КОНСУЛЬТАНТ

Системный склероз / системная склеродермия1

Системный склероз/системная склеродермия (СС) — заболевание соединительной ткани, характеризующееся развитием аутоиммунного процесса, патологии сосудов и фиброза. Заболеваемость составляет 10–20 случаев на 1 миллион лиц в год, а его распространенность — 4–253 случаев на 1 миллион лиц (Lawrence R. C. et al., 1998). Соотношение больных женского и мужского пола составляет 3–6:1. К ведущим признакам заболевания относятся синдром Рейно и склеродермия (уплотнение кожи), а наиболее распространенной причиной смерти является фиброз легких и легочная артериальная гипертензия.

Эпидемиология и классификация

В зависимости от вида поражения кожи и внутренних органов, синтеза антител и выживаемости больных СС можно разделить на отдельные клинические подгруппы (Steen V. D., 2005). Чаще всего встречается ограниченная кожная (приблизительно 60% больных СС) и диффузная кожная форма (около 35% больных СС). Таблица 1 отражает клиническую картину ограниченной и диффузной кожной форм СС, а таблица 2 — взаимосвязь между клиническими формами СС и синтезом антител. При ограниченной кожной форме СС уплотнение кожи ограничено только зонами, расположенными дистальнее локтей и коленей. Одним из вариантов данной формы СС является синдром CREST (кальциноз кожи, синдром Рейно, нарушения функции пищевода, склеродактилия и телеангиэктазии). Реже встречается системный склероз без склеродермии (приблизительно у 5% больных СС), который сопровождается характерным поражением внутренних органов без уплотнения кожи.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ограниченной и диффузной кожных форм системного склероза

Критерий

Ограниченная кожная форма

Диффузная кожная форма

Фиброз кожи

Зоны, расположенные дистальнее локтей и коленей, возможно поражение лица

Зоны, расположенные проксимальнее локтей и коленей; возможно поражение лица

Типичная форма поражения легких

Легочная артериальная гипертензия

Интерстициальное поражение легких

Характерное поражение висцеральных органов

Тяжелая форма гастроэзофагеального рефлюкса и синдром Рейно

Острая склеродермальная нефропатия

Результаты физикального обследования

Телеангиоэктазии, кальциноз кожи, склеродактилия, осложнения ишемии пальцев

Шум трения сухожилий, пигментные изменения

Таблица 2. Клиническая взаимосвязь между формами системного склероза и синтезом аутоантител, специфичных для склеродермии (по Steen V. D., 2005)

Аутоантитела

Форма СС (% выявления антитител для соответствующей формы СС)

Клиническая взаимосвязь

Антинуклеарные антитела

Ограниченная и диффузная кожная формы (95% [наиболее характерны])

Легочная артериальная гипертензия

Интерстициальное поражение легких

Антицентромерные антитела

Ограниченная кожная форма (60–80%)

Легочная артериальная гипертензия

Диффузная кожная форма (2–5%)

Изъязвление или некроз пальцев

Антитела против топоизомеразы-1 (anti-Scl-70)

Диффузная кожная форма (20–40%)

Быстро прогрессирующее уплотнение кожи

Острая склеродермальная почка

Фиброз легких

Локальные формы склеродермии, такие как лентовидная2 и кольцевидная3, встречаются преимущественно среди детей и, в отличие от системного склероза, не сопровождаются синдромом Рейно и тяжелыми поражениями внутренних органов. На склеродермию могут быть похожи другие редкие болезни, сопровождающиеся индурацией кожи, однако при них отсутствует синдром Рейно, поражение внутренних органов и аутоантитела. При диагностике СС следует исключить другую патологию, в частности смешанные или недифференцированные заболевания соединительной ткани и перекрестный синдром4 (таблица 3).

Таблица 3. Клинические варианты склеродермии

Форма склеродермии

Варианты клинической картины

Диффузный кожный системный склероз

Ограниченный кожный системный склероз

Синдром CREST

Системный склероз без склеродермии

Локальная склеродермия

Лентовидная склеродермия

En coup de sabre

Кольцевидная склеродермия

Генерализованная

Бляшковидная

Смешанное поражение соединительной ткани

Признаки системного склероза, полимиозита и системной красной волчанки

Перекрестный синдром

Системный склероз плюс полимиозит, ревматоидный артрит или системная красная волчанка

Заболевания, напоминающие склеродермию

Амилоидоз

Хроническая реакция “трансплантат против хозяина”

Синдром эозинофилии-миалгии5

Нефрогенная фиброзная дермопатия6

Паранеопластические синдромы

Склередема7

Склеромикседема (папуллярный муциноз, микседематозный лишай)

Синдром токсического масла8

Недифференцированное поражение соединительной ткани

Множественная неспецифическая, серологическая или клиническая патология, не соответствующая критериям ревматических заболеваний Американской ревматологической ассоциации

Клиническая картина

Диагноз системного склероза основан на клинической картине, которая бывает гетерогенной и непостоянной. Классический пациент — это женщина молодого или среднего возраста с синдромом Рейно и поражением кожи, сопровождающимися нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата и ЖКТ. Согласно критериям Американской ревматологической ассоциации, для установления диагноза СС необходимо наличие одного большого (склероз кожи на руках, лице и/или шее) и двух малых (склеродактилия, атрофия кончиков пальцев или двусторонний фиброз легких) критерия СС. Системные проявления заболевания перечислены в таблице 4.

Таблица 4. Специфическое поражение систем органов, характерное для системного склероза

Система органов

Симптоматика

Данные анамнеза

и физикального обследования

Сердечно-сосудистая система

Нарушения сердечной проводимости

Застойная сердечная недостаточность

Диастолическая дисфункция (вследствие фиброза левого желудочка)

Перикардиальный выпот

Отеки, патологическая аускультативная картина (появление третьего тона сердца)

Ишемические изменения пальцев

Патология капилляров ногтевого валика

Акроостеолиз

Появление пятен или язв на пальцах

Pterygium inversus unguis (срастание дистального ногтевого ложа с вентральной поверхностью ногтевой пластины)

Синдром Рейно

Изменение цвета пальцев в результате воздействия низких температур или эмоционального стресса: побледнение (спазм сосудов), цианоз (ишемия) и покраснение (гиперемия)

ЖКТ

Избыточный рост микрофлоры

Анемия

Язвы или стриктуры пищевода Баретта9

Васкулярна эктазия антрального отдела желудка (арбузовидный желудок)

Анемия

Кровотечение из органов ЖКТ

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Хронический кашель

Патологическое стирание зубов

Дисфагия

Неприятный запах изо рта

Фарингит

Мальабсорбция

Исхудание, диарея

Псевдонепроходимость

Симптоматика непроходимости

Мочеполовая система

Половая дисфункция

Диспареуния10, импотенция

Острая нефропатия

Патологические результаты офтальмоскопии

Артериальная гипертензия

Наличие шистоцитов в мазке периферической крови

Опорно-двигательная система

Сгибательные контрактуры

Симптом молящегося, или колокольни (невозможность сведения кистей по причине неполного разгибания пальцев)

Атрофия мышц (вследствие миозита [перекрестный синдром] или отсутствия физических нагрузок)

Слабость

Отек кистей

Диффузный отек кистей без синовиита

Невозможность сжать пальцы в кулак

Шум трения сухожилий

Шум трения сухожилий, наблюдающийся при пальпации или аускультации во время активного сгибания или разгибания пальцев, запястий, коленей или стоп

Дыхательная система

Интерстициальное заболевание легких

Крупнопузырчатые влажные хрипы в базальных отделах легких

Кашель

Одышка при физической нагрузке

Легочная артериальная гипертензия

Одышка при физической нагрузке

Патологическая аускультативная картина (третий тон сердца справа)

Расщепление второго тона сердца

Правожелудочковый толчок

Головокружение

Кожа

Кальциноз

Отложение кальция вдоль сухожилий разгибателей и на пальцах

Гипер- или гипопигментация

Гиперпигментация или депигментация закрытых и открытых участков кожи

Зуд

Расчесы, корки

Телеангиэктазии

Сосудистые образования матового цвета, бледнеющие при пальпации

Уплотнение кожи

Уменьшение диаметра ротового отверстия

Склеродактилия

Натянутая кожа

Синдром Рейно

Синдром Рейно, обусловленный воздействием холода, — наиболее частое проявление СС, встречающееся более чем у 95% пациентов. В результате холодового воздействия или эмоционального стресса цвет пальцев может изменяться от белого (спазм сосудов) до цианотичного (ишемия) и, в конечном итоге, красного (гиперемия). Идиопатический, или первичный синдром Рейно, как правило, наблюдается у девочек подросткового возраста и не сопровождается ишемическими осложнениями. Вторичный синдром Рейно, наоборот, возникает позже и часто приводит к поражению тканей. Признаки первичного и вторичного синдрома Рейно приведены в таблице 5. Во время физикального обследования при вторичном синдроме Рейно выявляется цианоз и признаки ишемии пальцев, включая появление пятен (рис. 1A), видимых капилляров на ногтевом ложе (рис. 1B) и pterygium inversus unguis (срастание дистального ногтевого ложа с вентральной поверхностью ногтевой пластины).

Таблица 5. Признаки первичного и вторичного синдрома Рейно

Признак

Первичный синдром Рейно

Вторичный синдром Рейно

Пол

Женщины

Мужчины или женщины

Возраст манифестации

Подростки

Взрослые (в типичных случаях)

Тяжесть симптоматики

Легкая или средней тяжести

Тяжелая или средней тяжести

Результаты физикального обследования

Норма

Патология капилляров ногтевого валика (капилляры лучше визуализируются с помощью отоскопа); появление пятен или язв на ногтях; pterygium inversus unguis

Патологические результаты лабораторных исследований

Антинуклеарные антитела отсутствуют или их титр низкий

Титр антинуклеарных антител низкий/высокий

Развитие ишемических осложнений

Редко

Часто

Дерматологическая симптоматика

Поражение кожи происходит в три этапа: 1) плотный отек, 2) индурация, 3) атрофия. Степень уплотнения кожи зависит от формы и давности заболевания. На ранних стадиях диффузный отек пальцев и кистей может предшествовать уплотнению кожи (рис. 2A), поэтому не исключен риск ошибочной постановки предварительного диагноза, например недифференцированного артрита. Другие дерматологические симптомы ранней стадии СС: блестящая кожа (рис. 2B) или нарушения пигментации (рис. 1А). При появлении уплотнений кожи пальцев (склеродактилия), кистей и предплечий (ограниченная кожная форма СС) или же на туловище (диффузная кожная форма СС) установление диагноза СС уже не представляет какой-либо сложности.

Вследствие уплотнения тканей лица при ограниченной и диффузной кожных формах СС часто возникают трудности при открытии рта (рис. А2). Среди других дерматологических проявлений следует упомянуть выпадение волос на пораженных участках, а также появление телеангиэктазий на лице, слизистой щек, коже кистей и туловища; calcinosis cutis (рис. В1 и В2). По мере прогрессирования заболевания могут формироваться язвы на суставах, сгибательные контрактуры пальцев, запястий и локтей.

Симптоматика со стороны опорно-двигательного аппарата

Поражение опорно-двигательного аппарата на ранних стадиях СС встречается часто и нередко приводит к необходимости обращения за медицинской помощью. По причине отека кистей, сопровождающегося артралгией и миалгией, пациентам тяжело сжать пальцы в кулак. Над сухожилиями сгибателей и разгибателей кистей, коленей и стоп можно пальпаторно или аускультативно определить шум трения. Поскольку шум трения является высокоспецифичным для диффузной кожной формы СС симптомом (Steen V. D. et al., 1997), при его наличии можно правильно установить диагноз на ранних стадиях заболевания и провести скрининг на предмет характерного поражения внутренних органов.

Симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта

Для ранней стадии СС характерна симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса, дисфагии и нарушений кишечной перистальтики. Практически у всех больных с ограниченной кожной формой имеется поражение пищевода, которое может достигать тяжелой степени даже у бессимптомных пациентов. Больной может обратиться за медицинской помощью по поводу симптоматики, связанной с избыточным ростом бактериальной микрофлоры в тонком кишечнике (синдром слепой петли), наряду с дефицитом фолатов и витамина B12, мальабсорбцией (стеаторея) и псевдонепроходимостью, хотя намного чаще перечисленные симптомы представляют собой осложнения СС. В результате сосудистой эктазии антрального отдела желудка может развиваться анемия (арбузовидный желудок — во время эндоскопического обследования на слизистой антрального отдела желудка можно увидеть характерные продольные ряды расширенных сосудов, напоминающих полосатый арбуз).

Осложнения

Осложнения со стороны внутренних органов у больных СС развиваются довольно часто, но, как правило, остаются бессимптомными вплоть до поздних стадий заболевания, поэтому в рутинной практике следует проводить скрининг на предмет их наличия.

Легкие

Поражение легких встречается часто, оно является ведущей причиной смертности пациентов с СС, для поздней стадии заболевания характерна одышка. При СС возможно поражение паренхимы легких (интерстициальное заболевание легких) и кровеносных сосудов (легочная артериальная гипертензия). Поэтому для ранней диагностики интерстициального заболевания легких и легочной артериальной гипертензии всем пациентам необходимо проводить соответствующие функциональные пробы и допплеровскую ЭхоКГ.

Интерстициальное поражение легких, чаще встречающееся при диффузной кожной форме СС, может развиваться после перенесенного альвеолита, приводя к фиброзу паренхимы легких с разрушением их архитектоники и нарушением газообмена. Интерстициальное заболевание легких следует заподозрить при наличии рестриктивных изменений при спирометрии (снижение объема форсированного выдоха за секунду [ОФВ1] и форсированной жизненной емкости легких [ФЖЕ], с нормальным соотношением ОФВ1/ФЖЕ). У пациентов с СС при тяжелых рестриктивных изменениях (ФЖЕ ≤ 50%) 10-летняя смертность достигает 42% (Steen V., 2003). Поскольку интерстициальное заболевание легких, как и легочная артериальная гипертензия, связано с рестриктивными изменениями, необходимо вычислить соотношение ФЖЕ/диффузия монооксида углерода в легких (ДМУЛ). Пропорциональное снижение ФЖО и ДМУЛ, в результате чего соотношение ФЖЕ/ ДМУЛ уменьшается ниже показателя 1,6, более характерно для интерстициальных заболеваний легких, чем для легочной артериальной гипертензии. При активном альвеолите на КТ имеет место ретикулярное или “матовое” затемнение нижних отделов легких. “Медовые соты”, бронхоэктазы, субплевральный фиброз развиваются на поздних стадиях болезни. Если результаты КТ свидетельствуют об односторонней патологии или поражении верхней доли, необходимо дообследование с целью исключения инфекции или злокачественного новообразования.

Легочная артериальная гипертензия. Повышение давления в легочной артерии обусловлено не только интерстициальным заболеванием легких и дисфункцией левого желудочка (вследствие легочной гипертензии), но также и первичной облитерирующей легочной артериопатией (легочной артериальной гипертензией). Риск развития легочной артериальной гипертензии максимальный у пациентов с ограниченной кожной формой СС. К факторам риска тяжелой легочной артериальной гипертензии относятся ограниченная кожная форма СС, пожилой возраст, повышенное давление в легочной артерии во время первого обследования (Chang B. et al., 2006). При помощи рутинного скрининга (допплеровская ЭхоКГ, легочные функциональные пробы) можно диагностировать легочную артериальную гипертензию еще до развития cor pulmonale, когда эффективность лечения снижается. Тем не менее, ни одна из упомянутых проб не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для постановки или исключения такого диагноза. Необходимо исключить другие причины повышения легочного давления: пороки клапанов сердца, эмболию, синдром сонных апноэ и гипертензивную кардиопатию. Критерием диагностики легочной артериальной гипертензии является возрастание среднего давления в легочной артерии выше 25 мм рт. ст. при катетеризации правых отделов сердца.

Почки

До внедрения в практику ингибиторов АПФ наиболее высокая смертность наблюдалась при таком осложнении СС, как острая склеродермальная нефропатия (истинная склеродермальная почка). Данное осложнение развивается у 3–10% больных СС и у 10–20% пациентов с быстро прогрессирующей диффузной кожной формой СС; максимальный риск отмечается на протяжении первых трех лет заболевания. К другим факторам риска относятся лечение кортикостероидами в высоких дозах (более 15 мг преднизона в день), наличие шума трения сухожилий и бессимптомного перикардиального выпота, а также анемия, пожилой возраст и беременность (Steen V. D., 2003). Несмотря на то, что антитела против топоизомеразы (anti-Scl-70) являются маркером диффузной кожной формы СС, их наличие не повышает риск развития острой нефропатии. При острой нефропатии у пациентов внезапно повышается артериальное давление, это сопровождается прогрессирующей олигурической почечной недостаточностью с протеинурией, микроангиопатической анемией и микрогематурией. У 10–15% пациентов с острой нефропатией артериальное давление нормальное, тем не менее, по сравнению с исходным уровнем оно оказывается повышенным. Поэтому для ранней диагностики острой нефропатии очень важно регулярно контролировать артериальное давление.

Сердце

Все больше доказательств свидетельствуют о том, что СС сопровождается поражением сердца, а именно миокарда, проводящей системы и перикарда. Острая нефропатия и поражение легких также приводят к нарушениям функции сердца.

Дифференциальная диагностика

План первичного обследования пациентов с подозрением на СС включает развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, серологические пробы (включая выявление антинуклеарных, антицентромерных и антитопоизомеразных антител). Повышенный уровень креатинкиназы, СОЭ и C-реактивного белка свидетельствует о миозите, васкулите или перекрестном синдроме системного склероза с другим аутоиммунным заболеванием. В таблице 3 представлены варианты клинического течения склеродермии.

Лечение

Учитывая гетерогенность клинической картины и потенциальную токсичность препаратов, лечение следует подбирать индивидуально, в зависимости от клиники и потребностей каждого пациента. Ни один препарат не способен предотвратить развитие фиброза или обеспечить его обратное развитие, однако, согласно результатам ретроспективных исследований, D-пеницилламин, микофенолата мофетил и циклофосфан приносят эффект у некоторых пациентов. Удалось достичь значительного прогресса в лечении осложнений со стороны отдельных органов (таблица 6), особенно синдрома Рейно, острой нефропатии, поражения ЖКТ и легких.

Таблица 6. Лечение осложнений системного склероза

Осложнение

Лечение

Синдром Рейно

α-адреноблокаторы

Блокаторы рецепторов ангиотензина-II

Блокаторы кальциевых каналов длительного действия (дигидропиридины)

Пентоксифиллин

Блокада звездчатых ганглиев, симпатэктомия на пальцах

Фиброз кожи

Иммуномодулирующие препараты (D-пеницилламин, микофенолат мофетила, циклофосфан)

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Антациды

H2-блокаторы

Ингибиторы протонной помпы

Нарушения перистальтики кишечника или избыточный рост кишечной микрофлоры

Антибиотики

Нормализация питания

Стимуляторы перистальтики

Фиброз легких или альвеолит

Иммуномодуляторы

Ранняя терапия циклофосфаном реr os или внутривенно

Поддерживающая терапия азатиоприном (имураном)

Легочная артериальная гипертензия

Диуретики

Ингибиторы рецепторов эндотелина (бозентан)

Оксигенотерапия

Ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил)

Аналоги простациклина (эпопростенолол, трепростинил, илопрост)

Пациентам с рецидивом ТЭЛА вследствие легочной артериальной гипертензии в ряде случаев назначается варфарин

Острая склеродермальная нефропатия

Диализ

Ингибиторы АПФ короткого действия

Примечание. Осложнения перечислены в порядке уменьшения их частоты.

Синдром Рейно

Ампутации пальцев по причине ишемических осложнений, как правило, удается избежать, при агрессивной пероральной терапии вазодилататорами у пациентов с частыми или тяжелыми приступами синдрома Рейно. Чаще всего применяются блокаторы кальциевых каналов длительного действия (например нифедипин) и блокаторы рецепторов ангиотензина-II (например лозартан). Опыт использования ингибиторов фосфодиэстеразы (например силденафила) с целью лечения вторичного синдрома Рейно ограничен. Пациентам с рецидивирующими ишемическими язвами можно назначить бозентан — пероральный ингибитор эндотелина. Согласно результатам исследования Korn J. H. et al. (2004), у больных с ишемическими язвами, получавших бозентан, количество новых язв уменьшилось на 48%, однако влияния на уже существующие язвы не наблюдалось. Эффективность симпатолитиков (например празозина) невысокая, данные препараты могут вызывать побочные явления. При облегчении симптоматики с помощью блокады симпатических ганглиев можно выполнить хирургическую симпатэктомию на пальцах, хотя контролированных исследований эффективности данного метода лечения не проводилось.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

Помимо лечения с целью облегчения симптоматики со стороны ЖКТ и профилактики осложнений гастроэзофагеального рефлюкса, у пациентов с СС и сосудистой эктазией антрального отдела желудка может возникать необходимость эндоскопической коагуляции сосудов для снижения риска кровотечения. Псевдонепроходимость кишечника часто выявляется на операционном столе во время лапаротомии, хотя консервативное лечение с помощью диеты, антибиотиков для подавления избыточного роста микрофлоры и стимуляторов перистальтики также бывает эффективным. Краеугольным камнем подавления избыточного роста кишечной микрофлоры является антибиотикотерапия, включая рифаксимин, и нормализация питания.

Легочные осложнения

Результаты рандомизированных исследований Tashkin D. P. et al. (2006), Hoyles R. K. et al. (2006), Khanna D. et al. (2007) свидетельствуют о том, что пероральное или внутривенное лечение циклофосфаном может принести пользу пациентам с ранними стадиями прогрессирующего интерстициального поражения легких. Показатели функции легких (ФЖЕ) и симптоматика заболевания (одышка, уплотнение кожи, качество жизни) незначительно улучшились после терапии циклофосфаном на протяжении 1 года с последующим переходом на азатиоприн (имуран) с преднизоном или без него (Tashkin D. P. et al., 2006; Hoyles R. K. et al., 2006; Khanna D. et al., 2007). Важно подчеркнуть, что хотя циклофосфан несколько улучшает функцию легких, существует риск развития таких отдаленных осложнений, как геморрагический цистит, рак мочевого пузыря, супрессия костного мозга, инфекция, бесплодие и, возможно, гематологические злокачественные опухоли. Хотя результаты нескольких небольших исследований (Jain M. et al., 2007) засвидетельствовали потенциальную эффективность иммуномодулирующего, антифибротического препарата микофенолата мофетила в лечении интерстициального поражения легких, контролированные клинические испытания не проводились. Для лечения симптоматической легочной артериальной гипертензии назначаются бозентан, силденафил (перорально), парентерально — эпопростенол и трепростинил, ингаляционно — илопрост. При гипоксии показана оксигенотерапия.

Почечные осложнения

Всем больным СС рекомендуется регулярный контроль артериального давления в домашних условиях. При подозрении на острую склеродермальную нефропатию любое длительное повышение артериального давления требует соответствующего обследования и лечения ингибиторами АПФ. Те же препараты показаны для контроля гипертензии, несмотря на повышение уровня креатинина сыворотки крови или начало гемодиализа, поскольку они необходимы для сохранения и восстановления функции почек (Steen V. D. et al., 2000).

Прогноз

Продолжительность жизни больных СС зависит от распространенности и тяжести поражения внутренних органов. Лечебные мероприятия должны включать регулярное наблюдение за пациентами и лечение имеющейся органной патологии.

Подготовил Богдан Борис

Литература

1. Monique Hinchcliff, John Varga. Systemic Sclerosis/ Scleroderma: A Treatable Multisystem Disease. Am Fam Physician. 2008;78(8):961-968, 969.

2. R. A. Schwartz, B. Dziankowska-Bartkowiak, A. Sysa-Jedrzejowska. Systemic Sclerosis. http:// www.emedicine.com.

3. N. S. Scheinfeld, S. Cowper. Nephrogenic Fibrosing Dermopathy. http://www.emedicine.com/ derm/topic934.htm.

4. Toxic oil syndrome: ten years of progress. Ed. by Benedetto Terracini. WHO, 2004.

1 См. также: Современные взгляды на заболевания соединительной ткани: склеродермия. — Медицина світу, 2000; 9 (6): 277–285.

2 Характеризуется лентовидными очагами утолщения с гипер- или гипопигментацией и атрофией кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и костей. Поражение лобной или лобно-теменной области головы, часто сопровождающееся гемиатрофией лица, носит название еn coup de sabre — (фр. удар саблей). (Прим. перев.)

3 Характеризуется появлением одной или нескольких макул розового или фиолетового цвета, без индурации, они эластичные на ощупь, а со временем превращаются в желтые или цвета слоновой кости пятна или бляшки с плотной, сухой и гладкой кожей. Данные элементы могут быть как обособленными, так и диффузными. (Прим. перев.)

4 Сочетание склеродермии с полиомиозитом или системной красной волчанкой либо системной красной волчанки с ревматоидным артритом или полимиозитом. (Прим. перев.)

5 Иногда смертельный синдром, сопровождающийся эозинофилией и тяжелой генерализованной миалгией у пациентов, принимающих L-триптофан, при отсутствии инфекции, опухоли или другой известной причины эозинофилии; также могут наблюдаться такие симптомы, как субъективная общая слабость, лихорадка, артралгия, одышка, сыпь, периферические отеки и пневмония. (Прим. перев.)

6 Фиброз кожи и внутренних органов у пациентов с хронической почечной недостаточностью, которым вводился контраст на основе гадолиния, характеризуется появлением красных или темных бляшек на коже, желтых пятен на склерах; отеками, зудом, уплотнением, натяжением и ощущениями жжения со стороны кожи; скованностью в суставах с нарушением движений рук, кистей, голеней и стоп; болями в области бедра и ребер; мышечной слабостью. (Прим. перев.)

7 Диффузное, симметричное уплотнение кожи неизвестной этиологии деревянистой консистенции, при надавливании на которое не образуются вмятины, как правило, в первую очередь поражается кожа лица, головы и шеи с прогрессивным распространением на область плеча, предплечья, грудной клетки, часто наблюдается после перенесенной инфекции, особенно стафилококковой. В большинстве случаев развивается на фоне сахарного диабета, преимущественно у женщин, и в большинстве случаев спонтанно исчезает через 6 месяцев — 2 года. (Прим. перев.)

8 Полиорганное поражение, вызванное, очевидно, употреблением токсичного масла; острая фаза характеризуется развитием одышки вследствие некардиогенного отека легких, через 2 месяца наблюдается промежуточная фаза — сенсорная нейропатия, тяжелая миалгия и мышечная слабость, постепенное онемение и кожная гипоэстезия, исхудание, индурация кожи с последующей ее инфильтрацией. Затем наступает хроническая фаза: периферическая моторная нейропатия (32% пациентов), спазмы мышц, миоклонус и тремор (60%), склеродермия (21%), контрактуры (20%), легочная артериальная гипертензия (8,2%) и гепатопатия (7,3%). (Прим. перев.)

9 Хроническая пептическая язва пищевода, как правило, связанная с гетеретопией слизистой желудка и формированием стриктуры — позднее осложнение пептического эзофагита. (Прим. перев.)

10 Дискомфорт или боль при половом акте. (Прим. перев.)