VADEMECUM

Лечение негоспитальной пневмонии: балансируя между эффективностью и стоимостью

Федор Юрочко

Негоспитальная пневмония (НП) — это пневмония, которой пациент заболевает не в больнице или в заведении, обеспечивающем уход. Несмотря на наличие мощных современных антибиотиков и эффективных вакцин (Andrews et al., 2003), ежегодно в США возникает 5,6 млн. случаев НП (Niederman, 2002). Годовые затраты системы здравоохранения США на лечение НП составляют, в среднем, 8,4 млрд. долларов (Niederman, 2002). В таблице 1 представлен обзор основных характеристик НП (определение, симптоматика, этиология и факторы риска).

Эпидемиология

Эпидемиология НП изучена недостаточно. При сборе данных о заболеваемости и смертности в США статистика объединяет пневмонию с гриппом, хотя при выписке из больницы данные о двух указанных заболеваниях приводятся отдельно. В 2001 году совокупная смертность от гриппа и пневмонии в США занимала 7 место (Arias et al., 2003; Hall et al., 2004) (в предшествующие годы — 6 место), составляя 21,8 на 100  000 пациентов (Arias et al., 2003). Смертность от НП возрастает при наличии сопутствующих заболеваний и с увеличением возраста пациента. В США заболеваемость и смертность пневмонией и гриппом в последние годы снижается благодаря эффективной вакцинации.

Клинические проявления

Пневмония представляет собой воспалительное инфекционное поражение легких, нарушающее их функции. Пневмония подразделяется на типичную и атипичную, хотя клинические проявления зачастую подобны.

Типы пневмонии

Типичную пневмонию вызывают бактерии, например Streptococcus pneumoniae. Атипичная пневмония, как правило, связана с вирусом гриппа, микоплазмами, хламидиями, легионеллами, аденовирусом или другими неидентифицированными микроорганизмами. Возраст пациента является определяющим фактором между типичной и атипичной пневмониями — у взрослых молодых людей чаще наблюдается атипичная форма (File, 2003; Fish, 2002), у детей и лиц пожилого возраста — типичная пневмония.

Симптоматика

К распространенным клиническим симптомам НП относятся кашель, лихорадка, слабость, одышка, озноб и плевритическая боль в грудной клетке. В зависимости от возбудителя кашель может быть постоянным и сухим или же влажным. Головная боль и миалгия представляют собой другие проявления болезни. Ряд возбудителей, таких как легионеллы, также вызывают желудочно-кишечные нарушения.

Диагностика

Согласно рекомендациям Американского торакального общества (American Thoracic Society (ATS)) по диагностике и лечению НП у взрослых, “всем пациентам с подозрением на НП показана рентгенография грудной клетки для подтверждения диагноза и выявления осложнений” (Niederman et al., 2001). Рентгенография грудной клетки помогает выявить уплотнение легочных долей, которое наблюдается при типичной пневмонии, или же двусторонние диффузные инфильтраты, чаще формирующиеся при атипичной пневмонии. Однако на рентгенограмме грудной клетки, выполненной в начале болезни, признаки пневмонии могут отсутствовать.

В таблице 2 (Niederman, 2002; Niederman et al., 2001; Campbell et al., 2003; Priebe et al., 2003) приведены специфические методы лабораторной диагностики, позволяющие определить возбудителя пневмонии, указаны также чувствительность и специфичность лабораторных проб.

Диагностика

Первичное лечение НП назначается на основании результатов физикального обследования, лабораторных анализов и с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, наличие хронических заболеваний, курение, анамнез болезни) (Fine et al., 1997). Выбор лечебной тактики следует начинать с решения о необходимости госпитализации с использованием определенных прогностических методик, например Индекса тяжести пневмонии (Pneumonia Severity Index) (табл. 3) (Fine et al., 1997), в сочетании с приобретенным клиническим опытом (Mandell et al., 2003).

Амбулаторное или стационарное лечение?

Выбор между амбулаторным и стационарным лечением имеет достаточно большое значение, учитывая высокую смертность в данной популяции пациентов (Mandell et al., 2003; Fine, Auble et al., 1997; Fine, Hough et al., 1997). Решение о госпитализации влияет не только на последующее обследование и подбор лечения, оно оказывает психологическое влияние на пациента и его семью. Средние затраты на стационарное лечение одного больного НП составляют 7500 долларов, тогда как амбулаторное лечение может обойтись всего в 150–350 долларов (Fine et al., 2000; Goss et al., 2003). Необходимость госпитализации пациента предопределяется возрастом, сопутствующими заболеваниями и тяжестью инфекционного процесса (Mandell et al., 2003; Ruiz et al., 1999).

Врачи склонны преувеличивать риск смерти от НП (Sopena et al., 1998), поэтому многих пациентов группы низкого риска, которых можно с успехом лечить амбулаторно, направляют в стационар и, соответственно, они получают значительно более дорогое лечение. Индекс тяжести пневмонии (Pneumonia Severity Index) (табл. 3) (Fine et al., 1997) разработан, чтобы помочь врачам выявить больных с максимальным риском осложнений, у которых польза госпитализации будет максимальной (Mandell et al., 2003; Fine, Auble et al., 1997). Ученые разработали модель рисков на основе проспективного когортного исследования 2287 пациентов (Fine, Hough et al., 1997). В данном проекте удалось доказать, что 26–31% госпитализированных лиц можно эффективно лечить в амбулаторных условиях, а еще 13–19% госпитализированных пациентов необходима всего лишь краткосрочная госпитализация. Достоверность и эффективность этой модели подтверждается данными более 50 000 пациентов с НП, госпитализированных в 275 американских и канадских больниц (Fine, Auble 1997; Fine, Hough et al., 1997; Fine, Pratt, 2000; Arnold et al., 2000; Roson et al., 2001).

Несмотря на то что такой прогностический фактор, как Индекс тяжести пневмонии, может служить общей рекомендацией при выборе тактики лечения, все же клинический опыт и исключительно врачебное решение всегда должно превалировать (Mandell et al., 2003).

Фармакотерапия

Основные цели медикаментозного лечения пациентов с НП включают эрадикацию возбудителей, ликвидацию клинических признаков и симптомов, минимизацию необходимости госпитализации и профилактику реинфекции (Mandell, 1994; Mandell, 1995; Mandell, 1996; Mandell, 1999; Mundy et al., 1998). Врачам следует подбирать лечение в зависимости от фармакокинетического профиля препаратов, вероятных побочных реакций, с учетом возможных лекарственных взаимодействий и соотношения стоимость-эффективность (Mandell, 1994; Mandell, 1995; Mandell, 1996; Mandell, 1999; Mundy et al., 1998). Также необходимо учитывать тяжесть болезни, возраст пациента, сопутствующие заболевания, эпидемиологическую обстановку и предшествующее лечение антибиотиками (Mandell et al., 2003). Большинство пациентов с НП получает эмпирическое лечение, основанное на данных о чувствительности наиболее распространенных возбудителей (Mandell, 1994; Mandell, 1995; Mandell, 1996; Mandell, 1999; Mundy et al., 1998).

Рекомендации Американского торакального общества (ATS) (Niederman et al., 2001), Американского общества инфекционистов (Infectious Diseases Society America) (Mandell et al., 2003) и Канадские рекомендации по первичному лечению негоспитальной пневмонии (Canadian Guidelines for Initial Management Community-Acquired Pneumonia) (Mandell et al., 2000) (рис. 1) (Fish, 2002) предлагают в качестве первичного эмпирического лечения использовать макролиды, фторхинолоны или доксициклин.

Несмотря на то, что данных относительно сроков лечения НП недостаточно, при инфекции, вызванной S. pneumoniae, рекомендуется (Mandell et al., 1995) 7–10-дневное лечение и 10–14-дневная антимикробная терапия в случае инфекции Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Если на начальных этапах стационарного лечения состояние пациента стабилизируется (температура ниже 37,8° C, частота пульса до 100 в мин., частота дыхательных движений менее 24 в мин., систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст., а насыщение крови кислородом превышает 90%) и при этом больной не испытывает ложностей с приемом лекарств внутрь, следует перейти с парентерального пути антибиотикотерапии на пероральный до конца курса лечения. Это экономит средства и способствует сокращению сроков пребывания в стационаре, что снижает риск внутрибольничной инфекции.

Как уменьшить стоимость лечения НП

Экономический груз НП усиливается при повышении резистентности S. pneumoniae к пенициллину (Kuti et al., 2002; Jones et al., 2003). Все большая распространенность резистентности сопровождается повышением стоимости лечения вследствие продления сроков госпитализации, рецидивов и последующего применения более дорогих лекарств (Begg et al., 2001; Milkovich et al., 2001; Weingarten et al., 1994; Siegel et al., 1996; Ramirez et al., 1999).

Существует много способов снижения затрат на лечение у пациентов с бактериальными инфекциями (табл. 5). Назначение монотерапии вместо комбинированной схемы (два антибиотика и более) уменьшает стоимость лечения (Begg et al., 2001; Milkovich et al., 2001; Weingarten et al., 1994; Siegel et al., 1996; Ramirez et al., 1999). Использование препаратов с более длинным периодом полувыведения позволяет назначать препарат 1 раз в день, что улучшает расположенность к лечению и повышает эффективность терапии, а также уменьшает ее стоимость. Кроме того, ранний переход пациента с парентерального на пероральное лечение после стабилизации состояния позволяет значительно сократить сроки госпитализации — главной составляющей стоимости лечения (Begg et al., 2001; Milkovich et al., 2001; Weingarten et al., 1994; Siegel et al., 1996; Ramirez et al., 1999).

При подборе лечения важно сравнивать стоимость и эффективность всех рекомендуемых методов лечения (Kuti et al., 2002). Целью фармакоэкономического анализа является оптимизация общей помощи пациенту с применением всех доступных ресурсов. В результате должно появиться решение, максимально увеличивающее роль служб системы здравоохранения, а не просто снижающее стоимость медикаментозного лечения. Например, определенный препарат может быть дороже, но одновременно и эффективнее, такое сочетание экономит затраты на лечение. Другой препарат может быть таким же дорогим и таким же эффективным, но при этом чаще вызывать нежелательные явления, что в результате повышает стоимость лечения (купирование побочных эффектов). Препарат может быть также и дешевле, но на фоне его использования чаще наблюдается слабый ответ на лечение или же отсутствие последнего, что приводит к возрастанию общих затрат (дополнительное лечение в случае неэффективности). Поэтому общую стоимость каждого вида лечения следует оценивать путем сравнения конечной стоимости с вероятностью достижения положительного эффекта. В зависимости от размеров относительных затрат в случае безуспешных попыток лечения или побочных эффектов, по сравнению с общей стоимостью излечения, решение о выборе в пользу того или иного препарата может изменяться.

Причины укрепления позиции респираторных фторхинолонов

В последнее время укрепляется позиция респираторных фторхинолонов в лечении НП. Причин тому несколько.

Основная причина

Эффективность упомянутой группы препаратов при лечении НП достаточно высокая и хорошо изученная, в частности, больше всего данных на сегодняшний день накоплено в отношении моксифлоксацина. К примеру, в последние годы проводилось много исследований, важнейшими из которых являются: CAP 2000, MOXIRAPID, TARGET, CAPRIE, MOTIV. Далее указанный препарат будет представлен в качестве примера респираторных фторхинолонов в лечении НП.

Хорошо изучена эффективность монотерапии моксифлоксацином при НП легкой и умеренной степени тяжести (Petitpretz et al., 2001).

Финч и соавт. (Finch et al., 2002) сравнивали монотерапию моксифлоксацином со схемой амоксициллин/клавуланат в сочетании с кларитромицином или без него для лечения НП, требовавшей парентеральной терапии. В данном контролированном открытом исследовании были засвидетельствованы преимущества моксифлоксацина (рис. 2), однако популяция испытуемых преимущественно состояла из больных нетяжелой пневмонией, без необходимости госпитализации в ОИТ. Портье и соавт (Portier et al., 2005) сравнивали монотерапию моксифлоксацином со схемой амоксициллин/клавуланат плюс рокситромицин при нетяжелой НП и засвидетельствовали подобные результаты в обеих группах.

Исследование Торрес и соавт. (Torres et al., 2008) доказало высочайшую эффективность монотерапии мосифлоксацином при тяжелой НП. В данном исследовании моксифлоксацин назначался по 400 мг один раз в день сначала внутривенно, а затем перорально, при первой клинической возможности. Комбинированная схема сравнения включала внутривенный цефтриаксон (2 г один раз в день) плюс последовательно внутривенный и пероральный левофлоксацин 500 мг два раза в день. В исследование включались пациенты с Индексом тяжести пневмонии от III до V (то есть тяжелые пневмонии).

Средние сроки лечения в группе моксифлоксацина составляли 11 дней, а в группе комбинированной терапии — 12 дней. В группе моксифлоксацина переход на пероральный прием происходил в среднем на 5-й день, а в группе сравнения — на 6-й день. Частота клинического излечения составляла 86,9% в группе моксифлоксацина и 89,9% — в группе сравнения.

Следовательно, монотерапия моксифлоксацином не уступает схеме цефтриаксон + левофлоксацин у пациентов, госпитализированных по поводу тяжелой НП. Также показан более ранний переход (на 1 день) на пероральный прием, а также сокращение (на 1 день) общей продолжительности лечения, что может косвенно свидетельствовать о более высокой клинической эффективности монотерапии моксифлоксацином.

Другие причины

Достаточно высокая безопасность фторхинолонов была доказана в клинических и постмаркетинговых исследованиях, в первую очередь это касается моксифлоксацина.

Моксифлоксацин, применяющийся в качестве монотерапии один раз в день, намного удобнее как для пациентов, так и для врачей. Наличие парентеральной и пероральной форм позволяет использовать его даже тяжелым пациентам, а также в случае необходимости легко переходить на пероральный прием.

Во всем мире увеличивается число пациентов, успешно излеченных от НП при помощи моксифлоксацина, а также когорта врачей, включивших данный препарат в свой арсенал лекарственных средств и приобретших опыт его использования.

Кроме того, за счет монотерапии моксифлоксацином можно уменьшить стоимость лечения НП. Основные свойства моксифлоксацина, подтверждающие это, представлены в табл. 6.

Выводы

Негоспитальная пневмония остается одной из ведущих причин госпитализации, а затраты на ее лечение представляют собой существенный груз на систему здравоохранения. За последние десятилетия уменьшилась смертность в популяции стационарных пациентов с НП, однако данный показатель остается высоким среди пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии. Следует внедрять в клиническую практику оценку больных НП с использованием Индекса тяжести пневмонии, помогающего выяснить вопрос необходимости госпитализации. Современные международные рекомендации для лечения НП советуют использовать респираторные фторхинолоны, роль которых с каждым годом возрастает. Подобрав оптимальное лечение, можно не только обеспечить высокую эффективность, но и уменьшить его стоимость.

Литература

• 1. Andrews J, Nadjm B, Gant V, Shetty N. Community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med 2003;9: 175-80.
• 2. Arias E, Anderson RN, Kung HC, Murphy SL, Kochanek KD. Deaths: final data for 2001. Natl Vital Stat Rep 2003; 52:1-115.
• 3. Arnold FW, Ramirez JA, McDonald LC, Xia EL. Hospitalization for community-acquired pneumonia: the pneumonia severity index vs clinical judgment. Chest 2003; 124:121-4.
• 4. Begg EJ, Barclay ML, Kirkpatrick CM. The therapeutic monitoring of antimicrobial agents. Br J Clin Pharmacol 2001;52(suppl 1):S35-43.
• 5. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Dickinson G, Ackroyd-Stolarz S. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective observational study. Chest 2003;123:1142-50.
• 6. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003;362:1991-2001.
• 7. Finch R, Schurmann D, Collins O, et al. Randomized controlled trial of sequential intravenous (i.v.) and oral moxifloxacin compared with sequential iv. and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community-acquired pneumonia requiring initial parental treatment. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:1746-54.
• 8. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50.
• 9. Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, Li YH, Ricci EM, Singer DE, et al. The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia. Results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 1997;157:36-44.
• 10. Fine MJ, Pratt HM, Obrosky DS, Lave JR, McIntosh LJ, Singer DE, et al. Relation between length of hospital stay and costs of care for patients with community-acquired pneumonia. Am J Med 2000;109:378-85.
• 11. Fish D. Pneumonia. In: Pharmacotherapy self-assessment program. 4th ed. Kansas City: American College of Clinical Pharmacy, 2002.
• 12. Goss CH, Rubenfeld GD, Park DR, Sherbin VL, Goodman MS, Root RK. Cost and incidence of social comorbidities in low-risk patients with community-acquired pneumonia admitted to a public hospital. Chest 2003;124:2148-55.
• 13. Hall MJ, DeFrances CJ. 2001 National hospital discharge survey. Adv Data 2004:1-20.
• 14. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, Klugman KP, Mabry LR, Musher DM, et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Working Group. Arch Intern Med 2000;160:1399-408.
• 15. Jones RN, Biedenbach DJ, Beach ML. Influence of patient age on the susceptibility patterns of Streptococcus pneumoniae isolates in North America (2000-2001): report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagn Microbiol Infect Dis 2003;46:77-8.
• 16. Kuti JL, Capitano B, Nicolau DP. Cost-effective approaches to the treatment of community-acquired pneumonia in the era of resistance. Pharmacoeconomics 2002;20: 513-28.
• 17. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Infectious Diseases Society of America. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003;37:1405-33.
• 18. Mandell LA, Bergeron MC, Gribble MJ, et al.. Sequential antibiotic therapy: effective cost management and patient care. Can J Infect Dis 1995;6:306.
• 19. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH, for the Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000;31:383-421.
• 20. Mandell LA. Antibiotic therapy for community-acquired pneumonia. Clin Chest Med 1999;20:589-98.
• 21. Mandell LA. Antibiotics for pneumonia therapy. Med Clin North Am 1994;78:997-1014.
• 22. Mandell LA. Antimicrobial approaches to therapy for pneumonia. Curr Opin Pulm Med 1996;2:218-27.
• 23. Mandell LA. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and treatment. Chest 1995;108(suppl):S35-42.
• 24. Milkovich G. Intravenous-to-oral transition therapy in community-acquired pneumonia: the INOVA Health System experience. Pharmacotherapy 2001;21(pt 2):S83-8.
• 25. Mundy LM, Oldach D, Auwaerter PG, Gaydos CA, Moore RD, Bartlett JG, et al., for the Hopkins CAP team. Implications for macrolide treatment in community-acquired pneumonia. Chest 1998;113:1201-6.
• 26. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.
• 27. Niederman MS. Community-acquired pneumonia: management controversies, part 1; practical recommendations from the latest guidelines. J Respir Dis 2002; 23:10-7.
• 28. Petitpretz P, Arvis P, Marel M, Moita J, Urueta J, CAP Moxifloxacin Study Group. Oral moxifloxacin vs high-dosage amoxicillin in the treatment of mild-to-moderate community acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults. Chest 2001; 119:185-95.
• 29. Portier H, Brambilla C, Garre, Paganin F, Poubeau P, Zuck P. Moxifloxacin monotherapy compared to amoxicillin-clavulanate plus roxithromycin for nonsevere community-acquired pneumonia in adults with risk factors. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 367-76.
• 30. Priebe DL, Chambliss ML. Blood cultures not helpful for community-acquired pneumonia. J Fam Pract 2003;52:599-600.
• 31. Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, Brier ME, Wright A, Smith S, et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge: a prospective observational study of 200 consecutive patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999;159:2449-54.
• 32. Roson B, Carratala J, Dorca J, Casanova A, Manresa F, Gudiol F. Etiology, reasons for hospitalization, risk classes, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients hospitalized on the basis of conventional admission criteria. Clin Infect Dis 2001;33:158-65.
• 33. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, Mensa J, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-405.
• 34. Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, Lee A, Cashin R, Greene JG. A prospective randomized study of in-patient iv. antibiotics for community-acquired pneumonia. The optimal duration of therapy. Chest 1996;110:965-71.
• 35. Sopena N, Sabria-Leal M, Pedro-Botet ML, Padilla E, Dominguez J, Morera J, et al. Comparative study of the clinical presentation of Legionella pneumonia and other community-acquired pneumonias. Chest 1998; 113:1195-200.
• 36. Torres A, Garau J, Arvis P, et al. Moxifloxacin monotherapy is effective in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: the MOTIV study — a randomized clinical trial. Clin Infect Dis 2008; 46:1499-1509.
• 37. Weingarten SR, Riedinger MS, Varis G, Noah MS, Belman MJ, Meyer RD, et al. Identification of low-risk hospitalized patients with pneumonia. Implications for early conversion to oral antimicrobial therapy. Chest 1994;105:1109-15.