VADEMECUM

ПАРАДОКС ГИПЕРТЕНЗИИ — УХУДШЕНИЕ КОНТРОЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
НЕСМОТРЯ НА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Сокращенное изложение

A. V. Chobanian
N Engl J Med 2009;361:878-87.

Лечение гипертензии стало одним из бесспорных достижений медицинской науки за последние полвека. Выдающийся прогресс в методах лечения обеспечил новые возможности для снижения артериального давления (АД) практически у каждого пациента с гипертензией. Тем не менее, гипертензия остается серьезной проблемой здравоохранения, а ее распространенность в мире увеличивается. Более того, число людей с неконтролированным АД также возрастает, несмотря на достижения в подходах к ее лечению.

В данной статье мы обсудим возможные причины подобного парадокса, а также стратегии борьбы с актуальной проблемой.

Ранние подходы к терапии гипертензии

Гипертензия является одним из ведущих факторов риска сердечно-сосудистой и почечной патологии; уже давно доказано, что нелеченная гипертензия сокращает ожидаемую продолжительность жизни примерно на 5 лет. Несмотря на то, что доказательства взаимосвязи повышенного АД с ранней смертностью были опубликованы в медицинской литературе еще в 1920-х годах, в сознании медицинской общественности до конца 50-х годов доминировала мысль, что снижать артериальное давление вредно, поскольку это ухудшит перфузию жизненно важных органов и, таким образом, увеличит риск сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Однако все же было три новатора, считавших иначе и пытавшихся агрессивно снижать АД у пациентов с гипертензией. Это Walter Kempner, Reginald Swithwick и Robert Wilkins, однако у каждого из них был свой собственный подход: Kempner использовал коррекцию питания, Swithwick — хирургический подход, а Wilkins — медикаментозную терапию.

Kempner назначал диету, состоявшую преимущественно из риса и фруктов. Диета была низкокалорийной, содержала минимум жиров и протеинов, а также натрия (< 30 ммоль/день), при ее соблюдении развивался кетоз, снижались масса тела и АД. Строго соблюдать такую диету было достаточно сложно, но, тем не менее, многие пациенты приезжали в клинику Кемпнера с целью лечения гипертензии или ожирения. У многих пациентов при соблюдении лечебной программы Кемпнера наблюдалось значительное улучшение течения тяжелой гипертензии и уменьшение степени почечной дисфункции, однако лечебные подходы данного врача на протяжении многих лет не воспринимались всерьез академической медицинской общественностью.

Swithwick возглавлял отделение хирургии в Бостонском университете, он разработал хирургический метод лечения гипертензии, при котором выполнялась двусторонняя люмбодорзальная симпатэктомия и спланхнэктомия с резекцией симпатических ганглиев нижнего грудного и верхнего поясничного отделов и большей части спланхнических нервов (n. splanchnicus). После такого хирургического вмешательства достаточно часто наблюдались осложнения, особенно симптоматическая ортостатическая гипотензия, но, как и в случае с диетой Кемпнера, некоторые пациенты с тяжелой гипертензией получали значительную пользу, это продлевало им жизнь.

Wilkins возглавил кардиологический отдел Бостонского университета в 1945 году. Его интерес к гипертензии подкреплялся тем фактом, что большое число пациентов приезжали в ту же клинику к доктору Свитвику на операцию. Фармкомпания «Squibb» предложила Вилкинсу принять участие в разработке антигипертензивных препаратов. Одним из таких препаратов стал пентаквин — антималярийное средство, вызывавшее ортостатическую гипотензию. Хотя от данного препарата вскоре отказались по причине высокой частоты побочных эффектов, тем не менее, у нескольких пациентов данный препарат обеспечил регресс злокачественной гипертензии. Разработка антигипертензивных препаратов стала более интенсивной в конце 1940-х и в начале 1950-х годов, и в лаборатории Вилкинса (а также некоторых других) исследовались определенные лекарственные средства, включая Rauwolfia serpentine, алкалоиды вератрума, препараты группы ганглиоблокаторов и гидралазин.

Вилкинс стал убежденным сторонником антигипертензивной терапии, в 1950 году он писал: «Ни один случай гипертензии при удовлетворительной функции почек не должен рассматриваться как не поддающийся лечению, пока не доказано обратное». Он со своими помощниками начал комбинировать препараты с различными механизмами действия, если первое назначенное средство не позволяло адекватно уменьшить АД. Такой пошаговый подход и в дальнейшем остался ведущим в лечении гипертензии. Число пациентов, получавших терапию по поводу гипертензии, быстро увеличивалось, данный процесс заметно ускорился после появления на рынке тиазидных диуретиков в конце 1950-х годов. Первым тиазидным диуретиком для лечения гипертензии стал хлоротиазид.

Положительные эффекты антигипертензивной терапии

В 50-х годах прошлого века после появления на рынке тиазидных диуретиков другие классы антигипертензивных средств также получили одобрение для использования при гипертензии (таблица 1). Сегодня пять основных классов лекарственных средств для лечения гипертензии представлены: диуретиками, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторами кальциевых каналов и блокаторами рецепторов ангиотензина ІІ (БРА). В середине прошлого века начались большие проспективные клинические исследования, подтвердившие несомненные преимущества лечения гипертензии. Первым исследовалась терапия злокачественной гипертензии. Эпохальные клинические исследования Администрации ветеранов засвидетельствовали выраженное снижение частоты сердечно-сосудистых катастроф среди пациентов с диастолическим АД до лечения от 115 до 129 мм рт. ст., а позже и среди больных с цифрами ДАД от 90 до 114 мм рт. ст. Эффект лечения оказался настолько выраженным, что в группе пациентов с диастолическим АД до лечения от 115 до 129 мм рт. ст. высокозначимый эффект (по сравнению с плацебо) наблюдался в группе активного лечения, состоявшей всего из 73 пациентов, а лечение продолжалось не более 18 месяцев.

*Данный класс препаратов не был одобрен для клинического применения у больных гипертензией.

Более поздние плацебо-контролированные исследования засвидетельствовали важность снижения АД у пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией (лечение базировалось либо на диуретике, либо на блокаторе кальциевых каналов). И уже совсем недавно в исследование начали включать пациентов старше 80 лет. В группе пожилых лечение диуретиком и ингибитором АПФ сопровождалось выраженным снижением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Снижение частоты сердечно-сосудистых катастроф, которого удавалось достичь с помощью антигипертензивного лечения, действительно впечатляет. В плацебо-контролированных исследованиях частота инсульта уменьшалась в среднем на 35–40%, коронарных катастроф — на 20–25%, застойной сердечной недостаточности — более чем на 50%. Злокачественная гипертензия в настоящее время встречается достаточно редко, а частота острого гипертензивного сердца и геморрагического инсульта уже не столь высока.

Эволюция подходов к лечению

Лечение гипертензии продолжает совершенствоваться, поскольку разрабатываются новые антигипертензивные средства и появляются результаты новых клинических исследований. На основании современных данных можно рекомендовать ряд подходов к лечению гипертензии.

Изменение образа жизни

Доказано, что определенные изменения образа жизни позволяют эффективно снижать АД, поэтому данный подход рекомендуется всем пациентам с артериальной гипертензией. К таким изменениям с доказанным положительным эффектом относятся контроль массы тела, регулярные динамические физические нагрузки, ограничение кухонной соли в потребляемой пище наряду с увеличением содержания калия, ограничение употребления алкоголя, а также пищевой рацион, включающий фрукты, овощи, сложные углеводы и молочные продукты, диета с низким содержанием жиров, особенно насыщенных. Вышеописанные подходы позволяют достичь снижения систолического АД на 5–10 мм рт. ст. при уменьшении массы тела на 10 кг, 8–14 мм рт. ст. на фоне предложенного характера питания, 2–8 мм рт. ст. при ограничении кухонной соли в потребляемой пище, 4–9 мм рт. ст. при увеличении физической активности и 2–4 мм рт. ст. при ограничении употребления алкоголя.

Ни в одном из клинических исследований не изучалось непосредственное влияние изменений образа жизни на сердечно-сосудистые заболевания. Однако получены непрямые доказательства благоприятного влияния данного подхода в исследованиях TOHP I и TOHP II: за пациентами проводилось наблюдение на протяжении 10–15 лет, при этом исследовалась эффективность изменения образа жизни, включая ограничение соли в пищевом рационе. В группах больных с ограничением соли в потребляемой пище отмечалось выраженное снижение частоты сердечно-сосудистых катастроф.

Антигипертензивные средства

Подавляющему большинству пациентов с гипертензией для достижения целевых уровней АД требуется медикаментозная терапия. На рынке доступно несколько классов действительно прекрасных медикаментов.

Тиазидные диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и БРА считаются наиболее ценными, поскольку в клинических исследованиях было доказано, что они снижают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с гипертензией. Все перечисленные классы препаратов оказывают в целом одинаковое влияние на уровни АД, однако у некоторых пациентов возможны индивидуальные отличия. Большинству пациентов для достижения целевых уровней АД требуется назначение двух и более антигипертензивных препаратов. Поэтому на рынке появилось несколько комбинаций двух препаратов в фиксированных дозах, а недавно предложена даже комбинация трех препаратов в одной таблетке — блокатор кальциевых каналов, БРА и тиазидный диуретик.

Чтобы выяснить, обладает ли определенный препарат или комбинация препаратов какими-либо преимуществами, было проведено несколько сравнительных исследований, в которых были засвидетельствованы минимальные отличия в первичных конечных точках между различными классами препаратов при достижении эквивалентного снижения АД (таблица 2). Следует отметить, что даже столь незначительные отличия в уровнях АД, как 3/2 мм рт. ст. между группами лечения, ассоциировались с выраженной разностью в определенных клинических последствиях. В нескольких исследованиях удалось засвидетельствовать преимущества определенного препарата или комбинации лекарственных средств перед другими. В исследовании LIFE терапия на основе лосартана сопровождалась меньшим количеством сердечно-сосудистых катастроф, чем терапия на основе атенолола. В исследовании ANBP2 на фоне терапии ингибитором АПФ частота сердечно-сосудистых осложнений оказалась ниже, чем на фоне тиазидного диуретика, но только у мужчин. В исследовании ACCOMPLISH комбинация беназеприл-амлодипин засвидетельствовала преимущества перед комбинацией беназеприл-гидрохлоротиазид. Подавляющее большинство данных свидетельствует, что важнейшим аспектом терапии является степень снижения АД, независимо от того, при помощи какой комбинации препаратов этого удалось достичь.

* ACCOMPLISH — Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension; ALLHAT — Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial; ANBP2 — Second Australian National Blood Pressure Study; ASCOT — Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, INVEST — International Verapamil-Trandolapril Study; LIFE — Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension; STOP-2 — Swedish Trial in Old Patients with Hypertension 2.

Однако бывают случаи, которые убедительно подтверждают необходимость назначения определенных классов антигипертензивных препаратов. Данные случаи включают применение ингибиторов АПФ и БРА у больных с хронической почечной недостаточностью, диабетом, застойной сердечной недостаточностью или недавним инфарктом миокарда, а также бета-блокаторов у больных стенокардией, в случае недавнего ИМ, аритмии или сердечной недостаточности. Выбор препарата также может зависеть от сопутствующих состояний, для которых определенный препарат или комбинация могут обеспечивать дополнительные преимущества (например, блокаторы кальциевых каналов или бета-блокаторы для больных, страдающих одновременно гипертензией и мигренозными болями).

Новый алгоритм лечения

Данные, полученные в исследованиях LIFE, ASCOT, ANBP2 и ACCOMPLISH, свидетельствуют о необходимости более гибкого подхода, чем ранее предложенное назначение тиазидного диуретика в качестве первого этапа терапии, у подавляющего большинства пациентов с гипертензией. Результаты многих исследований свидетельствуют, что некоторые классы препаратов с благоприятным профилем побочных эффектов снижают риск сердечно-сосудистых осложнений в той же степени, что и тиазидные диуретики. Кроме того, поскольку на рынке уже доступны или вскоре появятся генерики каждого из данных классов более новых средств, преимущество диуретиков в плане дешевизны уже не столь актуально.

Новый алгоритм лечения, который можно было бы предложить, представлен на рисунке. Подход несколько отличается в зависимости от тяжести гипертензии. При 1 стадии заболевания (артериальное давление 140–159/90–99 мм рт. ст.) до начала медикаментозной терапии целесообразно начать с изменения образа жизни. Когда принято решение о назначении медикаментозной терапии, целесообразно выбирать из тиазидных диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов или БРА, в зависимости от опыта врача, отношения пациента к медикаментозному лечению и наличия у больного сопутствующих состояний. Поскольку современные данные свидетельствуют, что традиционные бета-блокаторы, такие как атенолол и метопролол, не являются столь же эффективными относительно снижения риска инсульта, как другие четыре класса препаратов, их использование в роли препаратов первой линии, особенно в популяции пожилых, необходимо ограничить категориями с прямыми показаниями для назначения бета-блокаторов. Сегодня невозможно с уверенностью утверждать, необходимо ли подобным образом ограничить использование новейших бета-блокаторов с вазодилатирующими свойствами, таких как карведилол.

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокатор рецепторов ангиотензина.

Рисунок. Алгоритм лечения гипертензии.

При гипертензии 2 стадии (артериальное давление >160/100 мм рт. ст.) медикаментозное лечение необходимо назначать одновременно с изменением образа жизни. В большинстве случаев целесообразно назначение комбинации из двух препаратов. Обследование на предмет вероятного наличия вторичной гипертензии целесообразно начинать, когда три или более антигипертензивных препарата различных классов не обеспечивают надлежащего контроля АД.

Вполне вероятно, что в будущем фармакогенетические данные помогут в выборе оптимального антигипертензивного препарата, однако в настоящее время такой информации очень мало. Также возрастает интерес к антигипертензивной терапии с учетом факторов общего сердечно-сосудистого риска, а не только на основании цифр АД, однако прямых доказательств, оправдывающих такой подход, нет.

Несмотря на рыночную доступность нескольких классов прекрасных антигипертензивных средств, продолжаются поиски новых препаратов. На стадии разработки находится несколько интересных новых препаратов, в частности, антагонист эндотелинового рецептора типа А — дарусентан, который, возможно, скоро будет одобрен для лечения резистентной гипертензии. Новые методы, находящиеся на ранних стадиях клинических испытаний, включают вакцину, блокирующую активность ангиотензина ІІ, антагонисты рецептора каннабиноид-1 и алагебриум, препятствующий образованию перекрестных связей между коллагеном и эластином и, таким образом, уменьшающий ригидность артерий и миокарда.

Контроль гипертензии

Контроль гипертензии в популяции все еще неадекватный, несмотря на широкий выбор препаратов с высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Последние данные свидетельствуют, что около 28% американцев с гипертензией не знают о своем заболевании, 39% не получают лечения и 65% получают лечение, однако при этом не удается контролировать АД до уровней ниже 140/90 мм рт. ст. Показатели контроля АД еще хуже у пациентов с хроническими заболеваниями почек, диабетом, стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом и дисфункцией левого желудочка, таким больным рекомендуется более жесткий целевой уровень АД 130/80 мм рт. ст. или даже ниже. В подавляющем большинстве случаев плохой контроль АД объясняется неудовлетворительным контролем повышенного систолического АД.

Возрастание распространенности гипертензии

Распространенность гипертензии в мире продолжает возрастать. Распространенность данного заболевания увеличилась среди взрослых американцев — примерно с 50 млн. в период с 1988 по 1994 год до 65 млн. в период с 1999 по 2004 год. Ученые спрогнозировали, что распространенность гипертензии в мире вырастет еще больше — от 1 млрд. в 2000 году до 1,5 млрд. лиц в 2025 году. Общее число лиц с неконтролированной гипертензией в США увеличилось с 37 млн. до 42 млн., несмотря на оптимизацию методов лечения на протяжении двух последних десятилетий.

Что можно сделать для того, чтобы дать обратный ход данной тенденции? С целью подчеркнуть высокий риск гипертензии у лиц с уровнями АД 120–139/80–89 мм рт. ст., в седьмом отчете Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению высокого артериального давления данный диапазон АД отнесли к классу предгипертензии. Скорость прогрессирования от предгипертензии до гипертензии может быть достаточно высокой, и в результате гипертензия развивается у большинства таких людей, если они живут достаточно долго. В популяции Фремингемского исследования у около 90% лиц с нормальными показателями АД в возрасте 55–65 лет развивалась гипертония в последующие 20 лет. В международном исследовании ARIC, в котором на протяжении 9 лет наблюдалось 15 000 пациентов в возрасте 45–64 года, было установлено, что среднее 5-летнее скорригированное по возрасту повышение систолического АД колеблется от 4 до 7 мм рт. ст.

У лиц с предгипертензией, а это более 30% взрослой популяции США, риск развития сердечно-сосудистой патологии превышает средний. Начиная с предгипертензивного диапазона и выше влияние артериального давления на сердечно-сосудистый риск является постоянным и прогрессирующим, и в среднем риск удваивается при повышении АД на каждые 20/10 мм рт. ст. Среди пациентов с предгипертензией также чаще встречаются другие сердечно-сосудистые факторы риска, такие как дислипидемия, диабет, инсулинорезистентность, ожирение и метаболический синдром. Таким образом, всем пациентам с предгипертензией рекомендуется изменение образа жизни, позволяющее уменьшить цифры АД и отсрочить начало возникновения гипертензии, а также мероприятия, помогающие контролировать другие сердечно-сосудистые факторы риска.

Развитию гипертензии способствует несколько факторов (таблица 3). Недавний анализ генома позволил идентифицировать несколько генетических локусов, связанных с артериальным давлением. В будущем выяснится, станут ли эти локусы мишенями для профилактики или лечения гипертензии. Употребление кухонной соли и масса тела играют особенно важную роль в возрастном повышении уровней АД. Упомянутая особенность не типична для популяций, в которых употребление хлорида натрия не превышает 50 ммоль/день. В США за последние 25 лет значительно повысилось употребление повареной соли и в настоящее время оно составляет примерно 150–170 ммоль/день (3,5–4,0 грамма натрия). Увеличение количества соли в потребляемой пище также способствует распространению проблемы ожирения на протяжении данного периода, поскольку это приводит к увеличению потребления жидкости, особенно высококалорийных сладких напитков.

Основные факторы, связанные с чувствительностью АД к соли, изучены недостаточно. Чернокожие, пожилые люди и лица с хроническими заболеваниями почек имеют повышенную чувствительность к соли. Уменьшение количества соли в пищевом рационе приводит к снижению АД у лиц как с нормотензией, так и гипертензией, как у детей, так и у взрослых. Экстраполяция данных, полученных в исследовании Intersalt, свидетельствует, что употребление соли, на 50 ммоль ниже среднего уровня на сегодняшний день (примерно на треть), позволит уменьшить АД в среднем на 4,0/2,5 мм рт. ст. у лиц с гипертензией и на 2,0/1,0 мм рт. ст. у нормотензивных лиц.

Соотношение натрия к калию в пище в большей степени взаимосвязано с АД, нежели уровень каждого из катионов в отдельности. Диеты, включающие в основном полуфабрикаты и консервированные продукты, характеризуются не только высоким содержанием натрия, но и низким содержанием калия. В США содержание калия в потребляемой пище составляет в среднем 50–60 ммоль/день. Эксперты рекомендуют, чтобы употребление натрия взрослыми составляло, в среднем, 50–65 ммоль/день, а калия — 120 ммоль/день, но нам еще очень далеко до достижения этой цели.

В некоторых странах, таких как Финляндия и Великобритания, удалось достичь значительного снижения содержания натрия в пищевом рационе агрессивными методами. В Финляндии среднее потребление кухонной соли уменьшилось за последние 30 лет в среднем на треть, что ассоциировалось со снижением среднего АД в популяции. Интенсивная программа в Финляндии включала активные образовательные мероприятия и соответствующее влияние на пищевую индустрию, чтобы последняя выводила на рынок продукты с низким содержанием натрия, а также требование, чтобы на этикетках всех продуктов с высоким содержанием натрия присутствовало соответствующее предупреждение.

Увеличение средней массы тела в популяции является критическим фактором распространенности гипертензии. Снижение массы тела у лиц с избыточным весом или ожирением помогает предотвратить гипертензию или отсрочить ее наступление. К сожалению, распространенность ожирения продолжает возрастать. Изменения в обществе за последние 30 лет оказали серьезное отрицательное влияние на пищевые стереотипы и преференции. Быстрое развитие индустрии фаст-фуда и увеличение потребления готовой пищи сопряжено с увеличением потребления калорий, насыщенных жиров и соли, а также уменьшением потребления фруктов, овощей и сложных углеводов. За данный период энергетическая ценность потребляемой взрослыми пищи увеличилась в среднем на 300 килокалорий, поскольку средние размеры порций увеличились, к тому же проводились агрессивные рекламные кампании высококалорийной и худшей по составу пищи.

Образ жизни крайне сложно изменить, если не внедрять национальную стратегию, активно пропагандирующую необходимость подобных изменений.

Парадоксальность ситуации заключается в том, что, несмотря на огромный прогресс в разработке антигипертензивных препаратов, число лиц с неконтролированной гипертензией продолжает увеличиваться. Критическим фактором данного роста стала неспособность внедрить здоровый образ жизни на уровне популяции в целом. Достичь необходимых изменений на широкой основе будет достаточно сложно, но полученная польза стоит таких усилий.

Подготовил Борис Гуменюк