ВИТИЛИГО

Витилиго — наиболее распространенное нарушение пигментации, которое наблюдается примерно у 0,5% представителей популяции в мире. Примерно у половины пациентов витилиго возникает до 20-летнего возраста. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, на заболеваемость не влияет тип кожи и раса.

Несегментарное (или генерализованное) и сегментарное витилиго характеризуются различными клиническими признаками и анамнезом заболевания (см. таблицу 1 и рис. 1). Чаще всего встречается несегментарное витилиго (85–90% случаев), тогда как частота сегментарного витилиго, развивающегося, как правило, в более раннем возрасте, может достигать 30% случаев в детской популяции (Hann S. K. et al., 1996). Несегментарное и сегментарное витилиго могут начинаться с фокальной формы — поражение небольшая площадь (< 15 см²). Редко несегментарное и сегментарное витилиго сосуществуют, в таких случаях сегментарные поражения хуже поддаются лечению.

Рис. 1. Несегментарное и сегметарное витилиго.

Несегментарное витилиго (рис. 1А) характеризуется белыми пятнами, расположенными, как правило, симметрично и со временем увеличивающимися в размерах по мере значительной утраты функционирующих эпидермальных меланоцитов, а иногда меланоцитов волосяных фолликулов. Сегментарное витилиго (рис. 1B) обычно распространяется только по одной стороне тела и может полностью либо частично соответствовать дерматому. У большинства пациентов имеется только один сегмент депигментации (рис. 1B), но в редких случаях возможно вовлечение двух и более сегментов одной или обеих половин тела.

С патогистологической точки зрения критерием диагностики витилиго является утрата эпидермальных меланоцитов (Dell'anna M. L. et al., 2006). В зонах с полной утратой пигмента воспаление, как правило, отсутствует, но при несегментарном витилиго, особенно при быстро прогрессирующем течении, на границе зон депигментации можно выявить мононуклеары. Первичная этиология несегментарного витилиго все еще относится к спорным вопросам, известно, что она включает иммунные факторы, оксидативный стресс и нарушения функции симпатической нервной системы. В патогенезе несегментарного витилиго миграция меланоцитов через 24 часа после механической травмы в ткани, окружающие зону повреждения, указывает на важную роль феномена Кебнера (кожный ответ на неспецифические, как правило, травматические стимулы, такие как давление или трение). При сегментарном витилиго основным патогенетическим фактором считаются нарушения функции симпатической нервной системы, хотя определенную роль играют также и генетические аномалии (мозаицизм).

Диагностика

У пациентов, жалующихся на появление пятен депигментации, во время тщательного сбора анамнеза и проведения физикального обследования, включая применение лампы Вуда (рис. 2), следует провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (см. таблицу 2). Профессиональные вредности могут обусловить депигментацию или ухудшить течение витилиго. При несегментарном витилиго на типичных макулах видна гомогенная депигментация, у них четко очерченные границы. Пигмент в волосах обычно исчезает на поздних стадиях заболевания. После облучения солнцем часто возникает гиперпигментирующее кольцо на границе между депигментированной и обычно пигментированной кожей. При быстро прогрессирующем течении перед появлением пятен возникают точечные очаги депигментации. В отличие от несегментарного, при сегментарном витилиго макулы имеют неправильную форму, а утрата пигмента выглядит менее гомогенной. У больных с темной кожей возможно тяжелое поражение слизистых. Сегментарное витилиго можно перепутать с некоторыми другими заболеваниями, особенно с nevus depigmentosus. Биопсия кожи для подтверждения диагноза проводится редко.

Рис. 2. Обследование с помощью лампы Вуда.

Лампа Вуда излучает ультрафиолетовые лучи типа А с длиной волны приблизительно 365 нм. Такое обследование лучше всего проводить в полностью темной комнате. Перед началом обследования следует подождать как минимум 30 секунд, чтобы адаптироваться к темноте. Лампа Вуда обеспечивает яркое отражение света от белых пятен, можно более подробно рассмотреть переходные оттенки пигмента (рис. 2 А), нежели при обычном освещении (рис. 2 B). Некоторые лампы снабжены также лупой, с помощью которой можно обследовать пигментацию кончиков волос и пушковой волос. У пациентов с более темной кожей применение лампы Вуда менее эффективно.

Обследование

Всех пациентов необходимо опрашивать на предмет отягощенного семейного анамнеза относительно витилиго и преждевременного поседения волос, а также патологии щитовидной железы и других аутоиммунных заболеваний (например очаговая аллопеция, ревматоидный артрит, диабет и пернициозная анемия). У пациентов с витилиго в 8–10 раз чаще встречается невус Саттона (невусы, окруженные зонами депигментации), чем в общей популяции (Barona M. И. et al., 1995); это следует обсудить во время сбора анамнеза и проверить во время физикального обследования (у бледнокожих пациентов — включая обследование с помощью лампы Вуда). Наличие множественных невусов Саттона является признаком клеточных аутоиммунных реакций против клеток невуса и может указывать на повышенный риск витилиго у лиц с отягощенным семейным анамнезом относительно данного заболевания. Также следует обратить внимание на цвет кожи и способность к приобретению загара (информация о фототипе важна для планирования фототерапии), а также на распределение витилиго (включая депигментацию гениталий), его длительность и тип течения (прогрессирующий, регрессирующий, стабильный на протяжении предшествующих 6 месяцев). У некоторых пациентов с несегментарным витилиго может наступать фаза ускоренного течения заболевания, характеризующаяся быстрым прогрессированием на протяжении недель или месяцев, в таких случаях требуется быстро начать лечение (например короткий курс кортикостероидов). Пациентов следует расспросить о предыдущих эпизодах депигментации, соответствующем лечении и его эффективности, а также о каких-либо травмах, предшествовавших изменениям кожи (как при феномене Кебнера) (рис. 3), учитывая влияние витилиго на качество жизни.

Рис 3. Феномен Кебнера.

Феномен Кебнера заключается в появлении пятен витилиго в ответ на трение или давление, обусловленные повседневными действиями типа расчесывания волос, сушки кожи полотенцем, ношения пояса или часов.

Поскольку наличие несегментарного витилиго связано с повышенным риском развития аутоиммунного заболевания щитовидной железы, особенно тиреоидита Хашимото (Kakourou T. et al., 2005), необходимо ежегодно определять уровень тиротропина, особенно у пациентов с выявленными во время первичного скрининга антителами против тиреоидной пероксидазы. Частота сопутствующей аутоиммунной патологии у больных с витилиго зависит от типа кожи и расы. Любая симптоматика органоспецифического аутоиммунного заболевания является показанием для проведения тщательного обследования, особого внимания заслуживают пациенты с отягощенным медицинским или семейным анамнезом относительно аутоиммунных заболеваний.

Во время исследований эффективность лечения, как правило, оценивалась с учетом относительного числа пациентов, у которых удалось достичь определенной степени репигментации, хорошим ответом считался показатель, превышавший 50% или 75%, в зависимости от исследования (Njoo M. D. et al., 1998).

В рандомизированных исследованиях чаще всего изучалась эффективность ультрафиолетовых лучей (воздействие на весь организм или только на участки поражения) и местных препаратов (кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина), однако возможны и другие методы лечения — косметические или депигментирующие средства (при распространенном заболевании). В таблице 3 представлен поэтапный подход к лечению витилиго. Пациентам, которым сложно смириться со своим заболеванием, необходима консультация психолога или психиатра.

Ультрафиолетовое облучение

Ультрафиолетовые лучи типа В (УЛБ) с длиной волны 311 нм —оптимальный метод лечения взрослых и детей с несегментарным витилиго. Во время рандомизированного исследования с участием взрослых пациентов с витилиго при сравнении местной фотохимиотерапии (псорален в комбинации с ультрафиолетовыми лучами типа А [ПУЛА] — стандартное лечение в прошлом) с облучением два раза в неделю УЛБ в узком спектре установлено, что вероятность репигментации оказалась выше при применении УЛБ, чем ПУЛА (67% в противовес 46% пациентов через 4 месяца). После 1-летнего курса УЛБ в узком спектре у 63% больных показатель репигментации превышал 75% (Westerhof W. et al., 1997). Такой же режим лечения у детей (средний возраст — 9,9 года) продолжительностью до 1 года обеспечивал репигментацию выше 75% у 53% пациентов; у 80% детей с активным течением болезни на момент включения их в исследование витилиго стабилизировалось (Njoo M. D. et al., 2000). Преимущества лечения УЛБ также подтвердились результатами двойного слепого рандомизированного исследования с участием 50 пациентов с несегментарным витилиго, во время которого УЛБ сравнивалось с ПУЛА (Yones S. S. et al., 2007); улучшение более чем на 50% было зафиксировано после 48 сеансов у 53% больных группы УЛБ в противовес 23% — в группе ПУЛА. Также у пациентов из группы ПУЛА чаще регистрировались случаи эритемы и тошноты (на фоне перорального приема псоралена).

Сеансы УЛБ в узком спектре, как правило, назначаются два раза в неделю — но не два дня подряд — продолжительностью 5–10 мин каждый. Проще всего независимо от фототипа кожи начать с фиксированной дозы (0,21 Дж/см²) с постепенным ее повышением на 20% к каждому сеансу до достижения минимальной эритемы (минимальной дозы, вызывающей видимую эритему на депигментированной коже через 24 часа). Оптимальная доза зависит от участка кожи, в частности, зоны, реагирующие на более низкие дозы, можно закрыть до достижения оптимальной дозы на других участках, требующих более высоких доз (Anbar T. S. et al., 2006). Использование УЛБ в узком спектре два раза в неделю на протяжении 1 года у пациентов с несегментарным витилиго обеспечило репигментацию пораженных участков на 75% у 48% (Anbar T. S. et al., 2006) и 63% (Westerhof W. et al., 1997) пациентов. Заболевание можно считать резистентным к данному методу лечения, если как минимум через 3 месяца не удалось достичь результата; для максимальной репигментации, как правило, необходимо около 9 месяцев. Лучших результатов удается достичь на лице, несколько худших — на туловище и конечностях, а наихудших — на ладонях и стопах. Длительность лечения, как правило, обратно пропорциональна степени репигментации на фоне лечения. На коже всех зон часто наблюдаются рецидивы; приблизительно у 2/3 пациентов в участках репигментации на протяжении года вновь появляются признаки депигментации (Yones S. S. et al., 2007). Ответ сегментарного витилиго на лечение УЛБ в узком спектре довольно ограничен.

Местное лечение

Местное лечение кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина эффективно при локализованных формах несегментарного или сегментарного витилиго. Если спустя 3 месяца не удалось достичь ответа на фототерапию или если ее цель заключается в ускорении клинического ответа и уменьшении кумулятивной экспозиции к ультрафиолетовым лучам, часто назначается комбинация местной терапии с ультрафиолетовым облучением. В отличие от ПУЛА, обеспечивающей преимущественно перифоликулярную репигментацию, местные кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина обеспечивают более равномерную и быструю репигментацию, однако менее стабильную. Согласно результатам систематического обзора рандомизированных исследований и клинических случаев Njoo M. D. et al. (1998), местные кортикостероиды ІІІ класса (мощные), например бетаметазон, достоверно эффективнее плацебо в лечении локализованного витилиго, они обеспечивают репигментацию более 75% у 56% пациентов.

При лечении кожи лица и шеи преимущество в целом предоставляется местным ингибиторам кальциневрина, поскольку данные препараты не вызывают атрофию кожи и способствуют репигментации без развития иммуносупрессии. Эффективность данного класса препаратов повышается, если обработанный участок прикрыть полиэтиленовой пленкой или подвергнуть воздействию ультрафиолетовых лучей.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство (трансплантация), как правило, в сочетании с облучением ультрафиолетовым светом, используется в некоторых случаях локального или сегментарного витилиго, если другое лечение не принесло эффекта. Больным несегментарным витилиго показано оперативное вмешательство, если удалось достичь стабилизации заболевания (на протяжении предшествующих 1–2 лет) и поражение кожи ограничено (не более 2–3% площади тела). Жизнеспособность трансплантированных меланоцитов лучше при сегментарном, чем при несегментарном витилиго, поскольку пересаженные клетки можно получить из здоровых участков кожи. На эффективность трансплантации отрицательно влияет феномен Кебнера (особенно на кистях).

Другие методы лечения

Для косметической маскировки пораженной кожи можно применять местные препараты, в частности для искусственного загара, краски, отбеливающие лосьоны, краски для белых волос на лице и голове. Чаще всего для искусственного загара применяется дигидроксиацетон. Чем выше концентрация, тем лучше ответ, особенно при более темной коже.

При риске появления ожогов на незащищенных участках кожи необходимо пользоваться солнцезащитным кремом, однако постоянно его наносить не рекомендуется, поскольку умеренное воздействие солнечных лучей включает экспозицию к ультрафиолетовому свету, к тому же присутствует риск того, что трение в процессе нанесения крема может ухудшить течение заболевания. Со временем толерантность депигментированной кожи к УЛБ повышается (фотоадаптация), ее степень зависит от фототипа кожи.

Первичное обследование в случаях, подобных описанному в начале статьи, должно быть сфокусировано на распространенности заболевания, возможном ухудшении его течения при трении или давлении на пораженные участки, наличии других сопутствующих аутоиммунных заболеваний, в частности патологии щитовидной железы. Пациентов следует информировать, что витилиго — это хроническое, рецидивирующее заболевание, репигментация происходит медленно, возможна реактивация заболевания или повторное появление депигментации на пролеченных участках. В случае распространенного заболевания эффективно лечение УЛБ в узком спектре. При локализованном заболевании терапию следует начинать с мощного местного кортикостероида или ингибитора кальциневрина. При лечении кожи лица преимущество предоставляется ингибиторам кальциневрина, особенно учитывая потенциальные побочные эффекты длительного применения кортикостероидов, тем не менее, для изучения долгосрочной безопасности ингибиторов кальциневрина необходимы дополнительные исследования. Также целесообразно нанесение косметических средств, особенно это касается темнокожих пациентов с поражением лица или рук. У пациентов со стабильным течением заболевания при ограниченных поражениях, резистентных к другому лечению, в специализированных центрах выполняется трансплантация клеток.

Подготовил Богдан Борис

При подготовке материала использовались следующие источники:

1. Alain Taпeb, Mauro Picardo. Vitiligo. N Engl J Med 2009;360:160-9.
2. Hann SK, Lee HJ. Segmental vitiligo: clinical findings in 208 patients. J Am Acad Dermatol 1996;35:671-674.
3. Mason CP, Gawkrodger DJ. Vitiligo presentation in adults. Clin Exp Dermatol 2005;30:344-345.
4. Njoo MD, Spuls PI, Bos JD, Westerhof W, Bossuyt PM. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo: meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 1998;134:1532-1540.