МЕДИЦИНА, БАЗИРУЮЩАЯСЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

ИНФЕКЦИЯ 2009 H1N1 («СВИНОЙ ГРИПП»):
ОФИЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЦЕНТРА ПО КОНТРОЛЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ США

Возбудитель

Инфекция 2009 H1N1 (иногда ее еще называют «свиной грипп») — это новый вирус гриппа, вызывающий заболевание у человека. Он впервые был выявлен в США в апреле 2009 года. Вирус передается от человека человеку подобно обычному сезонному гриппу.

Почему вирус 2009 H1N1 иногда называют «свиным гриппом»?

Лабораторные исследования сначала засвидетельствовали, что некоторые гены этого вируса подобны генам возбудителей гриппоподобных заболеваний у свиней, однако при последующем изучении подтвердили, что это абсолютно другой возбудитель.

Как выглядит вирус, можно посмотреть на: http://www.cdc.gov/h1n1flu/images.htm

Заражение

Инфекция передается воздушно-капельным путем при кашле и чихании от больного лица здоровому. Можно также заразиться при контакте руками с поверхностью или предметом, на которые возбудитель попал во время кашля или чихания больного лица, при этом немытыми руками возбудитель переносится к глазам, рту или носу.

Человек, в организме которого имеется вирус, становится заразным в промежуток времени от одного дня до начала заболевания, а также в первые 5–7 дней болезни. У детей и больных с ослабленным иммунитетом заразный период может быть дольше (до 10 дней). Интенсивность выделения вируса коррелирует с повышением температуры тела и является наибольшей в первые 2–3 дня болезни. В целом человек перестает быть заразным после того, как на протяжении 24 часов у него была нормальная температура тела без применения жаропонижающих средств.

Клиника

Инкубационный период ― от 1 до 4 суток (в среднем 2 суток).

К типичным симптомам относятся лихорадка, кашель, боль в горле, заложенность носа или насморк, боль во всем теле, головные боли, судороги, общая слабость, реже рвота и диарея. В 10–50% случаев симптоматика со стороны дыхательных путей не сопровождается гипертермией.

Как правило, заболевание характеризуется средне-тяжелым или тяжелым течением. При тяжелом течении заболевания возможен летальный исход.

Тревожные симптомы, требующие немедленного обращения к врачу

• Затруднение дыхания, одышка;
• боль или ощущение давления в груди или животе;
• внезапное головокружение;
• спутанность сознания;
• тяжелая или длительная рвота;
• высокая лихорадка, не купирующаяся парацетамолом;
• улучшение самочувствия при гриппоподобном заболевании, после которого снова наступает ухудшение;
• для беременных женщин — уменьшение двигательной активности ребенка или отсутствие его движений.

Профилактика заболевания

Наиболее важным и действенным мероприятием по профилактике инфекции 2009 H1N1 («свиного гриппа») является вакцинация, однако соответствующей вакцины в Украине нет.

Повседневные мероприятия, позволяющие уменьшить риск заражения

• Как можно чаще мойте руки водой с мылом. Оптимально мыть руки теплой водой, обрабатывая их мыльной пеной на протяжении 20–30 секунд. Если это невозможно, обрабатывайте руки влажными платочками или гелями, содержащими алкоголь.
• Не касайтесь руками глаз, носа и рта, поскольку таким путем возбудитель может попасть в организм.
• Старайтесь избегать близкого контакта с больными людьми.

• Если у вас появились симптомы заболевания, подобные гриппу, рекомендуется оставаться дома до тех пор, пока температура тела на протяжении 24 часов будет нормальной (без применения жаропонижающих средств), за исключением крайней необходимости (например, обращение за медицинской помощью). Пытайтесь избегать близкого контакта с другими людьми, которых можете заразить.

Правила личной гигиены:

• при кашле и чихании обязательно прикрывайте нос и рот салфеткой;
• использованную салфетку нужно сразу же выбросить в мусор, после чего тщательно вымыть руки водой с мылом;
• делайте это каждый раз, когда кашляете или чихаете.

Можно ли ходить на работу, если дома есть больной с инфекцией 2009 H1N1?

Лицам, чувствующим себя здоровыми, у которых дома есть больные гриппом, можно ходить на работу, при условии тщательного наблюдения за своим самочувствием и ежедневного соблюдения правил гигиены, в частности относительно кашля и чихания. Если они заболеют, то должны сообщить об этом работодателю и оставаться дома.

Маски и респираторы

Эффективность использования респираторов и масок для предотвращения передачи инфекции 2009 H1N1 окончательно не выяснена, однако это может стать полезным при правильном и систематическом применении в определенных ситуациях.

Применение масок и респираторов не гарантирует того, что заражения можно избежать.

Применение масок и респираторов в общественных местах и дома в целом не рекомендуется, за исключением определенных случаев, в частности, это касается лиц с высоким риском тяжелого течения инфекции.

Применение масок и респираторов нецелесообразно также на работе для представителей немедицинских профессий, за исключением тех случаев, когда предполагается близкий профессиональный контакт с лицом, которое может быть больным (в частности опрос, оказание физической помощи и тому подобное). В других случаях можно надевать маски добровольно. Также это целесообразно для лиц, относящихся к группе риска тяжелого течения заболевания (однако оптимально для них избегать общения с больными лицами).

Применение масок и респираторов целесообразно для медицинских работников. Для достаточной эффективности маски следует применять систематически при любом контакте с больным человеком или с подозрением на заболевание. И все же, поскольку такие средства не могут гарантировать того, что заражения удастся избежать, оптимальным для работников группы риска является временное отстранение их от работы, связанной с высоким риском заражения.

Обеззараживание и уборка

Вирус 2009 H1N1 остается жизнеспособным в окружающей среде на протяжении 2–8 часов после попадания от больного лица.

Он разрушается под воздействием высокой температуры (75–100°C) и химических дезинфектантов: хлора, пероксида водорода, детергентов (мыла), йодосодержащих веществ и алкоголя.

Средства для одноразового использования

Салфетки и все другие одноразовые средства, использовавшиеся больными гриппом, необходимо сразу выбрасывать в мусор, после чего тщательно мыть руки теплой водой с мылом.

Уборка помещений

Для предотвращения распространения инфекции важно тщательным образом убирать помещение с мытьем поверхностей и предметов (столики у кровати больного, поверхности в ванной комнате, детские игрушки и тому подобное) с применением обычных домашних дезинфектантов согласно инструкции к ним.

Помещение следует как можно чаще проветривать.

Белье и посуда, которыми пользуется больной

Нет необходимости стирать отдельно белье больного и мыть его посуду, однако важно не пользоваться данными вещами после больного без предварительной обработки. Белье (постель, полотенца) необходимо стирать в горячей воде с применением детергентов. Избегайте развешивания вещей больного для сушки перед стиркой. После контакта с бельем больного следует тщательно мыть руки с мылом.

Посуду, которой пользовался больной, моют водой с детергентом вручную или в посудомоечной машине.

Вирус 2009 H1N1 не передается:

• при приготовлении или употреблении свинины;
• через водопроводную воду;
• при купании в бассейнах и открытых водоемах.

Уход за больными с инфекцией 2009 H1N1

• Больной человек, находящийся дома, должен быть насколько возможно изолирован от других членов семьи (оптимальный вариант — отдельная комната, двери которой должны быть закрыты).
• Больному не следует без крайней необходимости выходить из своей комнаты (дома). Выходя из своей комнаты, он должен надевать маску.
• Постоянно напоминайте больному о необходимости прикрывать рот и нос салфеткой при кашле и часто мыть руки водой с мылом (или протирать их веществами, содержащими спирт).
• Напоминайте всем членам семьи о необходимости часто мыть руки (в частности, каждый раз после контакта с больным или его вещами, а также после пребывания в ванной комнате, которой пользуется больной); следите за тем, чтобы дети выполняли данные предписания.
• Члены семьи, относящиеся к группе риска тяжелого течения инфекции, в частности беременные женщины, не должны контактировать с больным на расстоянии менее 2 метров. Они не должны также непосредственно ухаживать за больным лицом.
• Больному человеку нельзя присматривать за маленькими детьми.
• Ванную комнату, которой пользуется больной, следует тщательно убирать с применением домашних дезинфектантов.
• Желательно пользоваться одноразовыми полотенцами, которые после использования сразу же выбрасываются. Если это невозможно, каждый член семьи должен пользоваться только своим полотенцем.
• Тщательно проветривайте все помещения.

Рекомендации для лиц, обеспечивающих уход за больным

• Избегайте контакта с больным «лицо к лицу».
• Ухаживая за больным ребенком, носите его так, чтобы подбородок малыша был у вас на плече (тогда ребенок не будет кашлять вам в лицо).
• Каждый раз мойте руки с мылом после того, как вы прикасались к больному и его вещам (использованным им салфеткам, белью и тому подобное), или протирайте руки веществами, содержащими спирт.
• Пытайтесь избегать контакта с больным, держитесь на расстоянии не менее 2 метров.
• Если близкий контакт с больным лицом необходим, надевайте маску (респиратор) и постарайтесь, чтобы продолжительность такого контакта была минимальной.
• Маску следует снимать и выбрасывать в мусор сразу после выхода из комнаты больного. Нельзя оставлять использованную маску в доступном для других членов семьи месте. Сразу же после того, как маска выброшена, нужно тщательно вымыть руки с мылом.
• Рекомендуется использование одноразовых масок (респираторов).
• Избегайте масок и респираторов для многократного использования. При необходимости снимите маску немедленно после выхода из комнаты больного и поместите в контейнер для грязного белья. Использованную маску можно стирать вместе с другими вещами при высокой температуре с применением обычных детергентов.

Медицинские работники

Медицинские работники должны соблюдать стандартные правила безопасности для предотвращения передачи инфекции H1N1 при контакте со всеми больными, независимо от наличия у них инфекции.

Близкий контакт означает работу с пациентом на расстоянии менее 2 метров в небольшом помещении с ограниченной циркуляцией воздуха, например в больничной палате.

Мытье рук

• Руки необходимо мыть максимально часто, в частности, до и после контакта с каждым пациентом, после контакта с секретом дыхательных путей, до одевания и после снятия маски (респиратора). Руки нужно мыть водой с мылом или обрабатывать алкоголем.

Процедуры, сопровождающиеся высоким риском передачи инфекции H1N1

• Бронхоскопия;
• ингаляции;
• эндотрахеальная интубация и экстубация;
• искусственная вентиляция легких;
• открытая санация дыхательных путей;
• сердечно-легочная реанимация;
• аутопсия.

Рекомендуется:

• проводить такие процедуры у больных с инфекцией H1N1 или при подозрении на нее только в случае крайней необходимости;
• ограничить число вовлеченных в процедуры медицинских работников до необходимого минимума;
• выполнять процедуры в отдельном, специально предназначенном для этого помещении с плотно закрытыми дверями;
• тщательно соблюдать индивидуальные мероприятия по защите от инфекции во время проведения таких процедур (присутствие медицинских работников без респиратора/маски во время указанных процедур недопустимо!);
• тщательно убирать и проветривать помещение.

Беременных женщин, работа которых может быть связана с непосредственным контактом с такими больными, а также других лиц группы риска следует временно перевести на работу с более низким риском. Если это невозможно, они должны по меньшей мере избегать выполнения процедур с высоким риском заражения или участия в них.

Изоляция больных

Пациенты с симптоматикой гриппа должны быть изолированы на протяжении первых 7 дней заболевания или до тех пор, пока на протяжении суток температура тела остается нормальной без применения антипиретиков. Иногда период изоляции может быть дольше (в частности, это касается маленьких детей или больных с иммунодефицитными состояниями).

Рекомендации относительно предотвращения инфекции H1N1 в акушерском стационаре

Помимо соблюдения стандартных рекомендаций, в акушерском стационаре нужно проводить мероприятия, предотвращающие заражение новорожденных.

Беременные женщины и роженицы представляют собой группу риска относительно тяжелого течения инфекции, поэтому профилактика заражения и раннее начало лечения у них являются особенно важными.

• Здоровых женщин с их новорожденными детьми следует тщательным образом изолировать от больных лиц с указанной инфекцией или с подозрением на болезнь или заражение. Ведение таких пациенток типичное.
• Здоровые беременные, находившиеся в тесном контакте с больными гриппом, должны получать медикаментозную профилактику; подходы к их ведению не отличаются от типичных.
• Ведение женщин с гриппоподобной симптоматикой (температура тела 37,8° C и выше, кашель, боль в горле и тому подобное) должно быть таким, как при гриппе.
• Больных женщин, поступающих в акушерский стационар, необходимо как можно быстрее изолировать от здоровых и начать противовирусную терапию.
• Во время и после родов больной женщине следует надевать маску (если она ее переносит) для предотвращения инфицирования медицинского персонала и новорожденного.

Женщине с гриппоподобной инфекцией разрешается близко контактировать со своим новорожденным ребенком сразу же после родов при следующих условиях:

• она получает антивирусную медикаментозную терапию с первых 48 часов заболевания;
• у нее нет лихорадки;
• она способна адекватно соблюдать необходимые гигиенические меры при кашле и чихании.

До тех пор, пока не будут соблюдены данные условия, новорожденный должен находиться в другой комнате. Женщине рекомендуется сцеживать молоко и кормить им новорожденного. Грудное молоко больной женщины не является потенциальным источником инфекции.

При первой возможности необходимо дать новорожденного матери и начать грудное вскармливание. Мать должна тщательно соблюдать гигиенические мероприятия, сводящие риск передачи инфекции новорожденному до минимума (см. далее). Данные мероприятия имеют значение на протяжении 7 дней заболевания или спустя сутки после того, как температура оставалась на нормальном уровне без применения антипиретиков.

Если симптоматика заболевания сохраняется более 7 дней, женщине показано тщательное обследование.

Новорожденные больных матерей

Поскольку риск передачи вируса H1N1 от больной матери к ребенку окончательно не изучен, новорожденные считаются потенциально инфицированными, если они родились в промежуток времени от 2 дней до начала заболевания и на протяжении первых 7 дней после начала заболевания. Необходимо тщательно наблюдать за такими новорожденными для своевременного выявления первых симптомов инфекции, а в случае необходимости — назначать противовирусную терапию. Оселтамивир (Тамифлю), одобренный к применению у детей старше 1 года, можно при необходимости назначать также новорожденным и младенцам. Медикаментозная профилактика инфекции у детей до 3 месяцев, как правило, не рекомендуется и может применяться только в критических ситуациях.

Вскармливание новорожденного

Необходимо поддерживать и поощрять грудное вскармливание, поскольку грудное молоко защищает новорожденного от респираторных инфекций. Если грудное вскармливание временно невозможно, женщине рекомендуется сцеживать молоко и кормить им новорожденного. Применение антивирусных препаратов не является противопоказанием для грудного вскармливания.

Инфекция 2009 H1N1 у кормящей женщины¹

Если мать заболела, то лучше всего поручить уход за ребенком кому-то из здоровых членов семьи. Если же это невозможно, то выполнение ряда мероприятий позволит свести риск инфицирования малыша к минимуму. Данные рекомендации имеют значение до выздоровления, наступающего через сутки, на протяжении которых не наблюдалось повышения температуры тела без приема жаропонижающих средств.

Рекомендации для матерей с инфекцией H1N1 или подозрением на нее

• Тщательно мойте руки водой с мылом перед каждым контактом с малышом. Длительность контакта рук с мыльной пеной должна составлять не менее 20 секунд. При невозможности мытья рук обрабатывайте их влажными салфетками, содержащими спирт.
• Перед каждым контактом с ребенком надевайте чистую маску. Это предотвратит попадание выделений из носа на малыша. Ни в коем случае не кашляйте и не чихайте на ребенка, всегда прикрывайте рот и нос салфеткой, рукавом или хотя бы отвернитесь! Использованную маску необходимо сразу же выбросить в мусорное ведро или передать для стирки при высокой температуре.
• При каждом контакте с ребенком, для вытирания его личика после срыгивавания и т. п. каждый раз используйте чистую пеленку или салфетку.

Даже если вы заболели или подозреваете, что заразились гриппом, не прекращайте кормить грудью.

Возбудители сезонного гриппа и инфекции H1N1 («свиного гриппа») с материнским молоком не передаются. Известно, что младенцы, получающие смеси, болеют перечисленными инфекциями чаще, чем малыши, получающие материнское молоко. Грудное вскармливание позволяет ребенку получить от матери антитела, защищающие его от инфекции. В молоке женщины, болеющей гриппом, с каждым днем увеличивается содержание специфических антител, защищающих малыша именно от данного заболевания.

Если вы подозреваете, что могли заразиться гриппом, то продолжать ухаживать за ребенком и кормить его грудью вполне безопасно до появления симптомов заболевания (повышение температуры тела, кашля, насморка и т. п.). Если же болезнь начнет проявляться, нужно поручить ухаживать за ребенком кому-то из здоровых членов семьи.

Для предотвращения инфицирования новорожденного тщательно соблюдайте следующие рекомендации (помимо описанных ранее):

• тщательно мойте руки водой с мылом перед каждым кормлением;
• мойте грудь водой с мылом перед каждым кормлением (это поможет предотвратить попадание к ребенку выделений из носа и слизистых больной матери, которые она могла занести на грудь своими руками);
• одевайте на время каждого кормления чистую маску. После завершения кормления маску необходимо выбросить или передать для стирки при высокой температуре;
• в крайнем случае сцеживайте молоко через каждые 2–3 часа, чтобы его могло дать малышу лицо, ухаживающее за ним. Перед сцеживанием молока соблюдайте те же правила, что и перед кормлением ребенка грудью;
• прием противовирусных средств (в частности Тамифлю) не является противопоказанием для продолжения грудного вскармливания или кормления малыша сцеженным молоком;
• не прекращайте кормить малыша грудью, если он заболеет. Дайте больному ребенку возможность получить эту лучшую пищу и жидкость, а также антитела, помогающие ему перебороть инфекцию. Если ребенок слишком слаб, чтобы сосать грудь, кормите его сцеженным молоком.

Медикаментозная терапия и профилактика

• Противовирусными средствами, которые применяются при инфекции 2009 H1N1 («свином гриппе»), являются оселтамивир (Тамифлю) и занамивир.
• Применение противовирусных препаратов позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность заболевания, предотвратить осложнения, в частности избежать тяжелого течения заболевания и смерти.
• Большинство здоровых людей, зараженных вирусом H1N1, выздоравливает без применения антивирусной терапии. Подобное лечение должны получать только больные с тяжелым клиническим течением инфекции, независимо от предыдущего состояния здоровья и возраста.
• Применение оселтамивира или занамивира рекомендуется всем больным с подозрением на данную инфекцию или подтвержденной инфекцией, нуждающимся в госпитализации.
• Ранняя эмпирическая терапия антивирусными препаратами рекомендуется также больным с подозрением на инфекцию или с подтвержденной инфекцией, относящимся к группе высокого риска осложнений:

дети до 2 лет;

лица старше 65 лет;

беременные и женщины на протяжении 2 недель после родов (также после выкидыша);

больные любого возраста с определенными хроническими заболеваниями и иммуносупрессивными состояниями;

больные в возрасте до 19 лет, длительно принимающие аспирин.

• Противовирусную терапию необходимо начинать как можно раньше, поскольку она наиболее эффективна при раннем назначении, а именно, в первые 48 часов заболевания. Однако начало лечения на более поздних сроках также приносит эффект.
• Сначала назначается эмпирическое лечение, без лабораторного подтверждения инфекции.

Для того, чтобы как можно раньше начать противовирусную терапию, рекомендуется:

• как можно шире информировать пациентов о высоком риске заболевания и преимуществах раннего лечения;
• предоставить возможность больным как можно быстрее связаться с врачом по телефону и обратиться за помощью;
• информировать лиц из групп высокого риска о необходимости как можно более раннего информирования врача о начале заболевания.

Особые предостережения относительно детей

Лицам в возрасте до 18 лет не следует назначать аспирин или содержащие его препараты в связи с риском синдрома Рея.

Дети в возрасте до 4 лет не должны получать жаропонижающие средства без назначения врача.

Медикаментозная профилактика

Профилактический прием противовирусных средств возможен в следующих случаях:

• лица с высоким риском тяжелого течения инфекции, находившиеся в близком контакте с больным в заразный период;
• медицинские работники, бывшие в незащищенном контакте с больным лицом в заразный период.

Профилактическое применены антивирусных препаратов не рекомендуется здоровым взрослым и детям в случае их пребывания в местах скопления людей, где также могли находиться больные.

Также профилактический прием данных препаратов не рекомендуется, если после контакта с больным прошло более 48 часов.

Медикаментозная профилактика снижает риск заболеть, однако не может гарантировать полного предотвращения инфекции.

Возможным вариантом является отказ от медикаментозной профилактики с последующим началом медикаментозной терапии при появлении первых признаков инфекции.

Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее распространенными побочными эффектами при приеме оселтамивира (Тамифлю) являются тошнота и рвота. Поскольку при приготовлении суспензии данного препарата используется сорбитол, то возможным побочным эффектом является боль в животе и диарея у лиц с непереносимостью фруктозы.

Возможны аллергические реакции и транзиторные нейропсихические расстройства.

Беременные женщины и роженицы

Беременные женщины относятся к группе риска тяжелого течения заболевания. Необходимость в госпитализации таких пациенток возникает в 4 раза чаще, чем в общей популяции.

Несмотря на то, что антивирусные препараты, в частности оселтамивир (Тамифлю), относятся к категории С (отсутствие клинических исследований по изучению безопасности применения при беременности), анализ данных соотношений риска и пользы подтверждает пользу назначения данных лекарственных средств беременным женщинам с инфекцией 2009 H1N1.

Такое лечение должны получать также роженицы, заболевшие в первые 2 недели после родов, а также женщины после перенесенного выкидыша на протяжении того же периода.

Применение оселтамивира (Тамифлю) не является противопоказанием для грудного вскармливания или кормления ребенка сцеженным материнским молоком.

Препаратом выбора для беременных женщин с лихорадкой является ацетаминофен (парацетамол).

Подготовила Зореслава Городенчук

Источники:

http://www.cdc.gov/H1N1FLU/

http://aappolicy.aappublications.org

Комментарий

Вместо комментария предлагаем нашим читателям статью, написанную доктором Е. Комаровским из Харькова.