В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА
РЕАЛИИ АВСТРИЙСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Впечатления украинского врача
В эпоху глобализации и интернационализации медицины как науки и социальной функции необходимость знаний о мировом опыте становится необходимой и определяющей в поддержании конкурентоспособности на рынке услуг в области здравоохранения. Посещение зарубежных клиник, различные формы стажировок и тренингов, тематические конференции и конгрессы являются способами получения новой информации о подходах и алгоритмах ведения пациентов. Хотелось бы ознакомить читателей “Медицини світу” со своими впечатлениями после месячного пребывания в Кристиан-Допплер-клиник — одном из крупнейших специализированных неврологических госпиталей Австрии.
Данная клиника входит в сеть муниципальных больниц города Зальцбург и специализируется на таких медицинских направлениях, как неврология, психиатрия, гериатрия и нейрохирургия. Она включает более 15 отделений, в том числе такие узкие направления, как подростковая психиатрия, нейрорадиология или ангионеврология. Больница обслуживает федеральную землю Зальцбург, а также смежные регионы Австрии и Германии. Сосредоточение в одном месте всех функциональных подразделений, силами которых обеспечивается диагностика и лечение заболеваний нервной системы, позволяет обслуживать подобных больных на исключительно высоком уровне. Больница интегрирована в систему государственных клиник Австрии, тесно сотрудничает со службой скорой помощи и санитарной авиации, благодаря чему граждане даже из отдаленных областей страны имеют полный доступ к возможностям данного медицинского учреждения.
Австрийская система здравоохранения продолжает успешно двигаться в направлении профилактической медицины. Безусловно, эффективное внедрение новых методик и подходов зависит от организаторов подобных проектов, однако важная роль в данном случае отводится и активности населения. Как свидетельствует опыт последних лет, ключевым элементом функционирования любой отрасли медицины является работа с пациентом и формирование адекватного отношения к собственному здоровью и желания его сохранить. С принятием в 2005 году Акта о реформировании здравоохранения профильное министерство внедрило клинические рекомендации по профилактической медицине. Одним из ключевых моментов подобного нововведения стало скрининговое обследование групп риска. Такого рода ежегодные осмотры оплачиваются государственными страховыми фондами и позволяют подбирать диагностические методы в зависимости от индивидуальных потребностей больных. Таким образом, заболевания удается выявлять на ранних стадиях, что в значительной степени предопределяет успешность лечения. Особое внимание уделяется коррекции образа жизни пациентов, в частности, это касается злоупотребления алкоголем и наркотиками, питания, курения, инфекционных заболеваний. Все австрийцы старше 18 лет ежегодно проходят медицинские осмотры и отношение к ним очень серьезное — без соответствующего медицинского заключения человек не сможет никуда трудоустроиться. Напоминать населению о необходимости своевременного прохождения обследований будут специальные службы системы социального обеспечения.
Характеризуя национальные расходы на общественное здравоохранение, следует упомянуть, что только в 2004 году в Австрии они составили 17 млрд. евро, то есть 7,5% ВНП, а это соответствует средним показателям по ЕС. Последние годы социальное медицинское страхование является главным источником оплаты лечебно-диагностических мероприятий. Львиная доля ресурсов расходуется на стационарное лечение, второе место по расходам занимает зарплата амбулаторных специалистов, третье — закупка лекарств. В структуре стационаров Австрии преобладают клиники, финансирующиеся из социальных фондов. Больницы такого типа составляют около половины их общего числа, охватывают свыше 70% коечного фонда и рассчитаны преимущественно на пациентов с острыми состояниями. Приблизительная стоимость пребывания одного больного в них составляет около 440 евро/сутки. Из данной суммы 57% выделяется на зарплату медперсонала, а всего 6% — на лекарства.
Если говорить в целом о системе здравоохранения в этой небольшой приальпийской стране, то она является практически полностью государственной со всеми сопряженными положительными и отрицательными сторонами. Каждый гражданин и легальный резидент обязаны платить налоги, являющиеся одними из наиболее высоких в Европе (определенные категории населения должны отдавать более 50% прибыли), значительная доля из них расходуется на медицину. Практически все жители (98%) покрыты сетью страховок, которых существует несколько: Sozialversicherung der gewerblichen Wirtschaft (касается всех предпринимателей и членов их семей), Gebietskrankenkasse (страхует сотрудников австрийских фирм, неработающих членов их семей, а также студентов) плюс страховки от частных компаний. С 2005 года в Австрии была введена система электронного медицинского обслуживания. Все категории граждан, проживающих в стране и имеющих социальное и медицинское страхование, получают электронную карточку, действительную только в пределах Австрии. Она является электронным документом, содержит все личные данные человека плюс индивидуальный страховой номер. Последний остается неизменным на протяжении всей жизни, он присваивается при рождении или при въезде на постоянное проживание в Австрию.
В случае заболевания владелец страхового полиса имеет право обратиться к любому врачу, работающему с конкретной страховой организацией, что не представляет особой сложности благодаря региональному принципу распределения страховых услуг. В каждой провинции работает 2–3 страховые организации, с которыми сотрудничают практически все специалисты и медицинские учреждения. Стоимость медицинских услуг оплачивается страховой компанией, дополнительная плата 10 евро в год требуется только за вышеупомянутую электронную карточку. Пациент также имеет право обратиться к врачу, у которого нет контракта с региональным центром социального обеспечения, в таком случае он получит компенсацию в размере 80% стоимости визита к специалисту, который работает по договоренности с провинциальными организациями. Если же число определенных специалистов в каком-либо регионе ниже конкретного критического уровня, больной имеет право на возмещение суммы затрат в полном объеме.
Одним из важных вопросов австрийской медицины является финансирование. Население данной страны стареет, численность работоспособной популяции с каждым годом уменьшается, а это требует соответствующих правительственных корректив. Несмотря на вышеупомянутые проблемы, высокие стандарты здравоохранения Австрии являются одними из лучших в Европе.
Системой социального страхования Австрии предусмотрено оказание помощи населению в виде пенсионных выплат, покрытия расходов на необходимые диагностические и терапевтические мероприятия, а также при несчастных случаях. Организация социального страхования контролируется независимыми корпоративными структурами, большинство из которых входит в национальную ассоциацию органов социального страхования, координирующую сотрудничество с федеральным правительством. Финансирование системы социального страхования осуществляется посредством взносов застрахованного населения, а в случае наемных работников — их работодателями. Размер страховых взносов определяется годовым доходом гражданина только в том случае, если последний не превышает определенного уровня, например 3630 евро/месяц для служащих или 4235 евро/месяц для фермеров и частных предпринимателей (данные 2005 года).
Каждый застрахованный гражданин имеет полное право на стационарное лечение, которое проводится по необходимости без каких-либо ограничений. Австрийские больницы устанавливают два вида оплаты такого лечения — общий и специальный. За каждый день, проведенный в госпитале, пациент обязан заплатить небольшую сумму в 8–15 евро, которая является частью общей стоимости. Важно отметить, что максимальное количество оплаченных дней стационарного лечения составляет 28 в год, общая стоимость пребывания в условиях стационара свыше данного срока покрывается социальным фондом. В отдельных клинических случаях, например при рождении ребенка, общая плата за госпитализацию не взимается вообще. Покрытие специальных финансовых расходов на лечение государство частично берет на себя, из социального бюджета оно осуществляет оплату услуг по медсестринскому уходу (цена зависит от больницы), все остальные услуги больной должен оплачивать самостоятельно или при помощи дополнительных медицинских страховок. Таким образом, обязательное медицинское страхование, обеспечивая населению равномерный доступ к качественным амбулаторным услугам здравоохранения, все же финансово ограничивает объем стационарной помощи, что полностью соответствует тенденциям большинства западных стран.
Около 30% населения Австрии имеет дополнительные частные страховки, позволяющие улучшить условия пребывания в больнице (напр. в одноместной палате), самостоятельно выбирать врача, они предусматривают дополнительные выплаты при заболевании или покрывают стоимость определенных редких терапевтических процедур. Страховые взносы в коммерческих компаниях устанавливаются в зависимости от состояния здоровья клиента и рода его деятельности, что влияет на возможные риски. Особенностью частного сектора в области медицинского страхования Австрии является значительное уменьшение его доли на рынке на протяжении последних 10 лет, которое продолжается и сейчас. Такая тенденция с положительной стороны характеризует работу социальных служб и системы здравоохранения в целом по стране.
Лекарственные препараты, назначенные врачом, согласно одобренным протоколам по применению медикаментов и медицинской аппаратуры, можно получить в любой аптеке за счет социальных фондов. Тем не менее, за каждую упаковку необходимо заплатить 4,45 евро единого налога (за исключением препаратов строгой отчетности). Лекарства с потенциально серьезными побочными эффектами отпускаются исключительно по рецепту, несмотря на то что директивы ЕС оставляют данный вопрос на усмотрение каждого государства. По сравнению с другими европейскими странами, правила торговли медикаментами в Австрии очень жесткие: 10 296 (81,8%) из 12 587 зарегистрированных лекарственных средств отпускались исключительно по рецепту (данные 2005 года).
Некоторые местные политики постоянно критикуют высокую стоимость национальной системы здравоохранения, поскольку даже в случае обычной простуды пациент должен обращаться к врачу за рецептом. Сторонники свободной продажи лекарств мотивируют это тем, что в странах с либеральным режимом в фармацевтической сфере (Германия, Великобритания) уровень безопасности лечения такой же, как и в Австрии. Подобную критику правительство в целом игнорирует. Около 30% зарегистрированных медикаментов пациенты могут получить бесплатно только по факту предъявления рецепта, не учитывая вышеупомянутого стандартизированного налога в 4,45 евро, который не распространяется на ряд социальных категорий больных. Цены на лекарства остаются предметом постоянных споров между представителями государства и фармацевтического бизнеса, поскольку вполне очевидно, что последние в первую очередь ориентируются на получение максимальной прибыли. Следует отметить, что в зависимости от денежного оборота конкретного фармацевтического учреждения социальные фонды имеют право на скидку до 7,5%. Назначение дорогих лекарственных средств требует индивидуального рассмотрения и подтверждения медицинского консультанта — это означает, что социальный фонд оплатит покупку конкретного препарата только в том случае, если это одобрит привлеченный государственный эксперт.
По сравнению с гражданами других европейских стран, австрийцы принимают относительно мало лекарств: так, если в 2005 году во Франции было продано 49,2 упаковки на душу населения, в Италии — 27,6, то в Австрии — всего лишь 21,8. Лица старше 80 лет употребляют в среднем в 4,5 раза больше препаратов, чем среднестатистический австриец, а для школьников приобретается всего 4 упаковки в год. Большинство медикаментов, реализующихся в данной стране, предназначено для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (31,2% от общего количества), болезней желудочно-кишечного тракта (8,7%) и психических расстройств (7,5%).
Производство, маркетинг, ценообразование и применение фармацевтических препаратов в Австрии четко регламентированы действующим законодательством национальной и европейской политики здравоохранения. Это позволяет значительно упростить получение необходимого лечения гражданам разных стран на территории ЕС. Здесь следует обратить внимание на ряд специфических моментов. Лекарства разрешается продавать только в аптеках. В обычных магазинах можно приобрести лишь витамины и травяные чаи. Все аптеки должны быть сертифицированы специальной государственной комиссией и регулярно проходить проверку. С 1998 года новые аптеки разрешается открывать только в тех муниципалитетах, где имеется постоянно действующий консультативный кабинет врача. Расстояние до ближайшей аптеки должно составлять не менее 500 метров, а число ее потенциальных клиентов после создания нового фармацевтического учреждения должно быть не менее 5500 лиц. Аптечные услуги, согласно правовым нормам, предоставляются круглосуточно и в выходные дни. Австрийская система распространения лекарств основывается на принципе разделения человека, назначившего лечение (врача), и продающего медикаменты (провизора), за исключением случаев, когда на расстоянии более 6 км от офиса врача нет публичной аптеки — тогда доктор имеет право продавать фармацевтические средства сам.
Согласно законам Австрии, к практической работе в медицинской сфере допускаются только специалисты с соответствующим образованием. Соответственно, лечение нетрадиционными методами или кабинеты “народных” целителей категорически запрещены, что в значительной степени способствует регулярному наблюдению за больными и дисциплинирует последних. В 2004 году в данной стране работало 38 422 врача, из них 11 716 — семейных терапевтов, 16 426 — узких специалистов, 4106 — стоматологов, 6174 лиц проходило интернатуру. По сравнению с 1975 годом, число практикующих медиков удвоилось, что же касается развития отдельных сегментов здравоохранения, то здесь прослеживается четкое стремление к специализации. Работа в сфере общей практики в настоящее время не пользуется популярностью во врачебной среде. По данным статистических служб, число медицинских работников Австрии составляет 2,9 на 1000 населения, что больше, чем в Великобритании, однако меньше, чем в Италии или Бельгии.
Несколько слов следует сказать о практических аспектах работы врачей в Австрии. В отделении, которое посетил я, рабочий день начинается в 9:00, а в 9:15 начинается короткая 10–20-минутная конференция-дискуссия с радиологами, где оценивается согласованность результатов различных томографических исследований (КТ, МТР, ПЭТ, ОФЭКТ, МРТ-спектроскопии) с учетом клинической картины. После этого проходит обход больных, который проводится дежурным доктором с медсестрой и заведующим, он может продолжаться до 13:00, это объясняется тем, что врачи очень много времени уделяют объяснению пациенту как сути его заболевания, так и того, что с ним будут делать. Затем осуществляется осмотр новых больных и начинается компьютерная обработка документации: данные анамнеза и физикального обследования надиктовываются на цифровой диктофон с последующей конвертацией в электронную текстовую форму истории болезни, при этом также планируется стратегия диагностики и лечения. Описанный процесс продолжается в среднем до 4–5 часа дня. Следует отметить, что бюрократической бумажной работы в австрийском госпитале ничуть не меньше, чем у нас, однако рациональная компьютеризация во многом ее упрощает.
В австрийском неврологическом отделении диапазон пациентов намного шире, чем в Украине. Так, например, за время моего пребывания в госпитале я видел карциноматозный спинальный менингит, ВИЧ-ассоциированный токсоплазменный энцефалит, инвалидизирующую алкогольную полинейропатию с эпизодами рецидивирующего делирия, много нейроонкологических больных после операций, проходивших химиотерапию, в то же время иногда встречались пациенты с очень необычными диагнозами типа “неспецифический цефальгический синдром” или “радикулопатия неясного генеза”. Число больных в палате — от 1 до 3, если состояние пациента тяжелое (инсульт, частые судорожные припадки, терминальные стадии нейродегенеративных заболеваний), то, как правило, он находится в палате один, при этом обеспечивается 24-часовой видеомониторинг с медсестринского поста. Роль медсестры намного больше, поскольку она отвечает не только за проведение манипуляций и уход, но и за организационные моменты — договоренности о диагностических обследованиях, перевод пациентов в другое отделение, вызов консультантов. В отделении на 45–50 коек днем дежурит 5 медсестер и 2–3 парамедика. Реабилитологи, как правило, не входят в штат неврологического отделения, а приходят к конкретным лицам, нуждающимся в их услугах, и работают, к примеру, с парализованными пациентами как минимум 1,5–2 часа в день, в некоторых тяжелых случаях одного больного посещает по два реабилитолога в день, которые разрабатывают различные пораженные части тела.
Число врачей в функциональном подразделении весьма небольшое. Отделение, где я был, включало 3 врача и 4 интерна. Многие из них не являлись австрийцами — в больнице работают греки, поляки, болгары, сербы, турки, среди младшего медицинского персонала много русскоязычных немцев, выехавших еще из Советского Союза. Средняя месячная зарплата невролога в Австрии после вычета всех налогов достаточно скромная — интерн зарабатывает 2000 евро, начинающий врач — 2500 евро, после 7–10 лет практики она достигает 4000–4500 евро. Клинический профессор зарабатывает приблизительно 6500 евро, без учета бонусов от фармацевтических фирм или за тематические лекции, но такие люди — исключение. Учитывая цены на основные товары или услуги в данной стране, которая, например, дороже той же Германии или Италии, можно сказать, что по сравнению с Америкой австрийские медики живут достаточно скромно, покупают жилье в длительный кредит, ездят на дешевых европейских или японских автомобилях. Даже стиль одежды на рабочем месте очень функциональный — кроссовки, белые джинсы, футболка или легкая рубашка, поверх которой — халат.
В неврологических и в целом в терапевтических отделениях отсутствует классическое понятие “лечащий врач”. Вы только принимаете пациента, поступившего на вашем дежурстве, и по завершении лечения оформляете документацию по выписке. Система ежедневных обходов, собственно, и рассчитана на то, что каждый врач знает все обо всех пациентах и может адекватно контролировать их лечение, даже если график его работы ротационный. Аналогично обстоит дело и с заведующими. Это всего лишь репрезентативная должность, дающая мало финансовых преимуществ, и теоретически, если вы работаете врачом длительное время, то имеете возможность занять ее на определенный период. Отдельно следует упомянуть о медикаментозном лечении в австрийской неврологии. Конечно, врачи пытаются идти в ногу с доказательной медициной, однако, в отличие от, к примеру, США или Канады, уровень полипрагмазии в Австрии очень высокий. Пациент нередко получает 7–15 препаратов одновременно. Множество стратегий лечения не всегда коррелирует с международными рекомендациями, а больше зависит от того, что покрывает страховая компания. Например, больному инсомнией практически всегда для улучшения сна пропишут не гипнотик или бензодиазепин короткого действия, а атипичный антидепрессант тразодон. Абсолютному большинству пациентов в острой стадии ишемического инсульта назначается пентоксифиллин, при этом церебролизин, доказательная база которого лучше и фирма-производитель которого имеет производственные мощности в австрийских Альпах, практически не используется. У пациентов с радикулярным синдромом или легко-умеренной головной болью препаратами выбора являются устаревшие парацетамол, диклофенак либо ибупрофен в комбинации с ингибитором протонной помпы, а не ингибиторы ЦОГ-2. Среди антиконвульсантов второго поколения самым популярным средством почему-то остается леветирацетам или ламотриджин, а не топирамат, несмотря на то что последний характеризуется более широким терапевтическим спектром.
Находясь неделю в инсультном отделении, я ни разу не увидел процедур тромболитической терапии при острой мозговой ишемии. Вероятно, это объясняется тем, что таких больных достаточно часто привозят с опозданием. После стабилизации общего состояния (сознание, витальные показатели, соответствующая профилактика соматических осложнений), что занимает от силы 3–5 дней, больной с острой цереброваскулярной катастрофой переводится в отделение общей неврологии. К сожалению, по причине дефицита узкопрофильных врачей пациенты (даже прикованные к инвалидной коляске), пришедшие самостоятельно или по направлению семейных терапевтов на консультацию, должны ожидать по 2–5 часов. Однако это не касается ургентных случаев. Если, например, пациент с политравмой в результате автомобильной аварии не может быть доставлен машиной скорой помощи в госпиталь в пределах 1 часа, то за ним вылетает вертолет санитарной авиации с хирургической бригадой на борту, чтобы, по показаниям, начать оказание помощи пострадавшему уже в пути.
Больной, как правило, долго не задерживается в больнице. После улучшения состояния либо по завершении курса реабилитации он сразу же отправляется под наблюдение семейного врача с соответствующими рекомендациями. Ситуации, когда пациент может лежать в отделении полтора месяца, потому что родственники говорят: “А что мы будем с ним делать дома?”, или врач хочет, чтобы он “еще неделю допринимал массаж”, просто невозможны, поскольку все аспекты его пребывания в стационаре рассчитаны до евроцента. Государство готово заплатить за медицинские услуги, предоставленные конкретному гражданину, но никоим образом не пойдет на какие-либо преференции в плане экстрарасходов. Конфликтные ситуации, возникающие достаточно редко, сразу же разбираются больничным юристом, специализирующимся по медицинскому праву.
Несколько слов следует сказать о психологической службе. С начала 1990-х годов психотерапия проводилась бесплатно всем лицам, имеющим государственный страховой полис. После определенных законодательных изменений за счет социальных фондов проводятся только психодиагностические мероприятия. Что касается собственно психотерапии, то расходы на данное направление лечения частично покрываются самим пациентом, который должен заплатить 21,8 евро за один сеанс независимо от того, где тот проводится — в стационаре или на дому.
В Австрии количество частных врачебных кабинетов (даже стоматологических) весьма небольшое, по сравнению, например, с Германией или восточноевропейскими странами. Содержать частный кабинет могут себе позволить люди со статусом на уровне доцента или профессора либо опытные клиницисты узкого хирургического профиля с достаточно высокой оплатой труда. За открытие собственного кабинета необходимо платить достаточно высокие налоги, поэтому рядовому медику лучше просто работать и консультировать в государственной больнице. Кстати, консультации на уровне отделения просто запрещены (поэтому в стационаре нет толпы посторонних людей), при необходимости кого-либо посмотреть в частном порядке это можно сделать в установленное время в специальном отделении госпиталя (Ambulanz), объединяющего функции консультативной поликлиники и ургентного приемного покоя, где можно оперативно договориться об определенных методах обследования или провести их, а затем решать, что делать с пациентом далее. Расходы на диагностические обследования покрываются страховыми компаниями, цены различные — от 70 евро за рутинную ЭЭГ до 1000 евро за позитронно-эмиссионную томографию.
Особого внимания заслуживает постоянная работа врачей над собой в плане совершенствования профессиональных знаний, чему постоянно способствует и администрация. Библиотека госпиталя занимает два больших зала, где можно найти практически всю серьезную литературу по своей профессии на разных языках, начиная от фундаментальных монографий корифеев психиатрии и неврологии типа Шарко, Оппенгайма или Креппелина конца 19-го века и заканчивая самыми последними немецкими или американскими изданиями зимы-весны 2009 года, например, по динамической нейровизуализации когнитивных функций или рецепторной модуляции терапевтических эффектов нейролептиков. Комплекты некоторых узкопрофильных и общих (напр. “Lancet”) журналов по специальности хранятся с 1930-х годов и до настоящего времени. Имеется также доступ к высокоскоростному интернету, и, введя в компьютер пароль больницы, вы получаете доступ к закрытым электронным архивам ведущих мировых и европейских журналов и медицинских баз данных. Я был поражен, когда австрийские коллеги пригласили меня в смежный госпиталь на обзорную полуторачасовую лекцию одного профессора из Вены на тему “Следует ли считать геронтологию отдельной медицинской специальностью?”, которая начиналась в 8 (sic!) часов вечера, и ее слушали более 150 врачей различного профиля. То есть, несмотря на позднее время, усталость и истощение, у людей сохраняется желание получить информацию о новых фактах, интерпретациях, подходах.
Согласно действующему законодательству изучение медицины на уровне австрийского вуза состоит из университетского курса и практического изучения специальности, что соответствует международным стандартам. В стране работает всего 3 государственных медицинских факультета, которые с 2002 года приобрели статус отдельных специализированных университетов. Тогда же в 2002 году в г. Зальцбург был основан первый частный медицинский университет имени Парацельса, в котором мне тоже удалось побывать. Минимальный срок обучения, позволяющий защитить дипломную работу и получить врачебный аттестат, составляет 6 лет, а средний — 7,5–8 лет. Затем начинается интернатура, которая в области общей медицины продолжается 3 года, а для получения сертификата узкого специалиста необходимо учиться еще 3 года. Например, чтобы получить допуск на лицензионный экзамен по неврологии, которая считается узкой специальностью, интерн обязан пройти 1 год интернатуры по общей медицине, 1 — по психиатрии и 4 — по неврологии. Обязательным элементом обучения является работа в поликлинических условиях, как минимум, на протяжении одного семестра. По окончании интернатуры будущие врачи сдают очень сложный и комплексный лицензионный экзамен, после которого они получают право работать в медицинских заведениях. Выпускники медицинских вузов за пределами ЕС также иногда допускаются к прохождению интернатуры в Австрии, хотя часто данный процесс довольно длительный, а окончательного ответа нужно ожидать более года.
Учеба в медицинских университетах сориентирована на максимально самостоятельную работу, причем не по одному-двум учебникам сомнительного качества, как в Украине. Например, неврологию австрийские студенты изучают по известному швейцарскому пособию М. Мументалера и Х. Маттле, состоящему из 350 страниц и являющемуся чисто ознакомительным или “освежающим” при подготовке к экзамену. По каждой узкой теме предоставляется список литературы из 10–20 пунктов, и не только на немецком языке, который необходимо использовать для углубленного изучения вопроса. Около 50% учебного времени проводится в клинике — доцент-преподаватель берет всю студенческую группу (не более 4–5 человек) с собой в отделение или на поликлинический прием и активно вовлекает их в общение с пациентом или его обследование.
Количество лекций небольшое и в рамках одной из них, продолжающейся полтора часа, излагается несколько разных тем, например, факоматозы, патофизиология нейротравмы и основы нейроонкологии. Перед лекцией каждый студент получает ее презентационную версию в электронном формате и может ознакомиться с ней предварительно, чтобы во время изложения материала уточнить у преподавателя неясные моменты. Вопросы можно задавать сразу и лектор обязан прерваться, чтобы прояснить сложные аспекты. Экзамен по каждой из клинических дисциплин, как правило, устный и состоит из двух частей — сначала студента отправляют на 1,5 часа к больному, чтобы собрать анамнез, обследовать и определиться с лечебно-диагностической тактикой. После этого студент и преподаватель на протяжении 1 часа обсуждают сначала конкретный клинический случай, а затем постепенно переходят к дискуссии, затрагивающей другие подтемы специальности. Учебная программа по моей профессии достаточно сложна, она охватывает целый ряд смежных специальностей, например, по нейроонкологии, геронтологии или нейропсихиатрии. Требования к знаниям высокие, и если бы врачи-неврологи, являющиеся читателями “Медицини світу”, cмогли ответить сходу на такие вопросы, как:
- 1) Перечислить диагностические критерии рассеянного склероза по МакДональду?
- 2) Провести дифференциальную диагностику между центральным и периферическим головокружением, учитывая структуру нистагма?
- 3) Объяснить в деталях патофизиологию нейрогенного мочевого пузыря?
- 4) Рассказать о молекулярных мишенях для воздействия различных классов антидепрессантов?
- 5) Перечислить все классы противопаркинсонических препаратов с особым акцентом на спектре побочных эффектов?
- 6) Описать этапы лечения невропатической боли? —
то, по-видимому, они могли бы оценить уровень того, что нужно знать австрийскому студенту 5-го курса. Большинство из них, кстати, знало ответы на перечисленные экзаменационные вопросы очень хорошо.
В государственных медицинских университетах плата за учебу небольшая — 300–340 евро за семестр, в частных она может достигать вплоть до 7000 евро за учебный год. В то же время, в последних нет отбоя от желающих туда поступить, поскольку что в них предусмотрена более интенсивная программа обучения, число студентов в группе меньше, чаще приглашаются лекторы из-за границы и больше возможностей стажировки в заграничных клиниках. Например, в частном медицинском университете имени Парацельса, где я провел несколько недель, вся система обучения построена на принципах работы в известной клинике Мейо (штат Миннесота), и от студентов, помимо хороших знаний английского языка, требуется сдать 1-й шаг USMLE (Американского медицинского лицензионного экзамена) на 3-м курсе, что в будущем, при желании, дает им право продолжить учебу в США. Количество преподавателей небольшое, в вышеупомянутом университете курс неврологии преподается одним клиническим профессором (работает с интернами) и четырьмя приват-доцентами (работают со студентами).
В качестве вывода можно сказать, что глобальные проблемы современного мира медицины (старение населения, появление новых заболеваний, социальные стрессы, дефицит врачей) ставят все новые и новые вопросы перед системой здравоохранения Австрии, но, принимая во внимание ее исключительную рациональность (которая иногда граничит с избыточным бюрократизмом и педантичностью), есть основания надеяться, что она сможет с ними справиться, о чем свидетельствует ее опыт решения разных проблем на протяжении последних лет. Насколько подобные подходы пригодны для Украины — судить читателям.
