Лактация и ее продолжительность: отдаленные эффекты ДЛЯ здоровьЯ женщины

Зореслава Городенчук, Ольга Шлемкевич, Тамара Лехновская
Львовский Национальный медицинский университет им. Даниила Галицкого,
Львовский государственный областной перинатальный центр

Грудное вскармливание (ГВ) в Украине испокон веков является традиционным, однако, начиная с 70-х годов прошлого века, появилась тенденция к снижению частоты и длительности ГВ, а число детей, выкормленных материнским молоком, резко уменьшилось. По данным официальной статистики Министерства здравоохранения, в 80–90-х годах прошлого века в Украине только около 50% женщин кормили грудью малышей до трехмесячного возраста и всего треть — до 6 месяцев.

Несмотря на катастрофическое состояние грудного вскармливания в Украине в конце прошлого века, в настоящее время его традиции последовательно, хотя и медленно, возрождаются. Внедрение в 1996 году первой, а впоследствии второй и третьей программ “Поддержка грудного вскармливания детей в Украине” и инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ “Больница доброжелательная к ребенку” создало условия для широкого распространения, защиты и поддержки ГВ, а количество матерей, кормящих детей грудным молоком, начало стабильно увеличиваться. Если в конце 90-х годов менее половины матерей кормили грудью новорожденных до 3-х месяцев, а до 6 месяцев — всего 25–30%, то в 2001 году кормили грудью до 6 месяцев 38,1% матерей, в 2003 году — 40,7%, а в 2006 году — 45,5%. В то же время, увеличилось количество детей, которые до 6 месяцев находятся исключительно на грудном вскармливании (ИГВ): с 6% в 2005 году до 18% в 2007-м. Увеличилась доля детей, получающих грудное молоко в возрасте 12 месяцев и старше. Все чаще матери кормят своих малышей грудью на втором году жизни — до 2–2,5 лет и дольше, что в настоящее время считается “золотым стандартом” ГВ.

Бесспорно, ведущим мотивационным фактором для кормления грудью является забота о здоровье ребенка. О преимуществах материнского молока для роста и развития малыша, его здоровья не только в детстве, но и в зрелом возрасте хорошо известно. Не вызывает сомнений и польза грудного вскармливания для психологического развития ребенка, формирования его психо-эмоциональной связи с матерью, которая является основой для построения всех межличностных отношений в дальнейшем.

С другой стороны, лактация является фактором, который не может не влиять на здоровье матери. Непосредственная польза для женщины от кормления грудью в первые недели и месяцы после рождения ребенка теперь уже не вызывает сомнений. Хорошо известно, что раннее начало грудного вскармливания способствует восстановлению сил женщины после родов, ускоряет инволюцию матки, предотвращает инфекционно-септические осложнения, уменьшает кровопотерю и риск послеродового кровотечения, что способствует поддержанию адекватного уровня гемоглобина в организме матери и снижает материнскую смертность. Лактационная аменорея на протяжении определенного времени после родов позволяет сохранить запасы железа в организме женщины. Кормящая мать быстрее избавляется от лишнего веса, прибавленного во время беременности, и ее масса тела быстрее возвращается к той, которая была на момент зачатия ребенка. Гормональные изменения, сопровождающие лактацию, способствуют формированию у матери привязанности к малышу и помогают справиться со значительной физической и эмоциональной нагрузкой, которая требуется при уходе за маленьким ребенком. Пролактин, уровень которого значительно повышается при частом прикладывании ребенка к груди, снимает напряжение у матери и вызывает сонливость, поэтому, несмотря на необходимость ночных кормлений, женщина хорошо отдыхает. Все это делает раннее материнство легче и приятнее.

Тем не менее, отношение к отдаленному влиянию лактации на здоровье матери в нашем обществе, да и в медицинских кругах, весьма неоднозначное, и в первую очередь это обусловлено отсутствием знаний и конкретной научной информации по данной теме. Среди молодых родителей и их семей бытует мнение, что кормление грудью изнурительно для организма женщины. К сожалению, даже от медиков можно услышать, что лактация снижает иммунитет, способствует туберкулезу, приводит к “истощению яичников”, гормональным нарушениям, потере кальция с неизбежным остеопорозом, онкологическим заболеваниям и т. п. Особенно неоднозначно отношение к тому, какая продолжительность ГВ наиболее целесообразна. Традиционное для прошлого века представление о том, что ребенка нужно кормить грудью всего год, привило четкое убеждение, что ГВ на втором году жизни ребенка и далее (как это предусматривают современные рекомендации ВОЗ, а также приказы МЗ Украины №620, 581, 120, 529/49 и др.) не только не целесообразно, но и вредно. Зачастую даже врачи считают, что лактация на протяжении более года неблагоприятно отражается на здоровье женщины и вызывает опасные отдаленные последствия.

В действительности многие исследования доказывают положительное отдаленное влияние лактации на здоровье матери. До недавнего времени данных об этом было действительно очень мало, к тому же большинство из них представляло собой всего лишь гипотезы. В упомянутых ранее и других источниках отмечается, что лактация (без уточнения ее сроков) снижает риск рака молочной железы в преклимактерическом периоде, рака яичников и онкологических заболеваний матки в будущем, способствует профилактике мастопатий, улучшению минерализации костной ткани и снижению риска переломов бедренной кости в постклимактерическом возрасте.

Каково же отдаленное влияние кормления грудью на здоровье женщины? Следует отметить, что доказательная база, касающаяся отдаленного влияния лактации на те или иные показатели здоровья женщин, сформировалась только в последние годы. Она свидетельствует, что лактация, особенно длительная, благоприятно влияет абсолютно на все процессы в организме женщины, модифицирует их в полезном для здоровья направлении и снижает риск серьезных заболеваний не только в послеродовом периоде, но и спустя годы и десятилетия после рождения ребенка.

Лактация и метаболизм

Масса тела

Во время беременности в организме женщины накапливаются дополнительные жировые резервы, которые должны послужить энергетическим ресурсом на тот случай, если питание матери в послеродовом периоде будет недостаточным. Если данные ресурсы не используются после родов, то они надолго остаются в организме и могут приводить к избыточной массе тела.

В подавляющем большинстве исследований было засвидетельствовано, что у кормящих женщин масса тела после родов уменьшается быстрее, чем у женщин, кормящих детей смесями, и приблизительно через полгода достигает показателя, который был до беременности. Можно утверждать, что если масса тела кормящей матери увеличивается, то это обусловлено рядом дополнительных факторов, прежде всего элементарным перееданием, связанным с широко распространенной в некоторых культурах традицией кормить молодую мать “за двоих”. Следует отметить, что на начальных этапах лактации снижение массы тела происходит даже при достаточной энергетической ценности рациона, однако позже при полноценном питании замедляется. При переходе на смешанное или искусственное вскармливание уменьшение массы тела матери также существенно замедляется. Следовательно, для того, чтобы мобилизация жировых запасов происходила адекватно, женщина должна кормить исключительно грудью на протяжении достаточно длительного времени или же ограничить энергетическую ценность рациона.

Метаболические изменения во время лактации способствуют тому, что жировые запасы мобилизируются в основном из определенных участков тела: живота, бедер и плечевого пояса. В частности, по данным Gunderson et al., при большей продолжительности лактации, помимо более выраженного снижения массы тела, окружность талии была меньше. В исследованиях с использованием животных моделей было доказано, что данный феномен объясняется локальным повышением активности липазы в указанных зонах. Различие в локальной активности процессов в жировой ткани во время беременности и лактации у человека подтверждается также клиническими данными. Считается, что описанный эффект лактации имеет значение также в тех случаях, когда масса тела уменьшается незначительно или же не изменяется вообще. Следовательно, кормящим женщинам легче избавиться от дополнительных жировых накоплений и избежать центрального перераспределения жировой ткани, повышающего риск сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний.

В отличие от согласованности данных о динамике массы тела кормящих матерей в первые месяцы после родов, информация об отдаленном влиянии лактации на индекс массы тела (ИМТ) достаточно противоречивая. В частности, по данным исследования SWAN, ИМТ и централизация жировой ткани у женщин преклимактерического возраста, ранее кормивших грудью, были ниже, тогда как Sichieri et al., проанализировав результаты намного большего исследования “Nurses’ Health Study” (“Исследование здоровья медсестер”), выявили, что спустя 10 лет после родов статистически значимого различия ИМТ между женщинами ранее кормившими грудью и матерями, не начинавшими лактацию, не было. Приведенные данные согласуются с результатами ряда других исследований. Следовательно, по мнению большинства авторов, в отдаленном от родов периоде ИМТ от лактации и ее продолжительности не зависит. Очевидно, данный показатель больше зависит от других факторов, в частности, от особенностей питания, физической активности и т. п.

• У кормящих женщин масса тела после родов уменьшается быстрее, чем у матерей, не начинавших лактацию, и восстанавливается до той, которая была до беременности, примерно через 6 месяцев после рождения ребенка
• Масса тела быстрее всего снижается при исключительно грудном вскармливании, в случае перехода на смешанное и искусственное вскармливание данный процесс существенно замедляется
• Жировые запасы у кормящих женщин мобилизируются в основном с живота, бедер и плечевого пояса, что предотвращает центральное перераспределение жировой ткани и снижает риск сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний
• Лактация и ее продолжительность не оказывают влияния на индекс массы тела женщины в отдаленном от родов периоде

Липидный обмен

Во время беременности липидный обмен матери определенным образом изменяется, в частности, повышаются сывороточные уровни триглицеридов и холестерина. Данные изменения, полезные для внутриутробного развития ребенка, для матери являются атерогенными, следовательно, при их длительном персистировании риск сердечно-сосудистых заболеваний может увеличиваться. После родов упомянутые особенности липидного обмена постепенно регрессируют, причем данный процесс происходит намного быстрее у кормящих женщин.

Экспериментальные и клинические исследования засвидетельствовали, что лактация существенно влияет на липидный обмен матери, изменяя его показатели в антиатерогенном направлении. В частности, у кормящих женщин повышается содержание липопротеидов высокой плотности наряду со снижением уровней триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Степень изменений липидного обмена зависит от продолжительности и интенсивности грудного вскармливания. Особенно эффективно они изменяются при исключительно грудном вскармливании в первые 6 месяцев после рождения ребенка, остаются стабильными на протяжении всего периода лактации и частично сохраняются еще какое-то время после отлучения ребенка от груди. По данным Kallio et al., у женщин, кормивших исключительно грудью 6–9 месяцев после родов, уровень холестерина в плазме достоверно снижался от 0,80 ммоль/л на момент родов до 0,55 ммоль/л через 6 месяцев после рождения ребенка, впоследствии оставался на стабильном уровне, а после отлучения ребенка от груди вновь быстро повышался до показателей, характерных для небеременных. Аналогичная динамика прослеживается и в отношении липопротеидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и апопротеина B. Наоборот, уровень липопротеидов высокой плотности, обладающих ангиопротекторным эффектом, значительно повышается в период лактации, сохраняясь еще, как минимум, 2 месяца после полного ее прекращения (на момент завершения исследования).

Gunderson et al. доказали, что даже через 13 месяцев после отлучения ребенка от груди уровень липопротеидов высокой плотности в плазме женщин, кормивших на протяжении 3 месяцев и дольше, был на 6 мг/дл выше, чем у женщин, кормивших менее 3 месяцев. В той же группе женщин более продолжительная лактация сопровождалась тенденцией к снижению уровней триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Следовательно, антиатерогенные особенности жирового обмена, которыми сопровождается лактация, сохраняются еще на протяжении определенного времени после отлучения ребенка от груди и способны влиять на риск сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем.

• Во время беременности в организме женщины повышаются сывороточные уровни триглицеридов и холестерина. Данные изменения, полезные для внутриутробного развития ребенка, являются атерогенными для матери, а при их длительном персистировании риск сердечно-сосудистых заболеваний может повышаться
• Лактация сопряжена с рядом антиатерогенных изменений в липидном обмене матери: повышаются уровни липопротеидов высокой плотности, в то же время, снижаются уровни триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности
• Выраженность и длительность данных изменений зависят от продолжительности и интенсивности лактации
• При исключительно грудном вскармливании на протяжении 6–9 месяцев полезные изменения липидного обмена достигают максимума через полгода после родов, оставаясь стабильными на протяжении всего периода лактации и частично сохраняются еще некоторое время после отлучения ребенка от груди

Углеводный обмен

Лактация создает весомую метаболическую нагрузку на организм матери, требуя ежедневно дополнительно около 500 ккал. Подобно липидному обмену, метаболизм углеводов под влиянием кормления грудью также изменяется в благоприятную сторону.

В послеродовом периоде лактация снижает резистентность к инсулину и уровень глюкозы в крови матери. На экспериментальной модели Burnol et al. доказали, что на 12 день лактации уровень глюкозы у самок крыс уменьшился на 20%, а резистентность к инсулину уменьшалась на 35% по сравнению с животными, не вскармливавшими потомство. Связывание инсулина соответствующими рецепторами железистой ткани молочной железы при лактации увеличивается в 12 раз, это приводит к интенсивной экстракции глюкозы молочными железами и, соответственно, снижению ее уровня в крови. Период полужизни инсулина при этом уменьшается практически вдвое, а его биологический клиренс значительно повышается.

Аналогичные данные были получены и в клинических исследованиях. У здоровых кормящих женщин и рожениц, не начинавших лактацию, метаболические показатели на 3 и 6 месяцах лактации существенно отличались. В группе кормящих матерей уровень инсулина и соотношение инсулин-глюкоза были значительно ниже, а утилизация углеводов намного интенсивнее. Общие энергетические затраты в группе лактации были также более высокими, причем данные изменения не зависели от ИМТ матери. Следовательно, благоприятное воздействие лактации на обмен веществ является самостоятельным механизмом, не связанным с массой тела.

Особенно благоприятно влияет на углеводный обмен длительная лактация. У кормящих женщин через 12–18 месяцев после родов площадь под кривой концентрации инсулина оказалась меньше, что интерпретируется как продолжительное протекторное влияние на секрецию инсулина в будущем. В ранее упомянутом исследовании Gunderson et al. наблюдалась тенденция к снижению уровня глюкозы у кормящих женщин даже через 13 месяцев после отлучения ребенка от груди, однако такой гипогликемический эффект имеет место при условии, что продолжительность лактации составляет не менее 6 месяцев.

Полезные изменения углеводного обмена прослеживались также у женщин, перенесших гестационный диабет. В частности, Kjos et al. в исследовании с участием 809 пациенток с гестационным диабетом, наблюдавшихся на 4–12 неделе послеродового периода, доказали, что лактация улучшает толерантность к глюкозе и снижает уровень глюкозы в крови натощак. Данная закономерность сохранялась также при стратификации женщин в зависимости от применения инсулина во время беременности. В другом исследовании удалось засвидетельствовать улучшение функции бета-клеток островков поджелудочной железы у кормивших грудью рожениц, перенесших гестационный диабет.

С другой стороны, известно, что у женщин с избыточной массой тела и нарушениями углеводного обмена становление лактации происходит тяжелее. Следовательно, короткий период лактации может быть маркером нарушения толерантности к глюкозе или свидетельствовать о наличии других факторов, способствующих развитию сахарного диабета. Важно найти ответ на вопрос, влияет ли лактация на вероятность метаболических нарушений в популяции женщин, у которых риск этого заболевания особенно высокий.

• Лактация оказывает значительную метаболическую нагрузку на организм, составляющую около 500 ккал в сутки
• Лактация вызывает ряд изменений в организме матери, благоприятно влияющих на углеводный обмен: снижается уровень глюкозы в крови, уменьшается резистентность к инсулину, снижается соотношение инсулин-глюкоза
• Описанные метаболические изменения являются самостоятельным эффектом лактации, не опосредованным через влияние на массу тела
• Длительная лактация (12–18 месяцев и дольше) благоприятно влияет на секрецию инсулина, данный эффект сохраняется на протяжении длительного времени после родов
• Полезные изменения углеводного обмена сохраняются еще некоторое время после отлучения ребенка от груди при условии, что лактация продолжается достаточно долго (не менее 6 месяцев)
• У женщин с недавним гестационным диабетом лактация благоприятно влияет на углеводный обмен в послеродовом периоде

Реакция на стресс

Помимо перечисленных изменений метаболизма, лактация изменяет реакцию организма на стресс. В исследованиях на экспериментальных моделях выявлено, что окситоцин, отвечающий за рефлекс выведения молока, ослабляет вегетативную реакцию организма матери на стрессовую ситуацию. В частности, это касается регуляции артериального давления. Petersson et al. выявили, что введение окситоцина экспериментальным животным (крысам) сопровождается стойким снижением артериального давления, данный эффект сохраняется на протяжении нескольких недель после отмены окситоцина, несмотря на короткий период полусуществования данного препарата в плазме. По мнению авторов, окситоцин вызывает продолжительные изменения в центральных механизмах регуляции АД.

Клинические данные также свидетельствуют о том, что у кормящих матерей реакция вегетативной системы на стрессовые факторы слабее. В частности, Light et al. засвидетельствовали, что уже в первые дни после родов повышение АД в ответ на эмоциональную реакцию матери на ребенка в начале кормления было менее выраженным у кормящих женщин. Уровень АД у кормящих матерей в промежутках между кормлениями оказался ниже, чем у женщин с детьми на искусственном вскармливании. Кроме того, во время лактации изменяются и другие показатели гемодинамики, в частности увеличивается сердечный выброс и уменьшается частота сердечных сокращений. Полагают, что одним из возможных механизмов такого эффекта является стабильное повышение в организме женщины уровня окситоцина, наступающее при частом прикладывании ребенка к груди, что оказывает выраженное влияние на центры регуляции АД.

В недавнем исследовании было засвидетельствовано, что описанный протекторный эффект лактации может сохраняться на протяжении многих лет и зависит от ее продолжительности. Доказано, что у женщин, кормивших ребенка грудью как минимум 6 месяцев, риск гипертензии в пременопаузе был несколько ниже, чем у рожавших, но не начинавших лактацию.

• У кормящих женщин ослабляются вегетативные реакции организма на стресс, что объясняется влиянием на вегетативную систему высокого уровня окситоцина
• Данные изменения выражаются, в частности, стабильным снижением АД и меньшим его повышением в ответ на стрессовую ситуацию
• Такой антистрессовый эффект лактации может проявляться на протяжении длительного времени после родов, а его выраженность и длительность зависят от продолжительности грудного вскармливания

Метаболический синдром

Метаболический синдром (МС) — это совокупность метаболических нарушений (инсулинорезистентность, дислипидемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела), повышающих риск сахарного диабета, серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти от различных причин. Лактация, особенно длительная, сглаживает метаболические изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, причем, как уже упоминалось ранее, данный эффект сохраняется на протяжении определенного времени после отлучения ребенка от груди. Известно также, что лактация несколько снижает риск артериальной гипертензии в перименопаузе.

Взаимосвязь МС и лактации изучалась, в частности, в крупномасштабном многоцентровом исследовании SWAN, в котором участвовало 3302 женщины различного этнического присхождения, достигшие пременопаузы. Как оказалось, лактация и ее продолжительность имеют обратную связь с риском МС в отдаленном от родов периоде. В частности, соотношение шансов МС у женщин, кормивших грудью хотя бы кратковременно (по сравнению с не кормившими грудью вообще), оказалось ниже, а после коррекции по ряду факторов (возрасту, курению, количеству родов в анамнезе, социально-экономическому статусу и т. п.) составляло 0,77 (95% ДИ 0,62–0,96). У женщин, кормивших грудью хотя бы кратковременно, реже наблюдались случаи повышения уровня глюкозы в крови натощак (P < 0,01), повышение АД (P < 0,048) и избыточное накопление жира в области живота (P < 0,01). Прослеживалась также значимая связь между продолжительностью лактации и риском МС: соотношение шансов МС (после коррекции по упомянутым факторам) на каждый год суммарной продолжительности лактации составляло 0,88 (95% ДИ 0,77–0,99).

Следовательно, лактация оказывает выраженное влияние на ряд факторов, связанных с риском метаболических и сердечно-сосудистых нарушений. Соответственно, это привело к мысли, что риск определенных заболеваний у женщин, которые кормили грудью, может изменяться. Результаты исследований, в которых подтвердилась данная гипотеза, появились совсем недавно.

• Лактация оказывает выраженное влияние на ряд факторов, связанных с риском метаболических и сердечно-сосудистых нарушений
• Возможными механизмами описанного эффекта являются полезные изменения липидного и углеводного обмена, а также долгосрочное воздействие на центральные механизмы регуляции артериального давления
• Риск метаболического синдрома снижается по мере увеличения суммарной длительности лактации на протяжении жизни

Исследование зависимости лактация-заболевание

Примером изучения влияния лактации на заболеваемость женщин на протяжении жизни являются два крупномасштабных продолжительных эпидемиологических исследования: “Nurses’ Health Study” (NHS) (“Исследование здоровья медсестер”) и “Nurses’ Health Study II” (NHS ІІ). Это крупнейшие исследования из когда-либо реализовывавшихся проектов, касающихся факторов риска наиболее распространенных хронических заболеваний у женщин. Они были спланированы для изучения факторов риска злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старшей возрастной группы.

В исследовании NHS, начавшемся в 1976 году под руководством F. Speizer, участвовало 121 700 женщин-медсестер из 11 штатов США. На момент начала исследования возраст женщин составлял 30–55 лет. Через каждые 2 года участницы исследования заполняли детальный опросник относительно заболеваний и всех событий, касавшихся состояния здоровья, в частности, регистрировались данные о беременностях, особенностях питания, физической нагрузке, курении, приеме аспирина, заместительной гормональной терапии и т. п. Время от времени опросник пополнялся.

В 1989 году под руководством W. Willett начался набор второй когорты исследования (NHS ІІ), в которую вошли 116 671 женщина из 14 штатов. Возраст участниц составлял от 25 до 42 лет, они отвечали на такие же вопросы, как и в предыдущей когорте.

Именно на основании данных об этих двух больших когортах женщин изучалась зависимость риска сахарного диабета 2 типа и инфаркта миокарда от суммарной продолжительности лактации на протяжении жизни женщины.

Оценка анамнеза лактации

В исследовании NHS анамнез лактации изучался всего один раз: в 1986 году всех женщин просили указать суммарную продолжительность лактации на протяжении жизни, для всех беременностей в целом. В исследовании NHS ІІ анамнез лактации изучали трижды: во-первых, участницы сообщали об общей продолжительности лактации для всех беременностей (1993 г.), затем анамнез лактации подробно изучался для первых 4 беременностей (1997 г.), а в 2003 году дополнительно опрашивались женщины, родившие после 1997 года. Поскольку через каждые 2 года данные дополнялись, информация о лактации на протяжении исследования постоянно обновлялась. Общая продолжительность лактации определялась количеством месяцев после рождения ребенка до полного отлучения его от груди. На основании данных о времени введения молочных смесей или немолочной пищи определялась также продолжительность исключительно грудного вскармливания.

В когорте NHS данные о лактации получено от 83 585 женщин, из которых 64% сообщали, что в принципе кормили грудью. Из данной когорты у 1% женщин суммарная продолжительность лактации составляла 48 месяцев и более, данный период был максимальным из исследуемых категорий.

В когорте NHS ІІ информацию о лактации представили 73 418 женщин, из них 85% кормили грудью. Как и предполагалось, о более продолжительной лактации сообщали женщины, родившие больше детей, следовательно, большая продолжительность лактации объяснялась большей суммой более коротких промежутков лактации после каждой беременности.

Следует отметить, что в данном исследовании, участницами которого были медсестры, поазатели ГВ были такими же, как и общие показатели ГВ в США для женщин со средним и высшим уровнем образования.

Инфаркт миокарда

Несмотря на то, что зависимость факторов сердечного риска и лактации изучается уже давно, доказательства влияния продолжительности лактации на риск сердечно-сосудистых заболеваний появились совсем недавно. В феврале 2009 года впервые были опубликованы данные большого проспективного исследования Stuebe1 et al., засвидетельствовавшие обратную связь между суммарной продолжительностью лактации и риском сердечно-сосудистых событий у женщин в пострепродуктивном возрасте.

Для изучения данной зависимости из общей когорты NHS были отобраны 89 326 женщин, перенесших нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) в промежутке с 1986 по 2002 год. Их медицинская документация проверялась слепым методом с целью уточнения диагноза. Наличие ИМ подтверждалось по критериям ВОЗ: соответствующие изменения ЭКГ при повышении уровней кардиальных ферментов. Отобранные по таким критериям участницы исследования дополнительно заполняли опросник, в котором содержались данные об особенностях течения сахарного диабета (при наличии соответствующих данных анамнеза). Информация о других факторах сердечного риска (гипертензия, гиперхолестеринемия, особенности питания, физическая нагрузка, ИМТ, курение, семейный анамнез, социально-экономический и семейный статус) была получена из общей базы данных.

После коррекции данных по возрасту, количеству родов и мертворожденности оказалось, что общая продолжительность лактации, превышающая 23 месяца, ассоциировалась со значительным снижением риска инфаркта миокарда по сравнению с женщинами, никогда не кормившими грудью (соотношение рисков² 0,63, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,51–0,77, P < 0,001). При коррекции по факторам коронарного риска, связанным с образом жизни, соотношение рисков ИМ у данной группы женщин составляло 0,77 (95% ДИ 0,62–0,94, P < 0,02). После коррекции по социально-экономическому статусу в детстве и в зрелом периоде данная взаимосвязь оставалась неизменной.

Для женщин, суммарно кормивших грудью более года, соотношение рисков ИМ после коррекции по факторам коронарного риска составляло 0,87 (95% ДИ 0,62–0,96), по сравнению с женщинами, не начинавшим лактацию. Взаимосвязь между продолжительностью лактации и количеством родов не являлась значимой (P = 0,21). Небольшое количество наблюдений в анализе, стратифицированных по количеству родов, не позволило различить влияние длительной лактации после рождения одного ребенка от влияния суммарной продолжительности лактации после рождения нескольких детей.

Стратификация популяции в зависимости от промежутка времени после последних родов позволила выявить более тесную взаимосвязь между лактацией и ИМ на протяжении 30 лет после последних родов. Для женщин, не рожавших в предшествующие 30 лет, какой-либо связи лактации продолжительностью год и более с ИМ не прослеживалось (соотношение рисков 0,93, 95% ДИ 0,79–1,11 по сравнению с женщинами, никогда не кормившими). Для женщин, родивших в промежутке последних 30 лет, в группе с общей продолжительностью лактации более 1 года относительный риск после коррекции по копеременным составлял 0,80 (95% ДИ 0,79–1,11), по сравнению с никогда не кормившими женщинами. Для женщин, рожавших за последние 30 лет и кормивших грудью дольше 23 месяцев, соотношение рисков ИМ или коронарной смерти, корригированное по копеременным, составляло 0,66 (95% ДИ 0,49–1,89), по сравнению с женщинами, не начинавшим лактацию.

Следовательно, в этом крупномасштабном проспективном исследовании удалось засвидетельствовать обратную связь между общей продолжительностью лактации и инфарктом миокарда: в отличие от некормивших женщин, у матерей с общей продолжительностью лактации два и более года риск ИМ на протяжении нескольких десятилетий после последних родов на 23% ниже. Данный показатель не зависит от известных факторов сердечного риска, в частности избыточного веса в возрасте 18 лет, наличия ИМ у родителей, курения, физической нагрузки, особенностей питания, приема аспирина, употребления алкоголя, применения заместительной гормональной терапии в менопаузе и менопаузального статуса. Следует отметить, что такой кардиопротекторный эффект лактации был выявлен для женщин в возрасте 50 лет и старше, рожавших на протяжении последних 30 лет (категория женщин, участвовавших в исследовании). Данный эффект характеризовался, скорее всего, пороговым эффектом лактации продолжительностью 24 месяца, а не постепенным снижением сердечного риска при продлении периода лактации.

Хотя 60% женщин из данной когорты родили трех и более детей, у 70% из них лактация продолжалась, в целом, менее 6 месяцев. Таким образом, продолжительность лактации у женщин, родивших одного или двоих детей, не могла превышать 2 лет. Следовательно, в данном исследовании был установлен сердечный риск для многорожавших женщин, кормивших каждого ребенка на протяжении более короткого времени. Важный вопрос, на который данное исследование не смогло ответить, заключается в том, оказывает ли длительная лактация после 1 или 2 родов такой же протекторный эффект, как и несколько более коротких периодов лактации после рождения нескольких детей. Можно предполагать, что это вполне вероятно, если учесть подобные данные для сахарного диабета, представленные далее.

Экспериментальные и клинические исследования засвидетельствовали взаимосвязь избыточной массы тела и инсулинорезистентности с меньшей продолжительностью лактации, следовательно, кормление грудью на протяжении более короткого времени могло также являться маркером аберрантного метаболического профиля, что само по себе повышает сердечный риск. И все-таки неизменность полученных данных при коррекции по ряду копеременных, таких как ИМТ в возрасте 18 лет и семейный анамнез сахарного диабета, свидетельствует о том, что выявленный кардиопротекторный эффект лактации от них не зависел.

Еще одним нерешенным вопросом является отсутствие в данном исследовании оценки факторов сердечного риска до беременности, а также классификации беременности в зависимости от осложнений. По объективным причинам определить это было невозможно. Известно, однако, что преэклампсия, мертворождение и другие перинатальные потери связаны с повышением сердечного риска, при этом данные о влиянии количества родов на сердечный риск неоднородные, хотя в подавляющем большинстве исследований было доказано, что количество родов непосредственного влияния на сердечный риск женщины не имеет.

В последующих исследованиях предстоит уточнить механизмы влияния лактации на кардиометаболическое здоровье женщины, а также определить, влияет ли лактация на здоровье женщин с беременностью высокого риска (например, гестационным диабетом или преэклампсией). В то же время, неизвестно, может ли повлиять лактация на сердечный риск у тех женщин, у которых он из-за генетических или других факторов очень высокий. Остается также выяснить значение интенсивности лактации, то есть длительности исключительно грудного вскармливания (как суммарной, так и в пересчете на одну беременность), для сердечного риска женщины на протяжении жизни.

• Общая продолжительность лактации на протяжении жизни, составляющая 2 года и более, снижает риск ИМ у женщин в пострепродуктивном периоде на 23%
• Указанная зависимость наблюдается на протяжении 30 лет после последних родов, после чего уже не прослеживается
• Кардиопротекторный эффект лактации проявляется при ее суммарной продолжительности дольше 23 месяцев и носит, скорее всего, пороговый характер, поскольку постепенного снижения сердечного риска по мере удлинения продолжительности лактации не выявлено
• Связь между продолжительностью лактации и риском ИМ не зависит от других известных факторов сердечного риска (семейного анамнеза, образа жизни, курения, принятия аспирина, ЗГТ в менопаузе и т. п.)

Сахарный диабет 2 типа

Влияние длительности лактации на риск сахарного диабета 2 типа (далее — диабета) изучалось на основе результатов двух крупномасштабных исследований: NHS и NHS ІІ. Из всех участниц исследования отбирались те, которые в каком-либо из опросников упоминали о диабете. Этих женщин просили заполнить дополнительный опросник для уточнения симптоматики заболевания, диагностических мероприятий и лечения. Диагноз диабета подтверждался в тех случаях, когда женщина сообщала о наличии хотя бы одного из диагностических критериев согласно требованиям Национальной группы по изучению диабета. После этого в группе женщин, отобранных случайно, проверялась медицинская документация, что позволило подтвердить наличие диабета в 61 из 62 случаев.

Участницы исследования NHS ІІ опрашивались также на предмет наличия гестационного диабета (ГД). Женщины заполняли специальный опросник, на основании которого был подтвержден ГД у 92% лиц, сообщавших о нем. У этих 120 женщин пересматривалась медицинская документация, что позволило подтвердить ГД или высокую вероятность его наличия у 94% участниц. В целом, для статистического анализа были отобраны данные о 5145 женщинах из когорты NHS и 1132 женщинах из когорты NHS ІІ.

У всех отобранных женщин из обеих когорт определялось наличие факторов риска диабета (особенности питания, физическая активность, масса тела и индекс массы тела (ИМТ) в возрасте 18 лет и во время участия исследования, курение, семейный анамнез диабета).

Как оказалось, женщины большей суммарной продолжительностью лактации реже сообщали о диабете в семейном анамнезе и курении. В когорте NHS ІІ большая продолжительность лактации также ассоциировалась с питанием низкого риска, большей частотой приема поливитаминов и несколько более низким ИМТ в возрасте 18 лет.

В когорте NHS соотношение рисков диабета у кормящих женщин после коррекции по копеременным составляло 0,97 (95% ДИ 0,91–1,02) по сравнению с рожавшими женщинами, никогда не кормившими грудью. Для когорты NHS ІІ данный показатель составлял 0,90 (95% ДИ 0,77–1,04). Прослеживалась умеренная, но статистически достоверная обратная связь между продолжительностью лактации и риском диабета. В модели с многофакторной коррекцией, учитывавшей ИМТ, каждый дополнительный год лактации для когорты NHS ассоциировался с уменьшением соотношения рисков диабета до 0,96 (95% ДИ 0,92–0,99). Для когорты NHS ІІ данный показатель составлял 0,88 (95% ДИ 0,82–0,94).

Далее сравнивались группы женщин, кормивших грудью менее года и более года, причем учитывалось также наличие независимых факторов риска диабета. В когорте NHS соотношение рисков, скорригированное по копеременным для женщин, кормивших грудью более года, составляло 0,92 (95% ДИ 0,85–0,99). С учетом независимых факторов риска диабета данный показатель уменьшался до 0,87 (95% ДИ 0,79–0,95). В когорте NHS ІІ соотношение рисков диабета (после коррекции по копеременным) у женщин, кормивших грудью более года, достигало 0,78 (95% ДИ 0,68–0,90), с учетом независимых факторов риска диабета данный показатель составлял 0,80 (95% ДИ 0,68–0,93). С целью определения влияния на указанную зависимость погрешности при указании продолжительности лактации, отдельно проводился проспективный анализ для случаев диабета, диагностированного в 1993–2003 годах, с использованием анамнестических данных о лактации, полученных в 1993 году. Данный анализ засвидетельствовал такую же закономерность.

Протекторный эффект лактации относительно диабета четко зависел от промежутка времени после последних родов. Для женщин, рожавших в последние 15 лет, соотношение рисков диабета после коррекции по копеременным снижалось до 0,85 по сравнению с женщинами, не начинавшими лактацию (95% ДИ 0,73–0,99) в когорте NHS и до 0,86 (95% ДИ 0,79–0,93) в когорте NHS ІІ. При этом у женщин, рожавших более 15 лет назад, зависимости между продолжительностью лактации и риском диабета выявлено не было. Исследовать данный показатель при делении времени от последних родов на меньшие часовые промежутки в данном исследовании не представлялось возможным по причине недостаточной статистической силы.

Скорригированный риск диабета по возрасту на каждый год лактации снижался по мере увеличения количества родов: соотношение рисков составляло 0,56 (95% ДИ 0,41–0,77) для женщин с одним ребенком, для женщин с двумя детьми данный показатель достигал 0,76 (95% ДИ 0,68–0,85), и при дальнейшем увеличении количества детей практически не изменялся. Следовательно, с точки зрения снижения риска диабета, “выгоднее” было дольше кормить одного ребенка, чем на протяжении такого же суммарного промежутка времени кормить грудью двух и более детей.

Анализ данных о женщинах, родивших только одного ребенка, засвидетельствовал, что положительный эффект лактации начинает проявляться только при кормлении не менее 6 месяцев, то есть для того, чтобы повлиять на риск диабета в будущем, нужно время для формирования полезных метаболических изменений в период лактации. Для женщин с одним ребенком, кормивших грудью менее 6 месяцев, зависимости между диабетом и лактацией обнаружено не было, однако при длительности лактации 6–11 месяцев прослеживалась статистически значимая обратная связь с соотношением рисков 0,68 (95% ДИ 0,46–0,99), а при длительности лактации 11–23 месяца на одну беременность данный показатель составлял 0,56 (95% ДИ 0,34–0,93).

Более подробные данные о лактации для когорты NHS ІІ позволили сравнить влияние продолжительности исключительно грудного вскармливания (ИГВ) и лактации в целом. В модели, скорригированной по возрасту и количеству родов, на каждый год суммарной продолжительности ИГВ приходилось снижение соотношения рисков диабета до 0,63 (95% ДИ 0,54–0,73), тогда как на каждый год суммарной лактации данный показатель равнялся 0,76 (95% ДИ 0,71–0,81). Это является отражением того факта, что ИГВ создает более ощутимую метаболическую нагрузку на организм матери с более благоприятным отдаленным эффектом. Следовательно, продолжительность и интенсивность лактации при каждой беременности оказывали значительное влияние на риск диабета у матери.

Применение медикаментов, подавляющих лактацию, сопровождалось возрастанием риска диабета по сравнению с женщинами, никогда не рожавшими и не принимавшими таких медикаментов (соотношение рисков 1,46, 95% ДИ 1,06–2,01). Это наводит на мысль, что вмешательство в гормональные изменения во время лактации может иметь значимые метаболические последствия. Экспериментальные исследования подтверждают данную гипотезу. Возможно также, что применение фармакологических супрессоров лактации в послеродовом периоде влияет на метаболизм и через механизмы регуляции аппетита. С другой стороны, медикаментозное угнетение лактации может быть обусловлено другими поведенческими факторами, повышающими риск диабета и не входящими в перечень факторов риска, учитывавшихся в исследовании.

У женщин с гестационным диабетом (ГД) в анамнезе (когорта NHS ІІ) риск сахарного диабета 2 типа был существенно выше. В данной группе лактация не влияла на риск диабета в дальнейшем. Статистически значимыми предикторами данного заболевания у женщин с ГД являлись ИМТ в возрасте 18 лет, ИМТ во время исследования и наличие диабета в семейном анамнезе. Это отражает тот факт, что риск диабета в данной группе женщин очень высок и не изменяется путем коррекции образа жизни. На него не влияли ни лактация, ни особенности питания и физической нагрузки. Следовательно, несмотря на положительное влияние лактации у женщин с недавним ГД в ближайшее время после родов, долгосрочного протекторного влияния кормление грудью в данной когорте не оказывало.

Ранее прдполагалось, что протекторный эффект лактации может быть обусловлен снижением массы тела после родов. Коррекция по массе тела на момент исследования несколько ослабляла взаимосвязь между продолжительностью лактации и диабетом, однако последняя оставалась статистически значимой. Проведенный ранее проспективный анализ динамики массы тела после родов в когорте NHS ІІ засвидетельствовал отсутствие связи между лактацией и динамикой массы тела на протяжении 10 лет после родов; наблюдалось даже небольшое (на 1 кг), однако статистически достоверное увеличение веса у первородящих женщин без избыточной массы тела, кормивших грудью, по сравнению с женщинами, кормившими детей искусственно. Это дает основания считать, что изменение массы тела во время лактации очень слабо влияло на отдаленный риск диабета.

Предполагается, что снижение риска диабета может быть связано также и с тем, что женщины, кормящие грудью, ведут более здоровый образ жизни, чем матери детей на искусственном вскармливании. И все-таки при коррекции по данным показателям, в частности особенностям питания, физической нагрузки, курению и приему поливитаминов, связь между длительностью лактации и риском диабета оставалась неизменной, что позволяет предполагать отсутствие влияния перечисленных факторов риска в описанной закономерности.

Остается нерешенным вопрос, влияют ли инсулинорезистентность и ИМТ на момент родов на успешность грудного вскармливания. Многочисленные исследования свидетельствуют, что данные факторы повышают риск отсутствия инициации лактации и сокращения ее продолжительности. Действительно, в когорте NHS ІІ высокий ИМТ в возрасте 18 лет ассоциировался с более коротким периодом лактации, а в обеих когортах длительность лактации находилась в обратной зависимости с семейным анамнезом диабета. Тем не менее, данный вопрос требует дополнительного изучения.

• Каждый год суммарной лактации в течение жизни ассоциируется со снижением риска сахарного диабета 2 типа на 15% на протяжении 15 лет после последних родов, при этом в более отдаленном периоде данная зависимость исчезает
• Снижение риска диабета под влиянием лактации происходит независимо от изменения массы тела и других известных факторов риска данного заболевания
• Для того, чтобы протекторный эффект лактации относительно диабета проявился, продолжительность кормления грудью должна составлять, как минимум, 6 месяцев
• Каждый год суммарной продолжительности ИГВ сопровождается снижением риска диабета на 37%, то есть намного больше, чем каждый год лактации в целом
• Большая продолжительность лактации в пересчете на одну беременность снижает риск диабета эффективнее, чем такая же суммарная длительность лактации для всех беременностей: кормление грудью на протяжении года одного ребенка уменьшало риск диабета на 44%, тогда как при ГВ суммарной продолжительностью год для двух детей риск снижался всего на 24%.
• Применение в послеродовом периоде медикаментов, подавляющих лактацию, сопровождается повышением риска диабета
• Риск диабета у женщин с ГД очень высокий. Несмотря на положительное влияние кормления грудью на углеводный обмен после родов у женщин с ГД, лактация неспособна повлиять у них на риск диабета в отдаленном периоде, как, в конечном итоге, и другие факторы, обусловленные образом жизни, в частности особенности питания или физическая нагрузка

Лактация является естественным завершением репродуктивного цикла, начинающегося беременностью и родами, поэтому вполне закономерно, что кормление грудью — это кроме всего прочего, еще и весомый естественный фактор, который может благоприятно влиять на здоровье женщины на протяжении длительного времени после родов, даже в пострепродуктивном возрасте. Механизм данного действия заключается, очевидно, в том, что метаболические изменения, происходящие во время беременности и направленные на улучшение условий развития ребенка, при длительном существовании могут быть вредными, но после родов, при условии достаточно интенсивной лактации, очень быстро регрессируют. Исследования подтверждают, что кардиометаболический профиль у женщины, длительное время кормящей грудью, более благоприятный, чем у небеременной нерожавшей женщины. Следует отметить, что продолжительность грудного вскармливания в древние времена, как свидетельствуют исторические и культурные источники, у многих народов составляла не менее двух, а чаще всего 3–5 лет, то есть ребенка отлучали от груди только тогда, когда он уже умел хорошо ходить и говорить, а данное событие было поводом для большого семейного праздника. Как подтверждают современные научные доказательства, такая нетрадиционно длинная для нашего менталитета продолжительность ГВ для здоровья матери действительно очень полезна.

Следовательно, продолжительная лактация значительно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Учитывая то, что протекторный эффект лактации со временем угасает, однако не зависит от возраста женщины, можно предполагать, что приближение последних в жизни родов к верхней границе репродуктивного возраста может продолжить полезный эффект кормления грудью до глубокой старости, даже до 70–75 лет. Следовательно, именно в том возрасте, когда риск указанных заболеваний особенно повышается, протекторный эффект лактации может быть все еще весомым. Поскольку сегодня все больше женщин кормят грудью долго и успешно, это могло бы оказать значительное влияние на здоровье популяции женщин старшего возраста в ближайшие десятилетия.

Есть вопросы, все еще требующие изучения: является ли столь же выгодным с точки зрения снижения кардиометаболического риска кормление одного ребенка на протяжении нескольких лет, а также как повлияет на него увеличение суммарной длительности лактации до 36–48 месяцев и дольше? В упомянутом исследовании провести такой анализ по ряду объективных причин было невозможно, но можно предполагать, что такие данные могут подтвердиться. Об этом свидетельствует тот факт, что с точки зрения снижения риска сахарного диабета долго кормить одного ребенка “выгоднее”, чем более короткое время (но при той же общей продолжительности) двух и более детей. Полезные изменения метаболического профиля, сохраняющиеся длительное время после отлучения ребенка от груди, также поддерживают данную гипотезу.

Следовательно, вопреки распространенным представлениям о якобы вредности кормления ребенка грудью дольше года, появляются весомые доказательства того, что именно длительная лактация наиболее полезна для здоровья женщины. Дополнить представленные данные должны последующие исследования.

• ¹ Alison Stuebe — клинический научный сотрудник Brigham and Women’s Hospital в Бостоне. Одна из авторов крупных эпидемиологических исследований зависимости заболеваемости от продолжительности лактации, ознакомиться с которыми предлагается далее. Мать двоих детей. По ее словам, робкое желание кормить старшего сына грудью хотя бы до года, несмотря на учебу в резидентуре, стало для нее личным и профессиональным вызовом на всю жизнь и заставило стать неофициальным консультантом по грудному вскармливанию для резидентов и сотрудников клиники, где она работает [http://www.stuebegreen.com/wonderland/about/].
• ² Соотношение рисков (hazard ratio — HR) — особый вариант относительного риска. Это показатель, исчисляющийся при анализе т. наз. “кривых выживаемости” (кривых Каплана-Мейера) двух групп, собственно, он является отражением их отличия и указывает, насколько чаще определенное событие встречается в одной группе, чем в другой, на протяжении всех временных интервалов исследования. То есть он позволяет оценить, происходят ли в какой-либо группе события раньше. Особенностью такого анализа является учет лиц без событий, выбывших из наблюдения до завершения исследования. Если соотношение рисков равняется единице, событие происходит в обеих группах одинаково часто. Если данный показатель больше единицы, то событие имеет место в исследуемой группе раньше, а если меньше единицы, то позже. Однако данный показатель не указывает, насколько быстро событие наступает у “среднего” представителя каждой группы.