КОНСУЛЬТАНТ

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГЕМАТОСПЕРМІЇ

Гематоспермія, або гемоспермія — це наявність крові у спермі. Ця патологія найчастіше трапляється в пацієнтів віком менш як 40 років. Гематоспермія як моносимптом зазвичай доброякісна, особливо в чоловіків віком менше 40 років, з відсутніми факторами ризику та в чоловіків, у яких немає супутньої симптоматики. Пацієнтів з групи ризику віком 40 років або старших, хворих з персистуючою або рецидивною гематоспермією слід скерувати до уролога для глибшого обстеження.

Етіологія

Завдяки прогресу у візуалізаційних та лабораторних методах обстеження нині у 85% випадків вдається встановити етіологію гематоспермії, яка переважно доброякісна (Papp G. K. et al., 2003). Найчастіше — приблизно в 40% — її викликають інфекційні захворювання (Mulhall J. P. et al., 1995; Ahmad I. et al., 2007). Серед інших етіологічних факторів слід назвати запальні, пухлинні (наприклад рак простати або яєчка), ятрогенні (наприклад біопсія простати [трапляється найчастіше], оперативні втручання на простаті, урологічні інструментальні обстеження, променеву терапію, ін’єкції в гемороїдальні вузли), анатомічні, системні та судинні чинники (див. таблицю 1). Частота виникнення гематоспермії після трансректальної біопсії простати сягає 9–45%, вона припиняється приблизно через 1 місяць. Фактори ризику виникнення гематоспермії у хворих з артеріальною гіпертензією включають неконтрольовану гіпертензію, підвищений рівень креатиніну, тяжку протеїнурію та патологію судин нирок.

Таблиця 1. Етіологія гематоспермії та відповідна клінічна картина
Етіологія Клінічна картина
Поведінкові фактори*
  • Надмірна статева активність або мастурбація
  • Перерваний статевий акт
  • Тривале утримання від сексу
Окремий епізод гематоспермії, зумовлений відповідною сексуальною поведінкою
Інфекційні захворювання*
  • Echinococcus (рідко)
  • Грампозитивні та грамнегативні уропатогени
  • Mycobacterium tuberculosis (рідко)
  • Schistosoma (рідко)
  • Інфекції, які передаються статевим шляхом: Chlamydia trachomatis; Neisseria gonorrhoeae; уретрит, зумовлений вірусом простого герпесу 1 і 2 типу; людський папіломавірус
Іритативні симптоми з боку сечостатевої системи; запальні зміни в загальному аналізі сечі; позитивні результати мікробіологічних тестів
Запальні захворювання
  • Хімічний епідидиміт
  • Інтерстиційний, еозинофільний, проліферативний цистит
  • Простатит
  • Везикуліт
Іритативні симптоми з боку сечостатевої системи; запальні зміни в загальному аналізі сечі; негативні результати мікробіологічних тестів
Пухлини
Доброякісні та злоякісні пухлини сечового міхура, уретри, простати, сім’яних міхурців, сім’яного канатика, придатка яєчка та яєчок Патологічні результати фізикального або візуалізаційних методів обстеження
Анатомічні фактори
  • Ектопічна тканина простати або поліпи простати
  • Залишки мюллерівської протоки, розташовані у простаті
  • Камені простати, кісти, доброякісна гіперплазія простати
  • Стриктура, фістула або дивертикул уретри
Порушення сечовипускання
Системні захворювання
  • Амілоїдоз
  • Патологія згортальної системи крові
  • Хронічні захворювання печінки
  • Тяжка некорегована форма артеріальної гіпертензії
Гематоспермія, пов’язана із системним захворюванням, за відсутності іншого пояснення виникнення цього симптому
Травма (ятрогенна)*
  • Ін’єкції в гемороїдальні вузли
  • Ін’єкції в пеніс
  • Біопсія простати, променева терапія, брахітерапія, мікрохвильова терапія, трансуретральна резекція простати
  • Інструментальне обстеження уретри
  • Зміщення уретрального стента
Тимчасова гематоспермія, пов’язана із завданням травми
Судинні фактори
  • Артеріовенозні вади розвитку
  • Варикозні вузли шийки сечового міхура та простати, кровотеча із розташованих під слизовою вен, гемангіоми, телеангіектазія
Окремий випадок гематоспермії або гематоспермія, яка супроводжується гематурією
* Найчастіша етіологія гематоспермії.

Обстеження

Мета клінічного обстеження полягає у встановленні важливих етіологічних факторів або факторів, які потребують лікування. Слід розпочати із збору анамнезу та фізикального обстеження. На рис. 1 подано алгоритм обстеження з приводу гематоспермії.

img 1

Рис. 1. Алгоритм обстеження з приводу гематоспермії (за Han M. et al., 2004; Leary F. J. et al., 1974).

Анамнез

Під час збору анамнезу передусім слід виключити песевдогематоспермію (див. таблицю 2): пацієнт може помилково інтерпретувати гематурію як гематоспермію або забруднюватися кров’ю від статевої партнерки (наприклад, запитайте про можливу менструацію або інфекцію сечостатевої системи, травматичні статеві зносини).

Таблиця 2. Етіологія псевдогематоспермії
Етіологія Обстеження Початкове лікування
Гематурія Загальний аналіз сечі, внутрішньовенна урографія, КТ Скерування до уролога чи нефролога або лікування залежно від клініки
Забруднення кров’ю від статевої партнерки Тест із застосуванням презерватива або спермограма, отримана шляхом мастурбації Якщо тест негативний — повторне обстеження пацієнта
Меланоспермія1 (метастази меланоми у простату, трапляється дуже рідко) Обстеження шкіри; спермограма із застосуванням хроматографії Скерувати до онколога

Коли підтверджено наявність справжньої гематоспермії, план подальшого обстеження залежить від трьох факторів: віку пацієнта, тривалості проявів симптому та наявності супутніх симптомів чи факторів ризику (див. таблицю 3 і 4). У чоловіків віком менш як 40 років слід виключити поведінкові та інфекційні фактори ризику розвитку гематоспермії, а в чоловіків віком більш як 40 років частіше бувають пухлини або анатомічні фактори. Якщо було лише кілька епізодів гематоспермії, цей симптом викликає менше тривоги і легше встановити його етіологію (наприклад інфекція, інтенсивні статеві зносини), ніж персистуюча або рецидивна гематоспермія, яка може вказувати на наявність серйозного захворювання.

Таблиця 3. Обстеження та початкове лікування ізольованої гематоспермії
Диференціальний діагноз Обстеження Початкове лікування
Перший епізод гематоспермії*
Надмірний секс або мастурбація; перерваний статевий акт; тривале утримання від сексу Загальний аналіз сечі Заспокоїти пацієнта, освітня робота
Інфекції, які передаються статевим шляхом Обстеження залежно від факторів ризику Лікування залежно від етіології, освітня робота
Інфекція сечовидільних шляхів Загальний аналіз сечі та посів сечі на стерильність Лікування залежно від етіології, освітня робота
Доброякісна гіперплазія простати Кількість балів за шкалою IPSS, об’єм залишкової сечі Моніторинг, за потреби — фармакологічна терапія
Рак простати Рівень простатоспецифічного антигену в крові Скерування до уролога для виконання біопсії простати
Персистуюча, рецидивна гематоспермія або гематоспермія значного об’єму
Патологія судин (варикозно розширені вени простати або уретри, гемангіома) Загальний аналіз сечі Скерування до уролога для коагуляції утвору
Пухлини (сечового міхура, уретри, простати, сім’яних міхурців, сім’яного канатика, придатка яєчка або яєчка) Загальний аналіз сечі, цитологія сечі Скерування до уролога
Патологія системи згортання крові Протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, розгорнутий загальний аналіз крові Лікування залежно від етіології
Примітка. Ізольована гематоспермія — це гематоспермія неясної етіології, яка не супроводжується іншою симптоматикою. * Наявність крові в менш як 10 послідовних еякулятах або протягом менш як 12 тижнів. У пацієнтів віком > 40 років.
Таблиця 4. Обстеження та початкове лікування гематоспермії з супутньою симптоматикою або супутньою патологією
Супутня патологія або симптоматика Диференціальний діагноз Обстеження Початкове лікування
Травма
Спонтанна Подряпина Загальний аналіз сечі Спостереження
Чужорідне тіло Загальний аналіз сечі; посів сечі на стерильність (за наявності показань) Скерування до уролога для ендоскопії
Артеріовенозна фістула (наприклад унаслідок ін’єкцій в пеніс) Скерування до уролога для проведення кольорової допплерографії судин пеніса
Ятрогенна* Травма, запалення або інфекція Загальний аналіз сечі; посів сечі на стерильність (за наявності показань) Спостереження, за наявності показань — НСПЗП або антибіотики, консультація уролога
Інфекція або запалення органів сечостатевої системи Інфекція сечовидільного тракту або інфекція, яка передається статевим шляхом Загальний аналіз сечі, тести для діагностики інфекції, яка передається статевим шляхом Лікування залежно від патології
Простатит Встановлення локалізації інфекції з посівом сперми на стерильність або без посіву
Епідидиміт Загальний аналіз сечі, посів сечі на стерильність із допплерографією судин органів калитки або без цього обстеження
Порушення сечовипускання Доброякісна гіперплазія простати Індекс IPSS, об’єм залишкової сечі α-блокатори в комбінації з інгібіторами 5α-редуктази або в режимі монотерапії
Дисфункція шийки сечового міхура Загальний аналіз сечі Консультація уролога, α-блокатор
Рак простати ПСА Консультація уролога
Стриктура уретри Загальний аналіз сечі, об’єм залишкової сечі Консультація уролога
Цистит (інтерстиційний або еозинофільний) Загальний аналіз сечі Консультація уролога
Біль під час еякуляції Простатит Встановлення локалізації інфекції з посівом сперми на стерильність або без посіву Лікування залежно від патології
Обструкція сім’явиносної протоки каменями, стриктурою, поліпами, пухлиною, кістою Трансректальне УЗД або МРТ простати Консультація уролога
Системні захворювання Артеріальна гіпертензія Артеріальний тиск, рівень креатиніну в сироватці крові, загальний аналіз сечі з кількісною оцінкою протеїнурії Лікування первинного захворювання
Патологія згортання крові Протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, розгорнутий загальний аналіз крові
Онкологічне захворювання (лейкоз, лімфома) Розгорнутий загальний аналіз крові
ВІЛ, імуносупресія Скринінг на ВІЛ, реакція Манту
Захворювання печінки Метаболічні тести, скринінг на гепатит
Ускладнений епідеміологічний анамнез Туберкульоз Реакція Манту, аналіз сечі на туберкульоз, оглядова рентгенографія ОГК Лікування залежно від патології або скерування до інфекціоніста
Шистосомоз КТ, екскреторна урографія, аналіз сперми, сечі та калу на наявність шистосом
* Включає біопсію простати (трапляється найчастіше), оперативні втручання на простаті, урологічні інструментальні обстеження, опромінення або ін’єкції в гемороїдальні вузли. Для встановлення локалізації інфекції слід зібрати 4 зразки біологічних рідин: перша порція сечі, середня порція сечі, секрет простати, сеча, зібрана після масажу простати.

Серед супутньої симптоматики слід звернути увагу на порушення сечовипускання або біль в органах сечостатевої системи. Біль під час сечовипускання буває при уретриті, циститі або простатиті, тоді як біль, який виникає при наповненні сечового міхура, зазвичай вказує на наявність циститу. Біль під час еякуляції характерний для простатиту або обструкції сім’явиносної протоки. Розлади сечовипускання вказують на первинне або вторинне ураження сечового міхура або шийки сечового міхура, яке буває при морфофункціональних розладах. Важливо зібрати статевий анамнез та виключити ятрогенну травму, оскільки інфекції, які передаються статевим шляхом, інструментальне обстеження, біопсія та інші маніпуляції — це найпоширеніша етіологія гематоспермії.

Серед системних захворювань, які можуть бути пов’язаними з гематоспермією, слід назвати порушення згортання крові; захворювання печінки, при яких порушується синтез факторів згортання крові; тяжку неконтрольовану артеріальну гіпертензію, яка супроводжується порушенням згортання крові (Close C. F. et al., 1991; Suzuki K. et al., 2007). Загальна симптоматика (схуднення, нічне потовиділення, озноби, біль у кістках) може вказувати на розвиток онкологічного або інфекційного захворювання. Необхідно розпитати про нещодавні подорожі та прийом ліків (наприклад контакт з туберкульозними хворим, інфікування шистосомами, прийом варфарину).

Фізикальне обстеження

Підвищений артеріальний тиск, гарячка та тахікардія характерні для системного захворювання, такого як тяжка форма неконтрольованої гіпертонічної хвороби, інфекція або онкологічна патологія. Для діагностики травми, запалення, гнійних виділень та лімфаденопатії слід провести обстеження органів черевної порожнини та сечостатевої системи. Щоб виключити запалення, інфекції, пухлини яєчка, придатка яєчка та сім’яних канатиків, необхідно ретельно обстежити органи калитки. Для визначення розміру, симетричності, консистенції, виключення вогнищ флюктуації або підозри на пухлину необхідне ректальне пальцеве обстеження простати.

Подальше обстеження

Зазвичай гематоспермія припиняється ще перед зверненням хворого до лікаря. Якщо в пацієнта немає відповідної симптоматики і він не належить до групи ризику, його слід заспокоїти, що такий епізод гематоспермії не потребує подальшого обстеження або лікування. Проте в більшості пацієнтів із симптоматикою з боку нижніх сечовидільних шляхів необхідно виконати загальний аналіз сечі та обстеження для виключення інфекцій сечостатевої системи, зокрема тих, які передаються статевим шляхом (див. таблицю 3).

При наявності окремих симптомів або результатів лабораторного обстеження (див. таблицю 5) хворого слід скерувати до уролога. Наприклад, при патологічних результатах пальцевого обстеження простати або підвищеному рівні ПСА для виключення раку простати показана біопсія. Поглиблене обстеження також показане тоді, коли гематоспермія рецидивує або персистує, але на основі зібраного анамнезу, фізикального та первинного лабораторного обстеження не вдалося встановити етіологію цього симптому. У такому випадку, за наявності відповідних показань, можливе проведення уретроцистоскопії, трансректального УЗД з допплерографією або без неї, УЗД органів калитки, МРТ та КТ.

Лікування

Лікування залежить від етіології. Пацієнтам із інфекцією сечостатевої системи слід призначити антибіотики. При підозрі на інфекцію, яку не вдалося підтвердити мікробіологічними тестами, емпірично можна призначити 2-тижневий курс антибіотикотерапії препаратами, які проникають через гематопростатичний бар’єр (наприклад фторхінолонами, доксицикліном, триметопримом, триметопримом/сульфаметоксазолом (Бісептолом), при рецидивуванні або повторній появі симптоматики необхідний диспансерний нагляд (Kumar P. et al., 2006)). При ятрогенній гематоспермії цей симптом звичайно зникає через кілька тижнів або приблизно після 10 еякуляцій (Ahmad I. et al., 2007). Для лікування деякої етіології гематоспермії урологи застосовують трансуретральну резекцію або коагуляцію.

Диспансеризація

Більшість чоловіків із звичайною етіологією гематоспермії не потребують диспансеризації. Пацієнти з рецидивною або персистуючою гематоспермією або чоловіки з наявністю відповідної симптоматики, етіологію якої не вдалося встановити, потребують диспансерного спостереження протягом 3–6 місяців.

Підготував Богдан Борис

Використана література:

  1. Stefanovic K. B., Gregg P. C., Soung M. Evaluation and Treatment of Hematospermia. Am Fam Physician. 2009;80(12):1421-1427, 1428.
  2. Schiff J. D., Mulhall J. P. Hematospermia. www.emedicine.com
  3. Ganabathi K., Chadwick D., Feneley R. C. et al. Haemospermia. Br J Urol. 1992;69(3):225-30.