ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST:
НОВЫЕ ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Сокращенное изложение

Freek WA Verheugt
Heart 2009; 95: 1112-1117

Ишемическая болезнь сердца — одна из важнейших проблем медицины в западном мире. Во многих случаях первым проявлением данного заболевания является острый инфаркт миокарда (ОИМ). Клинический спектр ОИМ разнообразный: он может осложняться внезапной сердечной смертью или протекать бессимптомно. Последствия инфаркта миокарда для общества колоссальные. Они включают стоимость госпитализации, лекарственных препаратов, проведение ангиопластики, хирургических вмешательств на коронарных артериях, реабилитации, а также затраты, связанные с инвалидизацией и ранним выходом на пенсию. Наконец, психологические последствия сердечного приступа сохраняются длительно, нередко — на всю жизнь.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА РАННИХ ЭТАПАХ

Поскольку при подозрении на ОИМ повышается степень риска внезапной коронарной смерти, следует немедленно обеспечить контроль сердечного ритма, доступ к вене и быстро транспортировать пациента в госпиталь. Первичные мероприятия приведены в таблице 1.

Транспортировка

Пациентов с подозрением на ОИМ необходимо транспортировать в госпиталь, в котором есть отделение коронарной помощи (coronary care unit) и (желательно) лаборатория катетеризации сердца. В данных учреждениях должно проводиться обследование с последующим назначением соответствующего лечения. В некоторых регионах обследование и тромболитическая терапия назначаются на догоспитальном этапе. В зависимости от ситуации на месте, время до назначения фибринолитической терапии можно сократить до 30–150 минут, это улучшает выживаемость и позволяет сохранить функцию левого желудочка. Однако в большинстве случаев возможность проведения догоспитального фибринолиза отсутствует, как и возможность транстелефонного мониторинга ЭКГ или компьютерной электрокардиографии. В описанных условиях важность быстрой транспортировки пациентов возрастает.

Нитроглицерин

Целесообразность рутинного применения нитроглицерина сомнительна. Однако у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда нитроглицерин способен замедлять развитие некроза миокарда. В таких условиях действие препарата является терапевтическим. В двух крупномасштабных рандомизированных клинических исследованиях рутинное применение пластинки нитроглицерина или изосорбида мононитрата обеспечивало относительное снижение смертности на 5% на границе статистической достоверности. Несмотря на то что у большинства пациентов рутинный прием нитроглицерина не эффективен, в определенных случаях данный препарат все-таки приносит пользу, а риск, связанный с его применением, стремится к нулю.

Реперфузионная терапия

Фибринолитическая терапия стала наибольшим шагом вперед в раннем лечении ОИМ с элевацией сегмента ST (рис. 1). Понятно также, что в случае назначения фибринолитической терапии позже, чем через 6 часов после появления симптомов, польза лечения становится пограничной. Необходимо взвешивать показания к фибринолитической терапии с абсолютными или относительными противопоказаниями. Чем раньше поступил пациент, тем ощутимее польза фибринолитической терапии, а также чем обширнее признаки поражения миокарда на исходной ЭКГ и чем меньше абсолютных противопоказаний к фибринолизу, тем лучше будет результат лечения (рис. 2). При позднем поступлении пациента и ограниченных размерах зоны поражения фибринолитическая терапия менее целесообразна, а противопоказания становятся более убедительными. Риск фибринолитической терапии связан с присущими ей осложнениями — кровотечениями. Наиболее угрожающим является внутричерепное кровотечение. Оно наблюдается приблизительно у 0,5% пациентов, которым проводится фибринолиз. Факторы риска церебрального кровотечения после фибринолиза: масса тела менее 65 кг, женский пол, наличие артериальной гипертензии, а также использование пероральных антикоагулянтов перед фибринолизом. Другими возможными осложнениями являются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, а также кровотечения после пункций артерий. В большинстве случаев данные осложнения можно устранить консервативно, а прогноз является достаточно благоприятным.

Рисунок 1. Влияние стрептокиназы и аспирина на смертность при ОИМ. Смертность на протяжении 35 дней у пациентов с подозрением на ОИМ, пролеченных стрептокиназой и аспирином в комбинации или в отдельности (исследование ISIS-2, 1988).

Рисунок 2. Влияние сроков начала фибринолитической терапии на количество спасенных жизней. Количество спасенных пациентов на 1000 пролеченных отражается как функция промежутка времени с момента появления симптоматики до начала фибринолитической терапии (Boersma E. et al., 1996).

К осложнениям фибринолиза относятся также реокклюзии. Повторная окклюзия наблюдается у 10% пациентов еще на этапе пребывания в стационаре, а на протяжении года после фибринолиза данное осложнение развивается с частотой 30%. В настоящий момент нет специфических препаратов или вмешательств, позволяющих предотвратить реокклюзию. Огромное значение в тактике лечения пациентов, которым проводится фибринолиз, имеют применяющиеся в настоящее время аспирин и гепарин, однако эффективность указанных препаратов для профилактики реокклюзии не доказана. Наконец, фибринолитическая терапия может оказаться иммуногенной. Особенно часто подобное действие наблюдается при применении стрептокиназы или созданных на ее основе средств, таких как анистреплаза. Применение рекомбинантного эндогенного тканевого активатора плазминогена (ТАП), или альтеплазы, сопровождается низкой частотой иммунологических реакций. Данный препарат можно назначать пациентам с аллергией на стрептокиназу или тем, которым ранее вводилась стрептокиназа. Производное ТАП (тенектеплазу) можно вводить единым болюсом.

Стоимость фибринолитических средств достаточно высокая: стрептокиназа стоит приблизительно 100, а ТАП/тенектеплаза — около 2000 долларов США. Однако при применении указанных препаратов частота ранней (на протяжении 90 минут) реканализации отличается: более 50% для альтеплазы/тенектеплазы и всего 30–35% для стрептокиназы. Поскольку раннее обеспечение проходимости артерии коррелирует с ранней выживаемостью, важна не только стоимость фибринолитика. Максимальную пользу на ранних стадиях ОИМ обеспечивает введение препарата, который с высокой вероятностью обепечит раннее восстановление проходимости сосуда. Значительно меньшей является польза фибринолитической терапии в поздние сроки заболевания у пациентов с небольшими размерами инфаркта. Как правило, преимущество предоставляется фибриноспецифическим средствам.

Очевидной альтернативой фибринолитическим средствам для реализации стратегии реперфузии при ОИМ с элевацией сегмента ST является первичная коронарная ангиопластика. Данный подход к лечению предпочтительнее оптимальной фибринолитической терапии. Основные недостатки первичной ангиопластики — ограниченная доступность метода и отсроченное начало лечения. Задержка обусловлена необходимостью подготовки лаборатории катетеризации сердца и мобилизации персонала для выполнения вмешательства. Более того, если пациента нужно куда-то переводить для выполнения первичной ангиопластики, время отсрочки может увеличиваться. В этот период пациенту можно ввести небольшую дозу фибринолитического средства для ускорения реперфузии перед ангиопластикой (облегченная ангиопластика). Начальная стоимость первичной ангиопластики выше, чем фибринолитической терапии, однако частота достижения проходимости сосуда также выше, чем при фибринолизе, — примерно 90%. Риск, сопряженный с фибринолитической терапией, значительнее, чем с первичной ангиопластикой, не связанной с церебральными кровотечениями. Широкое использование первичной ангиопластики в значительной степени зависит от ресурсов, которые можно затратить на неотложную помощь пациентам с ОИМ с элевацией сегмента ST.

Выбор стратегии реперфузии преимущественно зависит от промежутка времени, истекшего с момента первого обращения за медицинской помощью, а также от доступности опытной группы сотрудников лаборатории катетеризации сердца, способной выполнить первичное чрескожное коронарное вмешательство (ПЧКВ). Существует согласованное мнение, что временное окно не должно превышать 2 часов. Если на протяжении данного периода ПЧКВ провести невозможно, преимущество предоставляется фибринолитической терапии (рис. 3).

Рисунок 3. Выбор средств реперфузионной терапии в зависимости от длительности периода до первого обращения за медицинской помощью, обследования на амбулаторном этапе, а также возможности проведения первичной ангиопластики квалифицированными специалистами (van de Werf F. et al., 2008).

Последние европейские рекомендации по реперфузионной терапии приведены в таблице 2.

Бета-блокада

Пациенты с острой длительной ишемией в покое должны получать бета-блокаторы (ББ) для уменьшения явлений ишемии. Поскольку при пероральном приеме ББ клинический эффект уменьшения частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления достигается как минимум через 30 минут, можно назначать ББ внутривенно, особенно пациентам с острой трансмуральной ишемией миокарда. Терапия ББ ассоциируется с лучшей выживаемостью на госпитальном этапе, вероятно, благодаря предотвращению ишемии миокарда и реинфаркта, а также разрыва миокарда. Внутривенно при ОИМ можно вводить метопролол 10 мг или атенолол 5 мг. После внутривенного введения ББ данные препараты следует назначать для приема внутрь. В современную эпоху реперфузионной терапии доказано, что внутривенное введение ББ с последующим переходом на пероральный прием позволяет уменьшить риск рецидива инфаркта миокарда, но не смерти. После внутривенного введения ББ чаще наблюдается кардиогенный шок, что свидетельствует о необходимости медленного введения данных препаратов.

Антитромбоцитарная терапия

Аспирин необходимо назначать внутривенно или перорально всем пациентам с длительной ишемией миокарда в покое. У пациентов с острыми коронарными синдромами с элевацией сегмента ST или без таковой аспирин снижает риск (ре-) инфаркта или смерти на 40–50%. Очевидно, для обеспечения полной блокады биосинтеза тромбоцитарного тромбоксана А2 необходима нагрузочная доза аспирина. Желательно, чтобы первая доза составляла 200 мг или даже выше. Далее можно принимать 75–325 мг в сутки. Доказано, что ургентное применение антагониста тромбоцитарных рецепторов аденозиндифосфата клопидогреля снижает частоту (рецидивирующего) инфаркта миокарда у пациентов с острыми коронарными синдромами с элевацией сегмента ST, уже получающих аспирин. Возможно, данные результаты обусловлены лучшей проходимостью коронарных артерий на ранних стадиях патологоческого процесса. Эффективность блокаторов поздних этапов процесса агрегации тромбоцитов, антагонистов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, является ограниченной в случае рутинного применения у пациентов с острым коронарным синдромом и элевацией сегмента ST, уже получающих аспирин и фибринолитик. Такие внутривенные препараты приносят пользу только пациентам, в отношении которых планируется первичная коронарная ангиопластика. Обновленные европейские рекомендации приведены в таблице 2.

Антикоагулянтная терапия

Роль гепарина при острых коронарных синдромах с элевацией сегмента ST менее понятна, чем при таковых без элевации сегмента ST. При использовании гепарина возрастает частота экстракраниальных кровотечений. Два крупномасштабных исследования низкомолекулярных гепаринов в сочетании с фибринолизом доказали преимущества данных препаратов, по сравнению с нефракционированным гепарином, независимо от используемого фибринолитика. Альтернативой (низкомолекулярному) гепарину может стать пентасахарид фондапаринукс. У пациентов без реперфузионной терапии, а также в случае проведения фибринолиза фондапаринукс достоверно уменьшал риск смерти и реинфаркта по сравнению со стандартной терапией (гепарин, низкомолекулярный гепарин или без антикоагулянта), однако в случае первичной ангиопластики фондапаринукс не засвидетельствовал преимуществ по сравнению с гепарином. В качестве альтернативы (низкомолекулярному) гепарину при проведении реперфузионной терапии был предложен прямой блокатор тромбина — бивалирудин для внутривенного введения. Однако по результатам исследований преимущества бивалирудина в комбинации со стрептокиназой по сравнению с гепарином оказались незначительными. С другой стороны, во время первичного ПЧКВ при использовании в качестве альтернативы комбинации гепарина и блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa бивалирудин вдвое снижал риск кровотечения и смерти через 30 дней после начала заболевания. Обновленные европейские рекомендации по антикоагулянтной терапии приведены в таблице 2.

Другие медикаментозные подходы

Рутинная антиаритмическая терапия с целью профилактики желудочковых аритмий не показана пациентам с ОИМ. Данные препараты могут даже навредить. У пациентов с ОИМ лидокаин достоверно уменьшает риск фибрилляции желудочков, однако индуцирует асистолию. Более того, лидокаин — это средство с отрицательным инотропным действием, способное провоцировать судороги, а в случае полной атриовентрикулярной блокады — вызывать асистолию. Рутинное применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента позволяет достоверно уменьшать заболеваемость и смертность, однако эффективность указанных препаратов незначительна. Они приносят ощутимую пользу пациентам с признаками сердечной недостаточности при поступлении в стационар, а также в случае развития застойной сердечной недостаточности в первые часы-дни после начала ОИМ. Магния сульфат также не эффективен при рутинном использовании для лечения ОИМ.

Инвазивные процедуры

Роль первичной ангиопластики при острых коронарных синдромах с элевацией сегмента ST была описана выше. Пациентам с кардиогенным шоком или тяжелой застойной сердечной недостаточностью ранняя коронарография с последующей неотложной реваскуляризацией приносит максимальную пользу. У больных, получавших фибринолитическую терапию, раннее рутинное инвазивное вмешательство на протяжении 24 часов также эффективно. У таких пациентов достаточно часто наблюдается реокклюзия, а иногда после фибринолитической терапии сохраняется выраженный остаточный стеноз (рис. 3). В то же время, рутинная ангиопластика поврежденного сосуда позже чем через 72 часа после инфаркта не позволяет предотвратить повторный инфаркт или смерть при кратко- и долгосрочном наблюдении. Пациентам с рецидивирующей ишемией, возникающей даже на фоне антиишемической и антитромботической терапии, а также больным после безуспешной реперфузии (по данным ЭКГ) всегда показана ранняя коронарная ангиография, при необходимости — с последующей ангиопластикой или хирургической реваскуляризацией коронарных артерий (рис. 3). Следует отметить, что кардиохирургические вмешательства у больных ОИМ ассоциируются с высокой смертностью.

ПРОГНОЗ

Смертность пациентов с ОИМ максимальна в первые минуты после появления симптомов. Считается, что причиной такого раннего фатального исхода инфаркта миокарда является желудочковая аритмия. Около 25% пациентов с ОИМ умирает на протяжении первого часа после появления симптомов и зачастую еще до прибытия медицинского или парамедицинского персонала. Даже у пациентов с фибрилляцией желудочков, развившейся до прибытия медицинской помощи, прогноз неблагоприятен, хотя их можно еще успеть доставить в стационар. Риск развития фибрилляции желудочков у таких пациентов остается значительным. Прогноз у госпитализированных пациентов с фибрилляцией желудочков, развившейся в первые часы ОИМ, даже после проведения успешной дефибрилляции менее благоприятен, чем при отсутствии фибрилляции. Механизмы такого влияния на прогноз до конца не выяснены. Определенную роль может играть площадь инфаркта, однако подобная взаимосвязь является спорным вопросом. После выписки из стационара прогноз пациентов, перенесших фибрилляцию желудочков, такой же, как у пациентов без фибрилляции желудочков.

Другие важные прогностические параметры, оцениваемые при поступлении в госпиталь, приведены в таблице 3. Ранний прогноз у пациентов с ОИМ может предопределяться клиническими и биохимическими маркерами. Невозможность осуществления реперфузионной терапии значительно ухудшает прогноз. Безуспешная попытка реперфузии (сохранение боли и элевации сегмента ST) указывает на такой же плохой прогноз, как и при отсутствии данного мероприятия вообще. Рецидивирующая ишемия миокарда является признаком поражения нескольких коронарных артерий, особенно при отсутствии реперфузионной терапии. Таким пациентам показана ургентная ангиография и, по возможности, реваскуляризация.

РЕЗЮМЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ОИМ остается одной из ведущих причин смерти в странах Запада. Однако распространенность ОИМ в США и странах Западной Европы уменьшается — феномен, причина которого до конца не понятна. Возможно, определенную роль играет усовершенствование профилактических мероприятий. Тем не менее, смертность и заболеваемость остаются высокими, очевидно, в связи с тем, что период задержки начала лечения значительно сократить не удается. Запоздалое обращение пациента за неотложной помощью является важной причиной позднего начала лечения, и даже широкомасштабные кампании по информированию общественности не смогли повлиять на данный фактор. Догоспитальную задержку можно значительно сократить путем внедрения догоспитального фибринолиза, а внутригоспитальную задержку — посредством улучшения инфраструктуры.

Вероятно, причиной ОИМ является разрыв атеросклеротической бляшки с последующим развитием тромбоза коронарной артерии. Резкое нарушение кровотока в большом сегменте миокарда левого желудочка незамедлительно приводит к электрической нестабильности, нарушению систолической и диастолической функции. Данные электромеханические осложнения вносят значительный вклад в раннюю смертность и заболеваемость. Наилучшими диагностическими подходами к ОИМ остаются тщательный сбор анамнеза и регистрация электрокардиограммы. Биохимические маркеры характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью, однако появляются в плазме через несколько часов после появления симптомов и поэтому не играют большой роли в раннем обследовании пациента. Существуют возможности оптимизации лечения и прогноза пациентов с ОИМ. Широкое внедрение догоспитального обследования и улучшение внутригоспитальной инфраструктуры для сокращения времени задержки до оказания стационарной помощи улучшают лечение и исходы при ОИМ. Активное внедрение первичной ангиопластики при ОИМ требует дорогостоящей инфраструктуры и значительных расходов на подготовку персонала. И, наконец, ключом к снижению риска инфаркта миокарда является профилактика атеросклероза. Показаны мероприятия по изменению образа жизни, использованию средств, снижающих уровень холестерина, а также коррекция других факторов развития атеросклероза.