КОНСУЛЬТАНТ

НЕВІДКЛАДНІ РУХОВІ РОЗЛАДИ У КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ

Невідкладними руховими розладами (НРР) вважають будь-які неврологічні стани з гострим або підгострим початком, при яких у клінічній картині домінують первинні моторні синдроми і запізніла діагностика та лікування котрих можуть спричинити тривалу інвалідизацію і навіть смерть. Інформація про них у медичній літературі досить розкидана і несистематизована.

У цій статті наведено клінічні прояви, діагностику і лікування НРР. Їх патофізіологію буде розглянуто, якщо вона релевантна щодо вищеназваних аспектів.

РОЗЛАДИ, ЩО ПРОЯВЛЯЮТЬСЯ М’ЯЗОВОЮ РИГІДНІСТЮ

НРР, що проявляються м’язовою ригідністю, узагальнено у таблиці 1.

Таблиця 1. Невідкладні рухові розлади,
що проявляються м’язовою ригідністю
Етіологія Причини Коментар
Судинна Спінальні артеріо-венозні мальформації Можуть нагадувати синдром ригідної людини
Інфекційна Правець Ригідність утримується у період між м’язовими спазмами
Сказ
Медикаментозна Злоякісний нейролептичний синдром
Синдром паркінсонізму-гіперпірексії
Серотоніновий синдром
Токсична Отруєння стрихніном У період між спазмами м’язовий тонус нормальний
Дисметаболічна Гіпокальціємія
Спадкова Гіперексплексія
Злоякісна гіпертермія
Автоімунна Синдром ригідної людини
Психіатрична Летальна кататонія

Злоякісний нейролептичний синдром

Злоякісний нейролептичний синдром (ЗНС) уперше описали в 1960 році. Він характеризується клінічною тріадою м’язової ригідності, дисавтономії і змінами психічного статусу та за визначенням спричиняється антипсихотичними агентами. Ригідність зазвичай генералізована, часто супроводжується тяжкою акінезією, яка буквально приковує пацієнта до ліжка. Інколи виникають рабдоміоліз і ниркова недостатність. Розлади ковтання настільки виражені, що нерідко призводять до аспіраційної пневмонії. Хворий не говорить, рівні свідомості можуть коливатися. Дисавтономія проявляється у вигляді лихоманки, пітливості, задухи, тахікардії і лабільного артеріального тиску. Із масовим поширенням атипових нейролептиків розгорнуті форми ЗНС стали рідкістю і трапляються лише в 0,2% пацієнтів, разом з тим легкі варіанти цього стану є частими.

Уражаються всі вікові групи, але частіше — особи молодого і середнього віку, переважно чоловіки. Симптоматика розвивається, як правило, в інтервалі першого тижня після початку прийому антипсихотиків при гострому психотичному розладі, хоч інколи супроводжує процес титрування або перехід із препарату на препарат. Інколи ЗНС розвивається після прийому одиничної дози специфічного медикаменту. Синдром досягає розгорнутої стадії за кілька днів.

Галоперидол залишається причинним середником майже половини всіх опублікованих випадків ЗНС. Після нього йдуть флуфеназин депо і хлорпромазин. Названий стан можуть викликати практично всі антагоністи D2-рецепторів, включаючи прохлорперазин, метоклопрамід, дроперидол і прометазин, причому переважно у межах звичайних терапевтичних доз. Іншими сприяючими факторами у розвитку ЗНС є швидке нарощення дози, внутрішньом’язове введення препарату й одночасне застосування літію.

Діагноз встановлюють на основі клінічних даних, відштовхуючись від симптомів, що виникли на фоні прийому нейролептиків. Його підтверджують деякі лабораторні дані, хоча вони умовно специфічні. Рівень креатинфосфокінази переважно підвищений, якщо ж він достатньо високий, виникає необхідність у моніторингу міоглобіну сечі й ренальних функцій з метою контролю рабдоміолізу і вторинної ниркової недостатності. У крові інколи виявляють лейкоцитоз.

ЗНС на початкових стадіях інколи плутають із сепсисом, котрий необхідно виключати завжди в сумнівних випадках. Диференціальна діагностика включає також летальну кататонію, серотоніновий синдром, злоякісну гіпертермію, гостре отруєння чадним газом та інтоксикацію саліцилатами, амфетамінами, кокаїном або фенциклідином.

Лікування включає швидку відміну всіх нейролептиків. У легких випадках цього часто достатньо. У помірно важких ситуаціях терапія охоплює розблокування дофамінових рецепторів з допомогою бромокриптину і зниження м’язової ригідності з допомогою пригнічення вивільнення кальцію з саркоплазматичного ретикулуму міоцитів завдяки застосуванню дантролену. Названі підходи не вивчали в контрольованих дослідженнях, хоча їх бажано застосовувати, враховуючи, що рівень смертності при ЗНС сягає 20%.

Поширеною практикою є призначати важким пацієнтам бромокриптин і дантролен. Дорослим хворим зазвичай дають одиничну дозу бромокриптину 2,5 мг перорально, і якщо вона не спричиняє гіпотензії, то її за 1–2 дні збільшують до 5 мг тричі на день і вище. Дантролен призначають у денній дозі 25 мг і нарощують її до 25 мг 3 рази/день і вище, залежно від терапевтичної реакції. Цей препарат також доступний у порошку, котрий розводять для внутрішньовенного застосування і починають вводити з розрахунку 1 мг/кг з можливістю підвищення навіть до 10 мг/кг. Така комбінація медикаментів розрахована на кілька тижнів. Багато пацієнтів одержують переваги від госпіталізації у відділення інтенсивної терапії для контролю таких ускладнень, як міоглобінурія, дегідратація, аспіраційна пневмонія і тромбоемболія легеневої артерії.

Електросудомна терапія також інколи застосовується і залишається методом вибору в осіб із погано контрольованим сильним психозом. Її застосовують, коли фармакологічне лікування неефективне або як альтернативний діагноз підозрюють летальну кататонію. Цінність бензодіазепінів (діазепам, лоразепам) дебатується. Інколи корисний амантадин. Апоморфін ефективний при утрудненому пероральному прийомі ліків, хоча до його застосування бажано давати домперидон (зазвичай ректально).

У третини пацієнтів ЗНС виникає при повторному призначенні антипсихотиків. Необхідний часовий період як мінімум 2 тижні між зникненням симптомів і новою ініціацією нейролептиків. Поширеною практикою є переведення хворого на атиповий препарат (клозапін, оланзапін або кветіапін), хоча названий стан описано і при їх використанні. Необхідно за всяку ціну уникати одночасного призначення літію.

Летальна кататонія

Летальну кататонію уперше описав Carmeil у 1832 році. Цей стан стосується фіксованої патологічної постави (каталепсії) в поєднанні із серйозними поведінковими розладами. Зазвичай хворий стає нерухомий і безмовний, із періодами вираженого збудження і химерних серійних рухів. При цьому проявляються й інші психіатричні ознаки — лабільний настрій, безсоння, анорексія, розлади мислення, зорові та слухові галюцинації, марення. Специфічним симптомом є насильницькі дії (неспровоковані напади на інших осіб, спроби суїциду). Зрештою, у такого пацієнта виникають лихоманка, тахікардія, коливання артеріального тиску, після чого за кілька днів розвиваються виснаження, кома, зупинка серця і смерть.

Із запровадженням нейролептиків летальна кататонія стала рідкістю. Вона відрізняється від ЗНС за тяжкістю поведінкових симптомів на ранніх стадіях, на пізніх фазах ці два стани розрізнити практично неможливо. Летальну кататонію переважно спостерігають у шизофреніків, хоч описано її випадки при гострих нейроінфекціях (менінгіт, енцефаліт), черепно-мозковій травмі, медикаментозних інтоксикаціях і метаболічних розладах (уремія, порфірія, енцефалопатія Верніке).

Лікуванням вибору є електросудомна терапія, котру добре переносять навіть тяжкі пацієнти, особливо при утрудненій диференціальній діагностиці. Збудження контролюють бензодіазепінами.

Серотоніновий синдром

Препарати, що потенціюють серотонінергічну нейротрансмісію, також спричиняють синдром, що включає виражену м’язову ригідність, дисавтономію і зміни психічного статусу. Симптоми серотонінового синдрому (СС) еволюціонують набагато швидше порівняно із ЗНС (години на противагу дням), їх інколи доповнюють міоклонії, гіперрефлексія і судоми. Діапазон тяжкості захворювання досить широкий, у багатьох хворих наявні лише легкі міоклонії і збудження. Тяжкі випадки прогресують до рабдоміолізу, міоглобінурії, ниркової недостатності, а також вираженого метаболічного ацидозу, ДВС-синдрому і респіраторного дистрес-синдрому.

СС діагностують на основі клінічних даних у хворого, котрий приймав один (переважно два і більше) агент-серотоніноміметик (табл. 1). Розрізнення СС і ЗНС інколи складне за відсутності анамнестичних даних щодо прийому вищеназваних агентів, але на користь СС свідчить наявність міоклоній, судом або гіперрефлексії.

Таблиця. 2. Ліки, що спричиняють серотоніновий синдром
Фармакологічні категорії Медикаменти
Інгібітори зворотного захоплення серотоніну СІЗЗС, трициклічні антидепресанти, декстрометорфан, дексамфетамін, кокаїн, меперидин, опіоїди (крім морфіну)
Інгібітори серотонінового метаболізму Інгібітори МАО-В (селегілін), антидепресанти-інгібітори МАО
Стимулятори синтезу серотоніну L-триптофан
Стимулятори вивільнення серотоніну Екстазі, амфетаміни, кокаїн, фенфлурамін
Серотонінові агоністи Суматриптан, ерготаміни, буспірон
Неспецифічні стимулятори серотонінергічної активності Літій
СІЗЗС, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну; МАО-В, моноаміноксидаза типу В.

Дані лабораторії при цьому стані непереконливі, вони виявляють неспецифічні зміни, зокрема підвищення рівня креатинфосфокінази або трансаміназ, лейкоцитоз і зниження бікарбонатів сироватки.

Терапія більшості випадків полягає у відміні провокуючого агента, введенні рідин і моніторингу функцій серця. У тяжких ситуаціях призначають антигістамінний і антисеротоніновий препарат ципрогептадин в ініціальній дозі 4–8 мг перорально, з повторенням через 2 години. За відсутності ефекту його припиняють, якщо ж наявне поліпшення симптоматики, то його приймають у добовій дозі до 32 мг на 4 прийоми до повного її зникнення. Gillman рекомендує 50–100 мг хлорпромазину внутрішньом’язево у тяжких випадках, але такий підхід неадекватний, якщо в диференціальну діагностику включено ЗНС. Також інколи використовують бензодіазепіни.

Злоякісна гіпертермія

Це рідкісний синдром, що характеризується швидким розвитком лихоманки, коливаннями артеріального тиску, гіперкаліємією і метаболічним ацидозом, після чого виникають виражені м’язова ригідність і вторинний рабдоміоліз. Більшість випадків спричинені інгаляційними анестетиками і деполяризуючими міорелаксантами. В основі патофізіології такого стану — посилений потік іонів кальцію через клітинну мембрану міоцитів. У 50% випадків у родині хворих наявне автономно-домінантне успадкування гена, що кодує ріанодиновий рецептор скелетних м’язів. Невідкладне лікування міорелаксантом дантроленом дуже ефективне, його комбінують із відміною тригерних ліків та корекцією ацидозу й електролітних розладів. Смертність сягає близько 10%.

Гіпокальціємія

М’язові спазми можуть гостро розвинутися на фоні гіпокальціємії, їх тяжкість залежить від діапазону та швидкості падіння в сироватці рівня кальцію. Найчастіше такий стан виникає при операціях на щитоподібній або паращитоподібній залозі, гіпомагніємії, злоякісних пухлинах, хронічній нирковій недостатності, панкреатиті й септичному шоку, інколи — після плазмаферезу. Слід проводити моніторинг пролонгації інтервалу QT і ризику аритмії. Періодично при гіпокальціємії спостерігають асоційований ларингоспазм. Внутрішньовенне введення кальцію є ефективним терапевтичним підходом у поєднанні з лікуванням основної причини.

Правець

При цьому захворюванні неконтрольовані еферентні розряди з розгальмованого спинного мозку призводять до вираженої м’язової ригідності та спазмів, котрі клінічно нагадують епілептичний напад. Екзотоксин тетаноспазмін, утворюваний збудником Clostridium tetani, запобігає вивільненню гліцину і гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) на спінальному рівні. М’язеві спазми провокуються тактильними, зоровими, слуховими й емоційними подразниками та асоціюються з аспірацією, дихальною недостатністю, вегетативними розладами (коливаннями артеріального тиску і частоти серцевих скорочень, рецидивуючими зупинками серця). Локальний правець інколи спричиняє фокальну ригідність або спазми кінцівок, тризм.

У пацієнта із м’язовими спазмами і наявністю в недавньому анамнезі поранення діагноз очевидний. На відміну від отруєння стрихніном (див. далі) при правці м’язове напруження наявне у період між спазмами. Спеціальні обстеження відсутні, але підвищений титр протиправцевих антитіл підтверджує існування хвороби. Важливо з’ясувати наявність протиправцевої імунізації в минулому.

Лікування такого хворого у відділенні інтенсивної терапії включає нейтралізацію незв’язаного токсину специфічним імуноглобуліном, усунення джерела інфекції й антибіотикотерапію. Седація з допомогою агоністів ГАМК, наприклад бензодіазепінів або фенобарбіталу, і сенсорна депривація є важливими напрямками допоміжної терапії. Також внутрішньовенно застосовують лоразепам (до 60 мг/добу) або діазепам (до 500 мг/добу), інколи — баклофен інтратекально, метокарбамол (3–4 г кожні 6 годин внутрішньовенно або через зонд) чи дантролен (1–2 мг/кг кожні 4 години). Після одужання необхідно здійснити повну протиправцеву імунізацію, оскільки дія токсину не індукує виникнення сталого імунітету.

Отруєння стрихніном

Стрихнін блокує спінальні і стовбурові гальмівні інтернейрони, унаслідок чого виникають виражена м’язова ригідність і зміни психічного стану. Цей середник досі наявний у пестицидах, деяких фітопрепаратах і псевдогероїні. Спочатку при отруєнні ним виникає стан збудження і дезорієнтації, потім — гіперрефлексія і ригідність, виражені м’язові спазми й опістотонус, що часто провокуються зовнішніми стимулами. Скорочення мімічних м’язів може спричиняти сардонічну посмішку. Свідомість хворого повністю зберігається. Тривалі спазми викликають гіповентиляцію і некроз м’язів, після чого настають асфіксія і зупинка серця.

Для встановлення такого діагнозу має бути високий рівень настороженості. Біохімічний аналіз шлункового аспірату підтверджує наявність стрихніну, лікування з допомогою активованого вугілля, бензодіазепінів і барбітуратів необхідно призначати негайно. Ці медикаменти посилюють гальмування спінальних нейронів через ГАМК-ергічні ефекти і зменшують м’язові спазми. Хоча прогноз такого стану несприятливий, вилікування інколи можливе.

Сказ

Хоча ця патологія і вважається типовою для третього світу, вона інколи трапляється у розвинутих країнах і переважно підтверджується посмертно. Типовим клінічним проявом є біль і м’язове напруження в зоні укусу твариною, після чого виникають лихоманка, збудження, галюцинації, насильницька поведінка і вегетативна нестабільність. Спазм діафрагми і гортані викликає гідрофобію, особливо при питті рідини. Періоди надмірної збудливості перериваються світлими періодами. 5–15-секундні спазми асоціюються із мімічними гримасами, перерозгинанням голови і спини, опістотонусом. Після фульмінантної стадії виявляють втрату всіх центральних і периферичних нервових функцій (паралітичний сказ).

В анамнезі є факт укусу твариною. Інкубаційний період захворювання триває 30–90 днів, максимально — до 1 року. Діагноз верифікують шляхом виявлення антигенів у невральному біоптаті. Смерть зазвичай неуникненна. Основною підставою для необхідності швидкої діагностики є профілактика контактного зараження, хоча перенос збудника від людини до людини переважно трапляється після трансплантації органів.

Синдром ригідної людини

Пацієнти з цим рідкісним розладом потрапляють у відділення інтенсивної терапії з вираженим болем і спазмами параспінальних м’язів попереку і нижніх кінцівок. Спочатку в них підозрюють компресію спинного мозку, проте при цьому не виявляють парезів, чутливого дефіциту або дисфункції тазових органів. При пальпації залучені м’язи виглядають дуже твердими. Часто наявний виражений поясний лордоз. М’язові спазми виникають спонтанно або провокуються шумом чи рухами, вони можуть бути настільки сильними, що спричиняють переломи стегнової кістки, суглобові підвивихи і навіть абдомінальні кили. Паралельно з цим розвиваються вегетативні дисфункції, небезпечні для життя. Раптова смерть настає приблизно у 10% пацієнтів.

Лікування переважно залишається паліативним і включає міорелаксанти, що потенціюють активність ГАМК (бензодіазепіни). У процесі прогресування хвороби вони втрачають свою ефективність. За відсутності контрольованих досліджень класу А в деяких клініках рекомендують імуносупресивну терапію, плазмаферез і вливання людського імуноглобуліну. Застосування моноклонального антитіла ритуксимабу спричиняло довготривалі ремісії. Згідно з одиничними повідомленнями, симптоми цього розладу відгукуються на пропофол.

Гіперексплексія

У літературі описано випадки раптової смерті у немовлят з цим автосомно-домінантним синдромом, що характеризується наявністю стартл-рефлексу і гіпертонусом. Апное й аспірація є наслідками дискоординації горлянки. Клінічно виявляють ретракцію шиї і тонічне згинання тіла, що стимулюються шляхом постукування по носі. У багатьох уражених родинах виявляють мутації гена інгібуючого рецептора гліцину (GLRA1), наслідком чого є збудливість ретикулярної формації мосто-медулярної ділянки і патологічне реципрокне гальмування спинного мозку. Названий стан часто плутають із епілепсією. У лікуванні ефективним залишається агоніст ГАМК клоназепам, а не небензодіазепінові антиконвульсанти. Гіпертонія і гіперрефлексія є скороминущими і зменшуються після 1-го року життя, хоч інколи й співіснують із спастичним геміпарезом. Раптове згинання голови до тулуба може зберегти життя, коли тривала ригідність перешкоджає диханню.

РОЗЛАДИ, ЩО ПРОЯВЛЯЮТЬСЯ ПАРКІНСОНІЗМОМ

У таблиці 3 представлено НРР, що проявляються паркінсонізмом.

Таблиця 3. Невідкладні рухові розлади, що проявляються паркінсонізмом
Етіологія Причини Коментар
Судинна/структурна Інсульт із ураженням базальних гангліїв (зокрема блідої кулі)
Гідроцефалія
Інфекційна Летаргічний енцефаліт
Інші вірусні енцефаліти (наприклад, японський типу А)
Мікоплазменна інфекція
Медикаментозна Синдром паркінсонізму-гіперпірексії Спричинений відміною дофамінергічних препаратів
Хіміотерапія цитостатиками
Амфотерицин В
Токсична Чадний газ
Метанол
Ціаніди
Органофосфати
1-метил-4-феніл-1,2,3,6-тетрагідропіридин (МРТР)
Метаболічна Центральний понтинний мієліноліз Зазвичай асоційований із енцефалопатією
Спадкова Дистонія-паркінсонізм із швидким початком
Психіатрична Прийом нейролептиків

Синдром паркінсонізму-гіперпірексії

Зниження дози або відміна дофамінергічних або недофамінергічних препаратів при хворобі Паркінсона може спричинити синдром, котрий не відрізняється від ЗНС. Головна стратегія лікування — повернення до попередньої терапії і підтримуючий догляд до повного одужання, що може тривати кілька тижнів. При супутніх розладах ковтання медикаменти застосовують через носо-шлунковий зонд. Інколи парентерально призначають апоморфін із домеридоном per rectum, щоб уникнути супутнього блювання.

Гострий тяжкий паркінсонізм de novo

Гострий тяжкий паркінсонізм є великою рідкістю. Трапляється після отруєння чадним газом або ціанідами, рідко — при вірусних енцефалітах, зокрема летаргічному. Раніше його причиною був МРТР. Руйнування шкаралупи виявляли при отруєнні метанолом, а зниження метаболізму стріатума і гострий зворотний паркінсонізм — при випадковому поглинанні продуктів нафтопереробки. Zeidler et al. повідомляють про два випадки обструктивної гідроцефалії і паркінсонізму в поєднанні із синдромом Паріно, при яких екстрапірамідна симптоматика зникла відразу після шунтування. У літературі є також кілька статей, присвячених гострому скороминущому паркінсонізму після отруєння органофосфатами, що відреагував на амантадин і біпериден. Терапія цитостатиками, включаючи циклофосфамід і високі дози цитозинарабінозиду, перед трансплантацією кісткового мозку може спричиняти гостру енцефалопатію з елементами акінетико-ригідного синдрому. Гострий паркінсонізм також виявляли при застосуванні амфотерицину В. При лікуванні цих станів ефективними були метилпреднізолон і леводопа. Кілька років тому описано рідкісну форму автосомно-домінантних дистонії-паркінсонізму зі швидким початком, пов’язаних із 19 хромосомою, котрі розвивалися в інтервалі кількох годин-днів.

Летаргічний енцефаліт

Спорадичні випадки летаргічного енцефаліту, описаного Економо ще в 1917 році, трапляються і дотепер. Хоча спочатку його вважали асоційованим із вірусом грипу процесом, нині цей стан трактують як автоімунний (наявність антитіл до антигенів базальних гангліїв у спинномозковій рідині). Він проявляється розладами сну (сонливість, безсоння, інверсія), екстрапірамідними ознаками (паркінсонізм), дискінезіями (окулогірні кризи, дистонія, тики, стереотипії) і/або офтальмоплегією. Також спостерігають нейропсихіатричні симптоми (кататонія, мутизм, обсесивно-компульсивний розлад). Вражаюча реакція пацієнтів на внутрішньовенне введення метилпреднізолону підтримує автоімунну теорію патогенезу.

РОЗЛАДИ, ЩО ПРОЯВЛЯЮТЬСЯ ДИСТОНІЄЮ

НРР, що проявляються дистонією, наведено у таблиці 4.

Таблиця. 4. Невідкладні рухові розлади, що спричиняють дистонію
Етіологія Причини Коментар
Судинна/структурна Інсульт із ураженням базальних гангліїв (наприклад, шкаралупи)
Ураження задньої черепної ямки і шийного відділу спинного мозку Педіатричний розлад
Підвивих атланто-аксіального суглоба
Інфекційна Заглотковий абсцес Педіатричний розлад
Летаргічний енцефаліт
Медикаментозна Застосування антагоністів D2-дофамінових рецепторів (нейролептики, антиеметики)
Відміна інтратекального введення баклофену Може бути випадковою
Токсична Чадний газ
Метанол
Ціаніди
Органофосфати
Метаболічна Хвороба Лейга Асоціюється із енцефалопатією
Біотин-реактивна хвороба базальних гангліїв Асоціюється з енцефалопатією
Аміноацидурія і розлади метаболізму сечовини Асоціюється з енцефалопатією й атаксією
Спадкова Розлади метаболізму катехоламінів
Дегенеративна Дистонія гортані при мультисистемній атрофії
Психіатрична Псевдодистонія
Ідіопатична Аддукторно-гортанна дистонія дихання
Пароксизмальна дистонія
Дистонічний статус Може виникати при будь-якій генералізованій дистонії

Гострі медикаментозні дистонічні реакції

Ліки залишаються найпоширенішою причиною гострих фокальних дистоній. Це може бути небезпечним для життя в разі залучення дихальних шляхів. Після прийому специфічних препаратів в інтервалі 24 годин розвивалися окулогірні кризи, дистонія гортані, блефароспазм, кривошия, тризм, дизартрія і дистонія. Серед медикаментів найчастішими провокуючими чинниками є нейролептики і антидофамінергічні антиеметики (див. табл. 5). Гострі дистонічні реакції трапляються переважно в молодих чоловіків. Як правило, антипсихотики провокують їх розвиток у молодому віці, а пізньої дискінезії та паркінсонізму — у похилому.

Таблиця 5. Невідкладні рухові розлади медикаментозного генезу
Руховий розлад Провокуючі медикаменти
Хорея Часто: леводопа

Нечасто: фенітоїн, карбамазепін, трициклічні антидепресанти, естрогени, кокаїн, баклофен, тразодон, холінолітики

Міоклонія Часто: СІЗЗС

Нечасто: трициклічні антидепресанти, літій, інгібітори МАО, карбамазепін, пеніциліни, цефалоспорини, кокаїн, опіоїди, амантадин, леводопа, бромокриптин

Тремор Часто: нейролептики, вальпроати, алкоголь, адреноміметики

Нечасто: опіоїди, імуносупресори, глюкозознижуючі, протисудомні, антиаритмічні, антибактеріальні і противірусні агенти, антидепресанти, ксантини, кортикостероїди, тироксин, аміодарон

Дистонія Часто: нейролептики, антиеметики, леводопа

Нечасто: агоністи дофамінових рецепторів, фенітоїн, карбамазепін, кокаїн, СІЗЗС і трициклічні антидепресанти

Паркінсонізм Часто: нейролептики, антиеметики

Нечасто: флунаризин, цинаризин, трициклічні антидепресанти, такрин, цитостатики, карбамазепін, фенітоїн, вальпроати, ламотриджин, МРТР

Тик Нечасто: карбамазепін, фенітоїн, дексамфетамін, метилфенідат, кокаїн
Акатизія Часто: нейролептики

Нечасто: трициклічні антидепресанти, СІЗЗС, блокатори кальцієвих каналів

СІЗЗС, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну; МАО, моноаміноксидаза; МРТР, 1-метил-4-феніл-1,2,3,6-тетрагідропіридин.

Такі стани зазвичай зникають самі, хоча можуть бути дистресорними для пацієнта. Вони минають через кілька хвилин після парентерального введення холінолітика, наприклад бензтропіну, у дозі 1–2 мг внутрішньовенно чи внутрішньом’язово (за відсутності ефекту ін’єкцію повторюють через 20 хвилин). Для гострих дистонічних реакцій типовий рецидив після припинення дії медикаменту, тому холінолітики приймають перорально протягом 4–7 днів із поступовим зниженням добової дози. Хворих необхідно попередити щодо уникнення використання провокуючих препаратів у майбутньому.

Аддукторно-гортанна дистонія дихання (синдром Герхардта)

Цей розлад є рідкісною дистонією, при якій голосові зв’язки зазнають привідного спазму під час дихання, а не при інших формах активності, наприклад розмові. Клінічна картина характеризується тяжким стридором, існує ризик небезпечної для життя дихальної обструкції. Така дистонія виникає спорадично, нерідко залишається єдиним проявом медикаментозної дистонії, її часто плутають з ідіопатичним двобічним паралічем голосових зв'язок. У половині випадків виявляють інші асоційовані симптоми. Ін’єкції ботулотоксину в надактивний щиточерпакуватий м’яз є ефективними і дають змогу уникнути трахеостомії.

Гостра кривошия дитячого віку

Раптовий розвиток кривошиї у дітей є підставою для ґрунтовного обстеження, оскільки таким чином проявляються кілька станів, зокрема пухлини задньої черепної ямки і шийного відділу спинного мозку, сирингомієлія, колоїдні кісти третього шлуночка, кісткові пухлини. Інколи кривошия стає наслідком інфекційних процесів, наприклад тонзиліту і заглоткового абсцесу, або ротаторного підвивиху атланто-аксіального суглоба. Залежно від клінічної ситуації, такий пацієнт потребує нейровізуалізації, антибіотикотерапії, іммобілізації шиї або хірургічного втручання.

Дистонічний статус

У хворих із первинною або вторинною дистонією рідко може розвинутися небезпечний для життя розлад, що проявляється постійними, тяжкими, генералізованими дистонічними спазмами. Дистонічний статус провокується інтеркурентними інфекціями, змінами режимів медикаментозного лікування або виникає безпричинно. Пацієнти мають підвищений ризик дихальної недостатності, аспіраційної пневмонії або ниркової недостатності внаслідок вторинного рабдоміолізу. Реакція на конвенційні препарати зазвичай незначна. Обмежені переваги дає застосування пероральних бензодіазепінів, леводопи, бензгексолу, тетрабеназину, пімозиду, галоперидолу, баклофену, пропранололу й антиконвульсантів типу карбамазепіну. Згідно з даними деяких дослідників, інколи непогано діє потрійна терапія, що включає пероральні тетрабеназин, високі дози бензгексолу і блокатор дофамінових рецепторів, наприклад галоперидол. Седація і міорелаксація в умовах відділення інтенсивної терапії інколи необхідна для запобігання вищеназваним ускладненням. За відсутності ефекту від консервативної терапії з певним успіхом застосовують баклофен інтратекально, а також методи функціональної нейрохірургії, наприклад двобічну вентролатеральну таламотомію, однобічну палідотомію і двобічну палідарну стимуляцію.

Метаболічні причини підгострої дистонії

Гостра або підгостра дистонія, що нерідко асоціюється із енцефалопатією і/або стріарним некрозом, може розвиватися при деяких гострих інфекційних (вірусний енцефаліт, мікоплазменна пневмонія) або дисметаболічних (хвороба Лейга, мітохондріальні цитопатії) розладах, котрі зазвичай не лікуються. Можливість спадкового дефекту метаболізму катехоламінів слід також брати до уваги, оскільки це дає змогу оптимізувати леводопатерапію. У таких випадках аналіз спинномозкової рідини інколи демонструє порушення обміну катехоламінів і птеринів. У Саудівській Аравії описано біотин-чутливе захворювання базальних гангліїв, котре починається з підгострої енцефалопатії і за відсутності лікування прогресує до вираженої ригідності, дистонії і тетрапарезу. При ранньому виявленні цей стан реагує на застосування біотину в дозі 5–10 мг/кг/добу.

Раптовий синдром відміни при використанні інтратекального баклофену

Тривале інтратекальне введення баклофену з допомогою постійного катетера все більше використовується в терапії тяжкої дистонії і спастичності. Злоякісний синдром, близький до ЗНС, може провокуватися випадковою або раптовою відміною дії препарату, наприклад при зміщенні наконечника катетера. Після цього описували сильну лихоманку, зміни психічного статусу, виражену м’язову ригідність, що може прогресувати до рабдоміолізу. Лікування включає застосування високих доз баклофену (до 120 мг/добу на розділений прийом) перорально або парентерально. Інколи помічні бензодіазепіни і дантролен.

Дистонія гортані при мультисистемній атрофії

Початок стридору (спочатку вночі, а потім протягом дня) є серйозним синдромом атипового паркінсонізму; згідно з даними одного з досліджень, середня тривалість виживання таких пацієнтів за відсутності трахеостомії не перевищує 1 року. Описаний стан є наслідком нездатності голосових зв'язок нормально розводитися, він виникає у 39% хворих із діагнозом мультисистемної атрофії. Асоціюється з дисфагією і хрипотою, частота раптової смерті в цих хворих набагато вища порівняно з тими, хто не має стридору. Лікування суттєво знижує відносний ризик летального кінця та є єдиним незалежним фактором виживання. Для підтвердження діагнозу рекомендують полісомнографію, оцінку газів артеріальної крові і ларингоскопію. Терапевтичним вибором є корекція стридору з допомогою регуляції дихання під позитивним тиском, ін’єкції ботулотоксину у відвідні м’язи гортані, а в разі їх неефективності — трахеостомія.

РОЗЛАДИ, ЩО ПРОЯВЛЯЮТЬСЯ ХОРЕЄЮ АБО БАЛІЗМОМ

НРР, що проявляються хореєю або балізмом, наведено у таблиці 6.

Таблиця 6. Невідкладні рухові розлади, що спричиняють хорею або балізм
Етіологія Причини Коментар
Судинна/структурна Інсульт у зоні базальних гангліїв (зокрема субталамічного або хвостатого ядра)
Інфекційна Енцефаліт Уражає дітей і молодих осіб
Медикаментозна Див. таблицю 5
Метаболічна Гіперглікемія Асоціюється із змінами на МРТ
Гіпоглікемія Вегетативні симптоми можуть бути мінімальні або відсутні
Хвороба Лейга Асоціюється з енцефалопатією
Спадкова Розлади метаболізму катехоламінів
Дегенеративна Хвороба Паркінсона Індуковані медикаментозно
Автоімунна Хорея Сиденгама
Антифосфоліпідний синдром
Системний червоний вовчак
Енцефалопатія Хашімото Асоціюється з міоклоніями

Тяжка паркінсонічна дискінезія

У пацієнтів із хворобою Паркінсона інколи виникають раптові тяжкі загострення леводопа-індукованих дискінезій, що в рідкісних випадках можуть закінчуватися навіть рабдоміолізом. У серії випадків, описаних Factor and Molho, головними провокуючими тригерами таких ускладнень були доповнення лікування агоністами дофамінових рецепторів тривалої дії або інгібіторами катехол-О-метилтрансферази (КОМТ) і супутня інфекція. Асоційована дихальна дискінезія інколи спричиняє задуху, що є дуже дистресорним станом для пацієнта. Лікування полягає у контролі інфекційного процесу, обережному зменшенні дози дофамінергічних медикаментів, доповненні терапевтичного режиму амантадином, котрий дещо зменшує вираженість гіперкінезів, хоч і не в усіх хворих.

Гостра генералізована хорея

Хорея зазвичай розвивається поступово, рідко є небезпечною для життя, особливо на ранніх стадіях. У таких пацієнтів необхідно провести КТ і МРТ для виключення мозкового крововиливу або інфаркту, особливо з метою пошуку аномалій сигналу в зоні базальних гангліїв. Біохімічне дослідження потрібне для виключення гіпер- або гіпоглікемії, серологічне — щоб підтвердити або спростувати наявність автоімунного захворювання.

Постінфекційна хорея після ураження стрептококами групи А (хорея Сиденгама) може починатися гостро або підгостро і нечасто спричиняти тривалі інвалідизуючі балістичні рухи (chorea insatiens). Хорея, асоційована із системним червоним вовчаком або первинним антифосфоліпідним синдромом (АФС), рідко є невідкладним станом і може реагувати на імунотерапію. Антикоагулянти показані, якщо при катастрофічному перебігу АФС виникають тромбоемболічні ускладнення.

Гострі геміхорея або гемібалізм

Гостра геміхорея або гемібалізм найчастіше є наслідком інфаркту або крововиливу в базальні ганглії, найчастіше із залученням контралатеральних субталамічного і хвостатого ядра, або шкаралупи. Пацієнти з так порушенням потребують невідкладної нейровізуалізації. У дітей причиною описаних синдромів може бути хвороба Моямоя, котру інколи пропускають при рутинному МРТ. При названих станах гострі геміхорея і гемібалізм досить інвалідизуючі, хоча в більшості випадків вони спонтанно регресують в інтервалі кількох тижнів.

Лікування гострої хореї

Легка хорея зазвичай не потребує терапії. При наявності функціонального дефекту у хворого застосовуються різні підходи. Ефективним може бути поєднання бензодіазепіну з галоперидолом, оланзапіном або тетрабеназином, котрі титруються протягом кількох днів для досягнення балансу між терапевтичним контролем насильницьких рухів і побічними ефектами (наприклад седацією). Слід робити спроби періодично відміняти симптоматичне лікування, оскільки ступінь тяжкості хореї нерідко коливається і вона інколи спонтанно регресує.

РОЗЛАДИ, ЩО ПРОЯВЛЯЮТЬСЯ МІОКЛОНІЯМИ

НРР, що проявляються міоклоніями, наведено в таблиці 7. Міоклонії та астериксис найчастіше спостерігають при дисметаболічних або токсичних енцефалопатіях, наприклад на фоні печінкової або ниркової недостатності. Разом з тим існують й інші причини.

Таблиця 7. Невідкладні рухові розлади, що спричиняють міоклонії
Етіологія Причини Коментар
Судинна/структурна Стовбуровий або таламічний інфаркт мозку Негативна міоклонія/астериксис
Інфекційна Вогнищевий енцефаліт
Медикаментозна Серотонінергічні агенти Комплексна міжмедикаментозна взаємодія
Опіоїди (як індуктор) Може реагувати на налоксон або бензодіазепіни
Опіоїди (при відміні) Реагує на банзодіазепіни, але не на налоксон
Літій Кірковий акційний міоклонус
Трициклічні антидепресанти Може асоціюватися із серотоніновим синдромом
Іміпенем, цефуроксим
Epilepsia partialis continua Субдуральний крововилив
Тромбоз кіркового синуса
Паранеопластичний енцефаліт

Медикаментозні міоклонії

Раніше було сказано про міоклонії при серотоніновому синдромі. Медикаментозні міоклонії виявляють і в інших ситуаціях (див. табл. 5), наприклад при хронічній опіоїдній токсичності у пацієнтів із злоякісними пухлинами. Цей стан генералізований, інколи провокується інтратекальним введенням препаратів, може мати періодичний перебіг, асоціюється із м’язовою ригідністю і відгукується на налоксон або бензодіазепіни. Міоклонія, спричинена відміною опіоїдів, чутлива до стимулів, реагує на бензодіазепіни, але не на налоксон. Призначення літію інколи спричиняє кірковий міоклонус як у терапевтичних, так і токсичних дозах, це ж стосується трициклічних антидепресантів і деяких антибіотиків (іміпенем, цефуроксим).

Міоклонії на фоні вогнищевих уражень головного мозку

Мимовільні рухи, включаючи міоклонії, трапляються при оклюзії основної артерії і стовбуровій ішемії, це ж стосується фокального астериксису кінцівок (негативного міоклонусу), котрий асоціюється із судинним ураженням таламуса.

Epilepsia partialis continua означується клінічно як синдром неперервного локального посмикування певної частини тіла (зазвичай дистальної), що триває протягом годин або років. Причинами описаного розладу є вогнищевий енцефаліт, паранеопластичний енцефаліт, туберкульоз, судинні ураження (субдуральний крововилив, тромбоз кіркового синуса).

РОЗЛАДИ ІЗ ПСИХІАТРИЧНИМИ ПРОЯВАМИ

Гострий психоз при хворобі Паркінсона

Гострий психоз на фоні паркінсонізму найчастіше виникає при супутній деменції, котра часто легка й ігнорується оточенням. Він може провокуватися зміною середовища (наприклад під час госпіталізації або відпустки), інфекціями дихальних і сечовивідних шляхів, але найчастіше — призначенням нових протипаркінсонічних ліків, зокрема агоністів дофамінових рецепторів, холінолітиків, амантадину й інгібіторів КОМТ. Слід виключити системні метаболічні причини делірію, родичів треба ретельно розпитати про наявність психіатричних проблем (наприклад депресії) у минулому.

Зазвичай у такого хворого розвиваються зорові галюцинації та марення переслідування, вони стають збудженими й ірраціональними. Свідомість переважно зберігається добре.

Пацієнти з мінімальною симптоматикою потребують лише підтримуючого догляду і можуть перебувати вдома. При необхідності госпіталізації потрібна синхронна взаємодія невролога і психіатра. Необхідно уникати моторного обмеження хворого через ризик наростання збудження, насильницьких дій і випадкової травми. Friedman and Factor рекомендують поступову відміну холінолітиків, далі — селегіліну, агоністів дофамінових рецепторів, амантадину й інгібіторів КОМТ. Якщо збудження утримується, то слід знизити дозу леводопи до мінімального рівня, при якому не погіршуватимуться моторні симптоми. Дози застосовуваних медикаментів зменшують в інтервалі кількох днів, щоб уникнути синдрому паркінсонізму-гіперпірексії.

Більшість пацієнтів реагує на вище описані заходи. Якщо ж агресивний хворий небезпечний для себе та інших, то йому перорально або парентерально застосовують бензодіазепіни, наприклад діазепам. Сильні великі транквілізатори типу галоперидолу можуть суттєво погіршити прояви акінетико-ригідного синдрому в дуже збудженого пацієнта, їх призначають протягом лише кількох днів у невеликих дозах тоді, коли бензодіазепіни неефективні. Для досягнення довготермінового контролю над психозом (як мінімум протягом кількох тижнів) необхідно застосувати атипові нейролептики. Вони швидко дисоціюються від D2-дофамінових рецепторів, мають коротку тривалість дії і менш імовірно спричиняють екстрапірамідні побічні ефекти (наприклад ЗНС), ніж традиційні антипсихотики. Їх дози становлять приблизно 1/10 від тих, що застосовуються при шизофренії. Засвідчено, що клозапін чітко асоціюється з низьким ризиком моторних ускладнень за рахунок невеликого підвищення ризику гематологічної і кардіологічної токсичності. Доброю альтернативою залишається кветіапін, котрий рідко викликає достовірне погіршення паркінсонізму. Інколи прописують оланзапін або рисперидон, але вони інколи спричиняють екстрапірамідні симптоми і навіть ЗНС.

Психогенні рухові розлади

Психогенні моторні розлади дуже гетерогенні, часто починаються раптово і тому трапляються у відділенні інтенсивної терапії. Варіабельність феноменології й анатомічного розподілу мимовільних рухів, їх зниження або посилення при психічному або моторному відволіканні вказують на можливість такого діагнозу. Його слід розглядати, щоб уникнути непотрібних досліджень. Разом з тим точна верифікація такого стану в невідкладній ситуації часто важка, і виключення структурного ураження може бути необхідним у поєднанні з тривалим спостереженням за пацієнтом.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

  1. Ables AZ, Nagubilli R. Prevention, recognition, and management of serotonin syndrome. Am Fam Physician. 2010 May 1;81(9):1139-42.
  2. Casey DE. Motor and mental aspects of acute extrapyramidal syndromes. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1994;380:14-20.
  3. Erro ME, Gastón I, Navarro MC. Movement disorders in the emergency department. An Sist Sanit Navar. 2008;31 Suppl 1:127-40.
  4. Factor SA, Molho ES. Emergency department presentations of patients with Parkinson's disease. Am J Emerg Med. 2000 Mar;18(2):209-15.
  5. Francis A. Catatonia: diagnosis, classification, and treatment. Curr Psychiatry Rep. 2010 Jun;12(3):180-5.
  6. Frucht SJ. Movement disorder emergencies. Curr Neurol Neurosci Rep. 2005 Jul;5(4):284-93.
  7. Kipps CM, Fung VS, Grattan-Smith P, de Moore GM, Morris JG. Movement disorder emergencies. Mov Disord. 2005 Mar;20(3):322-34.
  8. Malhotra AK, Litman RE, Pickar D. Adverse effects of antipsychotic drugs. Drug Saf. 1993 Dec;9(6):429-36.
  9. Margetić B, Margetić BA. Neuroleptic malignant syndrome and its controversies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010 May;19(5):429-35.
  10. Mariotti P, Fasano A, Contarino MF, Della Marca G, Piastra M, Genovese O, Pulitanò S, Chiaretti A, Bentivoglio AR. Management of status dystonicus: our experience and review of the literature. Mov Disord. 2007 May 15;22(7):963-8.
  11. Onofrj M, Bonanni L, Cossu G, Manca D, Stocchi F, Thomas A. Emergencies in parkinsonism: akinetic crisis, life-threatening dyskinesias, and polyneuropathy during L-Dopa gel treatment. Parkinsonism Relat Disord. 2009 Dec;15 Suppl 3:S233-6.
  12. Poston KL, Frucht SJ. Movement disorder emergencies. J Neurol. 2008 Aug;255 Suppl 4:2-13.
  13. Tousi B. Movement disorder emergencies in the elderly: recognizing and treating an often-iatrogenic problem. Cleve Clin J Med. 2008 Jun;75(6):449-57.