ДЛИТЕЛЬНОЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ

Сокращенное изложение

Robert C. Basner
New Engl J Med 2007; 356: 1751-1758

При обследовании у врача-терапевта 48-летний пациент говорит, что, по словам его жены, он громко храпит во время сна. При последующем опросе выяснилось, что он засыпает в сидячем положении. Особенность физикального обследования — ожирение туловища (индекс массы тела 32 кг/м²) и артериальная гипертензия (150/96 мм рт. ст.). Пациента направили к специалисту по вопросам сна для проведения полисомнографии (исследования сна). Были обнаружены признаки синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). Индекс обструктивного апноэ — гипопноэ (общее количество эпизодов обструктивного апноэ и гипопноэ во сне) составляет 50, минимальный уровень насыщения артериальной крови кислородом — 65%, и на протяжении 19% времени сна уровень насыщения артериальной крови кислородом составляет ниже 90%. Рекомендуется создание длительного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure — CPAP).

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Синдром обструктивного ночного апноэ определяют как наличие во время сна по крайней мере пяти событий за час, вызванных обструкцией дыхательных путей. Этот синдром выявляют у 9–26% лиц среднего возраста без специфических факторов риска. Синдром обструктивного ночного апноэ-гипопноэ определяют как наличие во время сна по крайней мере пяти эпизодов за час, вызванных обструкцией дыхательных путей, в сочетании с сонливостью в дневное время. Данный синдром диагностируется в той же популяции у 2–4% лиц. Распространенность синдрома у мужчин почти в три раза превышает таковую у женщин до наступления менопаузы и в два раза — у постменопаузальных женщин. Другие факторы, связанные с увеличением распространенности СОАС, включают ожирение, пожилой возраст и системную гипертензию. Риск СОАС у родственников пациентов с данным синдромом почти вдвое выше такового у лиц из контрольной группы.

У пациентов с СОАС появляется избыточная сонливость в дневное время, нарушение способности концентрации внимания при выполнении задач, снижение памяти и качества жизни. Данное состояние также ассоциируется с повышенным риском возникновения автомобильных катастроф, которые ежегодно в США 1400 жизней.

Обзорные исследования свидетельствуют, что СОАС ассоциируется с повышенной распространенностью сердечно- и церебрососудистых заболеваний, а также инсулинорезистентностью. В недавнем проспективном когортном исследовании у пациентов с тяжелым СОАС было зафиксировано значительное возрастание риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых нарушений (соотношение риска, соответственно, 2,87 и 3,17), по сравнению со здоровыми лицами. Нелечение СОАС ежегодно увеличивает расходы системы здравоохранения в США на 3,4 млрд долларов.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Хотя первичная причина СОАС неизвестна, принципиально важным патофизиологическим признаком является коллапс верхних дыхательных путей во время сна. Определенный вклад в патогенез могут вносить также структурные изменения дыхательных путей, а именно увеличение миндалин и язычка, а также нарушения функции дыхания (прежде всего снижение активности дилататоров мышц глотки). Прогрессирующее закрытие верхних дыхательных путей в момент засыпания сопровождается полной обструкцией дыхательных путей (апноэ) или частичной обструкцией (гипопноэ). Гиперкапния и ацидоз, являющиеся следствием гиповентиляции, стимулируют центры возбуждения в центральной нервной системе, что приводит к усилению дыхательной активности и стимулирует мышцы глотки. Перечисленные изменения неврологических функций, усугубляющиеся из-за увеличения усилий для вентиляции, в конце концов позволяют преодолеть обструкцию и восстановить вентиляцию. Пациент возвращается ко сну, наступает расслабление мышц глотки, затем цикл повторяется.

За каждым обструктивным эпизодом, как правило, следуют гипоксемия и гиперкапния наряду с формированием отрицательного внутригрудного давления по отношению к закрытым дыхательным путям. Данные изменения связаны с повышением постнагрузки на желудочки сердца, снижением эластичности левого желудочка, возрастанием давления в легочной артерии и повышением потребности миокарда в кислороде. Пробуждение в конце обструктивного эпизода обусловливает прерывистый характер сна и симпатический выброс, что приводит к периферической вазоконстрикции, резкому повышению систолического и диастолического артериального давления, а также частоты сердечных сокращений, даже если сердечный выброс продолжает уменьшаться после восстановления вентиляции. Известно также о снижении церебрального кровотока и оксигенации тканей. Повторяющиеся вегетативные изменения могут сопровождаться суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией, синоатриальной и атриовентрикулярной блокадой.

Методика СРАР обеспечивает постоянное давление в дыхательных путях на протяжении дыхательного цикла. Источник давления генерирует потоки воздуха в диапазоне от 20 до 60 литров в минуту, которые поставляются в верхние дыхательные пути через носовой или рото-носовой интерфейс. СРАР физиологически действует как пневматическая шина, обеспечивая проходимость верхних дыхательных путей во время вдоха и выдоха. В итоге уменьшается степень нарушений газового обмена, избыточных дыхательных движений, пиков артериального давления, предотвращаются внезапные пробуждения, что в комплексе препятствует развитию обструктивных эпизодов (рис. 1).

Рисунок 1. Полисомнограмма пациента с СОАС, использование методики СРАР. На 80-секундном сегменте ночной полисомнограммы показан ответ пациента с СОАС на применение назального СРАР на уровне 6 см водного столба. Пациент находится в горизонтальном положении, наблюдается фаза медленного сна. Достигается регулярность дыхательных движений с частотой 10 дыханий в минуту. Дыхательные пути не закрыты, сердечный ритм регулярный, а насыщение кислородом гемоглобина стабилизировалось на уровне 95% и выше. С3-А2 и О1-А2 — центральная и затылочная референтная энцефалограмма, EMG — субментальная электромиограмма, СРАР — длительное положительное давление в дыхательных путях (в см водного столба), airflow — кровоток в дыхательных путях на вдохе, thorax и abdomen — дыхательные движения, обеспечиваемые мышцами грудной клетки и живота, SaO₂ — насыщение кислородом гемоглобина, pulse rate — частота пульса во время длительной пульсоксиметрии, ECG — ЭКГ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

В рандомизированных контролированных исследованиях было засвидетельствовано, что лечение с использованием методики СРАР уменьшает когнитивные нарушения и сонливость (по объективным и субъективным данным), сопряженные с СОАС. Максимальной пользы можно достичь у пациентов с наиболее выраженными расстройствами (индекс апноэ-гипопноэ ≥30). Также улучшается качество сна. В некоторых, но не всех, рандомизированных исследованиях применение СРАР позволило также уменьшить уровень артериального давления у гипер- и нормотензивных пациентов с СОАС.

Пока еще нет данных проспективных рандомизированных контролированных исследований влияния СРАР на смертность пациентов с СОАС. В недавнем ретроспективном когортном исследовании с участием преимущественно больных с тяжелым СОАС (индекс апноэ-гипопноэ 55 ± 29), не расположенных к назначенному СРАР (использовался менее 1 часа в день), 5-летняя выживаемость оказалась достоверно хуже, чем у пациентов с лучшим комплайенсом (использовавших СРАР более 6 часов в день) — 85,5% в противовес 96,4%. Приведенные данные подобны таковым из другого ретроспективного когортного исследования, в котором показатели 5-летней выживаемости составляли 80% и 96% у пациентов, использовавших и не использовавших СРАР соответственно. При этом увулопалатофарингопластика (хирургическое удаление разросшихся тканей верхних дыхательных путей) и уменьшение массы тела оказались настолько же эффективными, как СРАР.

В ряде рандомизированных исследований метод СРАР сравнивался с использованием оральных устройств, позволяющих корригировать положение нижней челюсти или языка. В целом снижение индекса апноэ-гипопноэ, десатурации кислорода во время сна, а также улучшение эффективности сна чаще наблюдались у пациентов, применявших СРАР. Продолжительная переносимость оральных устройств не лучше, чем переносимость СРАР. Исследований прямого сравнения СРАР и хирургических методов (например тонзиллэктомии и увулопалатофарингопластики) не проводилось. В одном из рандомизированных исследований сравнивалась эффективность многоуровневой радиочастотной абляции тканей с температурным контролем, псевдоабляции тканей и СРАР у пациентов с легким и умеренным СОАС. Было засвидетельствовано более выраженное снижение индекса апноэ-гипопноэ от исходного показателя в группе СРАР.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

СРАР рекомендуется пациентам с симптомным СОАС, даже если индекс апноэ-гипопноэ находится в диапазоне некритических отклонений (от 5 до 15). Впрочем, доказательства эффективности СРАР по критериям доказательной медицины особенно убедительны для пациентов с индексом апноэ-гипопноэ более 15. Учитывая простоту применения и доказанную эффективность, методика СРАР рассматривается как средство первой линии для пациентов с тяжелым СОАС, а также при СОАС с сопутствующими сердечно-сосудистыми нарушениями.

Целесообразность применения других методик, таких как оральные устройства, изменение положения тела во время сна, а также увулопалатофарингопластика, должна рассматриваться при отсутствии эффекта СРАР. Специфические методы местной хирургической коррекции, в частности смещение верхней и нижней челюстей вперед, оказались эффективными у некоторых пациентов с анатомическими аномалиями. Трахеостомия показана пациентам с тяжелым СОАС и дыхательно-сердечными нарушениями, которые плохо переносят СРАР, или же в случае, когда данный метод не приносит им желаемого эффекта.

Абсолютных противопоказаний для использования СРАР нет. К относительным противопоказаниям относятся буллезное заболевание легких, возвратные инфекции пазух и уха.

Уровень давления во время СРАР-терапии подбирается во время полисомнографии, как правило, одновременно с диагностикой. Таким образом, определяется минимальный уровень СРАР, позволяющий уменьшить степень обструкции, возобновить нормальный уровень насыщения артериальной крови кислородом, уменьшить частоту пробуждений во всех положениях тела и на всех стадиях сна. Желательно подбирать СРАР после традиционного вечернего приема пациентами средств, угнетающих дыхание, включая алкоголь, поскольку данные средства могут влиять на оптимальные уровни СРАР.

Оптимальная система доставки воздуха также подбирается во время полисомнографии. Выбирается наилучший «интерфейс» для пациента. По возможности используются носовые интерфейсы (маски или система подушек, окружающих лицо) с выходами, введенными непосредственно в носовые ходы (рис. 2). Маска, полностью покрывающая лицо, используется при невозможности избежать потерь воздуха через рот. Возможно увлажнение (с охлаждением или прогреванием) воздуха для предотвращения высушивания слизистых мембран верхних дыхательных путей. Если оптимальные показатели давления не позволяют обеспечить адекватные уровни насыщения кислородом во время всех стадий сна, можно подключать кислород. Лечение СОАС при помощи СРАР иногда приводит к развитию центрального апноэ, с пробуждениями и десатурацией кислорода. Такую проблему можно решить путем использования комфортного интерфейса, позволяющего избежать потерь воздуха. В данном случае нет необходимости корригировать уровень давления, а пациент остается достаточно расположенным к лечению.

Метод СРАР с фиксированным давлением воздуха в дыхательных путях эффективен в большинстве случаев. Тем не менее, можно предлагать и другие методы обеспечения давления воздуха. К ним, в частности, относятся двухуровневое положительное давление в дыхательных путях, аутокорригированный СРАР, а также СРАР с облегчением давления (pressure relief). Все указанные методы предусматривают модификацию точного времени доставки кислорода с целью обеспечения комфорта и расположенности пациента. В то же время, отсутствуют убедительные доказательства того, что любая из приведенных модифицированных форм доставки давления обладает преимуществами перед СРАР с фиксированным давлением, это касается как критериев расположенности к лечению, так и эффективности.

Рисунок 2. Пациент, получающий СРАР-терапию с носовым интерфейсом (изображение вместе с полным текстом статьи доступно на сайте www.nejm.org).

Контрольный визит, как правило, планируется через один месяц после начала лечения по методу СРАР. Ежедневная продолжительность СРАР с установленными уровнями давления должна контролироваться объективно. Соответствующие методы контроля доступны в большинстве отделений, где проводится СРАР. В сообщениях пациентов объективные измерения, как правило, преувеличиваются на один час за ночь. Учитывая это, многие практические рекомендации с целью улучшения комфорта и расположенности пациентов советуют проводить систематические образовательные программы, предусматривающие письменные инструкции и периодические телефонные контакты с пациентами. Нет доказательств того, что дополнительное использование седативно-гипнотических средств улучшает расположенность к СРАР-терапии.

После начала применения СРАР довольно часто возникает необходимость коррекции положения интерфейса, лечения застойных явлений в носу и ринита. Для пациентов с избыточной массой тела важным дополнением к СРАР-терапии является похудение. При продолжении СРАР-терапии следует контролировать массу тела. Борьба с ожирением сама по себе может привести к снижению индекса апноэ-гипопноэ и уменьшить или устранить необходимость в СРАР. Повторная полисомнография и коррекция СРАР, как правило, требуется только при существенной потере или увеличении массы тела, сохранении симптомов обструктивного сонного апноэ (особенно сонливости в дневное время), значительных изменений функций сердца и легких или же для оценки эффективности альтернативных методов лечения, таких как оральные устройства и хирургические вмешательства. В доступной литературе нет специфических рекомендаций относительно объективного измерения степени уменьшения сонливости в дневное время после начала СРАР-терапии путем множественного тестирования латентности сна. Необходимость такого тестирования следует оценивать в случаях, когда субъективные признаки сонливости сохраняются, несмотря на объективные доказательства высокой расположенности к СРАР.

По расценкам системы Medicare, в 2004 году стоимость СРАР-терапии в США составляла приблизительно 1500 долларов за аренду устройства, 200 долларов за приобретение маски, трубок и головной убор, а также 300 долларов за визиты к врачу в год. Данные цифры не включают стоимость полисомнографии, составляющую 700–900 долларов за одно исследование.

СРАР-терапия обычно прекращается самим пациентом, а не врачом. Наверное, ее невозможно прекратить без рецидива обструктивного апноэ во сне, если не достигнуто существенное уменьшение массы тела. В одном исследовании было засвидетельствовано, что единственная ночь без СРАР-терапии ассоциировалась с возвращением к исходным уровням сонливости днем и нарушений внимания. Несмотря на это, наблюдалось незначительное, однако достоверное снижение индекса апноэ-гипопноэ по сравнению с исходными показателями.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Распространенными побочными эффектами СРАР являются раздражение, боль, сыпь, разрывы кожи в местах прикрепления маски, особенно переносицы, или в ноздрях — при использовании носовых подушек. Нередко возникают также сухость или раздражение мембран носа и глотки, застой в носу, ринорея, а также раздражение глаз в результате выхода воздуха. Реже встречаются клаустрофобия, растяжение желудка и кишечника, рецидивирующие инфекции уха и пазух. Для длительного применения СРАР, как правило, достаточно правильно подобрать и прикрепить интерфейс, обеспечить адекватное увлажнение, а также тщательную коррекцию уровней давления.

Некоторые пациенты отмечают дискомфорт на фоне подобранного уровня давления перед засыпанием, с особым акцентом на затруднения при выдохе. В данном случае для обеспечения комфорта и расположенности пациентов можно использовать функцию “ramp”, обеспечивающую постепенное повышение давления до определенного уровня на протяжении определенного промежутка времени (как правило, 20 минут), когда пациент засыпает. Однако при этом может ухудшиться расположенность к лечению, а коррекция СОАС может оказаться недостаточной.

У взрослых пациентов, лечившихся при помощи СОАС, не было зарегистрировано случаев пневмоторакса, который теоретически может возникать на фоне вентиляции с положительным давлением. Сообщалось о редких случаях истечения цереброспинальной жидкости спонтанного характера или связанного с ранее перенесенной травмой основания черепа.

НЕВЫЯСНЕННЫЕ ВОПРОСЫ

Ключевой невыясненный вопрос — польза длительного применения СРАР у пациентов с легким и умеренным СОАС на основании индекса апноэ-гипопноэ. В данном случае нет четких доказательств способности СРАР достоверно снижать уровень артериального давления на протяжении суток, предотвращать сердечно-сосудистые нарушения и несчастные случаи на автомобильном транспорте. Более того, не во всех рандомизированных исследованиях метод СРАР обеспечивал снижение уровня артериального давления, даже у пациентов с тяжелым СОАС. Следовательно, продолжительное влияние СРАР на сердечно-сосудистые факторы в целом и уровень артериального давления в частности требует уточнения.

Необходимо также определить эффективность СРАР для контроля СОАС наряду с профилактикой осложнений у пациентов с определенными сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными нарушениями, такими как инсульт, хроническая или острая декомпенсированная сердечная недостаточность и рефрактерная гипертензия. До конца не известно, при каких обстоятельствах и в какой степени СРАР-терапия уменьшает долгосрочные риски сердечно-сосудистых и цереброваскулярных нарушений у пациентов с СОАС и сопутствующим метаболическим синдромом. Хотя СРАР безопасно и эффективно применялся у беременных женщин с СОАС, специфические показания для использования данного метода лечения и его влияние на здоровье матери и плода систематически не изучены.

Невыясненными остаются также долгосрочные сердечно- и цереброваскулярные эффекты СРАР по сравнению с альтернативными методами лечениями, такими как оральные устройства, операции на мягком небе, а также дополнительное применение кислорода, особенно в тяжелых случаях СОАС. Наконец, существует необходимость проведения крупномасштабных рандомизированных исследований по сравнению различных интерфейсов и систем доставки СРАР с точки зрения расположенности пациентов, побочных эффектов и долгосрочной эффективности.

СОГЛАСОВАННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В рекомендациях Американского торакального общества 1994 года впервые рассматривалось применение метода СРАР для лечения СОАС. Данный метод был признан средством выбора. Кроме того, были разработаны рекомендации по подбору оптимального положительного давления. В данных установках также обращалось внимание на важность контрольного наблюдения на протяжении месяца после начала лечения, а также объективного контроля расположенности к СРАР. Указанные аспекты недавно нашли подтверждение в рекомендациях Американской академии медицины сна и Канадского торакального общества. Применение СРАР не рекомендовалось при легких и бессимптомных формах обструктивного сонного апноэ, а также пациентам с индексом апноэ-гипопноэ ниже 5. Практические рекомендации Американской академии медицины сна и Канадского торакального общества также советуют использовать подогретый увлажненный воздух и систематические образовательные мероприятия для повышения расположенности пациентов к лечению. В недавно обновленных установках Американской академии медицины сна преимущество предоставляется использованию СРАР, а не оральных устройств, когда это возможно. Кроме того, подчеркивается важность полисомнографии для оценки эффективности лечения оральными устройствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Описанный в клиническом случае пациент соответствует критериям тяжелого СОАС по данным индекса апноэ-гипопноэ и показателям насыщения артериальной крови кислородом. Если при исходной полисомнографии не проводилось тестирование СРАР, обследование необходимо повторить с целью подтверждения эффективности лечения и подбора оптимального уровня давления в дыхательных путях. Если существует возможность эффективного применения СРАР, данный метод должен стать средством выбора.

После этого пациент должен пройти обучение по использованию и фиксации СРАР, получить инструкции по правильному уходу за системой увлажнения и трубок. Важно также предоставить пациенту подробное описание результатов пробы, описать их последствия для профилактики сердечно-сосудистых и неврологических осложнений. Кроме того, следует объяснить предполагаемые эффекты длительной СРАР-терапии до начала ее применения. Вовлечение супругов и других членов семьи в образовательные мероприятия помогает обеспечить расположенность к назначенному лечению и его конечный успех. Важным компонентом лечения больного являются рекомендации относительно уменьшения массы тела. Пациента следует также предупредить о рисках, связанных с вождением автомобиля, до того момента, пока СРАР-терапия не обеспечит явное уменьшение избыточной сонливости.

После завершения образовательных мероприятий и рекомендаций пациенту необходимо назначить СРАР-терапию с оптимальным давлением на время сна. Контрольное обследование следует провести через 30 дней. При появлении проблем до указанного периода пациент может обратиться за советом в специальный колл-центр. В конце концов, лечащий врач получит результаты обследования и рекомендации по лечению.

Подготовил Олег Жаринов