

Можливе

Введення

ВС, ПС

Тільки ВС

ВС, ПС

ВС, ПС

Необхідність вводити разом з анестетиком

Ні

Так

Так

Так

Показання

Дуже виражені біль і запалення

Виражені біль і запалення

Помірно виражені біль і запалення

Помірно та слабко виражені біль і запалення

ВС — внутрішньосуглобово, ПС — позасуглобово.

Фармакокінетика

Загалом фармакокінетика депо-КС вивчена не так добре, як внутрішньовенних форм КС. Пікова концентрація у плазмі та період напіввиведення з сироватки не є важливими критеріями для місцевої дії депо-форм КС. Період напіввиведення з сироватки може впливати на системні прояви, які асоціюються з ін’єкційними КС, проте вплив цього параметра на місцеву активність при ВС введенні менш відомий і, скоріш за все, у цьому разі він не важливий.

Особлива фармакокінетика в бетаметазону. У готовій формі5 він поєднує дві солі — бетаметазону натрію фосфат, яка розчиняється швидко, та бетаметазону дипропіонат, яка розчиняється повільно. Перший компонент діє дуже швидко — через 1 годину після введення, і його дія триває до 1 доби, а другий компонент починає діяти повільніше (до кінця першої доби), але його дія триває довго — до 4 тижнів (і більше). Тобто швидка дія першого компонента зумовлює негайну реакцію на введення препарату, а пролонгована дія другого компонента — подовжений ефект.

Мало того, негайна дія першого компонента зумовлює ще й місцеву анестезуючу дію. Тому препарат бетаметазону не потрібно комбінувати з локальним анестетиком в одному шприці, що зменшує об’ємне навантаження на суглоб.

Розчинність

Розчинність — ключова властивість, оскільки речовини з меншою розчинністю можуть утримувати ефективну синовіальну концентрацію протягом довшого періоду часу і проявляти менше системних побічних ефектів, ніж молекули з більшою розчинністю. При порівнянні тріамцинолону ацетоніду та тріамцинолону гексацетоніду Дерендорф та ін.6 виявили, що загальна кількість абсорбованої речовини була подібною між двома препаратами. Проте швидкість абсорбції суттєво відрізнялася — тріамцинолону гексацетонід абсорбувався набагато повільніше, що проявлялося нижчими піковими концентраціями препарату в плазмі.

Нижчу системну концентрацію КС загалом вважають більш бажаною властивістю, оскільки це є критерієм нижчої системної токсичності. Проте нижча концентрація в плазмі також може призводити і до зниженого протизапального ефекту і в цілому організмі.

Препарати з низькою розчинністю добре придатні для ВС ін’єкцій, проте вони можуть не підходити для ін’єкцій в м’які тканини через імовірність появи місцевих побічних ефектів, особливо атрофії навколишніх тканин7.

Структура кристала

В одному з досліджень різні КС вводили підшкірно через 24 години після експериментального моделювання запалення. Встановлено, що бетаметазон забезпечував швидке зменшення запалення, викликане введенням кристалів мононатрію урату. Тріамцинолону ацетонід та преднізолону тебутат діяли значно повільніше, при цьому також спостерігали атрофію та некроз оболонок. Усі три КС призводили до зменшення кількості кристалів мононатрію урату в синовіальному просторі та гальмували їх відкладення в тканинах (як при подагрі)8.

У людей кристали депо-КС можуть виявлятись у синовіальній рідині до 1 місяця після ВС введення9. Проте при мікроскопії зазвичай важко відрізнити кристали КС і кристали, задіяні в запальному артриті (наприклад, мононатрію урат, кальцію пірофосфат дигідрат, гідроксіапатит)10.

Тривалість дії

Повідомляють про різну тривалість дії різних КС і навіть різну тривалість дії одного і того ж КС. Хоча деякі дані вказують, що зменшена розчинність корелює з подовженою клінічною дією, проте це не завжди відповідає дійсності. В одному з клінічних досліджень тріамцинолону гексацетонід (препарат з нижчою розчинністю) проявив менш тривалий клінічний ефект при введенні в колінний артритний суглоб, ніж більш розчинний метилпреднізолону ацетат11. Ця знахідка також підтримується результатами метааналізу12 і свідчить, що розуміння механізму дії цих препаратів є неповним.

Хімічна структура та її значення

Додавання фторованої групи до основної молекули КС підвищує абсорбцію та активність, проте також може бути причиною збільшення побічних ефектів13. Проте пацієнти, які мали побічні ефекти на фторовані КС, можуть не мати побічної дії при лікуванні нефторованими КС.

Хімічна несумісність між ін’єкційними КС та іншими препаратами може призвести до флокуляції (утворення осаду, помутніння). Ін’єкційні КС часто комбінують з місцевими анестетиками, оскільки це забезпечує негайне полегшення болю, пов’язаного з запаленням, та болю, пов’язаного з ін’єкцією14. У деяких випадках комбінація КС і анестетика доступна в готовій формі від виробника. Якщо компоненти змішують безпосередньо перед ін’єкцією, то суміш слід уважно перевірити на прозорість.

Внутрішньосуглобові ін’єкції

Застосування. ВС введення кортикостероїдів є корисним у більшості хворих з запальним ураженням суглоба, а також патологією суміжних м’яких тканин (наприклад, бурсит, тендовагініт, періартрит, епікондиліт та гангліоніт). У більшості випадків полегшення настає протягом кількох годин від моменту введення, хоча тривалість дії коливається у широких межах.

У хворих з поліартритами ВС ін’єкції є тільки частиною комплексного лікування. Але у випадках гострих кристалічних артропатій, таких як подагра чи хвороба відкладення кальцію пірофосфату, ВС ін’єкції кортикостероїдів можуть дати разюче полегшення.

Найпоширенішим та найліпше вивченим застосуванням ін’єкційних КС є захворювання суглобів. Рекомендації Американського колегіуму ревматологів підтримують важливість такого лікування при гострому болю колінного суглоба при остеоартриті15 та при ураженнях суглобів при РА16. Іншими захворюваннями суглобів, які можна лікувати ін’єкціями КС, є ювенільний РА, хвороби відкладення кристалів (наприклад, подагра або псевдоподагра), системний червоний вовчак, захворювання сполучної тканини, гострий травматичний артрит, псоріатичний артрит, анкілозуючий спондиліт, артрит, асоційований з запальними шлунково-кишковими розладами. Основною метою лікування є полегшення болю та контроль синовіїту в уражених суглобах. Додатковими позитивними ефектами зменшення синовіїту є збільшення спроможності виконання фізичних рухів та збільшення м’язової сили.

ВС ін’єкції також застосовують для ліквідації болю і скорочення часу реабілітації після артроскопічної хірургії колінного суглоба17. Після діагностичної артроскопії колінного суглоба додавання метилпреднізолону до ін’єкції бупівакаїну та морфіну (порівняно з ін’єкцією тільки бупівакаїну та морфіну) приводило до суттєво більшого зменшення болю під час піднімання та згинання ноги, ході по поверхні та по сходах18. Додавання бетаметазону після артроскопічної хірургії колінного суглоба також приводило до суттєво меншого болю та повної відсутності потреби у введенні анальгетиків після втручання (0%) порівняно з контрольною групою (53%)19.

Протипоказання. Внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів протипоказані при підозрі на інфекцію суглоба або коли причина хвороби є незрозумілою. Інші протипоказання наведено в табл. 4. При ін’єкції препарату в суглоб чи навколосуглобові простори не повинно бути жодного опору; ніколи не можна продовжувати введення, якщо є суттєвий опір введенню препарату.

Таблиця 4. Протипоказання для внутрішньосуглобових
та позасуглобових ін’єкцій20
Група Протипоказання

Абсолютні

Інфекційний (септичний) запальний процес у суглобі або навколосуглобових тканинах, системні інфекційні хвороби

Асептичний некроз епіфізів кісток, які формують суглоб, виражений навколосуглобовий остеопороз, черезсуглобовий перелом кістки

Виражена кісткова деструкція й деформація суглоба (різке звуження суглобної щілини, анкілоз), нестабільність суглоба як результат артриту

Відсутність ознак запалення в суглобі — “сухий суглоб”, незапальний характер болю (наприклад, остеоартроз без синовіїту)

Патологічна кровоточивість (ендогенна або викликана застосуванням антикоагулянтів)

Відносні

Загальний важкий стан пацієнта

Неефективність (або короткочасність) дії двох попередніх ін’єкцій

Важливим є попередження не виконувати ін’єкцію безпосередньо в сухожилля, зв’язки або місце їх прикріплення до кісток; це несе у собі ризик розриву цих структур. Особливо це стосується препаратів тріамцинолону, тому вони протипоказані для позасуглобового введення.

Частота ін’єкцій. Протягом року одному хворому не можна виконувати більше трьох-чотирьох ін’єкцій в один і той самий суглоб.

Однократна процедура складається звичайно із введення препарату в 1 великий, або 2 середніх, або 3–5 дрібних суглобів. Кратність визначається індивідуально: оцінюють результати кожної попередньої процедури та визначають показання для її повторення. У випадку недостатнього (короткочасного) ефекту після першої ін’єкції можна її повторити через 4–5 днів. При неефективності останньої слід відмовитися від подальшої локальної терапії КС21.

Проміжок між повторними ін’єкціями тривалодіючих препаратів в один суглоб повинен бути не менш як 1–2 місяці, препаратів середньої тривалості дії — 2–3 тижні, препаратів короткої дії — 5–7 днів. При недотриманні зазначених проміжків зростає небезпека появи небажаного системного ефекту КС і розвитку дистрофічних процесів у суглобовому хрящі й кістці (аж до асептичного некрозу), особливо це стосується препаратів тріамцинолону. У випадках вираженого загострення поліартриту можливе проведення серії з 2–3 ВС ін’єкцій протягом 2–3 тижнів (по 1 процедурі на тиждень) у різні суглоби22.

Клінічні дослідження

Доступно кілька довготривалих досліджень, які оцінюють тривалість знеболювального ефекту після ВС ін’єкцій КС. Діапазон тривалості сягає від 1 тижня з невеликим полегшенням порівняно з плацебо до істотного знеболювального ефекту, що тривав до 13 тижнів23. У двох сучасних метааналізах зроблено спробу погодити ці дані щодо остеоартриту коліна24.

Метааналіз25 включив 10 плацебо-контрольованих, рандомізованих досліджень, опублікованих від 1953 року до 2003 року. Шість досліджень, які оцінювали поліпшення симптомів на 2 тиждень, повідомляли про більше полегшення у пацієнтів, що отримували ВС КС, порівняно з плацебо. Два методологічно подібні дослідження, які оцінювали полегшення на 16–24 тижні, також засвідчили суттєве полегшення у пацієнтів з групи ВС КС, проте довготривале полегшення могло потребувати більших доз (50 мг, еквівалентних преднізолону)26.

Інший метааналіз27 оцінював п’ять рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень, опублікованих у 1980–1999 рр., що оцінювали біль за шкалою VAS (visual analog scale, візуальна аналогова шкала). Ці дослідження також були включені у вже наведений метааналіз28. Збірні дані вказують, що пацієнти, яких лікували ВС, порівняно з пацієнтами групи плацебо швидше досягали суттєвого полегшення болю на 1, 3 та 4 тижні. Полегшення болю дуже залежало від препарату. Жодне з трьох досліджень, яке використовувало тріамцинолону гексацетонід, не впливало на біль на термін більш як 1 тиждень29.

Сучасне дослідження, яке порівнювало метилпреднізолону ацетат та тріамцинолону гексацетонід, підтвердило подовжений ефект метилпреднізолону ацетату в пацієнтів з колінним остеоартритом30. У 57 рандомізовано дібраних пацієнтів обидва препарати забезпечили суттєве зменшення болю, виміряного за шкалою VAS. Жоден з цих КС не засвідчив зменшення часу підняття по сходах31.

Також повідомляють32, що повторні ВС ін’єкції КС в колінний суглоб були безпечними й ефективними протягом періоду до 2-х років. У цьому подвійному сліпому дослідженні 66 пацієнтів рандомізували на прийом КС або фізрозчину, їх обстежували кожні 3 місяці протягом 2 років. Оцінка первинної точки (прогресування звуження суглобової щілини) не виявило істотних відмінностей між групами лікування на 1 та 2 рік лікування. Пацієнти, які отримували ВС КС, засвідчили суттєве полегшення діапазону рухів порівняно з плацебо. Аналіз нічного болю в коліні та скованості рухів коліна засвідчив суттєву різницю на користь КС протягом 2 років лікування. Отже, це дослідження підтверджує безпечність тривалого ін’єкційного лікування КС та його спроможність поліпшувати клінічні симптоми протягом 2-х років33.

Менше даних доступно щодо застосування ВС КС для лікування ураження суглобів при РА. Проте деякі дослідження наводять на думку, що тривалість знеболювального ефекту може бути більшою, ніж при остеоартриті. У ретроспективному аналізі подовжену клінічну ремісію спостерігали в 75% суглобів після ін’єкцій протягом 7-річного періоду спостереження. Проте ці пацієнти також отримували і системну терапію протиревматоїдними препаратами34.

Хоча дані літератури вказують, що більшість пацієнтів реагує на терапію КС, непостійними є дані щодо тривалості знеболювального ефекту після ін’єкції. Різні пацієнти реагують по-різному, а різні препарати також можуть давати ефект різної тривалості.

Практичні поради

Одним із факторів, який може впливати на ефект ВС ін’єкцій, є розміщення голки. Радіографічне дослідження ін’єкцій різних суглобів засвідчило, що 56 (52%) з 108 ін’єкцій були строго внутрішньосуглобовими, інші або були позасуглобовими, або ж їх локалізацію на вдавалося визначити35. Прицільніше введення забезпечує ліпший результат. Зменшення запалення суглоба спостерігали в 59% пацієнтів, у яких ін’єкції були внутрішньосуглобовими, порівняно з 37% пацієнтів, у яких ін’єкції були позасуглобовими36. Сучасніше дослідження, яке зосереджувало увагу тільки на ВС ін’єкціях колінного суглоба, виявило вищу частоту точності (75%), а введення через латеральний серединно-наколінниковий доступ забезпечувало найвищу частоту правильного введення (93%)37.

Загалом рекомендують, що частота ВС ін’єкцій не повинна бути частішою, ніж 1 раз кожні 3 місяці в один суглоб38. Проте це більше емпіричні рекомендації, ніж підтверджені доказовою медициною, і вони, імовірно, пов’язані з переживаннями щодо розвитку імовірної артропатії.

Дослідження вказують, що ВС ін’єкції слід супроводжувати аспірацією синовіальної рідини. Успішна аспірація синовіальної рідини при ін’єкції КС чітко пов’язана з позитивною реакцією на лікування39 та забезпечує меншу частоту рецидивів протягом 6 місяців після ін’єкції40. Цей феномен можна пояснити тим, що зменшення симптомів є наслідком зменшення випоту та/або зменшенням розчинення введеного препарату. Успішна аспірація також є підтвердженням того, що ін’єкція є чітко внутрішньосуглобова.

Поєднання ВС КС з промиванням суглоба може забезпечити помірні короткочасні поліпшення. Порівняно з пацієнтами, які отримували тільки промивання, набагато більше пацієнтів, яких лікували ВС КС та промиваннями, досягли критеріїв полегшення на 4 тиждень (33% порівняно з 58%, відповідно)41. Проте не виявлено відмінностей в інші часові точки (2, 8, 12, 24 тижні)42.

Хоч одне контрольоване дослідження засвідчило, що спокій суглоба після ін’єкції допомагає43, інше дослідження44 цього не виявило. Різницю можна пояснити різним часом оцінки ефекту. Перше дослідження оцінювало ефект до 24 тижнів, друге — відразу ж після ін’єкції, через 48 годин та через 10 місяців. Проте клінічний досвід підтримує користь поради, що суглобу слід забезпечити спокій після ВС ін’єкції45.

Позасуглобові ін’єкції

Застосування. Ін’єкції КС також корисні для лікування різноманітних несуглобових захворювань (наприклад, тендиніт, бурсит, розтягнення суглобів, теносиновіїт), гострих спортивних травм та нервово-компресійних синдромів (див. табл. 5). На відміну від введення в суглоб, позасуглобові (ПС) ін’єкції досягають ділянок навколо суглоба (періартикулярно), коло сухожилля (наприклад, при латеральному епікондиліті) або над сухожиллями. У таблиці 6 наведено найчастіші застосування ін’єкцій КС серед ортопедів46.

Таблиця 5. Захворювання м’яких тканин,
які лікують ін’єкційним введенням КС
Локалізація Захворювання

Плече

Тендиніт біцепса

Субакроміальний бурсит

Тендиніт підосного м’яза

Періартрит (адгезивний капсуліт, “заморожене плече”)

Лікоть

Латеральний епікондиліт (“лікоть тенісиста”)

Медіальний епікондиліт (“лікоть гравця в гольф”)

Ліктьовой бурсит

Кубітальний тунельний синдром

Зап’ясток і кисть

Гангліїт

Хвороба де Кервена (стенозуючий теносиновіїт сухожилля короткого абдуктора великого пальця і довгого абдуктора великого пальця)

Клацаючі пальці (стенозуючий тендовагініт пальців)

Тунельний зап’ястковий синдром

Ділянка тазостегнового суглоба

Вертлюжний бурсит

Бурсит у ділянці m. ileopsoas

Колінна ділянка

Бурсит у ділянці “гусячої лапки”

Препателярний бурсит

Таз

Сідничий бурсит

Здухвинно-поперековий бурсит

Maralgia paraestetica

Спина, тулуб

“Тригерні” болючі точки при фіброміальгії

Вузлики Стокмана (килові пресакральні жирові подушки)

Вузлики Копемана (фіброзні вузлики)

Стопа

Ахіллотендиніт

Ахіллобурсит

П’ятковий бурсит

Неврома Мортона

Тарзальний тунельний синдром

Таблиця 6. Найчастіше застосування позасуглобових ін’єкцій кортикостероїдів серед ортопедів
Захворювання Відсоток ортопедів, що застосовують

Ліктьовий епікондиліт

93

Плечовий бурсит

91

Велико-вертлюжний бурсит

91

Теносиновіїт де Кервена

87

Плечо-двоголовий тендиніт

81

Бурсит “гусячої лапки”

78

Підошовний фасціїт

73

Карпальний тунельний синдром

56

Пальцевий теносиновіїт

52

Тарзальний тунельний синдром

37

Тендиніт ахіллового сухожилля

33

Біль у спині (ін’єкції в епідуральний простір)

24

Ефект ін’єкційних КС при несуглобових локалізаціях до кінця не вивчений. У деяких випадках внутрішньом’язові ін’єкції відносно розчинних КС можуть зменшити запалення шляхом системної абсорбції та забезпечити полегшення на кілька тижнів47. Проте з тендинопатіями не завжди асоціюється запалення. КС можуть діяти іншими механізмами і забезпечувати зменшення симптомів при незапальних станах.

Клінічні дослідження

Є кілька контрольованих клінічних досліджень щодо ПС застосування КС48. Системний огляд49 13 рандомізованих контрольованих досліджень аналізував ін’єкції КС у пацієнтів з латеральним епікондилітом. Дані вказують, що ін’єкції КС забезпечують ліпший результат на короткий період (до 6 тижнів) в аспекті зменшення болю та загального поліпшення порівняно з ін’єкціями місцевих анестетиків або іншим консервативним лікуванням.

Застосування КС для лікування стенозуючого тендовагініту пальців (“палець натискає на курок”) підтримується двома контрольованими дослідженнями50. В обох дослідженнях одна ін’єкція місцевого анестетика в поєднанні з бетаметазоном51 успішно лікувала стенозуючий тендовагініт пальців у приблизно 60% пацієнтів, а введення тільки місцевого анестетика давало поліпшення тільки у 20% пацієнтів. Ретроспективне дослідження 235 пацієнтів з 338 первинним стенозуючим тендовагінітом пальців додатково підтверджує користь від застосування ін’єкційних КС для лікування цієї патології52. У цьому дослідженні 49% пальців мали зникнення або полегшення симптомів після однієї ін’єкції, додатково 23% мали полегшення після двох ін’єкцій. Ін’єкції КС також можуть бути ефективними для лікування теносиновіїту де Кервена53. У проспективному дослідженні 90% пацієнтів отримали ефект від такого лікування54.

Зап’ястковий тунельний синдром також може реагувати на ін’єкції КС. У кохранівському огляді 5 рандомізованих досліджень автори55 зробили висновок, що ін’єкції КС були ефективнішими від плацебо у полегшенні симптомів на період до 1 місяця. Ін’єкції КС також забезпечували більше клінічне поліпшення, ніж пероральні КС, на період до 3-х місяців після лікування.

В одному рандомізованому дослідженні 30 пацієнтів отримували перорально плацебо протягом 10 днів разом з однією ін’єкцією КС в зап’ястковий тунель. Інші 30 пацієнтів отримували перорально преднізолон щодня протягом 10 днів і одну ін’єкцію фізрозчину56. Порівняно з групою перорального преднізолону, група ін’єкційного КС мала суттєве полегшення симптомів на 8 та 12 тижні.

В іншому рандомізованому дослідженні пацієнтів із зап’ястковим тунельним синдромом порівнювали ін’єкції КС плюс лідокаїну з ін’єкціями тільки лідокаїну57. На 1 місяць 77% пацієнтів групи КС + лідокаїн (23/30) не потребували подальшого лікування, порівняно з 20% пацієнтів групи лідокаїну (6/30). Хоча в деяких пацієнтів з часом почали з’являтися симптоми, через 12 місяців 50% пацієнтів групи КС + лідокаїн (15/30) не потребували подальшого лікування, порівняно з 7% пацієнтів групи лідокаїну (2/30).

Нижча частота довготривалого ефекту зафіксована в іншому проспективному дослідженні 73 пацієнтів58 — 10% пацієнтів не мали симптомів через 1 рік після лікування трьома ін’єкціями бетаметазону в зап’ястковий тунель та носінням сплінта зап’ястя протягом 9 тижнів. Ліпшу реакцію на ін’єкції КС мали пацієнти з легкими та помірними симптомами порівняно з пацієнтами з важчими та тривалішими симптомами.

Виконано кохранівський огляд59 ін’єкцій КС при болю плеча. Збірний аналіз вказує, що субакроміальні ін’єкції КС були суттєво ефективнішими від плацебо при лікуванні тендиніту ротатора плеча, але порівняльними з лікуванням нестероїдними протизапальними препаратами. При адгезивному капсуліті також вказують на корисний ефект ін’єкцій КС, проте необхідні довготривалі дослідження60.

Огляд лікування бурситу в ділянці “гусячої лапки” виявив два дослідження ін’єкцій КС і засвідчив, що це єдиний спосіб лікування з доведеним успішним виліковуванням цієї патології61. В одному дослідженні ін’єкції КС забезпечили суттєве зменшення болю порівняно з нестероїдним протизапальним препаратом напроксеном (КС суттєво поліпшив у 70% і ліквідував біль у 30% пацієнтів; напроксен — 58% і 5%, відповідно).

Застосування ін’єкційних КС для лікування вертлюжного бурситу оцінювали в рандомізованому дослідженні — застосовували одну ін’єкцію бетаметазону з лідокаїном62. Більш як 2/3 (77%) пацієнтів повідомили про відсутність болю через 1 тиждень після ін’єкції, а в 61% ефект утримувався до 26 тижня. Це вказує на те, що ін’єкції КС забезпечують довготривалий ефект при вертлюжному бурситі.

Практичні поради

Як і при ВС ін’єкціях, точність введення голки може бути ключовим фактором ефективності лікування. В одному дослідженні з застосуванням рентгенконтрастних речовин для відстежування шляху голки під час ін’єкції КС в плече тільки 14 (37%) з 38 процедур було визнано точними. Субакроміальні ін’єкції (29% точного введення) вважають складнішими, ніж глено-гумеральні (42%)63. Результат лікування у пацієнтів, які отримали точні ін’єкції, був ліпшим, ніж у пацієнтів, у яких голка була введена неточно (рис. 1). Суттєву різницю в результаті лікування між двома групами занотовано також щодо нерухомості в суглобі, втрати функції згинання та приведення.

Використання ультразвукової візуалізації може підвищити точність ін’єкцій і таким чином поліпшити результат. У дослідженні пацієнтів з болем плеча, в якому “сліпі” субакроміальні ін’єкції КС порівнювали з ін’єкціями, які супроводжувалися ультразвуковою візуалізацію, засвідчено суттєве зменшення болю та поліпшення функції плеча через 6 тижнів в ультразвуковій групі65.

Підготував Федір Юрочко

Закінчення статті в наступному числі журналу

Література

1 Hochberg MC, Perlmutter DL, Hudson JI et al. Preferences in the management of osteoarthritis of the hip and knee: results of a survey of community-based rheumatologists in the United States. Arthritis Care Res 1996; 9: 170-176.

2 Pasquali Roncheti I, Guerra D, Taparelli F et al. Morhpological analysis of knee synovial membrane biopsies from a randomized controlled clinical study comparing the effects of sodium hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone acetate (Depomedrol) in osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 158-169.

3 Gordon GV, Schumacher HR. Electron microscopy study of depot corticosteroid crystals with clinical studies after intra-articular injection. J Reumatol 1979; 6: 7-14.

4 Хитров Н.А. Условия и требования к внутрисуставному и периатрикулярному введению глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов. — CONSILIUM MEDICUM, 2003.— Т. 5.— №2.— С. 109–110.

5 Комбінована форма бетаметазону натрію фосфату та бетаметазону дипропіонату в Україні зареєстрована компанією “Шерінг-Плау” під назвою ДИПРОСПАН.

6 Derendorf H, Mollmann H, Gruner A et al. Pharmakokinetics and pharmakodynamics of glucocorticoid suspemsion after intra-articular administration. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 313-317.

7 Genovese MC. Joint and soft-tissue injection: a useful adjuvant to systemic and local treatment. Postgrad Med 1998; 103;125-134.

8 Ruli M, Clayburne G, Sieck M, Schumacher HR. Intra0articular corticosteroid preparations: different characteristics and their effect during inflammation induced by monosodium urate crystals in the rat subcutaneous air pouch. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1093-1100.

9 Gordon GV, Schumacher HR. Electron microscopic study of depot corticosteroid crystals with clinical studies after intra-articular injection. J Rheumatol 1979; 6: 7-14.

Kahn CB, Hollander JL, Schumacher HR. Corticosteroid crystals in synovial fluid. JAMA 1970; 211: 807-809.

10 Gordon GV, Schumacher HR. Electron microscopic study of depot corticosteroid crystals with clinical studies after intra-articular injection. J Rheumatol 1979; 6: 7-14.

11 Pyne D, Joannou Y, Mootoo R, Bhanji A. Intra-articular steroids in knee osteoarthritis: a comparative study of triamcinolone hexacetonide and methylprednisolone acetate. Clin Rheumatol 2004; 23: 116-120.

12 Godwin M, Dawes M. Intra-articular steroid steroids for painful knees: systemic review with meta-analysis. Can Fam Physician 2004; 50: 241-248.

13 Nesbitt LT. Minimising complications from systemic glucocorticoid use. Dermatol Clin 1995; 13: 925-939.

14 Schumacher HR Jr. Aspiration and injection therapies for joints. Arthritis Rheum 2003; 49: 413-420.

15 American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905-1915.

16 American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-346.

17 Rasmussen S, Lorentzen JS, Larsen AS et al. Combined intra-articular glucocorticoid, bupivacaine and morphine reduces pain and convalescence after diagnostic knee arthroscopy. Acta Orhtop Scand 2002; 73: 175-178.

Wang JJ, Ho ST, Lee SC et al. Intraarticular triamcinolone acetonide for pain control after arthroscopic knee surgery. Anesth Analg 1998; 87: 1113-1116.

18 Rasmussen S, Lorentzen JS, Larsen AS et al. Combined intra-articular glucocorticoid, bupivacaine and morphine reduces pain and convalescence after diagnostic knee arthroscopy. Acta Orhtop Scand 2002; 73: 175-178.

19 Wang JJ, Ho ST, Lee SC et al. Intraarticular triamcinolone acetonide for pain control after arthroscopic knee surgery. Anesth Analg 1998; 87: 1113-1116.

20 Хитров Н.А. Условия и требования к внутрисуставному и периатрикулярному введению глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов.— CONSILIUM MEDICUM, 2003.— Т. 5.— №2.— С. 109–110.

21 Хитров Н.А. Условия и требования к внутрисуставному и периатрикулярному введению глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов.— CONSILIUM MEDICUM, 2003.— Т. 5.— №2.— С. 109–110.

22 Хитров Н.А. Условия и требования к внутрисуставному и периатрикулярному введению глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов.— CONSILIUM MEDICUM, 2003.— Т. 5.— №2.— С. 109–110.

23 Bain LS Balch HW, Wetherly JM, Yeadon A. Intraarticular triamcinilone hexacetonide. Double-blinded comparison with methylprednisolone. Br J Clin Pract 1972; 26: 559-561.

24 Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee. Meta-analysis. BMJ 2004; 328: 869.

Godwin M, Dawes M. Intra-articular steroid steroids for painful knees: systemic review with meta-analysis. Can Fam Physician 2004; 50: 241-248.

25 Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee. Meta-analysis. BMJ 2004; 328: 869.

26 Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee. Meta-analysis. BMJ 2004; 328: 869.

27 Godwin M, Dawes M. Intra-articular steroid steroids for painful knees: systemic review with meta-analysis. Can Fam Physician 2004; 50: 241-248.

28 Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee. Meta-analysis. BMJ 2004; 328: 869.

29 Godwin M, Dawes M. Intra-articular steroid steroids for painful knees: systemic review with meta-analysis. Can Fam Physician 2004; 50: 241-248.

30 Pyne D, Joannou Y, Mootoo R, Bhanji A. Intra-articular steroids in knee osteoarthritis: a comparative study of triamcinolone hexacetonide and methylprednisolone acetate. Clin Rheumatol 2004; 23: 116-120.

31 Pyne D, Joannou Y, Mootoo R, Bhanji A. Intra-articular steroids in knee osteoarthritis: a comparative study of triamcinolone hexacetonide and methylprednisolone acetate. Clin Rheumatol 2004; 23: 116-120.

32 Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48: 370-377.

33 Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48: 370-377.

34 McCarty DJ, Harman JG, Grassanovich JL, Qian C. Treatment of rheumatoid joint inflammation with intrasynovial ttrriamcinolone hexacetonide. J Rheumatol 1995; 22: 1631-1635.

35 Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M et al. Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993; 307: 1329-1330.

36 Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M et al. Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993; 307: 1329-1330.

37 Jackson DW, Evans NA, Thomas BM. Accuracy of needle placement into intra-articular space of the knee. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1522-1527.

38 American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-346.

39 Gaffney K, Ledigham J, Perry JD. Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical response. Ann Rheum Dis 1995; 54: 379-381.

40 Weitoft T, Uddenfeldt P. Importance of synovial fluid aspiration when injecting intra-articular corticosteroids. Ann Rheum Dis; 59: 233-235.

41 Smith MD, Wetherall M, Darby T et al. A randomized placebo-kontrolled trial of arthroscopic lavage versus lavage plus intra-articular corticosteroids in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee, Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1477-1485.

42 Smith MD, Wetherall M, Darby T et al. A randomized placebo-kontrolled trial of arthroscopic lavage versus lavage plus intra-articular corticosteroids in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee, Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1477-1485.

43 Chakravarty K, Pharaoh PD, Scott DG. A randomized controlled study of postinjection rest following intra-articular steroid therapy for knee synovitis. Br J Rheumatol 1994; 33: 464-468.

44 Chatman W, Williams G, Moreland I et al. Intraarticular corticosteroid injections: should we rest joints? Arthritis Care Res 1989; 2: 70-74.

45 McCarty DJ, Harman JG, Grassanovich JL, Qian C. Treatment of rheumatoid joint inflammation with intrasynovial ttrriamcinolone hexacetonide. J Rheumatol 1995; 22: 1631-1635.

46 Hill JJ Jr, Trapp RG, Colliver JA. Survey on the use of corticosteroid injections by orthopaedists. Contemp Orthop 1989; 18: 39-45.

47 Genovese MC. Joint and soft-tissue injection: a useful adjuvant to systemic and local treatment. Postgrad Med 1998; 103;125-134.

48 Smidt N, Assendelft WJ, van der Windt DA et al. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain 2002; 96: 23-40.

Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD004016.

49 Smidt N, Assendelft WJ, van der Windt DA et al. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain 2002; 96: 23-40.

50 Lambert MA, Morton RJ, Sloan JP. Controlled study of the use of local steroid injection in the treatment of trigger finger and thumb. J Hand Surg (Br) 1992; 17: 69-70.

Murphy D, Failla JM, Koniuch MP. Steroid versus placebo injection for trigger finger. J Hand Surg (Am) 1995; 20: 628-631.

51 Murphy D, Failla JM, Koniuch MP. Steroid versus placebo injection for trigger finger. J Hand Surg (Am) 1995; 20: 628-631.

52 Newport ML, Lane LB, Stuchin SA. Treatment of trigger finger by steroid injection. J Hand Surg (Am) 1990; 15: 748-750.

53 Anderson BC, Manthey R, Brouns MC, Treatment of De Quervain`s tenosynovitis with corticosteroids: a prospective study of the response to local injection. Arthritis Rheum 1991; 34: 793-798.

Richie CA III, Briner WW Jr. Corticosteroid injection for treatment of De Quervain`s tenosynovitis: a pooled quantitative literature evaluation. J Am Board Fam Pract 2003; 16: 102-106.

54 Anderson BC, Manthey R, Brouns MC, Treatment of De Quervain`s tenosynovitis with corticosteroids: a prospective study of the response to local injection. Arthritis Rheum 1991; 34: 793-798.

55 Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002; 4: CD001554.

56 Wong SM, Hui AC, Tang A et al. Local vs systemic corticosteroids in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurology 2001; 56: 1565-1567.

57 Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomized double blind trial. BMJ 1999; 319: 884-886.

58 Graham RG, Hudson DA, Solomons M, Singer M. A prospective study to assess the outcome of steroid injections and wrist splinting for the treatment of carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 550-556.

59 Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD04016.

60 Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD04016.

61 Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. Evidence-based soft tissue rheumatology IV: anserine bursitis. JCR: Journal of Clinical Rheumatology 2004; 10: 205-206.

62 Shbeeb MI, O`Doffy JD, Michet CJ Jr, O`Fallon WM, Matteson EL. Evaluation of glucocorticoid injection for the treatment of trochanteric bursitis. L Rheumatol 1996; 23: 2104-2106.

63 Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP et al. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997; 56: 59-63.

64 Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP et al. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997; 56: 59-63.

65 Naredo E, Cabero F, Beneyto P et al. A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographic-guided injecyion to local corticosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol 2004; 31: 308-314.