Практичне керівництво Всесвітньої організації гастроентерологів (ВОГ — OMGE)
Визначення
ЦЕЛІАКІЯ
Лютий 2005
Автори керівництва:
Зміст
- Визначення
- Ключові поняття
- Епідеміологія
- Патогенез, природний перебіг і поєднані стани
- Діагностика целакії
- Лікування целіакії
- Скринінг целіакії
- Корисні веб-сайти
- Керівництва і список літератури
- Запитання, коментарі читачів і зв’язок з ними
Целіакія — форма ентеропатії, що уражає тонкий кишечник у генетично схильних дітей і дорослих, процес запускається при вживанні їжі, що містить глютен. Відома також під назвою черевне спру, глютен-чутлива ентеропатія або нетропічне спру.
Глютен — група білків пшениці, жита і ячменю, які при випіканні тіста з цих злаків надають йому необхідних хлібопекарських властивостей.
- Поширеність целіакії серед здорового населення коливається приблизно від 1 на 100 до 1 на 300 у більшості частин світу.
- У більшості пацієнтів із целіакією є мінімальні симптоми або хвороба перебігає атипово.
- Щоб встановити
діагноз целіакії, необхідно мати такі
дані:
- характеристику гістопатологічних змін біопсії слизової кишки;
- клінічне поліпшення у відповідь на дієту, вільну від глютену.
- Серологічні тести
відіграють роль у:
- підтвердженні діагнозу целіакії;
- скринінгу людей на тих, що належать до групи ризику, і тих, що не належать до групи ризику;
- ідентифікації пацієнтів, яким доцільно виконати біопсію;
- обстеженні пацієнтів з підвищеним ризиком захворювання на целіакію.
- Пацієнти з целіакією не повинні вживати пшеницю, жито або ячмінь.
- Пацієнти, як звичайно, повинні строго дотримуватися дієти, що не містить глютену, упродовж усього життя.
- Пацієнти з активною (клінічно вираженою) целіакією мають підвищений ризик смерті порівняно із загальною популяцією населення. Однак цей підвищений ризик смертельного кінця повертається до звичайного рівня після 3–5 років строгого дотримання безглютенової дієти.
- У дорослих целіакію (Ц) діагностують у середньому пізніше, ніж через 10 років після появи перших симптомів хвороби.
- Не відповідає дійсності твердження про те, що ця хвороба уражає тільки європеоїдів.
- Овес можна вживати в їжу, але тільки в очищеному вигляді, а невелика підгрупа хворих на целіакію (<5%) не повинна вживати його в їжу взагалі.
- Прийнятною є дієта на основі кукурудзи і рису.
- Родичі першого ступеня і (меншою мірою) другого ступеня спорідненості мають підвищений ризик Ц.
3.1. Вступ
Ще недавно вважали, що Ц є рідкісним захворюванням і що вона виникає тільки в європеоїдів, головним чином у дітей, з типовим проявом у вигляді втрати ваги й діареї. Нині відомо, що це не відповідає істині.
- Ц поширена у всьому світі з частотою від 1:100 до 1:300.
- Відношення «жінки/чоловіки» становить 2:1.
- Ц часто виникає без гастроінтестинальних симптомів.
- Немає істотної різниці стосовно як пацієнтів із клінічними проявами, так і пацієнтів з відсутністю ризику в усіх країнах і географічних районах, у яких було проведено епідеміологічні дослідження.
- Епідеміологія Ц має характеристики айсберга — є набагато більше недіагностованих випадків (нижче ватерлінії), ніж діагностованих випадків хвороби (вище ватерлінії).
- Ризик Ц набагато вищий у родичів першого ступеня спорідненості (до 10%), менший — у родичів другого ступеня споріднення, також у людей з діабетом й іншими автоімунними захворюваннями, хворобою Дауна й деякими іншими аналогічними хворобами (див. 5.7).
- Фертильність порушена у частини хворих на Ц.
- Вагітність може мати несприятливий перебіг у пацієнток з недіагностованою Ц, особливо якщо симптоми захворювання вже були раніше.
- Тяжка клінічна картина Ц може розвинутися протягом вагітності або в післяпологовому періоді майже в 17% пацієнток.
3.2. Поширеність целіакії
Поширеність Ц — це кількість випадків захворювань у населення в певний період часу, вона подібна в різних регіонах світу. Не встановлено зростання кількості нових випадків Ц, виявлених за певний період у певній групі населення, — локального чи глобального.
Усі експерти погодилися використовувати образ айсберга щодо Ц: поширеність захворювання відображає загальний розмір айсберга, тоді як частина нижче ватерлінії представляє загальну кількість недіагностованих випадків Ц у певної групи населення в певний період часу. Область над ватерлінією — верхівка айсберга — представляє кількість клінічно діагностованих випадків захворювання.
Рисунок 1. Айсберг целіакії.
У 1991 році R. Logan опублікував свою концепцію айсберга целіакії. У Європі на кожен випадок діагностики Ц, проведеної на підставі клінічної підозри, є багато випадків, які залишаються недіагностованими через те, що вони перебігали латентно, безсимптомно або ж унаслідок діагностичної помилки. Відношення діагностованих до недіагностованих випадків Ц у Європі перебуває на рівні від 1:5 до 1:13.
Ключове дослідження 2003 року Fasano et al. свідчить, що поширеність Ц має такий вигляд:
| Група ризику — родичі першого ступеня спорідненості | 1:10 |
| Група ризику — родичі другого ступеня спорідненості | 1:39 |
| Група ризику — пацієнти із симптомами | 1:56 |
| Групи поза ризиком | 1:133 |
Нині прийнято вважати, що загальний розмір айсберга більш-менш однаковий у всьому світі, хоч рівень «ватерлінії» може бути різним у різних країнах. У Європі і США, наприклад, поширення Ц однакове серед здорового населення і в групі ризику, однак у США айсберг «сидить глибше у воді» — тут діагностують менше випадків захворювання, ніж у Європі.
Поширеність целіакії пов’язана з поширеністю DQ2 і меншою мірою — DQ8. Вона також асоціюється з широким спадковим гаплотипом, що включає класи I і II HLA (A, B, DR, DQ). Це необхідна, але не достатня умова для розвитку Ц. Ключовим чинником є глютенове навантаження — Ц без глютену не буває. У популяціях, які не мають DQ2, наприклад у японців або китайців, не очікується виникнення Ц, за винятком осіб із DQ8.
4. Патогенез, природний перебіг і поєднані стани
4.1. Патогенез і генетична схильність
Вважається, що Ц, яку також називають черевне спру, глютен-чутлива ентеропатія або нетропічне спру, виникає внаслідок активації як клітинної (Т-клітини), так і гуморальної (В-клітини) імунної відповіді на присутність глютенів (проламінів і глютенінів) пшениці, жита і ячменю та (рідко) вівса у генетично схильних осіб. Генетичну схильність припускають на підставі високої конкордантності між монозиготними близнюками (до 70%) та асоціації з певним типом ІІ лейкоцитарних антигенів людини (HLA). HLA-DQ2 — виявляють майже у 95% пацієнтів з Ц, тоді як решта пацієнтів має HLA-DQ8.
Експресія цих HLA-DQ2 або HLA-DQ8 молекул є необхідною, але не достатньою умовою для розвитку захворювання.
Результати дослідження братів і сестер (ризик целіакії становить 10%) та ідентичних близнюків підтверджують, що гени HLA є необхідними для розвитку хвороби, але не єдиними генами, які необхідні для того, щоб хвороба могла проявитися. Встановлено, що HLA визначають приблизно 1/3 генетичної дисперсії захворювання.
Ризик генетичної схильності (непідтверджений)
| Загальна популяція | 1% |
| Наявність DQ2 або DQ8 | 2–3% |
| Родичі другого ступеня спорідненості, невідомий HLA | 10–15% |
| Родичі другого ступеня спорідненості, мають DQ2 або DQ8 | 20–30% |
Наявність автоантитіл до сполучнотканинних елементів, що оточують гладкі м’язи, відомих як ендомізіум, є високоспецифічною для Ц. Мішенню для таких антитіл, як тепер стало відомо, є тканинний ензим трансглютаміназа (тТГ). Цей ензим може відігравати головну роль у патогенезі Ц шляхом дезамінування гліадину, що призводить до вираженої проліферативної відповіді гліадин-специфічних Т-клітин, які втягуються в запалення слизової, і подальшої активації В-клітин у пацієнтів, що мають HLA-DQ2 або -DQ8.
4.2. Природний перебіг
Природний перебіг клінічно безсимптомної Ц залишається неясним; необхідні подальші дослідження для того, щоб поліпшити наше розуміння природної історії пацієнтів з асимптоматичною Ц.
Більшість наших сучасних знань стосується природного перебігу і клінічної картини клінічних проявів Ц у діагностованих пацієнтів (більшість з яких належить до тяжкого кінця клінічного спектра).
У тих випадках, коли Ц залишається нерозпізнаною, збільшується ризик виникнення небезпечних для життя ускладнень, які важкі для лікування, — наприклад лімфоми тонкої кишки.
|
4.3. Поєднані стани
4.3.1. Злоякісні захворювання
Злоякісні захворювання частіше виникають у пацієнтів з наявністю тривалий час перебігаючої нелікованої класичної Ц. Аденкарцинома тонкої кишки, стравоходу або орофарингеальна плоскоклітинна карцинома й негоджкінська лімфома виникають у пацієнтів із Ц частіше, ніж у здорових осіб контрольної групи. Вважається, що безглютенова дієта захищає від розвитку злоякісних захворювань, хоча це й не стосується розвитку залежних від ентеропатії Т-клітинних лімфом у пацієнтів з целіакією, діагностованих у віці понад 50 років.
4.3.2. Остеопороз
Проведення дослідження мінеральної щільності кістки рекомендується у випадку встановлення діагнозу Ц, тому що зниження щільності кістки характерне як для дорослих, так і для дітей із Ц. Зниження щільності кістки виражене більшою мірою в симптомних пацієнтів, ніж у випадках безсимптомного перебігу захворювання, й супроводжується підвищеним ризиком переломів. Мінеральна щільність кістки підвищується після вживання безглютенової дієти, однак може не повернутися до нормального рівня.
4.3.3. Фертильність
Ц може призводити до затримки менструацій, передчасної менопаузи, аменореї, повторних викиднів і зниження фертильності. Дослідження повідомляють як про безпліддя в окремих пацієнток, так і про нормальну кількість вагітностей і кількість дітей в інших пацієнток. Для уточнення цієї проблеми необхідні подальші дослідження.
Повідомляється також, що діти в пацієнтів із Ц мали при народженні низьку вагу, серед них була вища перинатальна смертність і коротший термін вигодовування грудьми. Дотримання безглютенової дієти супроводжується поверненням до нормальної ситуації.
Ц клінічно вперше може проявитися під час вагітності або в післяпологовому періоді. Недіагностована Ц може бути виявлена у неплідних жінок під час скринінгу цього захворювання, однак на це вказується не в усіх дослідженнях.
Безпліддя у чоловіків також може бути обумовлене Ц. Більше того, у чоловіків із цим захворюванням також є тенденція до того, що їхні діти народжуються недоношеними й мають нижчу масу тіла при народженні порівняно з дітьми здорових батьків.
4.3.4. Автоімунні захворювання
Дотепер залишається незрозумілим, чи Ц є запальним розладом із вторинними автоімунними реакціями, чи вона є первинною автоімунною хворобою, індукованою відомими факторами. Автоімунні порушення в дорослих пацієнтів із Ц виникають у десять разів частіше, ніж у загальній популяції.
Ці розлади включають:
- Інсулінозалежний цукровий діабет 1 типу
- Патологію щитоподібної залози
- Синдром Шегрена
- Хворобу Аддісона
- Автоімунну патологію печінки
- Кардіоміопатію
- Неврологічні розлади
У тому випадку, якщо в пацієнта наявне автоімунне захворювання і Ц, то Ц часто перебігає безсимптомно і тому автоімунне захворювання, як звичайно, діагностують першим.
4.3.5. Герпетиформний дерматит
Герпетиформні дерматити розглядаються як шкірні прояви глютенової чутливості в пацієнтів із Ц. Герпетиформний дерматит (ГД) — це тяжке імунне захворювання із розвитком виражених сверблячих висипань і міхурів. Висипання, як звичайно, виникають на ліктях, колінах і сідницях, хоча в пацієнтів з ГД відсутні симптоми з боку травного каналу, однак у них, як звичайно, наявне ураження кишківника, характерні для Ц. ГД діагностують з допомогою біопсії шкіри. Лікування полягає у призначенні безглютенової дієти і препаратів для усунення висипань, наприклад, дапсону або сульфапіридину. Таке лікування може тривати кілька років. Ураження шкіри і тонкої кишки є глютензалежними і пов’язані з HLA-DQ, при цьому немає генетичних відмінностей, які б пояснили ці два фенотипи.
5.1. Вступ
Клінічна класифікація Ц зазнала змін; нині більшість експертів згідна з такою класифікацією:
- Класична. В основному гастроінтестинальні симптоми.
- Атипова. В основному негастроінтестинальні симптоми — як правило, один або кілька симптомів.
- Безсимптомна. Відсутність симптомів, незважаючи на наявність характерного ураження кишки.
5.2. Диференціальний діагноз
Ц представлена дуже широкою і мінливою клінічною картиною; водночас є багато захворювань зі змінами слизової, аналогічними до тих, які виникають при Ц.
|
5.3. Діагностичні тести
Тільки ендоскопія з біопсією тонкої кишки в поєднанні з позитивною на Ц серологією дають певний діагноз. Такий підхід вважається золотим стандартом.
Таблиця 3. Діагностика целіакії
Роль ендоскопії при підозрі на целіакію. Хоч ендоскопія може виявити показання для взяття біопсії, сама вона не є достатньо чутливою для виявлення всіх проявів Ц в популяції. Характерними ендоскопічними знахідками є:
- Фестончасті складки, тріщини і мозаїчний рисунок
- Сплощені складки
- Зменшення розмірів і повне зникнення складок при максимальній інсуфляції
Біопсія тонкої кишки. Біопсія тонкої кишки разом з позитивними даними серологічних досліджень є золотим стандартом діагностики целіакії. Множинні біопсії беруть із другої і третьої частини дванадцятипалої кишки (низхідна і нижньогоризонтальна). Ендосокпія нині стала найзручнішим методом отримання біоптатів слизової тонкої кишки. Метод біопсії з присмоктуванням (капсула Кросбі) забезпечує одержання найкращих зразків.
Гістологічна характеристика ентеропатії при целіакії. Ц уражає слизову оболонку проксимальної частини тонкої кишки, тяжкість ушкодження поступово зменшується в напрямку до дистальної частини тонкої кишки, хоча в деяких випадках ушкодження може поширюватися й на клубову кишку. Ступінь проксимального ураження варіює у значних межах залежно від тяжкості захворювання. Проксимальне ураження може бути дуже помірним при безсимптомних випадках захворювання з незначними гістологічними змінами або навіть їх відсутністю у середній частині порожньої кишки. У деяких випадках можуть бути зміни слизової оболонки шлунка і прямої кишки.
Зрідка ураження у дванадцятипалій/верхній частині порожньої кишки мають вогнищевий характер, це можна підтвердити шляхом негайної повторної біопсії в окремих пацієнтів з наявністю позитивного тесту на ендомізіальні антитіла (ЕМА). Однак для цього є підстави тільки в тому випадку, якщо у всіх трьох зразках, узятих при першій біопсії, була нормальна гістологічна картина.
Класифікація ураження тонкої кишки за Маршем (Marsh):
| Стадія | Знахідки |
|---|---|
| Стадія 0 | Преінфільтративні зміни слизової; у 5% пацієнтів із ГД при біопсії тонкої кишки виявляють нормальну картину. |
| Стадія I | Збільшена кількість інтраепітеліальних лімфоцитів (ІЕЛ) — більше ніж 30 на 100 ентероцитів. |
| Стадія II | Гіперплазія крипт. На додаток до збільшення кількості ІЕЛ збільшується глибина крипт без зменшення висоти ворсинок. Глютен може викликати ці зміни, які виявляють у 20% нелікованих пацієнтів із ГД і Ц. |
| Стадія III | Атрофія ворсинок; А — часткова, В — субтотальна, С — тотальна. Це класичне ураження при целіакії, його знаходять у 40% із ГД і 10–20% родичів першого ступеня хворих на Ц. Незважаючи на виражені зміни слизової, у багатьох осіб симптоми захворювання відсутні, такі випадки розцінюються як субклінічні або приховані (німі). Зазначені зміни слизової є характерними, але їх недостатньо для діагнозу Ц, тому що їх виявляють при тяжкому лямбліозі, дитячій харчовій чутливості, хворобі «трансплантат-проти-хазяїна», хронічній ішемії тонкої кишки, тропічному спру, імуноглобуліновій недостатності та інших імунодефіцитах та при відторгненні трансплантата. |
| Стадія IV | Тотальна атрофія ворсинок. Ці зміни можна розглядати як кінцеву стадію ушкодження у дуже невеликої групи пацієнтів, які нечутливі до відміни глютену, у них можуть розвинутися злоякісні ускладнення. Можуть бути відкладення колагену у слизовій і в підслизовому шарі (колагенозне спру — ураження, яке може бути пов’язаним з Ц). Пацієнти з IV стадією ураження слизової, як правило, нечутливі до лікування стероїдами, імуносупресивними препаратами або хіміотерапії. |
5.4. Використання сироваткових антитіл для діагностики целіакії
- IgA ендомізіальні антитіла (IgA ЕMA; найвища діагностична точність)
- IgA тканинні трансглютаміназні антитіла (IgA тТГ)
- IgA антигліадинові антитіла (IgA АГА)
- IgG антигліадинові антитіла (IgG АГА)
Серологічні дослідження при діагностиці целіакії повинні бути розділені на дві групи залежно від цільових антигенів:
- Тести на анти-тТГ антитіла
- Тести на антигліадинові антитіла.
IgА ЕМА — IgA ендомізіальні антитіла, що зв’язуються з ендомізіумом, сполучною тканиною навколо гладких м’язів; це дає характерну картину при фарбуванні — її видно при непрямій імунофлюоресценції.
Результати тесту оцінюються просто — як позитивні або негативні, оскільки навіть низькі титри сироваткових IgA ендомізіальних антитіл є специфічними для Ц. Антиген-мішень ідентифікується як тканинна трансглютаміназа (тТГ або трансглютаміназа 2). Тест на IgA ендомізіальні антитіла помірно чутливий і високоспецифічний для нелікованої (активної) Ц.
Антитканинні трансглютаміназні антитіла (IgA тТГ). тТГ — це антиген, проти якого спрямовані антиендомізіальні антитіла. Анти-тТГ антитіла високочутливі і специфічні для діагностування Ц. Ензим-зв’язані імуносорбентні набори (ELISA) для визначення IgA анти-тТГ антитіл застосовуються нині дуже широко, вони прості у використанні й коштують дешевше, ніж імунофлюоресцентні набори, які застосовуються для виявлення IgA ендомізіальних антитіл. Діагностична точність імунологічних аналізів IgA анти-тТГ була підвищена за рахунок використання для виготовлення людської тТГ замість тТГ тварин, яку застосовували раніше.
Набори для визначення антигліадинових антитіл (IgA АГА й IgG АГА) Гліадини є основними накопичувальними білками пшениці, що мають загальну назву глютен. Очищений гліадин легко доступний для застосування як антиген для тестів ELISA для визначення сироваткових антигліадинових антитіл. Рівень сироваткових антигліадинових антитіл часто буває підвищеним у нелікованих пацієнтів з Ц, тому антигліадинові набори вже кілька років використовували з діагностичною метою. Хоча ці тести і засвідчують помірну чутливість і специфічність (особливо IgА), їх позитивне передбачувальне значення щодо виявлення захворювання в загальній популяції відносно низьке. Нині АГА тести не рекомендують застосовувати через їхню низьку чутливість і специфічність.
5.5. Ключові симптоми
Дорослі: гастроінтестинальні симптоми
- Хронічна діарея
- Втрата ваги
- Анемія
- Здуття живота
- Стомлюваність і кволість
Діти: гастроінтестинальні симптоми
- Порушення швидкості росту, втрата ваги, належність до нижніх вагових або ростових центилів, слаба статура
- Нудота
- Діарея
- Рецидивуючі болі в животі
- М’язова слабість
- Синдром подразненої кишки
- Гіпопротеїнемія
- Дратівливість і пригніченість
Дорослі й діти: негастроінтестинальні симптоми
- Недостатність заліза/анемія
- Герпетиформний дерматит
- Периферична нейропатія
- Дефіцит фолієвої кислоти
- Зниження щільності кісток
- Непояснене безпліддя
Ц можлива у випадках:
- Непоясненого дефіциту фолієвої кислоти, заліза або вітаміну В12.
- Зниження сироваткового альбуміну
- Непоясненої гіпертрансаміназемії
- Остеопорозу та остеомаляції
- Рецидивуючих болів у животі або здуття живота
- Шкірної висипки
Чому целіакія важка для діагностики?
- Альтернативні діагнози (часто — синдром подразненого кишківника)
- Захворювання може бути малосимптомним або безсимптомним
- Захворювання може мати латентні періоди
- Клініцисти "не
підозрюють її наявність", існує кілька
"міфів" про цю хворобу:
- Ц — рідкісне захворювання
- Ц виникає тільки в європеоїдів
- Ц виникає головним чином у Європі й США
- Ц виникає тільки в дитячому віці
- Ц може бути вилікувана після періоду лікування
5.6. Фактори ризику
Підвищений ризик Ц існує при:
- У родичів першого і другого ступеня спорідненості (5–15% в основної маси, 10–30% при наявності DQ2 або DQ8, див. розділ 3.1)
- Синдромі Дауна (12%)
- Автоімунній патології щитоподібної залози (5%)
- Активному хронічному гепатиті
- 1 типі цукрового діабету (5–6%)
- Лімфоцитарному коліті (15–27%)
- Синдромі хронічної втоми (2%)
- Синдромі подразненої кишки
Захворювання, ризик появи яких збільшується при (тривалий час не лікованій) Ц:
- Рак (ризик загалом 1,3:1,0)
- Злоякісні лімфоми
- Пухлини тонкої кишки
- Пухлини ротоглотки
- Непояснена безплідність (12%)
- Остеопороз (підвищений ризик для пацієнтів із класичною симптоматикою Ц)
5.7. Глобальні аспекти
Епідеміологія. Ц є звичайним явищем у всьому світі і трапляється з частотою приблизно 1 на 100 — 1 на 300 осіб. Схоже, що Ц поширена однаково в різних регіонах світу — так, що розміри «айсберга», можливо, залишаються однаковими, хоча рівні «ватерлінії» дуже різні. «Ватерлінія» визначає відношення діагностованих випадків захворювання до недіагностованих. Це відношення залежить від: 1) поінформованості про Ц, 2) доступності діагностичних ресурсів, 3) варіабельності клінічного прояву захворювання (наприклад впливу місцевих особливостей харчування). У країнах, що розвиваються, область над ватерлінією — це верхівка айсберга (тобто кількість клінічно діагностованих випадків), можливо, вона набагато менша. У цих країнах айсберг майже повністю занурений у воду.
Діагностика Ц у різних частинах світу може бути виконана з використанням різних технологій, залежно від доступних ресурсів, але специфічність і вірогідність результатів можуть варіювати в тих випадках, коли застосовувані методи гірші, ніж ті, які належать до "золотого стандарту" діагностики. Залежно від доступних ресурсів, діагностичні прийоми можна представити у вигляді каскаду, починаючи з найкращої ситуації, при якій може бути використаний "золотий стандарт" діагностики — ендоскопія, біопсія тонкої кишки і специфічні серологічні тести, використовувані для підтвердження або виявлення захворювання — до ситуації, при якій може бути використаний тільки мінімум діагностичних прийомів. Якщо біопсія не доступна, то тільки серологія залишається прийнятним способом для діагностики Ц ще й тому, що серологічні тести дешевші, ніж ендоскопія з біопсією, а їх статистичні характеристики значною мірою подібні.
За відсутності можливості проведення біопсії діагностичними критеріями є:
- Наявність автоантитіл
- Глютен-залежність титру автоантитіл
- Клінічні симптоми, якщо вони є
- Поліпшення симптоматики й зниження титру анти-тТГ антитіл при застосуванні безглютенової дієти
Найпростішим і дешевим серологічним тестом може стати ELISA. Коли швидкий IgА анти тТГ тест стане доступним, досить чутливим і специфічним, він буде ідеальним для регіонів з обмеженими ресурсами.
Якщо географічна область має дуже обмежені ресурси, то клінічні аспекти стають найважливішим діагностичним засобом. Основана на рисі або кукурудзі безглютенова дієта є вирішальним і життєво важливим кроком для підтвердження діагнозу Ц.
|
Хоч ендоскопія і є дуже корисним методом виявлення Ц, її не можна вважати як єдину діагностичну процедуру. Наявність маркерів атрофії слизової оболонки може бути дуже характерною для Ц в регіонах, де ця хвороба поширена, але в інших регіонах світу такі маркери можуть вказувати на інші різні захворювання — наприклад тропічне спру, порушення харчування, хворобу тяжких ланцюгів тощо.
Проте це дослідження дуже корисне в тих випадках, коли маркери виявляють при проведенні ендоскопії з іншого приводу. Тоді ендоскопіст повинен насторожитися і виконати біопсію тонкої кишки.
6.1. Ведення хворих
Сучасні принципи лікування Ц ґрунтуються на безглютеновій дієті протягом усього життя, безглютенова дієта передбачає відмову від пшениці, ячменю та жита. Овес не є токсичним для 95% пацієнтів із Ц або герпетиформним дерматитом, хоч і є маленька підгрупа — 5% пацієнтів, для яких овес не є безпечним.
Крім того, є сумніви в деяких країнах щодо дозволу вільного використання вівса через труднощі гарантування того, що комерційно доступний овес не буде змішаний з іншими зерновими культурами. Рис і кукурудза можуть бути частиною безглютенової дієти.
Початкові рекомендації:
- Призначення "натуральної" безглютенової дієти
- Обрати дієтолога й/або групу підтримки (див. список веб-сайтів далі)
- Провести скринінг недостатності заліза і фолатів
- Порадити провести дослідження щільності кісток (у деяких випадках)
- Якщо виявлено остеопороз, то призначити додатково вітамін D і кальцій
- Порадити проведення серологічного скринінгу родичам першого й другого ступеня.
У більшості пацієнтів виникає дуже швидка клінічна відповідь на безглютенову дієту (через 2 тижні), хоча цей термін може варіювати. Пацієнтам із крайнім ступенем захворювання може знадобитися госпіталізація, введення додаткової кількості рідин й електролітів, внутрішньовенне харчування і в окремих випадках — стероїди. Пацієнтам необхідно посилено рекомендувати вживати натуральну їжу з високим вмістом заліза й фолатів, особливо в тих випадках, коли дефіцит цих мінералів встановлено.
Пацієнти повинні одержувати консультації дієтолога, що добре ознайомлений з безглютеновою дієтою. Однак не всі дієтологи добре орієнтуються в цьому, тому місцеві або національні групи підтримки повинні забезпечити одержання необхідної інформації.
У дорослих безглютенова дієта поліпшує якість життя навіть у тих, у кого захворювання було виявлено при проведенні скринінгу. Діти на безглютеновій дієті повідомляють про те, що якість їхнього життя порівнянна з якістю життя здорового населення. У підлітків виникають труднощі з переходом на дієтичне харчування.
6.2. Безглютенова дієта
|
Найефективнішим лікуванням є сувора безглютенова дієта (БГД) протягом усього життя. Така дієта означає відмову від пшениці, жита і ячменю. Овес забезпечує безглютенову дієту, якщо він очищений і не змішаний з іншим зерном (навіть мінімальною кількістю пшениці, жита і ячменю), його можуть безпечно вживати в їжу більш ніж 95% пацієнтів.
Звичайне м’ясо, риба, рис, фрукти й овочі не містять глютену. Найменування продуктів, які безпечні для вживання, й тих, які не можна вживати, можна знайти online. Використовувані для одержання інформації про Ц сайти наведено в розділах 8 і 9.
У безглютеновій дієті міститься мало волокон. Пацієнтам необхідно порадити вживати їжу з більшою кількістю волокон, що містяться в цільному рисі, кукурудзі, картоплі, й достатню кількість овочів.
Необхідно коригувати деякий дефіцит у дієті заліза, фолієвої кислоти, кальцію і (дуже рідко) вітаміну В12.
6.3. Персистування симптомів захворювання
Загальними труднощами вживання БГД є наявність прихованого глютену у приготованих стравах і/або медикаментах (хоча й дуже рідко). Персистенція симптомів майже завжди пов’язана з одержанням глютену з їжею.
Причини персистенції симптомів:
- Вживання глютену через недбальство або безтурботність (це найчастіша причина)
- Неправильна діагностика
- Непереносимість лактози або фруктози
- Панкреатична недостатність
- Мікроскопічний коліт
- Надлишковий ріст бактерій
- Колагенові коліти або колагенове спру
- Синдром подразненої кишки
- Виразковий єюніт
- Асоційована з ентеропатією Т-клітинна лімфома
- Рефрактерна Ц
Три останніх стани можна вважати ускладненнями тривалий час перебігаючої Ц.
6.4. Рефрактерна целіакія
Діагноз рефрактерної Ц розглядається в пацієнтів з особливостями Ц, при якій спостерігається персистенція симптомів, атрофія ворсинок і відсутність позитивного ефекту у відповідь на вживання безглютенової дієти. Така ситуація може виникати як на початку вживання БГД, так і після першої позитивної відповіді.
Рефрактерну Ц можна розцінювати як форму слабовираженої інтраепітеліальної лімфоми, проявом якої є тяжка мальабсорбція, що не зникає на безглютеновій дієті.
Можливість такого діагнозу необхідно розглянути в пацієнтів із целіакією, що діагностована у віці понад 50 років.
7.1. Скринінг целіакії
Можливість збереження доброго здоров’я й росту, також як і якості життя, є ключовими підставами для скринінгу. Ц також зменшує передбачувану тривалість життя внаслідок високого ризику таких захворювань, як:
- Лімфома тонкої кишки
- Аденокарцинома тонкої кишки
- Карцинома стравоходу
- Виразковий єюніт
- Рефрактерна Ц
- Асоційована з ентеропатією Т-клітинна лімфома
Тому скринінг є привабливим і відповідає п’яти критеріям ВООЗ для виправдання проведення скринінгу населення:
- Рання клінічна діагностика може бути важка
- Це часта патологія зі значним рівнем захворюваності в загальній популяції
- Тести мають високу чутливість і специфічність
- Лікування повинне бути і є доступним
- Якщо захворювання не діагностовано, то воно може призвести до тяжких ускладнень, які вкрай важко лікувати.
Однак на вирішення проблеми впливає фактор ресурсів — чи є певний варіант кращим використанням обмежених ресурсів? Виникають також й етичні проблеми. Сучасний підхід полягає в тому, що немає достатньої підтримки точки зору про необхідність проведення масового скринінгу загальної популяції, відсутня достатня кількість критеріїв для оцінки ризику невиявленої Ц.
7.2. Майбутнє
Після виявлення критично важливих епітопів гліадину та глютену і споріднених протеїнів, появи планів створення мишачої моделі Ц дослідження фокусуються на можливості модифікації цих протеїнів або підвищенні толерантності до них у пацієнтів із Ц або осіб, уразливих до цієї хвороби. Водночас овес (більш ніж у 95% випадків), кукурудза й рис і, можливо, очищений у заводських умовах білок пшениці й крохмаль можуть бути використані для розширення відносно невеликого асортименту БГД.
Генетики, які досліджують целіакію, розробили основи для ідентифікації додаткових генів Ц. Крім того, найближчим часом після ідентифікації епітопів глютену стануть доступними альтернативні, недієтичні методи лікування, що ґрунтуються на руйнуванні цих епітопів за допомогою специфічних протеаз і блокуванні HLA-DQ2 й DQ8.
- University of Maryland Center for Celiac Research: www.celiaccenter.org
- The Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) Celiac Center at Harvard Medical School: http://bidmc.harvard.edu/display.asp?node_id=5449
- The Celiac Disease Foundation: www.celiac.org
- The Celiac Sprue Association: www.csaceliacs.org
- Celiac.com (celiac disease and gluten-free diet information): www.celiac.com
- Gluten-Free.com: www.glutenfree.com
- World Gastroenterology Association: www.omge.org
- U.S. National Institutes of
Diabetes, Digestive, and Kidney Disorders:
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiac/ - The Gluten Intolerance Group: http://www.gluten.net/
- Celiac helpline: www.celiac.co.uk
- The Wheat-Free Zone: www.nowheat.com/grfx/nowheat/index.htm
- US National Digestive Diseases
Information Clearinghouse (NDDIC):
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/celiac/index.htm - WGO “Ask a Librarian” for celiac disease research support: http://www.omge.org/?askalibrarian
9. Керівництва і список літератури
9.1. Керівництва з целіакії
- National Institutes of Health Consensus Development Conference on Celiac Disease: final statement. June 28-30, 2004 http://consensus.nih.gov/cons/118/118cdc_intro.htm.
- Agency for Healthcare Research and Quality. Celiac disease: summary. Evidence report/ technology assessment no. 104. AHRQ Publication Number 04-E029-1, June 2004-09-14.http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/celiacsum.htm.
- American Gastroenterological Association medical position statement: Celiac sprue Gastroenterology 2001;120:1522-5. PubMed-MEDLINE
- Ciclitira PJ, King AL, Fraser JS. AGA technical review on celiac sprue. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2001;120:1526-40. Pubmed-Medline
- British Society of Gastroenterology.
Тимчасове керівництво з ведення хворих
на целіакію (під редакцією професора
P. Ciclitira; квітень 2002).
http://www.bsg.org.uk/clinical_prac/guidelines/celiac.htm - Children’s Digestive Health
and Nutrition Foundation / North American Society for Pediatric Gastroenterology
and Nutrition. Celiac disease. 2004.
http://www.naspgn.org/assets/diseaseInfo/pdf/Celiac.pdf
Celiac disease list server. St. Johns Celiac Listserv Newsgroup. Для передплати надішліть e-mail на адресу: listserv@maelstrom.stjohns.edu, у тексті листа напишіть: SUB CELIAC, а потім ім’я і прізвище, наприклад: "SUB CELIAC Bob Jones".
9.2. Рекомендована література
- Abdulkarim AS, Murray JA. Review article: the diagnosis of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:987-95. Pubmed-Medline.
- Arentz-Hansen H, Fleckenstein B, Molberg O, Scott H, Koning F, Jung G, et al. The molecular basis for oat intolerance in patients with celiac disease. PLoS Med 2004;1(1):e1. Pubmed-Medline, Pubmed-Central.
- Bolognesi E, Karell K, Percopo S, Coto I, Greco L, Mantovani V, et al. Additional factor in some HLA DR3/DQ2 haplotypes confers a fourfold increased genetic risk of celiac disease. Tissue Antigens 2003;61:308-16. Pubmed-Medline.
- Catassi C, Ratsch IM, Gandolfi L, Pratesi R, Fabiani E, El Asmar R, et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? Lancet 1999;354:647-8. Pubmed-Medline.
- Catassi C, Fanciulli G, D’Appello AR, El Asmar R, Rondina C, Fabiani E, et al. Antiendomysium versus antigliadin antibodies in screening the general population for coeliac disease. Scand J Gastroenterol 2000;35:732-6. Pubmed-Medline.
- Dieterich W, Esslinger B, Schuppan D. Pathomechanisms in celiac disease. Int Arch Allergy Immunol 2003;132:98-108. Pubmed-Medline.
- Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med 2002;346:180-8. Pubmed-Medline.
- Fasano A. Celiac disease: how to handle a clinical chameleon. N Engl J Med 2003;348:2568-70. Pubmed-Medline.
- Fasano A. European and North American populations should be screened for coeliac disease. Gut 2003;52:168-9. Pubmed-Medline.
- Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001;120:636-51. Pubmed-Medline.
- Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003;163:286-92. Pubmed-Medline.
- Gandolfi L, Pratesi R, Cordoba JC, Tauil PL, Gasparin M, Catassi C. Prevalence of celiac disease among blood donors in Brazil. Am J Gastroenterol 2000;95:689-92. Pubmed-Medline.
- Green PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362:383-91. Pubmed-Medline.
- Karpati S. Dermatitis herpetiformis: close to unravelling a disease. J Dermatol Sci 2004;34:83-90. Pubmed-Medline.
- Kumar PJ. European and North American populations should be screened for coeliac disease. Gut 2003;52:170-1. Pubmed-Medline.
- Louka AS, Sollid LM. HLA in coeliac disease: unravelling the complex genetics of a complex disorder. Tissue Antigens 2003;61:105-17. Pubmed-Medline.
- Margaritte-Jeannin P, Babron MC, Bourgey M, Louka AS, Clot F, Percopo S, et al. HLA-DQ relative risks for coeliac disease in European populations: a study of the European Genetics Cluster on Coeliac Disease. Tissue Antigens 2004;63:562-7. Pubmed-Medline.
- Moreno ML, Vazquez H, Mazure R, Smecuol E, Niveloni S, Pedreira S, et al. Stratification of bone fracture risk in patients with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:127-34. Pubmed-Medline.
- Mulder CJJ, Bartelsman JFWM. Case finding in coeliac disease seems beneficial, mass screening is still controversial. Scand J Gastroenterol [in press].
- Percopo S, Babron MC, Whalen M, De Virgiliis S, Coto I, Clerget-Darpoux F, et al. Saturation of the 5q31-q33 candidate region for coeliac disease. Ann Hum Genet 2003;67:265-8. Pubmed-Medline.
- Robins G, Howdle PD. Advances in celiac disease. Curr Opin Gastroenterol 2004;20:95-103. Pubmed-Medline.
- Schuppan D, Hahn EG. Gluten and the gut-lessons for immune regulation. Science 2002;297:2218-20. Pubmed-Medline.
- Tesei N, Sugai E, Vazquez H, Smecuol E, Niveloni S, Mazure R, et al. Antibodies to human recombinant tissue transglutaminase may detect coeliac disease patients undiagnosed by endomysial antibodies. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1415-23. Pubmed-Medline.
- Thompson T. Oats and the gluten-free diet. J Am Diet Assoc 2003;103:376-9. Pubmed-Medline.
- United European Gastroenterology Week Working Group. When is a coeliac a coeliac? Report of a working group of the United European Gastroenterology Week in Amsterdam, 2001. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:1123-8. Pubmed-Medline.
- Vader LW, Stepniak DT, Bunnik EM, Kooy YM, de Haan W, Drijfhout JW, et al. Characterization of cereal toxicity for celiac disease patients based on protein homology in grains. Gastroenterology 2003;125:1105-13. Pubmed-Medline.
- Vjero K, Martucci S, Alvisi C, Broglia F, Viera FT, Perego M, et al. Defining a proper setting for endoscopy in coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:675-8. Pubmed-Medline.
- Wahab PJ, Meijer JW, Dumitra D, Goerres MS, Mulder CJ. Coeliac disease: more than villous atrophy. Rom J Gastroenterol 2002;11:121-7. Pubmed-Medline.
10. Запитання, коментарі читачів і зв’язок з ними
Комітет з укладання цього керівництва запрошує коментувати його і надсилати запитання. Чи не вважаєте ви, що деякі аспекти висвітлено недостатньо? Чи не вважаєте ви, що деякі процедури супроводжуються надмірним ризиком? Поділіться своїм власним досвідом. Клацніть на лінку нижче і дайте нам змогу дізнатися про вашу точку зору.
