МЕДИЦИНА, ЯКА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

БІЛЬ У СПИНІ: ДОКАЗОВІ ПІДХОДИ ДЛЯ ЗАГАЛЬНИХ ЛІКАРІВ

РЕЗЮМЕ
  • Більшість випадків болю у спині не мають чіткої причини, означуються як “механічний” або “м’язево-скелетний” біль і рідко спричинені системним захворюванням.
  • Переважній більшості епізодів болю у спині запобігти неможливо.
  • При ньому слід брати до уваги роль психологічного чинника, який ускладнює біль.
  • Важливими залишаються ретельний збір анамнезу і фізикальне обстеження; їх не замінять найскладніші діагностичні дослідження. Останні використовують за особливими показаннями.
  • Скеровуйте пацієнта до вузького спеціаліста лише за наявності чіткої причини болю, прогресування неврологічного дефіциту і відсутності реакції на консервативне лікування.
  • Заохочення дозованої фізичної активності корисне як при болю у спині, так і для загального самопочуття; докази на користь ліжкового режиму дуже обмежені.
  • Дуже мінімальна кількість медикаментів засвідчила свою ефективність при поперековому болю.

Поперековий біль необхідно трактувати як суттєву проблему нашого життя. Його причини зазвичай з’ясувати неможливо, перебіг прогнозований, зв'язок із професійними факторами незначний і ускладнений психологічними впливами. У цій короткій статті буде розглянуто найпростіші підходи до діагностики і лікування названого стану, відштовхуючись від сучасних доказових принципів.

ЧОМУ БІЛЬ У СПИНІ ТАКИЙ ВАЖЛИВИЙ?

Поперековий біль виникає дуже часто, він уражає всі вікові групи. За поширеністю він поступається лише застуді і залишається однією з основних скарг, з приводу якої звертаються до лікаря. Протягом життя цей розлад уражає понад 70% населення у розвинутих країнах. Його соціально-економічні наслідки важливі — це найчастіша причина інвалізидації в осіб віком до 45 років. Згідно з даними американських дослідників, річні витрати на пацієнта зі спінальними проблемами становлять $6090 порівняно з тими, у кого їх немає ($3516), ці витрати зросли на 65% протягом 1997–2005 років.

ЯКІ ЦІЛІ І ПРИНЦИПИ ВЕДЕННЯ ХВОРОГО З ПОПЕРЕКОВИМ БОЛЕМ?

Вищезазначені цілі такі:

  • Зменшення болю
  • Відновлення моторики
  • Прискорення одужання
  • Запобігання розвитку хронічного стану: поперековий біль вважають гострим при персистуванні менше 6 тижнів, підгострим — від 6 тижнів до 3 місяців, хронічним — понад 6 місяців.
  • Відновлення і збереження фізичної незалежності.

Принципи ведення хворого

  • Більшість випадків болю у спині не мають чіткої причини і тому означуються як “механічний” або “м’язево-скелетний” біль.
  • Його причиною рідко буває системне захворювання.
  • Більшості епізодів болю у спині запобігти неможливо.
  • Важливими у його вираженості й еволюції є психологічні фактори.
  • Уважний і ґрунтовний збір анамнезу, а також фізикальне обстеження є визначальними; спеціальні діагностичні дослідження, навіть високотехнологізовані, у цьому разі не можуть бути заміною.
  • Хворого скеровують на діагностичні дослідження лише за показаннями.
  • Пацієнта скеровують до вузького спеціаліста за наявності причинового захворювання, прогресування неврологічного дефіциту або відсутності реакції на консервативне лікування.
  • Заохочення дозованої фізичної активності корисне як при болю у спині, так і для загального самопочуття; докази на користь ліжкового режиму дуже обмежені.
  • Мінімальна кількість медикаментів засвідчила свою ефективність при поперековому болю.
  • Пояснення хворому всіх аспектів його хвороби важливе і ключове для успішного лікування.

РОЗГЛЯД ДІАГНОСТИЧНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ ПРИ ОЦІНЦІ ПАЦІЄНТА

При першій зустрічі із хворим на біль у спині передовсім слід з’ясувати, чи симптоми регіонарні (м’язові, механічні або м’язово-скелетні), чи відображають системне захворювання. Також важливо вияснити існування доказів на користь соціального або психологічного дистресу, котрий може посилювати, пролонгувати або ускладнювати сприйняття пацієнтом власного болю.

Які ознаки свідчать про системний процес?

Насторожуючі симптоми серйозного системного захворювання представлено в таблиці 1. Інші ознаки, котрі можуть вказувати на подібну етіологію, — нічний біль (патологія диска і компресія корінця), біль у положенні лежачи (злоякісний новотвір), біль у спині з вранішньою скованістю хребта тривалістю понад 1 годину (спондилоартропатія), синдром кінського хвоста (нетримання сечі, анестезія промежини, нижній парапарез).

Таблиця 1. Насторожуючі симптоми,
котрі свідчать про серйозну системну хворобу при болю у спині
РОЗЛАД АНАМНЕЗ ДАНІ ФІЗИКАЛЬНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Будь-який

Тривалість болю понад 1 місяць

Відсутність полегшення при перебуванні в ліжку

Рак

Вік 50 років і більше

Наявність раку в анамнезі

Незрозуміле зниження маси тіла

Неврологічний дефіцит

Лімфаденопатія

Компресійний перелом

Вік 50 років і більше (більш специфічно — понад 70 років)

Достовірна травма в анамнезі

Остеопороз в анамнезі

Застосування кортикостероїдів

Зловживання наркотиками

Інфекція

Лихоманка або озноб

Недавня інфекція шкіри або сечовивідних шляхів

Імуносупресія

Застосування ін’єкційних наркотиків

Лихоманка вище 38ºС

Болючість при пальпації остистих відростків

Чи має хворий регіонарний поперековий синдром?

Регіонарні поперекові синдроми є причиною понад 90% випадків болю в цій ділянці хребта. Їх походження зазвичай механічне.

Такий біль розвивається внаслідок надмірного застосування нормальної механічної структури (м’язове напруження, люмбаго) або після травми, деформації або дегенерації анатомічного утвору (кила диска, перелом, спондилоартропатія, включаючи артрит міжхребцевих суглобів). До хронічних регіонарних больових синдромів належать остеоартрит хребта (наприклад, спондильоз), спінальний стеноз і артропатія міжхребцевих суглобів.

Механічні розлади переважно загострюються при одних видах фізичної активності, наприклад підйомі важкого, і полегшуються при інших (у положенні лежачи).

Чи має пацієнт ішіас або інший компресійний синдром?

Очевидним проявом іритації нервового корінця є ішіас — гострий або пекучий біль, що іррадіює вздовж задньо-бічної поверхні ноги до тилу стопи і часто асоціюється із затерпанням і парестезіями. Він інколи посилюється при кашлі, чханні або виконані прийому Вальсальви, найчастіше виникає на фоні кили диска, синдрому кінського хвоста і спінального стенозу.

Чи спостерігаємо ми спінальний стеноз?

Більш ніж 20% осіб віком понад 60 років демонструють рентгенологічні ознаки поперекового стенозу спинномозкового каналу навіть за відсутності симптомів. Саме тому такий діагноз встановлюють лише відштовхуючись від анамнезу і даних фізикального обстеження.

У цих хворих типовою є нейрогенна кульгавість (“псевдокульгавість”), тобто біль у ногах, сідницях і стегнах, що розвивається після ходьби або тривалого стояння і полегшується у положенні сидячи. Він інколи поєднується із флюктуюючим і скороминущим неврологічним дефіцитом. При неврологічному обстеженні близько 50% пацієнтів із спінальним стенозом мають зниження вібраційної і температурної чутливості, а також м’язової сили. Найчастіше при цьому залучаються спинномозкові корінці L4, L5 і S1. У багатьох хворих також наявні порушення рівноваги (хода широкими кроками і позитивна проба Ромберга), особливо на пізніх стадіях захворювання із нормальними результатами інших мозкових проб (“псевдомозочкова” клінічна картина).

Подібна симптоматика спостерігається при стегновому остеоартриті, котрий можна виявити при болючій ротації стегна. При перекриванні симптоматики обох станів ін’єкція стероїду або лідокаїну в болючий суглоб зменшує біль на фоні остеоартриту.

Чи має хворий ознаки неврологічного дефіциту?

Оцінка неврологічного дефекту потребує ретельного збору анамнезу щодо м’язової слабості, розладів ходи, парестезій, затерпання, радикулярного болю і розладів функцій тазових органів. Неврологічне обстеження включає оцінку м’язової сили, чутливості та рефлексів (табл. 2), а також ходи.

Таблиця 2. Дані фізикального обстеження,
асоційовані із залученням специфічних спинномозкових корінців
Спинномозковий корінець Слабість Знижена чутливість Змінені рефлекси
L2 Клубово-поперековий м’яз Передня поверхня стегна, пах
L3 Чотириголовий м’яз Передньо-латеральна поверхня стегна Колінний
L4 Чотириголовий м’яз, тильне згинання стопи Медіальна поверхня гомілки і стопи Колінний
L5 Тильне згинання великого пальця ноги Тил стопи
S1 Підошовне згинання стопи Латеральна поверхня підошви Ахіллів

М’язову силу тестують дослідженням:

  • корінця L2 (іннервує клубово-поперековий м’яз, перевіряється шляхом згинання стегна);
  • корінця L3 (іннервує чотириголовий м’яз, перевіряється шляхом розгинання коліна);
  • корінця L4 (іннервує передній великогомілковий м’яз, перевіряється шляхом тильного згинання стопи і вивертання назовні піднадп’яткового суглоба);
  • корінця L5 (іннервує довгий м’яз-розгинач великого пальця стопи і довгий м’яз-розгинач пальців стопи, перевіряється шляхом тильного згинання великого пальця, а далі — інших пальців ноги);
  • корінця S1 (іннервує довгий м’яз-згинач великого пальця стопи, довгий м’яз-згинач пальців стопи і ахіллове сухожилля, перевіряється шляхом підошовного згинання великого пальця, далі — інших пальців ноги, а під кінець — надп’ятково-гомілкового суглоба).

Хворого також просять зробити кілька кроків, ідучи спочатку на пальцях, а потім — на п’яті. Якщо пацієнт не може зробити перше, отже, залучений корінець S1, якщо друге — пошкоджені корінці L4–L5.

Радикулопатія. Виявлення і з’ясування причин радикулопатії є досить помічним. При килі диска L3-L4 виявляють біль і парестезії із затерпанням і зниженням больової чутливості на передньо-медіальній поверхні стегна і коліні. Дископатія L4-L5 зазвичай залучає корінець L5, що проявляється затерпанням і парестезіями на передньо-бічній поверхні литки, великому пальці і медіальній поверхні стопи. При килі диска L5-S1 і асоційованому з нею ураженні корінця S1 наявні затерпання і гіпальгезія п’ятого пальця стопи, її бічної поверхні, а також задньо-бічної поверхні литки і стегна.

Рефлекси. Посилення або зниження фізіологічних рефлексів не завжди вказує на неврологічне захворювання, разом з тим їх асиметрія діагностично важлива. Колінний рефлекс знижується при ураженні корінця L3-L4, ахіллів — при пошкодженні корінця S1. Патологічний рефлекс Бабінського (тильне згинання великого пальця стопи і віялоподібне розгинання решти пальців залученої ноги при штриховому подразненні бічного краю підошви) вказує на ураження пірамідного шляху на рівні спинного мозку.

Хода. Треба поспостерігати, як пацієнт ходить, щоб виявити, чи вона вкорочена, асиметрична або антальгічна. Також слід глянути, чи немає провисання стопи, що є доказом на користь потенційно серйозного стану (радикулопатії L5).

Як адекватно провести обстеження спини?

Цілісне обстеження спини може дати важливу інформацію про причини і діапазон болю в ній. Воно включає огляд, пальпацію, оцінку мобільності і докладне неврологічне дослідження.

При огляді намагаються знайти деформації, сколіоз, спазм параспінальних м’язів, незвичний патерн росту волосся, посилення або зменшення поясного лордозу, м’язові атрофії або фасцикуляції.

З допомогою пальпації виявляють спазм параспінальних м’язів, зміни температури шкіри і локальну кісткову болючість.

При оцінці мобільності треба пам’ятати про нормальний діапазон рухів поперекового відділу хребта — 15º розгинання, 40º згинання, 30º згинання вбік і 40º латеральної ротації.

Неврологічне обстеження при болю у спині включає оцінку тонусу і живлення м’язів, їх сили (табл. 2), дослідження вібраційної, пропріоцептивної і больової чутливості в кожному дерматомі, перевірку ахіллового і колінного рефлексів, патологічного рефлексу Бабінського і клонусів. Крім того, перевіряють наявність болючості при симптомі Ласега і схрещенні випрямлених ніг у положенні лежачи на спині, котра виявляється у більшості хворих із килою диска нижньо-поперекового відділу хребта. Проба на розтягнення стегна (симптом Васермана) зазвичай позитивна при килах диска верхньо-поперекових відділів (L2-L3, L3-L4). Вона проводиться шляхом заднього згинання в кульшовому суглобі ноги пацієнта, котрий лежить на животі, при цьому в патологічних обставинах виникає біль на передній поверхні стегна.

Обстеження спини також має супроводжуватися оцінкою стегнових і крижово-клубових суглобів, оскільки біль у спині нерідко є іррадіюючим симптомом при їх ураженні.

Коли необхідно скеровувати хворого до вузького спеціаліста?

Хворого необхідно скерувати на консультацію до невролога, нейрохірурга, ортопеда чи іншого вузького спеціаліста за наявності синдрому кінського хвоста, тяжкого або прогресуючого неврологічного дефіциту, інфекційних, неопластичних або травматичних процесів, що супроводжуються стисненням спинного мозку, у разі відсутності реакції на консервативне лікування протягом 4–6 тижнів при килі поперекового відділу хребта або 8–12 тижнів при спінальному стенозі.

Якщо на момент первинного обстеження виявляють виражений руховий дефект, пацієнту необхідно системно призначити кортикостероїдні гормони (дексаметазон або метилпреднізолон) для зменшення набряку спинного мозку.

Яка доказова цінність діагностичних досліджень?

Оскільки більшість візуалізаційних обстежень демонструють неспецифічні результати, вони не є обов’язковими при первинній оцінці гострого поперекового болю, за винятком наявності насторожуючих ознак, котрі свідчать про серйознішу етіологію.

Рутинна рентгенографія попереково-крижового відділу хребта у передній і бічній проекціях є адекватною, коли пацієнт має фактори ризику щодо перелому (табл. 1) або якщо він не реагує на консервативне лікування (зазвичай протягом 4–6 тижнів).

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) бажана при підозрі на пухлину, інфекцію, спінальний стеноз або патологію диска.

Комп’ютерна томографія (КТ) демонструє кісткові елементи ліпше, ніж МРТ, тому її доцільно призначати при переломах або сколіозі й ситуаціях, коли МРТ протипоказана (металеві утвори в тілі, клаустрофобія).

Названі два методи томографії проводять не рутинно, а за специфічними показаннями для визначення специфічного лікування. При цьому зазвичай не потрібне застосування контрасту, окрім випадків, коли думають про існування інтраспінальної пухлини. Хворі з порушенням ниркових функцій, котрим усе ж таки може бути необхідна контрастна нейровізуалізація, мають бути адекватно гідратовані перед обстеженням, щоб знизити ризик індукованої контрастом нефропатії. Також слід пам’ятати, що при використанні МРТ із гадолінієвим підсиленням існує підвищений ризик нефрогенної фіброзуючої дермопатії.

Сцинтиграфія кісток необхідна для виявлення їх інфекцій або переломів, котрі не візуалізуються на рутинній рентгенограмі. Разом з тим МРТ забезпечує подібні або навіть ліпші результати без опромінення.

Електрофізіологічні дослідження можна призначати пацієнтам із радикулопатією, коли клінічне обстеження свідчить про багаторівневе залучення корінців, симптоми не співвідносяться з даними нейровізуалізації або коли наявна виражена слабість (сила коливається в одній або кількох м’язових групах).

До інших необхідних діагностичних і лабораторних досліджень належить визначення ШОЕ (злоякісна пухлина, інфекція), посів крові на бактеріальні культури (остеомієліт) та аспірація і біопсія кісток для гістопатологічного підтвердження специфічного діагнозу.

ЯКІ НАПРЯМКИ ЛІКУВАННЯ ДОКАЗОВО ОБҐРУНТОВАНІ?

Первинна терапія поперекового болю є консервативною, що дає можливість хворому поліпшити власне самопочуття і позбутися дискомфорту.

Обмежений ліжковий режим. Якщо 2–3 дні обмеженого ліжкового режиму допомагають поліпшити симптоми гострої радикулопатії, то, згідно з висновками останніх досліджень, тривале перебування в ліжку не є сприятливим для гострого або підгострого поперекового болю. Модифікуючий активуючий стиль життя дає можливість пацієнту залишатися більш діяльним за умови уникнення дії чинників (тривалого сидіння і стояння), що погіршують біль. Низькостресові аеробні форми активності (зокрема ходьба) залишаються найліпшим виходом.

Фізичні вправи є доведеним і ефективним напрямком лікування хронічного поперекового болю. Найчастіше таким пацієнтам прописують вправи на розтягнення м’язів, глибоких м’язів живота, тренування тазового дна і дихання.

Нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП) і ацетамінофен є препаратами вибору для контролю гострого болю у спині і за ефектом сумірні з міорелаксантами або опіоїдами.

Міорелаксанти й опіоїди мають мало переваг над НСПЗП і ацетамінофеном, якщо немає вираженого асоційованого м’язового спазму або якщо біль не реагує на протизапальні агенти. Вони пов’язані із тяжчими побічними ефектами і тому їх можна приймати протягом короткого періоду (1–2 тижні).

Епідуральне введення кортикостероїдів при ішіасі спричиняє легко-помірне короткотривале зменшення болю і сенсорного дефіциту в нозі, але достовірно тривало не впливає на функціональні моменти чи зменшення необхідності у хірургічному втручанні.

Оперативне лікування розглядають у пацієнтів із синдромом кінського хвоста (невідкладний стан), при тяжкому або прогресуючому неврологічному дефекті, інфекціях, пухлинах або переломах зі стисненням спинного мозку, механічній нестабільності хребта і, можливо, фармакорезистентному болю із позитивним симптомом Ласега.

Термін “нестабільність” включає в себе патологічну рухливість при фізіологічному навантаженні. Поперекову нестабільність констатують при кутових рухах між згинанням і розгинанням за даними рентгенографії у вертикальному положенні понад 4 мм або 10º.

Хоча, згідно з даними Weinstein et al., пацієнти зі спінальним стенозом, котрі зазнали операції, демонстрували вираженіше поліпшення у первинних прогностичних поняттях порівняно з тими, хто не був оперований, багато таких хворих реально лікувати консервативно.

ЩО СЛІД ПАМ’ЯТАТИ ПРО ПОПЕРЕКОВИЙ БІЛЬ?

Поперековий біль — поширений розлад, при якому наявна слаба кореляція між симптомами і патологічними змінами за результатами об’єктивних досліджень, тому часто складно встановити точний діагноз. Більшість випадків цього стану не мають визначеної причини і зазвичай є регіонарним або м’язево-скелетним болем. Його системна етіологія є рідкістю і виключається при ретельному зборі анамнезу і фізикальному обстеженні. Спеціальні діагностичні дослідження проводяться за особливими показаннями.

Скерування до вузького спеціаліста виправдане при відсутності ефекту від консервативного лікування, прогресуванні неврологічного дефіциту, підозрі на синдром кінського хвоста, наявності злоякісної пухлини, інфекції, перелому або нестабільності хребта. Суворого ліжкового режиму найкраще уникати, НСПЗС і ацетамінофен є препаратами вибору для контролю гострого болю в попереку.

Остаточною метою лікаря при роботі з такими хворими є ідентифікація серйозних станів і профілактика хронізації болю шляхом виявлення різних факторів ризику.

Підготував Юрій Матвієнко

ЛІТЕРАТУРА

  1. Chou R. Pharmacological management of low back pain. Drugs. 2010 Mar 5;70(4):387-402.
  2. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J. 2010 Jun;10(6):514-29.
  3. Doth AH, Hansson PT, Jensen MP, Taylor RS. The burden of neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis of health utilities. Pain. 2010 May;149(2):338-44.
  4. Georgy EE, Carr EC, Breen AC. Back pain management in primary care: patients' and doctors' expectations. Qual Prim Care. 2009;17(6):405-13.
  5. Kent P, Mjosund HL, Petersen DH. Does targeting manual therapy and/or exercise improve patient outcomes in nonspecific low back pain? A systematic review. BMC Med. 2010 Apr 8;8:22.
  6. Manchikanti L, Datta S, Derby R, Wolfer LR, Benyamin RM, Hirsch JA; American Pain Society. A critical review of the American Pain Society clinical practice guidelines for interventional techniques: part 1. Diagnostic interventions. Pain Physician. 2010 May-Jun;13(3):E141-74.
  7. Manchikanti L, Datta S, Gupta S, Munglani R, Bryce DA, Ward SP, Benyamin RM, Sharma ML, Helm S 2nd, Fellows B, Hirsch JA. A critical review of the American Pain Society Clinical practice guidelines for interventional techniques: part 2. Therapeutic interventions. Pain Physician. 2010 Jul;13(4):E215-64.
  8. Mayer JM, Haldeman S, Tricco AC, Dagenais S. Management of chronic low back pain in active individuals. Curr Sports Med Rep. 2010 Jan-Feb;9(1):60-6.
  9. McCarberg BH. Acute back pain: benefits and risks of current treatments. Curr Med Res Opin. 2010 Jan;26(1):179-90.
  10. Pransky G, Buchbinder R, Hayden J. Contemporary low back pain research — and implications for practice. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):291-8.
  11. Sheehan NJ. Magnetic resonance imaging for low back pain: indications and limitations. Postgrad Med J. 2010 Jun;86(1016):374-8