КОНСУЛЬТАНТ

Диагностика и лечение энуреза1

Энурез (ночной энурез) — повторное спонтанное мочеиспускание во время сна у детей в возрасте старше 5 лет (Neveus T. et al., 2006). Энурез разделяется на первичный и вторичный (мочеиспускание во время сна возникло, как минимум, после 6-месячного периода нормального удержания мочи), моносимптомный (неосложненный) или немоносимптомный (имеются сопутствующие нарушения со стороны нижних мочевыводящих путей). Типы энуреза подытожены в таблице 1. Первичный ночной энурез у детей представляет собой моносимптомное состояние, при котором другие нарушения со стороны нижних мочевыводящих путей отсутствуют, анамнез относительно дисфункции мочевого пузыря не отягощен.

Ночной энурез встречается втрое чаще дневного, данным заболеванием страдает 6,7% детей младшего возраста и 2,8% детей старшей возрастной группы (Stein M. А. et al., 2001; Bower W. F. et al., 1996). Распространенность указанной патологии втрое больше среди мальчиков, нежели среди девочек. С возрастом частота энуреза уменьшается: в 5 лет 23% детей страдает ночным энурезом, в 7 лет — 10%, 10 лет — 4%, 18 лет и старше — около 1–2%. До 25% случаев энуреза являются вторичными.

Таблица 1. Типы энуреза (по Neveus T. et al., 2006; Fritz G. et al., 2004)
Тип энуреза Характеристика

Первичный (80% всех случаев)

Энурез у ребенка, никогда не удерживавшего мочу на протяжении более 6 месяцев

Вторичный энурез (20% всех случаев)

Рецидив симптоматики энуреза, как минимум, после 6-месячного периода нормального удержания мочи

Ночной энурез

Энурез, возникающий во время сна

Дневной энурез

Недержание мочи, возникающее в период бодрствования ребенка

Моносимптомный (неосложненный) энурез

Энурез без симптоматики со стороны нижних мочевыводящих путей (за исключением никтурии), анамнез относительно дисфункции мочевого пузыря неотягощен

Немоносимптомный энурез

Энурез с наличием симптоматики со стороны нижних мочевыводящих путей (например, учащение или урежение мочеиспускания, непроизвольное мочеиспускание днем, императивные позывы на мочеиспускание, задержка перед началом мочеиспускания, необходимость потужиться для того, чтобы началось мочеиспускание, слабая или прерывистая струя мочи, капельное выделение мочи после окончания мочеиспускания, специальные позы, позволяющие удерживать мочу2, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, дискомфорт в нижних отделах живота или в области половых органов)

Примечание. Энурез (ночной энурез) — повторное спонтанное мочеиспускание во время сна у детей старше 5 лет.

Патофизиология

Первичный ночной энурез обусловлен несоответствием между объемом мочевого пузыря и объемом образованной в ночное время мочи с невозможностью ребенка проснуться в ответ на переполнение мочевого пузыря (Hjalmas K. et al., 2004). С энурезом связаны такие факторы, как ночная полиурия, нестабильность детрузора и патологически глубокий сон (таблица 2). У некоторых пациентов с первичным ночным энурезом имеет место снижение или вообще отсутствие способности к пробуждению при переполнении мочевого пузыря и настойчивое сокращение мочевого пузыря перед мочеиспусканием (то есть энурез, связанный с детрузором).

Таблица 2. Факторы, связанные с энурезом и способствующие его развитию (по Fritz G. et al., 2004; Hjalmas K. et al., 2004)
Фактор Характеристика

Функция мочевого пузыря

Уменьшение функционального объема мочевого пузыря; неспособность удерживать мочу ночью

Нестабильность детрузора

Невозможность проснуться при переполнении мочевого пузыря и настойчивые сокращения мочевого пузыря (встречаются у немногих детей)

Генетические факторы

Повышенная частота энуреза у детей, один или оба родителя которых страдали энурезом в детстве; в случае двойни энурезом, как правило, страдают оба ребенка

Задержка развития

Задержка развития ЦНС, речевых и двигательных навыков

Ночная полиурия

Ночная полиурия возникает вследствие снижения секреции антидиуретического гормона ночью; реагирует на лечение антидиуретическим гормоном

Психологические факторы

Более характерны для вторичного, а не для первичного ночного энуреза; считаются регрессивным симптомом в ответ на стресс или травму (например, развод родителей, сексуальное насилие, травма в школе, госпитализация, отсутствие родительского внимания)

Расстройства сна

Энурез бывает во время всех фаз сна; у детей с энурезом бывает патологически глубокий сон

Примечание. На развитие первичного ночного энуреза могут влиять одновременно несколько факторов.

Вторичный энурез вызывается различными заболеваниями и психологическими расстройствами (таблица 3). Действие психологического стресса следует заподозрить, если ребенок, который никогда не страдал энурезом, в период стресса начал мочиться во время сна.

Таблица 3. Причины вторичного энуреза (по Fritz G. et al., 2004; Robson W. L. et al., 2000)

• Дисфункция мочевого пузыря

• Хроническая почечная недостаточность*

• Запоры

• Несахарный диабет*

• Сахарный диабет

• Гипертиреоз

• Синдром ночного апноэ

• Энтеробиоз

• Психологический стресс

• Судороги*

• Серповидно-клеточная анемия*

• Инфекция мочевыводящих путей

* У детей встречается редко.

На развитие ночного энуреза влияют генетические факторы. Отягощенный семейный анамнез повышает риск данной патологии у детей. Если один или оба родителя страдали энурезом в детстве, частота данного заболевания у детей составляет соответственно 44 и 77%; для сравнения: энурез встречается всего у 15% детей с неотягощенным семейным анамнезом (Fritz G. et al., 2004). Если один ребенок из двойни страдает энурезом, у второго, как правило, он также развивается. В некоторых семьях установлен факт аутосомно-доминантного типа наследования данной патологии с высокой пенетрацией, патологические гены локализуются в 8, 12, 13 и 22 хромосомах.

Клиническая картина

В сравнительном исследовании первичного и вторичного ночного энуреза (Robson W. L. et al., 2005) было установлено, что частое мочеиспускание, императивные позывы к нему, никтурия, запоры и недержание мочи днем при обеих формах энуреза встречаются достаточно часто. Запоры, наблюдающиеся более чем у 50% детей со вторичным ночным энурезом и приблизительно у 75% детей с первичным ночным энурезом, также связаны с дневным недержанием мочи. В проспективном сравнительном исследовании с участием детей с первичным ночным энурезом (McGrath K. H. et al., 2008) удалось выяснить, что более трети пациентов страдало запорами.

У детей с первичным ночным энурезом, особенно старше 10 лет, поведенческие нарушения наблюдаются редко; они более распространены у детей с дневным недержанием мочи и в 7 раз чаще имеют место у детей со вторичным энурезом. К поведенческим нарушениям относятся депрессия, тревога, социальные фобии, патологическое поведение3, расстройства, сопровождающиеся дефицитом внимания и гиперактивностью (РСДВГ)4. Взаимосвязь с РСДВГ более выражена у детей старшего возраста (9–12 лет); в данной группе больных втрое выше риск формирования постоянных проблем с мочеиспусканием. У детей с энурезом, в отличие от их ровесников, чаще встречаются субклинические психологические симптомы (например, комплекс неполноценности, стыдливость, раздражительность, стеснительность, нетерпеливость, изоляция), а у их родителей — стрессовые ситуации (например, эмоциональный, социальный и финансовый стресс, нетерпеливость, разочарованность).

Для вторичного энуреза характерны следующие симптомы:

  • Пациенты с императивным синдромом (гиперактивным нейрогенным мочевым пузырем) или дисфункциональным мочеиспусканием жалуются на частые, императивные позывы на мочеиспускание, ощущение потребности повторно помочиться сразу же после мочеиспускания, недержание мочи днем и ночью, для них характерно частое приседание. При этом часто присоединяются запоры и цистит.
  • Симптомы цистита: дизурия, выделение мутной, с неприятным запахом мочи, гематурия, частые и императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи днем и ночью.
  • Запоры проявляются нечастой и болезненной дефекацией твердыми каловыми массами, недержанием кала, коликами в области пупка.
  • У пациентов с нейрогенным мочевым пузырем часто наблюдаются проблемы с кишечником и патологическая походка.
  • Симптомы апноэ во время сна включают храп, дыхание ртом, беспокойный сон, чувство усталости после сна на следующее утро.
  • Симптомы обструкции уретры: потребность подождать или поднатужиться для начала мочеиспускания и слабая, прерывистая струя мочи.
  • Если мочеиспускание во время сна связано с двигательными судорогами, родители могут заметить странные звуки ночью, сочетающиеся с патологическими движениями мышц.
  • Девочки с эктопическим устьем уретры с рождения “промокают”.
  • Симптомы сахарного диабета: полиурия, полидипсия, исхудание, несмотря на повышенный аппетит.
  • Симптомы несахарного диабета: полиурия, полидипсия, симптомы, связанные с патологией гипоталамуса или почек.

Обследование

У большинства детей с первичным ночным энурезом перед началом лечения достаточно собрать анамнез, сосредоточенный на проявлениях энуреза, провести физикальное обследование и забор мочи на общий анализ; визуализационные и уродинамические методы обследования применяются редко (таблица 4). При сборе анамнеза следует обратить внимание на начало, продолжительность и тяжесть клинических проявлений энуреза; недержание мочи днем, запоры, неврологические симптомы и нарушения со стороны мочеполовой системы; отягощенный семейный анамнез относительно энуреза; подробное описание предыдущего лечения. Следует провести беседу с ребенком и родителями. Для оценки тяжести энуреза и последующего ответа на лечение следует рекомендуется дневник симптомов энуреза за 2-недельный период.

Таблица 4. Обследование детей с энурезом
Методы диагностики Объяснение

Анамнез (сосредоточенный на проявлениях энуреза)

Возраст начала энуреза, продолжительность и тяжесть энуреза, длительность периода недержания мочи (диагноз энуреза не ставится детям до 5 лет; появление рецидива, как минимум, через 6 месяцев после периода нормального удержания мочи указывает на наличие вторичного энуреза)

Наличие симптоматики со стороны нижних мочевыводящих путей* (такие симптомы, за исключением никтурии, указывают на наличие немоносимптомного и вторичного энуреза)

Анамнез заболевания (например, сахарный диабет, синдром ночного апноэ) может свидетельствовать о наличии немоносимптомного энуреза

Психосоциальный анамнез (у 1/3 пациентов со вторичным энурезом наблюдаются психосоциальные нарушения)

Отягощенный семейный анамнез относительно энуреза (данная патология чаще встречается у пациентов с отягощенным семейным анамнезом; в случае двойни болеют, как правило, оба ребенка)

Дневник приема жидкости, мочеиспусканий и дефекации, таблица частоты/объема мочеиспускания (данные записи помогают оценить наличие запоров, тяжести энуреза и ответ на лечение)

Предыдущие методы обследования и лечения

NB (настораживающие симптомы): дизурия, боль и наличие выделений из гениталий или прямой кишки, затрудненное мочеиспускание, сочетанная дневная и ночная поллакиурия с энурезом (указывает на немоносимптомный энурез)

Физикальное обследование

Обследование ушей, носа и глотки для выявления аденотонзиллярной гипертрофии

Обследование органов брюшной полости с целью выявления переполненного мочевого пузыря или увеличения размеров почек и каловых масс, свидетельствующих об энкопрезе

Обследование половых органов с целью диагностики гипоспадии, эписпадии, стеноза устья мочеиспускательного канала, эктопического мочеточника, спаек половых губ

Прямокишечное обследование для оценки чувствительности перианальной и промежностной зон, тонуса сфинктера прямой кишки, диагностики вульвовагинита и выявления ссадин в перианальной области

Тщательное неврологическое обследование, включая оценку походки, тонуса и силы мышц, чувствительности в области промежностности

NB (необходимо дальнейшее обследование): аденотонзиллярная гипертрофия, патология позвоночника (деформации, впадины в области крестца или пучки волос указывают на наличие дизрафии позвоночника), утрата моторной чувствительности и патологические сухожильные рефлексы на нижних конечностях, переполненный мочевой пузырь или увеличение размеров почек, патологическая походка, признаки сексуального насилия

Общий анализ мочи, посев мочи на стерильность

Диагностика инфекции мочевыводящих путей, сахарного и несахарного диабета

Развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови

Определение уровней мочевины и креатинина сыворотки крови с целью выявления хронической почечной недостаточности, уровня глюкозы сыворотки крови для диагностики сахарного диабета, электрофорез гемоглобина для выявления серповидно-клеточной анемии, уровень тиреотропного гормона для диагностики гипертиреоза

Визуализационные методы обследования

УЗИ почек и мочевого пузыря, микционная цистоуретрография при подозрении на наличие аномалий развития мочевыводящих путей, значительном недержании мочи в дневное время, рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей для диагностики мочеточниково-пузырного рефлюкса

МРТ люмбосакрального отдела позвоночника при подозрении на дизрафию позвоночника или патологических результатах неврологического обследования

Уродинамическое обследование

Определение объема остаточной мочи и цистометрия для исключения дисфункции мочевого пузыря

* Никтурия, императивные позывы на мочеиспускание, дневное недержание мочи, приседание, недержание мочи, запоры.

Обследование показано только при подозрении на вторичные причины, в случае NB во время сбора анамнеза или проведения физикального обследования, или при отсутствии ответа на стандартное лечение.

Во время физикального обследования следует обратить внимание на уши, глотку, органы брюшной полости, позвоночник, половые органы, прямую кишку и провести тщательное неврологическое обследование. Отсутствие повреждения рефлекторной дуги на уровне S2-4 можно проверить с помощью анального рефлекса или способности пациента стоять на пальцах ног. У детей с вторичным или персистирующим энурезом необходимо исключить такую причину, как сексуальное насилие, о котором свидетельствуют кровоподтеки на защищенных участках тела (например, ягодицах, спине, туловище, внутренней поверхности бедер, щеках, шее); множественные кровоподтеки или кровоподтеки характерной формы (например, отпечатки пальцев, пряжки ремня, укусы).

При интерпретации результатов общего анализа мочи следует обратить внимание на такие моменты:

  • Это наиболее важный скрининговый тест у детей с ночным энурезом.
  • У детей с циститом, как правило, обнаруживаются лейкоциты или бактерии.
  • Дети с императивным синдромом или дисфункциональным мочеиспусканием, обструкцией уретры, нейрогенным мочевым пузырем, эктопическим устьем уретры и сахарным диабетом склонны к развитию цистита.
  • Если результаты общего анализа мочи позволяют заподозрить цистит, следует провести посев мочи на стерильность с антибиотикограммой.
  • Обструкция уретры может сопровождаться гематурией.
  • Наличие сахара в моче свидетельствует о сахарном диабете.
  • Если удельный вес случайного образца первой утренней мочи превышает 1,020, несахарный диабет можно исключить.

Для выявления причин вторичного энуреза следует провести соответствующие лабораторные пробы (например, повышенный уровень глюкозы в сыворотке крови свидетельствует о сахарном диабете, повышенный уровень мочевины и креатинина — о ХПН, низкий уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови — о гипертиреозе). Визуализационные и уродинамические методы обследования показаны детям с выраженным недержанием мочи днем, инфекциями мочевыводящих путей или отягощенным анамнезом относительно данной патологии, подозрением на порок развития почек, а также при неэффективности лечения.

Лечение первичного ночного энуреза

Лечение первичного ночного энуреза (см. рисунок 1 и таблицу 5) следует начинать с объяснения ребенку и родителям сути заболевания. Семью необходимо заверить, что первичный ночной энурез, как правило, исчезает спонтанно (15% случаев излечения за год). Необходимо начать терапию первичной патологии, выявленной во время сбора анамнеза, физикального и лабораторного обследования. Лечение первого выбора — поведенческие мероприятия, а специальные будильники и фармакотерапию следует применять у детей старшего возраста, ощущающих собственную неполноценность в обществе и снижение чувства собственного достоинства.

Таблица 5. Лечение энуреза
Лечение Показания, способ применения Эффективность Побочные эффекты
Немедикаментозные подходы*
Мотивационная терапия Дети младшего возраста с первичным ночным энурезом.
Обеспечивает эмоциональную поддержку, устраняет ощущение вины.
За дни удержания мочи ребенок получает награды (например, звездочки или рисунки).
Частичный ответ у 75% детей; рецидивы у 5% детей Разочарование; система получения наград может уменьшать чувство собственного достоинства, если у ребенка не получается удерживать мочу ночью
Тренировка мочевого пузыря Дети младшего возраста с первичным ночным энурезом
Метод заключается в отсрочке мочеиспускания на более длительный период
Минимальное улучшение Нет
Тренировка для достижения сухой постели Дети младшего возраста с первичным ночным энурезом
Детей будят через определенные промежутки времени для мочеиспускания
Минимальное улучшение Лишение сна
Будильник для лечения энуреза Мотивированные дети старшего возраста с первичным ночным энурезом
Будильник будит ребенка в ответ на промокание
Эффективен в 2/3 случаев; у 50% детей, продолжающих применять будильник, сохраняется сухость постели Лишение сна
Биологическая обратная связь Мотивированные дети старшего возраста с первичным ночным энурезом и дисфункцией мочевого пузыря
Тренировка для релаксации мышц тазового дна
Эффективность для лечения первичного ночного энуреза: 81%, симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей: 77–81%, запоров: 73%, недержания мочи днем: 58% Нет
Медикаментозные подходы
Имипрамин (25–75 мг в день для приема внутрь)
Дезипрамин (1–3 мг/кг/день внутрь)
Дети с первичным ночным энурезом Эффективность составляет 40–60%; ответ на лечение достигается на протяжении нескольких дней; после отмены лечения у большинства пациентов возникает рецидив Сонливость, расстройства со стороны ЖКТ, судороги, аритмия, передозировка, летаргия, тревожное возбуждение, депрессия, нарушения сна
Оксибутинин (2,5–5 мг три раза в день внутрь) Дети с императивным недержанием мочи или первичным ночным энурезом и круглосуточным недержанием мочи Эффективность составляет 47–71%; при комбинации с десмопрессином результаты лечения улучшаются Сухость во рту, нарушения зрения, запоры, головокружение, тахикардия, головная боль, тошнота, расстройства со стороны ЖКТ
Десмопрессин (0,2–0,6 мг в день орально, 10–40 мкг в день интраназально) Дети с первичным ночным энурезом Эффективность составляет 60–70%; ответ на лечение наблюдается на протяжении нескольких дней; после отмены лечения рецидив возникает у 80% пациентов Головная боль, заложенность носа, кровотечение из носа, фарингит, кишечная колика, гипергидратация, аллергические реакции, гипонатриемия, анорексия, тошнота, нарушения зрения, ощущение неприятного вкуса во рту
Примечание. Детям, не реагирующим на один или несколько методов лечения, можно назначить комбинированную терапию (например, немедикаментозные подходы одновременно с монотерапией или комбинированной схемой). * Лечение первого выбора, которое следует попробовать перед назначением лекарственных средств; лечебные мероприятия можно комбинировать; необходимо активное участие родителей. Для лечения энуреза у детей Агентством FDA (США) одобрен только имипрамин и десмопрессин для приема внутрь; данные препараты показаны детям старше 7 лет.

Медикаментозное лечение можно начинать у детей старше 7 лет только после того, как все немедикаментозные методики исчерпаны. Детям, не реагирующим на один или несколько методов лечения, можно назначить комбинированную терапию (например, немедикаментозные подходы одновременно с монотерапией или комбинированной схемой). Недержание мочи днем, нарушения мочеиспускания, аномалии развития половых органов, отягощенный анамнез относительно инфекций мочевыводящих путей, персистирующие симптомы энуреза являются показаниями к консультации узкого специалиста.

Немедикаментозные подходы

Если первичный ночной энурез не беспокоит ребенка, в лечении нет необходимости. Тем не менее, следует побеседовать с родителями на предмет физического и эмоционального здоровья ребенка и проконсультировать относительно устранения чувства вины, стыда и наказания. Начало лечения первичного ночного энуреза следует отсрочить до тех пор, когда ребенок сможет и захочет соблюдать схему лечения, поэтому терапия редко начинается раньше 7-летнего возраста. Лечение может принести успех только по прошествии нескольких месяцев, поэтому у ребенка должна быть высокая мотивация. До начала лечения первичного ночного энуреза следует выявить и устранить симптомы, возникающие в дневное время. Терапия считается успешной, если ребенок удерживает мочу на протяжении 14 последовательных ночей на протяжении 16-недельного периода, а безуспешным — при уменьшении количества проявлений энуреза менее чем на 50%, при частичном ответе — проявления энуреза уменьшаются на 50–90% (Nevйus T. et al., 2006).

Мотивационная терапия включает подбадривание, эмоциональную поддержку, устранение чувства вины и мотивацию ребенка взять на себя ответственность за лечение энуреза (несмотря на то, что энурез возник не по вине ребенка, он или она играет важную роль в его лечении). Простые поведенческие мероприятия включают пробуждение ребенка в часы, когда он чаще всего мочится в постель; награды за желаемое поведение (например, наклеивание звездочек или рисунков за периоды удержания мочи); тренировку мочевого пузыря; уменьшение употребления жидкости и кофеина перед сном. Благодаря перечисленным методам удается уменьшить количество ночей с мокрой постелью, повышается частота случаев выздоровления и снижается риск рецидива по сравнению с контрольными группами. Однако поведенческие мероприятия требуют активного участия родителей, поскольку водить ребенка в туалет ночью тяжело. Система получения наград может уменьшать чувство собственного достоинства, если ребенку не удается удержать мочу ночью.

Будильники для лечения энуреза, включающиеся в ответ на появление влаги в постели или пижаме, будят ребенка или вынуждают сокращать тазовые мышцы; данные устройства обеспечивают долгосрочную эффективность (Fritz G. et al., 2004). Курс лечения у большинства детей продолжается от 6 до 16 недель. Во время применения будильника энурез проходит у 2/3 детей, а приблизительно половина детей, продолжающих применять данное устройство, перестает мочиться в постель (Glazener C. M. et al., 2005). Эффективность устройств всех производителей подобная. Применение такого будильника может приводить к нарушениям сна. В мотивированных семьях, при отсутствии эмоциональных и поведенческих проблем, небольшой емкости мочевого пузыря, частом мочеиспускании в постель (более чем 4 ночи в неделю) эффективность будильников повышается. Применение будильников показано мотивированным детям старшего возраста, у которых поведенческие методы оказались неэффективными.

При сочетании применения будильников с другими поведенческими мероприятиями успешность лечения повышается. Риск рецидива снижается, если после достижения удерживания мочи на протяжении 14 последовательных ночей предпринимать провокационные пробы (поощрять детей пить избыточное количество жидкости перед сном для повышения емкости мочевого пузыря). Добавочная тренировка для достижения сухой кровати (будить ребенка через определенные промежутки времени, пока он сам не научится вставать при потребности) эффективна у 75% детей и способствует уменьшению количества рецидивов по сравнению с монотерапией при помощи будильника (Mellon M. W. et al., 2000). Эффективность сочетания применения будильника со стимуляцией пробуждения (награда ребенку за то, что он просыпается в ответ на сигнал будильника) превышает 90%.

Вместо специального будильника для лечения энуреза можно применять обычный будильник, чтобы разбудить ребенка при наполнении мочевого пузыря, еще до недержания мочи, или через 2–3 часа после засыпания. Такой метод эффективен у 62–77% детей, однако частота рецидива через 3 месяца по окончании курса лечения не отличается от таковой при использовании специального будильника (El-Anany F. G. et al., 1999).

Такие поведенческие мероприятия, как поощрение ребенка к смене мокрого постельного белья, застилание кровати, провокационные пробы, тренировки для достижения сухой постели, тренировка мочевого пузыря, при монотерапии обеспечивают минимальное улучшение, однако в сочетании с будильником для лечения энуреза частота развития рецидивов уменьшается.

Медикаментозные подходы

Фармакотерапия не приводит к выздоровлению, однако уменьшает частоту симптомов энуреза или временно ликвидирует его признаки до наступления спонтанного выздоровления. Арсенал медикаментозных средств для лечения энуреза включает холиноблокаторы (оксибутинин, гиосциамин); трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин); десмопрессин. Среди них для лечения энуреза у детей Агентством FDA (США) одобрены только имипрамин и десмопрессин (для приема внутрь).

Трициклические антидепрессанты уменьшают количество мочеиспусканий во время сна на одну ночь в неделю. Дозировка имипрамина составляет от 25 мг у детей старше 6 лет (с массой тела 20–25 кг) до 50–75 мг у детей старше 11 лет. Согласно рекомендациям Канадского педиатрического общества (2005), сроки лечения должны быть огранены 3 месяцами (включая постепенную отмену препарата). Имипрамин принимается внутрь в дозе 25 мг за 1 час перед сном; если через 1–2 недели ответ на лечение будет неудовлетворительным, доза повышается до 50 мг у детей 7–12 лет и до 75 мг у старших детей. После завершения курса лечения у большинства детей возникает рецидив.

Родителей следует предупредить о риске серьезных побочных дозозависимых эффектов трициклических антидепрессантов. Возможно развитие сонливости, летаргии, тревожного возбуждения, нарушений сна и расстройств со стороны ЖКТ, редко возникают судороги, аритмия и смерть при случайной передозировке. Перед началом лечения необходимо зарегистрировать ЭКГ с целью исключения аритмии.

Холиноблокаторы (например, оксибутинин по 2,5–5 мг три раза в день) снижают тонус детрузора, частоту и императивность позывов на мочеиспускание, повышают емкость мочевого пузыря. Терапия холиноблокаторами показана детям с первичным ночным энурезом и дневным недержанием мочи (снижение емкости мочевого пузыря вследствие гиперактивного детрузора) и пациентам, не реагирующим на лечение десмопрессином. Побочные эффекты включают сухость во рту, нарушения зрения, головную боль, тошноту, головокружение, расстройства со стороны ЖКТ и тахикардию.

Десмопрессин — аналог вазопрессина — уменьшает диурез, способствуя реабсорбции воды из дистальных извитых и собирательных канальцев. На лечение десмопрессином реагирует 60–70% детей, однако после его прекращения рецидив возникает в 80% случаев (Fritz G. et al., 2004; Glazener C. M., 2002). Применение десмопрессина рекомендуется в случае, если семья отказывается от немедикаментозных подходов или не может их использовать. Препарат наиболее эффективен у детей старше 8 лет с моносимптомным энурезом и ночной полиурией, нормальной емкостью мочевого пузыря при относительно редком мочеиспускании в постель.

Десмопрессин выпускается в следующих формах5: таблетки для приема внутрь (0,2 мг), назальный спрей (10 мкг на одно введение), действие препарата продолжается 12 часов. Стартовая доза, как правило, составляет одну таблетку или одно введение еженощно, суточная доза постепенно повышается до 0,6 мг или 40 мкг. Лечение десмопрессином должно сопровождаться ограничением приема жидкости (до 240 мл на ночь перед приемом препарата) и обязательным опорожнением мочевого пузыря перед сном. Эффективность при оральном и интраназальном введении в эквивалентных дозах подобна. Другая схема лечения — быстрое повышение дозы до достижения удержания мочи на протяжении 1–3 дней (Riccabona M. et al., 1998). Следует назначать минимальную эффективную дозу десмопрессина. Для снижения риска рецидива после прекращения лечения следует применять поддерживающую терапию на протяжении, как минимум, 4–6 недель, а впоследствии постепенно снижать дозу на протяжении 6–7 месяцев.

Путем комбинации оксибутинина с десмопрессином можно достичь улучшения результатов лечения у детей с дневным недержанием мочи. Если лечение десмопрессином сочетать с применением специального будильника, ответ на лечение улучшается, а частота рецидивов — снижается (Bradbury M. G. et al., 1995).

Побочные эффекты десмопрессина встречаются у 5% пациентов. При интраназальном введении возможна заложенность носа, кровотечения из носа, боль в глотке, кашель и головная боль. Системные побочные эффекты при интраназальном и пероральном применении наблюдаются редко и включают аллергические реакции (например, сыпь, отек лица, губ или языка), анорексию, тошноту, кишечную колику, нарушения зрения, неприятный вкус во рту. Гипонатриемия, судороги и кома, обусловленная гипергидратацией, наблюдаются редко, чаще при интраназальном введении. Согласно данным Robson W. L. et al. (2007), Thumfart J. et al. (2005), риск гипергидратации можно минимизировать при помощи тщательного контроля в начале курса лечения; строго отслеживая прием препарата ребенком во избежание передозировки; благодаря ограничению приема жидкости; при приеме препарата внутрь; исключения гипонатриемии при развитии тошноты, рвоты и головной боли.

Лечение вторичного и немоносимптомного энуреза

Если причины ночного энуреза не установлены, можно использовать схему лечения первичного ночного энуреза. У большинства детей с энурезом, связанным с недержанием кала и дневным недержанием мочи, эффективны мероприятия по ликвидации калового завала и тренировки кишечника.

Отягощенный анамнез относительно храпа, дыхания через рот, поведенческих нарушений и сонливости днем в сочетании с выявлением увеличенных миндалин или аденоидов во время физикального обследования может свидетельствовать о синдроме обструктивных сонных апноэ. Хирургическая коррекция обструкции дыхательных путей уменьшает симптоматику ночного энуреза и дневного недержания мочи и может обеспечить выздоровление.

При психогенном энурезе эффективна индивидуальная психотерапия и семейная терапия. У детей с дисфункциональным мочеиспусканием и патологическими результатами урофлоуметрии имеется большое количество остаточной мочи при отсутствии патологии верхних мочевыводящих путей (по результатам визуализационных методов обследования), в данном случае стоит предпринять попытки мочеиспускания согласно графику. Биологическая обратная связь эффективна у мотивированных детей с первичным ночным энурезом и дисфункцией мочевого пузыря; благодаря применению данного метода лечения уменьшается симптоматика ночного энуреза, дневного недержания мочи, запоров, императивных и частых позывов на мочеиспускание, гиперактивность мочевого пузыря продолжительностью до 2 лет после завершения курса лечения (Yagci S. et al., 2005).

У детей с императивным недержанием мочи, нормальными показателями урофлоуметрии, снижением емкости мочевого пузыря по результатам уродинамического исследования эффективна терапия холиноблокаторами. Данные препараты также показаны детям с сочетанным ночным и дневным недержанием мочи и пациентам, не реагирующим на лечение десмопрессином.

Подготовил Богдан Борис

Литература

  • 1. Kalyanakrishnan Ramakrishnan. Evaluation and Treatment of Enuresis. Am Fam Physician 2008; 78(4):489-496, 498.
  • 2. Lane M Robson. Enuresis. emedicine.medscape.com
  • 3. Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2006;176(1):314-324.
  • 4. Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1540-1550.
  • 5. Hjalmas K, Arnold T, Bower W, et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol. 2004;171(6 pt 2): 2545-2561.
  • 1 См. также: Энурез. — Медицина світу. — 1999. — Т. VI, ч. 2. — С. 72–76.
  • 2 Стояние на кончиках пальцев, скрещивание ног, приседание с пятками, прижатыми к промежности (симптом реверанса).
  • 3 Характеризуется постоянным нарушением прав других лиц и возрастных социальных норм. (Прим. перев.)
  • 4 Характеризуется беспокойством, непоседливостью, рассеянностью, сложностью дождаться своей очереди, невозможностью выполнять инструкции, избыточной говорливостью. (Прим. перев.)
  • 5 В Украине препарат зарегистрирован компанией “Фармак” под торговым названием Уропрес (назальные капли по 0,1 мг/мл и назальный спрей по 0,1 мг/мл) и компанией “Ферринг” под торговым названием Минирин (таблетки по 0,1 и 0,2 мг) и Минирин мелт (лиофильные таблетки для сублингвального приема по 60, 120 и 240 мкг). (Прим. перев.)