VADEMECUM

ЛІКИ ВІД КАШЛЮ І НЕЖИТЮ.
ЖВАВО ТОРГУЮЧИ ПЛАЦЕБО

Скорочений виклад розділу з книги Ендрю Четлі “Проблемні ліки”

Щорічно мільйони людей в усьому світі занедужують на звичайну застуду. Її симптоми добре відомі: подразнене горло, закладений або сопливий ніс, чхання, можлива невисока гарячка, біль, інколи навіть подразнюючий кашель.

Причина теж добре відома — один із більш ніж 200 різних штамів із шести родин вірусів. Від 30 до 50% застудних захворювань спричинені риновірусами, а на коронавіруcи припадає приблизно 15–20% від загальної кількості. Респіраторно-синцитіальні віруси, віруси грипу, парагрипу й аденовіруси викликають більшість інших застудних захворювань [1].

Хоча звичайна застуда здебільшого перебігає в легкій формі й минає через якийсь час без лікування [2], застуди разом із грипом й іншими гострими респіраторними інфекціями (ГРВІ) у 1982 році становили 48% усіх короткочасних (гострих) захворювань у США [3]. У США за рік більше трьох мільйонів осіб занедужують на запалення легень, 500 000 з них потрібна госпіталізація [4]. Загалом у промислово розвинутих країнах кількість гострих респіраторних захворювань становить 25–50% від загальної кількості випадків звернення до лікаря. Приблизно одна третина пацієнтів скаржиться на загальну застуду, у третини наявні симптоми фарингіту, ларингіту або тонзиліту, а інші хворіють на бронхіт, пневмонію або грип [5].

У 1989 році у сільських районах Китаю респіраторні захворювання стали причиною 25% всіх смертельних випадків. В Африці ГРВІ є найчастішою причиною захворюваності й основною причиною звернення дітей за медичною допомогою. В Африці приблизно 20–40% дітей, які звертаються для амбулаторного лікування, хворіють на ГРВІ; ці ж захворювання є причиною не менш ніж третини випадків госпіталізації [7]. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) підрахувала, що у глобальному масштабі не менше 4 мільйонів дітей віком до п’яти років щорічно помирають від захворювань, пов’язаних з ГРВІ, головним чином від пневмонії. Це становить 10 000 смертей щодня; дві третини з цих дітей умирає у віці до одного року [8].

Відсутність ефекту й марна трата грошей

Засобів профілактики й лікування звичайної застуди не існує [9]. Однак ще в 1933 р. Х. С. Діл [H. S. Diehl] писав у The Journal of the American Medical Association, що 35% пацієнтів, що страждають на застуду, після застосування плацебо (лактози) повідомили про результати його позитивного впливу. На підставі цього факту він стверджує: “можна переконати людей у тому, що практично будь-який препарат важливий для профілактики або лікування застуди” [10]. Протягом багатьох років фармацевтична промисловість досягла успіхів саме в цій діяльності, у результаті чого щорічно витрачаються величезні суми для лікування того, що лікувати не потрібно.

У 1985 р. заголовок реклами засобів проти застуди, призначеної для австралійських фармацевтів, не залишав жодних сумнівів щодо намірів фірми: “Як зробити нездорового клієнта джерелом здорового прибутку”. Далі йшов такий текст: “Ніщо не зрівняється з вітряною і холодною зимою, яка несе у ваш бік живий прибуток. Особливо якщо у вас добрий запас продукції фірми Robins — справжньої золотої жили”. [11]. Суперечливі й часто смішні твердження в рекламі ліків проти кашлю подано у врізці “Суперечливі твердження”.

Суперечливі твердження

Фірми готові казати лікарям що завгодно, аби тільки забезпечити продаж ліків проти кашлю. Як свідчать наведені далі приклади, у деяких випадках одна й та ж фірма використовує зовсім різні аргументи, зокрема й такі, які висавляють деякі з її власних продуктів у невигідному світлі.

У березні 1988 р. у Таїланді фірма Parke-Davis помістила в медичному журналі Clinic рекламу для просування на ринок свого нового засобу проти кашлю Бенадрил CD, у тексті якої підкреслювалося, що інгредієнт нового препарату — кодеїн — є “одним із найефективніших засобів проти кашлю”. У травні 1987 р. в іншому журналі Таїланду, Siriraj Hospital Gazette, Parke-Davis публікує рекламу свого продукту Бенадрил Експекторант (без умісту кодеїну), у якій стверджувалося, що продукт “такою ж мірою ефективний, як і кодеїн”, однак “не дає ускладнень, які можуть виникнути при застосуванні кодеїну”. Випуск “нового” продукту, що містить кодеїн, навряд чи поліпшив медичну допомогу.

У Пакистані в 1989 р. фірма Sandoz поширювала серед лікарів листівки, що рекламують сироп Тріамінік, який містить два антигістамінні засоби — фенірамін і мепірамін, а також протинабряковий препарат для носа фенілпропаноламін. У листівках стверджувалося, що “збалансований склад” і “відсутність непотрібних інгредієнтів” забезпечують “відсутність небажаних побічних ефектів”. В інших країнах листівки з інформацією про цей продукт запевняли, що він “знижує до мінімуму побічні ефекти” і що він позбавлений “непотрібних побічних ефектів”. Водночас лікарям роздавали брошури, що рекламували Тріамінік-Е як “винятково безпечний, ефективний і найбільш широко застосовуваний відхаркувальний засіб”. Як одну з переваг висували аргумент, що препарат містить тільки фенілпропаноламін і засіб гвайфенезин із передбачуваною відхаркувальною дією, отже, не виникає побічних ефектів від антигістамінних препаратів крім того, “пацієнт уникне побічних ефектів, [неминучих при] шоковій терапії”. У 1990 році у рекламних матеріалах про продукт Тріамінік-Dм (фенілпропаноламін і декстрометорфан) у посібнику із призначення QUIMP також акцентували на тому, що він не містить антигістамінних засобів, і характеризували його як “супресант кашлю без седативної дії”. Стосовно всіх трьох цих продуктів треба сказати, що найліпшим способом уникнути їхньої побічної дії є відмова від їх застосування.

У квітні 1990 року в рекламі продукту фірми Boehringer Ingelheim Силомат (клобутинол) у MIMS Middle East підкреслювали, що в тих рідкісних випадках, коли необхідно застосувати супресант кашлю, ліпше віддавати перевагу “простому препарату, до якого входить одна активна речовина”. Далі в тексті реклами вказували: “Проблема полягає в тому, що сьогодні багато засобів проти кашлю містять один або більше додаткових компонентів, зокрема кофеїн, антигістамінні, анальгетики, протинабрякові, антихолінергічні, відхаркувальні засоби і навіть вітаміни — так званий “коктейль проти кашлю”. Більшість із них або неефективні, або містять непотрібні комбінації речовин, які можуть бути небезпечні”. Це слушна рекомендація. Якщо врахувати її, то можна було б успішно вилучити з ринку більшість ліків проти кашлю, зокрема власний продукт компанії Boehringer Ingelheim Абіадан, що зазначений у тому ж виданні посібника із призначення лікарських препаратів на Близькому Сході. Абіадан містить орципреналін, бромгексин і доксиламін — симпатоміметик (протинабряковий засіб), муколітик і антигістамін.

У 1990 р. світовий ринок безрецептурних препаратів проти кашлю й нежитю становив не менш ніж 7,3 мільярда доларів США, до 2000 року ця цифра може перевищити 9,5 мільярда доларів США [12]. У 1988 році ринок ліків проти кашлю й нежитю у США становив 5,5 мільярда доларів (35% з них відпускали тільки за рецептом). За прогнозами спеціалістів ринкового аналізу компанії “Фрост і Салліван” [Frost and Sullivan], до 1993 року обсяг продажу таких ліків зросте до 7,8 мільярда доларів США (з них 40% препаратів, що відпускаються тільки за рецептом) [13]. Лише за перше півріччя 1987 року жителі столиці Філіппін Маніли витратили приблизно 3,1 мільйона доларів США на мікстури проти кашлю [14]. У Великобританії на частку медикаментів проти кашлю й нежитю припадає до 25% від загального ринку безрецептурних ліків [15] у 1991 році на безрецептурні ліки проти кашлю й нежитю було витрачено близько 152 мільйонів фунтів стерлінгів (275 мільйонів доларів США) [16]. У Німеччині в 1991 р. на купівлю ліків проти кашлю й нежитю для самостійного лікування було витрачено 875 мільйонів марок (547 мільйонів доларів США) [17].

Спорожнити кишені, щоб очистити ніс

Одним з найменш ефективних інгредієнтів лікарських засобів проти нежитю є препарати групи антигістамінів, які звичайно включають до складу препаратів на підставі помилкової думки, що вони допомагають осушити “сопливий” ніс і тим самим полегшують дихання. Незважаючи на те, що антигистамінні препарати є ефективними засобами при риніті (запаленні слизової оболонки носа), спричиненому алергічними реакціями, численні дослідження застосування антигістамінів (у тому числі й новітніх, так званих неседативних антигістамінів) для лікування звичайної застуди не дали переконливих результатів [18]. Др. Леслі Хенделес [Leslie Hendeles], професор фармації й педіатрії в Університеті Флориди, зазначає, що “оскільки антигістаміни можуть мати потенційну небажану дію, ризик, пов’язаний з їх застосуванням, переважає їх незначний позитивний ефект. На мою думку, такі ліки необхідно виключити із числа безрецептурних медикаментів, рекламованих для лікування кашлю й нежитю” [19].

Використання антибіотиків у лікуванні гострих респіраторних інфекцій

Інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів є основною причиною для застосування в загальній медичній практиці антибіотиків для пацієнтів будь-якого віку [1]. Огляд аптек міста Форталеза (Бразилія), призначених для жителів з низькими доходами, виявив, що для лікування респіраторних інфекцій стандартно рекомендували антибіотики [2]. Однак у 95% випадків гострі інфекції верхніх дихальних шляхів спричинені небактеріальними збудниками [3]. Відповідно до висновків Американської медичної асоціації (АМА), “доведено, що стандартне застосування антибактеріальних препаратів пацієнтами із простудними захворюваннями є марним лікуванням” [4]. Тільки у випадках, коли симптоми не слабшають протягом одного-двох тижнів, є певна ймовірність наявності вторинної бактеріальної інфекції носових пазух, вух, бронхів або легень. У такому випадку для визначення необхідності лікування пеніциліном, ампіциліном, амоксициліном, котримоксазолом або еритроміцином треба виконати відповідні діагностичні дослідження.

Неналежне лікування ГРВІ антибіотиками у країнах, що розвиваються, призведуть до даремної трати ресурсів служби охорони здоров’я й може спричинити до збільшення кількості антибіотикорезистентних бактерій [5]. На думку ВООЗ, у більшості випадків ГРВІ “в антибіотиках немає необхідності” [6]. При появі кашлю й утрудненого дихання у дітей віком менше п’яти років задишка і втягнення грудної клітки допоможуть виявити дітей із пневмонією, при якій потрібне лікування антибіотиками. Задишка визначається як частота дихання більше 60 за хвилину в дітей до двох місяців, більше 50 за хвилину — у дітей від двох місяців до одного року і більше 40 за хвилину — у дітей від одного року до п’яти років. Діти, у яких спостерігається втягування міжреберних проміжків або інші небезпечні прояви тяжких захворювань (нездатність пити неприродна сонливість або труднощі із пробудженням судоми різкі звуки, які видає спокійна дитина при вдиху (стридор), або важка форма білково-калорійної недостатності), повинні бути скеровані для лікування в лікарню. Якщо у дітей виникає кашель без названих симптомів, ознаки гострого запалення середнього вуха або підозра на стрептококову інфекцію горла, це означає, що в них простий кашель або застуда і що за ними можна доглядати в домашніх умовах без застосування антибіотиків або якихось ліків промислового виробництва [7]. Наприклад, в Індонезії дітей з ГРВІ у легкій формі лікували або ампіциліном, або плацебо. Дослідники встановили, що в дітей, яким давали ампіцилін, одужання наставало не швидше, ніж в інших [5].

Для лікування кашлю в дітей було розроблено чотири прості правила: [8]

  • Більшість дітей з кашлем не мають потреби в антибіотиках.
  • Якщо в дитини кашель і задишка, рекомендується пероральне застосування котримоксазолу, або амоксициліну, або внутрішньом’язові ін’єкції прокаїнової солі пеніциліну.
  • Якщо наявні кашель і втягування міжреберних проміжків, дитину треба скерувати в лікарню і внутрішньом’язово вводити бензилпеніцилін.
  • При наявності кашлю й ціанозу (синюшного відтінку шкіри внаслідок нестачі кисню у крові) або якщо дитина не може пити, її необхідно доставити в лікарню й провести курс ін’єкцій хлорамфеніколу (або бензилпеніциліну з гентаміцином, якщо дитина не досягла двомісячного віку).

Дослідження в Непалі встановило, що навіть за відсутності спеціалізованих установ медичної допомоги вдавалося навчити сільських фельдшерів і напівписьменних батьків розпізнавати й лікувати пневмонію за допомогою двох пероральних антибіотиків — спочатку котримоксазолу і, якщо поліпшення не настане, — хлорамфеніколом. Через три роки смертність через пневмонію знизилася на 30% [9]. Аналіз результатів дев’яти досліджень (одне з яких проводили в Непалі) засвідчив зниження дитячої смертності від пневмонії на 26–35% [10].

Згідно з висновками ВООЗ, ліпше розуміння правильних способів застосування антибіотиків при лікуванні бактеріальної пневмонії привело до запобігання випадкам дитячої смертності. У деяких країнах це також сприяло зменшенню випадків неналежного використання антибіотиків для лікування інших форм ГРВІ [11].

Джерела

  • Bergogne-Berezin, E. Continuous activity of ttgnificant antibiotics, Clinical Therapeutics, Vol 13, No 1, 1991, pp181-8.
  • Misago, С. and Fonseca, W., Antimicrobial drugs advised in pharmacies in Brazil for children with acute respiratory infections, Lancet, Vol 338, No 8768, 14 Sep 1991, p702.
  • Lode, H., Respiratory tract infections: when is antibiotic therapy indicated?, Clinical Therapeutics, Vol 13, No 1, Jan-Feb 1991, pp149-156.
  • AMA, Drug Evaluations, Philadelphia, W.B. Sounders Co., (6th edn) 1986, p376.
  • Sutrisna, В., Frerichs, R.R. and Reingold, A.L, Randomised, controlled trial of effectiveness of ampicillin in mild acute respiratory infections in Indonesian children, Lancet, Vol 338, No 8765, 24 Aug 1991, pp471-4.
  • Chetley, A., Peddling Placebos: An analysis of cough and cold remedies, Amsterdam, HAI, 1990, p1.
  • WHO, Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers, (WHO/ARI/ 90.5), Geneva, WHO, 1990.
  • Anon., Childhood Pneumonia: strategies to meet the challenge, (Proceedings of the First International Consultation on the Control of Acute Respiratory Infections, 1991), London, AHRTAG, 1992.
  • Pandey, M.R., Daulaire, N.M.P., et al, Reduction in total under-five mortality in western Nepal through community-based antimicrobial treatment of pneumonia, Lancet, Vol 338, 19 Oct 1991, pp993-7.
  • Sazawal, S., and Black, R.E., Meta-anafysis of intervention trials on case-management of pneumonia in community settings, Lancet, Vol 340, 29 Aug 1992, pp528-33.
  • Gove, S., Pio, A., et al, WHO guidelines on detecting pneumonia in children, Lancet, Vot 338, 7 Dec 1991, p1453 Anon., Towards a more rational use of antibiotics in acute respiratory infections in children, Essential Drugs Monitor, No 9, 1990, p5.

У більшості авторитетних джерел визнається факт “відсутності доказів” того, що антигістаміни “дають навіть мінімальну користь” у лікуванні риніту, викликаного застудою [20]. В одному з підручників із фармакології підкреслюється, що, незважаючи на їх можливу слабку дію при нежиті, “ефект висушування може дати більше шкоди, ніж користі”; а седативна дія препарату може також мати несприятливі наслідки [21]. Також є підстави вважати, що нові неседативні антигістаміни можуть бути причиною порушення серцевого ритму, що іноді призводило до смертельного наслідку [22].

Якби антигістаміни застосовувалися раціонально, тобто для лікування алергічних ринітів, можна було б очікувати збільшення обсягу продажів у періоди загострення сінної лихоманки. У таких країнах, як Великобританія, цей період, очевидно, триває із червня по вересень. Однак дослідження із призначення антигістамінних препаратів у чотирьох соціально-економічних районах Ліверпуля (Великобританія), що проводилося протягом одного року, виявило, що використання антигістамінів досягало піка в січні й знижувалося до мінімуму в період із червня по вересень [23]. З огляду на велику кількість ліків проти кашлю й нежитю, що містять антигістаміни, можна з великою імовірністю припустити, що аналогічна картина й в інших країнах.

Антигістамінні препарати, які використовують як
засоби проти кашлю й застуди

  • азатадин
  • баміпіну лактат
  • бромофенірамін
  • хлорофенірамін
  • клемастин
  • клемізол
  • цинаризин
  • карбіноксамін
  • доксиламін
  • дифенгідрамін
  • дифенілпіралін
  • ізотипендил
  • мебгідроліну нападизилат
  • мепірамін
  • оксомемазин
  • феніндамін
  • фенірамін
  • пімітиксин
  • прометазин
  • фенілтолоксамін
  • терфенадин
  • тенілдіамін
  • трипеленамін
  • трипролидін
  • тримепразин

Популярними компонентами лікарських засобів проти кашлю й нежитю є також протинабрякові засоби для носа — зазвичай симпатоміметики (ліки, що імітують подразнення симпатичної нервової системи). Однак більшість засобів, що полегшують носове дихання, можуть викликати ускладнення. Протинабрякові аерозолі, краплі й інгаляційні засоби для носа мають короткотермінову дію. Але при цьому вони можуть призвести до зворотного ефекту, тобто після їх застосування може знову виникнути ще сильніший набряк слизової оболонки носа. Такі ліки можуть продовжувати захворювання, і їхнє регулярне застосування може завдати шкоди слизовій оболонці носа. На думку Британської медичної асоціації (БМА), “у більшості випадків звичайного нежитю немає необхідності в лікуванні протинабряковими засобами” [25]. Якщо ж протинабряковий препарат необхідний, протягом одного-двох днів можна застосовувати аерозолі, краплі й інгаляційні засоби із вмістом оксиметазоліну або ксилометазоліну крім того, можна застосовувати також звичайну кухонну сіль у вигляді водяного розчину (0,9%), який “ефективний, дешевий і може використовуватися для лікування дітей молодшого віку”.

Багато препаратів проти нежитю містять протинабрякові засоби у формі таблеток або сиропу, оскільки вважається, що в такому вигляді їх зручніше приймати. Однак майже немає даних, що свідчать про їхню ефективність. Як відзначено у Британському національному фармакологічному довіднику (БНФС), пероральні протинабрякові препарати, що полегшують носове дихання, “мають сумнівну цінність” [27]. Крім того, “протинабрякові препарати для носа, введені перорально, ... викликають звуження інших кровоносних судин організму й підвищують кров’яний тиск... Варто уникати їхнього застосування [28]”. Вони також можуть викликати несприятливі зміни у поведінці дітей молодшого віку. Двоє лікарів у США, які повідомили про два випадки таких змін у поведінці дітей в 1987 році, відзначали, що такий досвід змусив їх “засумніватися у стандартному використанні протинабрякових препаратів, які продають без рецепта, при лікуванні інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей” [29].

Важко проковтнути

Для багатьох людей хворе горло є першою ознакою застуди, що почалася. Таке подразнення горла викликане вірусною інфекцією. Не існує “переконливих доказів” того, що антисептичні пастилки проти кашлю, аерозолі або аптечні суміші для полоскання горла дають якусь користь [30]. Багато аерозолів і пастилки містять місцевий анестетик, що може полегшити біль, але при цьому може викликати подразнення горла це тільки посилить біль після того, як припиниться дія анестетика. У 1989 р. у Великобританії було продано близько двох мільйонів балончиків аерозолю для горла Хлорасептик. Однак встановлено зв’язок між цим засобом і набряканням горла й гортані, що могло викликати утруднення дихання (в одному випадку це призвело до смертельного наслідку), і тому в 1990 р. з’явилося протипоказання для використання цього препарату в дітей до шести років [31].

Пероральні протинабрякові засоби для носа

Найширше застосовуваними протинабряковими засобами для носа є ефедрин, фенілефрин, фенілпропаноламін і псевдоефедрин. Як і всі симпатомиметики, їх не слід приймати людям, що страждають на гіпертонію, гіпертиреоз, коронарну хворобу серця або діабет, а також хворим, які приймають інгібітори моноаміноксидази (їх використовують як антидепресанти) [1].

Ефедрин

Унаслідок своєї стимулюючої дії ефедрин, як правило, не слід приймати після 4 години дня. Він протипоказаний жінкам, які годують грудьми. Безпечність ефедрину в період вагітності не встановлена, і його зазвичай не призначають людям віком понад 60 років [2], [3].

Фенілефрин

Фенілефрин, як правило, не призначають при вагітності, оскільки він може викликати пороки серця в ненародженої дитини. Як правило, його не рекомендують для дітей, несприятливі ефекти цього засобу найчастіше спостерігаються в людей віком понад 60 років [3].

Фенілпропаноламін

Фенілпропаноламін не рекомендують дітям до восьми років, його безпечність при вагітності не встановлена, несприятливий вплив препарату найбільше імовірний у людей віком понад 60 років. Висувалися твердження про зв’язок між цим препаратом і серйозним токсичним ефектом [3], [4], [5].

Псевдоефедрин

Застосування псевдоефедрину пов’язувалося з рідкісними випадками виникнення візуальних галюцинацій у дітей [2].

Джерела

  • ВМА and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British Naffonal Fomulary, London, BMA and the Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, p130
  • Reynolds, J.E.F. (ed.), Martindale: The Extra Pharmacopoeia, London, The Pharmaceutical Press, (29th edn) 1989, pp1462 and 1478
  • Henry, J. (ed.), The British Medical Association Guide to Medicines & Drugs, London, Dorling Kindersley, (2nd edn) 1991, pp265, 340 and 341
  • Lowenstein, S.R. & Parrino, T.A., ;Management of the Common Cold;, Advances in Infernal Medicine, 32, 1987, p219
  • Oreon, J. & Bassow, L., Over-the-Counter Cough Formulas, Clinical Pediatrics, June 1987, p287

Деякі пастилки “проти кашлю” містять пом’якшуючі речовини, наприклад мед, лакрицю або гліцерин, які можуть чинити ейект на поверхні горла. Вони також можуть мати у своєму складі компоненти з приємним запахом і смаком, наприклад м’яту перцеву, евкаліпт, корицю, лимон, гвоздику або аніс. “Основний ефект цих препаратів полягає в тому, що їхній запах і смак можуть допомогти вам почувтися краще. Вони можуть збільшувати виділення слини, що чинить пом’якшувальну дію й омиває подразнені поверхні горла... Ще більш нераціональними є ліки проти кашлю, що містять ті ж компоненти в рідкій формі, оскільки вони проковтуються, потрапляючи прямо у шлунок, і можуть впливати на горло протягом лише частки секунди” [32].

Кашель — медикаменти чи міфи?

В Австралії кашель — найпоширеніший поодинокий симптом, що спонукає пацієнтів звертатися до лікаря він є причиною більше 10% всіх відвідувань [33]. Кашель є загалом корисним рефлексом, що допомагає позбутися від сторонніх предметів, що потрапили в організм при вдиханні, або очистити дихальні шляхи від мокротиння [34]. Такий кашель називається “продуктивним”. Сухий і подразнюючий кашель не має позитивної дії й називається “непродуктивним”. У більшості випадків гострого кашлю не потрібно жодних ліків, за винятком випадків, коли є серйозніші симптоми захворювань нижніх дихальних шляхів [35].

Однак довкола різних типів лікарських препаратів проти кашлю виникла ціла міфологія. Існує всього два типи ліків: відхаркувальні засоби або муколітики, які полегшують виділення мокротиння, і супресанти, імовірне призначення яких — пригнічувати кашлевий рефлекс.

Більшість відхаркувальних засобів діють шляхом подразнення рецепторів шлунка, що, у свою чергу, викликає рефлекторну стимуляцію нервів, які йдуть до залоз у бронхах. Вважають, що це приводить до посилення секреції бронхіальних залоз, у результаті чого мокротиння стає водянистішим і легше відкашлюється. Однак більшість цих ліків у досить високих дозах, щоб підсилити секрецію, можуть викликати нудоту й навіть блювання [36]. Згідно з БНФС, “немає доказів, що якісь ліки можуть значно полегшити відхаркування” [37]. Із цієї причини відхаркувальні препарати назвали “дорогим міфом” [38]. Раціональної основи для їх застосування не існує [39].

Згідно з повідомленнями, муколітики, такі як ацетилцистеїн, карбоцистеїн і метилцистеїн, як й інші ферменти, здатні “перетравлювати” мокротиння в лабораторних умовах, однак їх дія в реальних життєвих ситуаціях була неоднозначною. “Тільки в незначної кількості пацієнтів... було відзначено ознаки значного поліпшення в результаті прийому цих засобів [40]”.

Більшість експертів одностайні щодо того, що супресант кашлю можна застосовувати далеко не в усіх випадках. Згідно з БНФС, “у разі призначення супресантів кашлю їх недоліки вкрай рідко компенсуються позитивними ефектами лікування. Ці засоби корисні тільки в окремих випадках, наприклад при порушеннях сну в результаті сухого кашлю. Супресанти кашлю здатні викликати затримку відділення мокротиння, що може чинити несприятливу дію на пацієнтів із хронічним бронхітом і бронхоектазом. Хоча їх типово використовують при гострих бронхітах і пневмонії, ці препарати можуть заподіювати шкоду; такі стани найкраще лікувати негайним введенням антибактеріальних засобів. Супресанти кашлю, такі як кодеїн, декстрометорфан і фолкодин, рідко бувають досить сильнодіючими, щоб викликати необхідний ефект; усі вони мають тенденцію викликати запори. Супресанти кашлю, що містять кодеїн або подібні опіоїдні анальгетики, як правило, не рекомендують застосовувати в дітей; їх узагалі не слід давати дітям до одного року [41]”.

Дослідження, проведене у Фінляндії в 1991 р., виявило, що найпоширенішою причиною кашлю є гостра респіраторна вірусна інфекція. Цей тип кашлю зазвичай нетривалий і припиняється без спеціального лікування. Автори дослідження дійшли висновку про неприпустимість стандартного використання супресантів кашлю в лікуванні вірусної інфекції в дітей [42].

За даними АМА, “повідомлення про ефективність застосування різних протикашлевих засобів [супресантів кашлю] часто містять суперечливі висновки яерез складність оцінки їх результатів”. Препаратом, який справді ефективний, якщо давати його в належному дозуванні, є кодеїн, хоча він може викликати запори й у дуже рідкісних випадках призвести в деяких пацієнтів до лікарської залежності аналогічно доморфіну. АМА описує цей препарат як “найефективніший протикашлевий засіб у лікуванні гострого і хронічного кашлю, викликаного широким спектром захворювань” [43]. Цей препарат — єдиний засіб проти кашлю, внесений до Переліку ВООЗ основних лікарських засобів [44].

Однак у Переліку ВООЗ вказано, що кодеїн слід розглядати як приклад терапевтичної групи ліків, і замість нього можна застосовувати аналогічний засіб, наприклад декстрометорфан. АМА характеризує декстрометорфан як “найбезпечніший із усіх протикашльових препаратів” і “такий же ефективний, як і кодеїн, за винятком тяжких випадків гострого кашлю” [45].

Комбінована шкода

Одним із найбільш нераціональних типів засобів, наявних на ринку, є поєднання інгредієнтів з відхаркувальною (муколітичною) дією з тими, які діють як супресанти кашлю. Переважна більшість ліків, які реалізуються як засоби кашлю й застуди, є комбінованими препаратами. На думку БНФС [46], “комбінованим препаратам проти кашлю немає місця в лікуванні респіраторних порушень... Ці препарати необхідно піддати критиці не тільки як марні, але і як джерело одержання пацієнтом неналежних ліків”.

Інгредієнти, які використовують
як “відхаркувальні засоби”:

  • ацетати
  • оцтова кислота
  • хлорид амонію
  • бензойні сполуки
  • бікарбонати
  • креозот
  • евкаліпт
  • гуаїфенезин (гліцерину гуаїколат)
  • іпекакуана
  • ментол
  • м’ята
  • йодид калію
  • бензоат натрію
  • морська цибуля
  • бальзамне дерево

Адміністрація США з нагляду за харчовими й лікарськими продуктами (FDA) дійшла висновку про те, що не існує значної цільової групи пацієнтів, які могли б одержати користь від комбінованих продуктів, що в разі більше трьох фармакологічних груп [47]. Аналогічної думки дотримується АМА, заявляючи, що в разі необхідності застосування комбінованих ліків вони повинні відповідати таким критеріям:

  1. Ліки повинні містити не більше трьох активних інгредієнтів з різних фармакологічних груп і не більше одного активного інгредієнта з кожної фармакологічної групи.
  2. Кожен активний інгредієнт повинен бути присутнім в ефективній і безпечній концентрації й сприяти лікуванню, для якого використовується цей продукт.
  3. Продукт слід використовувати тільки в разі наявності кількох симптомів одночасно.
  4. Продукт повинен терапевтично відповідати типу й тяжкості симптомів, які необхідно вилікувати.
  5. Слід враховувати можливі несприятливі реакції компонентів.

Далі в коментарях АМА сказано: “Багато комбінованих препаратів, популярних у неспеціалістів і лікарів для лікування захворювань верхніх дихальних шляхів, не відповідають цим критеріям” [48].

Коментар АМА дуже применшує серйозність ситуації. Огляд настанов щодо призначення ліків з 12 регіонів світу, зроблений наприкінці 1987 р. і в 1988 р., виявив, що набагато більше, ніж третина, із загальної кількості 2198 препаратів проти кашлю й нежитю містили більше трьох інгредієнтів. Вражаюча кількість — 86% — з наведених продуктів містили інгредієнти, які незалежні джерела означають як неефективні для лікування кашлю й нежитю. До того ж 55% продуктів мали у своєму складі компоненти, здатні викликати шкідливі побічні реакції [49]. І ця ситуація не змінюється на краще. У 1990 і 1991 роках огляд настанов щодо призначення ліків у чотирьох регіонах дав аналогічні результати (див. таблицю 14.1).

Таблиця 14.1.
Препарати проти кашлю й застуди з неефективними й потенційно небезпечними інгредієнтами у деяких регіонах світу (1990–1991 рр.)
Країна/регіон Кількість препаратів Кількість препаратів з небезпечними інгредієнтами Кількість препаратів з неефективними інгредієнтами Кількість препаратів, що мають більше трьох інгредієнтів
Кіл-сть % Кіл-сть % Кіл-сть %
Африка (липень 1991) 97 51 52,6 83 85,6 27 27,8
Кариби (січень 1991) 68 46 67,6 59 86,8 20 29,4
Близький Схід (грудень 1990) 155 76 49,0 131 84,5 41 26,5
Пакистан (березень-серпень 1990) 123 88 71,5 111 90,2 69 56,1
Усього по регіонах 443 261 58,9 384 86,7 157 35,4

Джерела: Africa MIMS Middle East MIMS Qimp (Quick Index of Medical Preparations) Pakistan.

Якщо глянути на масштаби цієї проблеми в перспективі, то в більшості випадків засоби, наведені в комерційних настановах з призначення, становлять лише малу частку ліків, які, цілком імовірно, є в продажу в будь-якій країні. Як відзначив один індійський дослідник, у Щомісячному покажчику медичних спеціальностей наведено не більш ніж 6% із приблизно 30 000 найменувань усіх ліків, наявних на індійському ринку. Він також відзначив, що “найнебезпечніші і просто злочинні ліки здебільшого виключено, хоча й не повністю”, зі списків настанов із призначення [50].

Треба відзначити, що в оглядах не зроблено аналізу засобів, наявних на ринках промислово розвинених країн. Ринок у країнах, що розвиваються, є більш показовим щодо нераціональних видів лікування, проте проблема не обмежується тільки цими ринками. У Великобританії Британський національний фармакологічний довідник 1992 р. наводить 60 препаратів проти кашлю або протинабрякових засобів для носа. 50 із них (83%) позначені формулюванням: “менш придатний для призначення” [51]. Французький посібник із ліків, які відпускаються без рецепта, опублікований у 1992 р., вказує, що з 276 ліків проти кашлю “тільки для дюжини повинне бути місце в шафці для ліків” [52]. Можливо, навіть ця кількість є занадто завищеною.

Лікування кашлю й застуди

Більшості людей для лікування застуди взагалі не потрібні ліки. Хвороба розвивається й закінчується в термін, що може тривати від 4 до 14 днів. На ранніх стадіях розвитку інфекції допомагає відпочинок і велика кількість теплої рідини. Парацетамол, прийнятий у помірних дозах, може полегшити біль і зняти жар (хоча незначна температура є зазвичай захисною реакцією організму проти інфекції).

Коли ніс закладений, допомагає висякування або просте обережне очищення ніздрів.

При запаленні горла ссання або жування стимулюють вироблення слини, що, у свою чергу, знижує подразнення. Такий ж ефект дає будь-яка тепла рідина. Полоскання горла теплою водою із сіллю допоможе зменшити запалення горла, а пом’якшити подразнення допомагає також тепла вода з лимонним соком і медом.

При виникненні кашлю з мокротинням не слід застосовувати супресантів кашлю. Знову ж таки, допомагає пиття теплих рідин. При сухому кашлі без мокротиння основний засіб — змазування горла. Супресанти кашлю не слід давати дітям; у дорослих при виникненні сильного кашлю або порушеннях сну через кашель іноді може допомогти супресант, наприклад декстрометорфан.

Якщо є прояви симптомів пневмонії — часте дихання або втягування грудної клітки — потрібна лікарська допомога й використання необхідного антибіотика (див. вставку).

Працівники системи охорони здоров’я повинні докладати всіх зусиль, щоб завдяки поліпшенню рівня знань із охорони здоров’я не заохочувалося використання ліків при лікуванні простого кашлю або застуди; якщо ж пацієнти наполягають на застосуванні засобу проти кашлю, медичні працівники можуть порекомендувати дорослим приготувати безпечний, пом’якшуючий кашель засіб у домашніх умовах для себе або для маленької дитини.

У редакційній статті ARI News дано узагальнення ситуації:

“Тоді як мільйони дітей щорічно помирають від захворювань ГРВІ у тяжкій формі через відсутність рятівного лікування, ще більшій кількості дітей з ГРВІ у легкій формі призначають надмірну кількість марних, потенційно небезпечних ліків. У більшості випадків ГРВІ у легкій формі поліпшення настає й без медикаментозного лікування. Нині виробляється велика кількість препаратів, які рекламуються як вирішення проблеми ГРВІ... Ці препарати не тільки можуть створити в батьків помилкове враження, що їхня хвора дитина перебуває в безпеці, але й стати причиною непомірних витрат з бюджету родини, якими можна було б розпорядитися з більшою користю.

Надмір неефективних ліків на ринку заважає проведенню належного лікування. На міжнародній конференції з ГРВІ, що відбулася в 1991 р., було відзначено, що “великі урядові асигнування і приватні кошти витрачаються на неефективні й потенційно шкідливі засоби для лікування, тоді як немає в наявності антибіотиків, життєво важливих для лікування пневмонії” [54]. З іншого боку, учасники конференції підкреслили, що цю проблему можна вирішити: “Якщо можна переконати батьків за допомогою неточної інформації використовувати неефективні ліки, то цілком можливо викликати в них інтерес точною інформацією до недорогих видів лікування, які справді здатні захистити життя їхніх дітей” [55].

Рекомендації

  1. Урядам варто зробити повну ревізію препаратів проти кашлю й нежитю на ринку — як наявних у вільному продажу, так і рецептурних засобів, щоб усунути ті продукти, які містять потенційно шкідливі інгредієнти, або ті, які мають у своєму складі більше трьох інгредієнтів, а також усунути ті продукти, які містять неефективні складники.
  2. Урядам, органам охорони здоров’я й професійним асоціаціям лікарів, фармацевтів і медсестер варто підготувати точну інформацію для працівників охорони здоров’я й широких верств населення із роз’ясненням, що не існує такого поняття, як засіб проти застуди, і що найефективніші способи лікування при таких симптомах — це відпочинок, пиття теплої рідини у великій кількості, а в рідкісних випадках — парацетамол для полегшення болю.

Джерела

  1. Sperber, S.J. and Hayden, F.G., Chemotherapy of Rhinovirus Colds, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Vol 32, No 4, April 1988, pp409-19.
  2. AMA, Drug Evaluations, (6th edn), Philadelphia, W.B. Saunders, 1986, p376.
  3. Lowenstein, S.R. and Parrino, T.A., Management of the Common Cold, Advances in Internal Medicine, Vol 32, 1987, pp207-34.
  4. Hampson, N.B., Woolf, R.A. and Springmeyer, S.C., Oral antibiotics for pneumonia, Clinics in Chest Medicine, Vol 12, No 2, Jun 1991, pp395-407.
  5. Lode, H., Respiratory tract infections: when is antibiotic therapy indicated?, Clinical Therapeutics, Vol 13, No 1, Jan-Feb 1991, pp149-156.
  6. Anon., Respiratory disease main cause of mortality in China, Scrip, No 1550, 19 Sep 1990, p22.
  7. von Schirnding, Y.E.R., Yach, D. and Klein, M., Acute respiratory infections as an important cause of childhood deaths in South Africa, South African Medical Journal, Vo1 80, 20 Jul 1991, pp79-82.
  8. Anon., Childhood Pneumonia: strategies to meet the challenge, (Proceedings of the First International Consultation on the Control of Acute Respiratory Infections, 1991), London, AHRTAG, 1992, p1.
  9. AMA, op cit, p376.
  10. Sperber and Hayden, op cit, p410.
  11. Jackson, D.M. and Soothill, R., Is the Medicine Making You Ill?, North Ryde, Australia, Angus & Robertson, 1989, p29.
  12. Anon., 30% growth for OTC market, Scrip, No 1686, 24 Jan 1992, p19 (These figures refer to sales in the world's 15 largest markets.).
  13. Anon., ОTС & Prescription Cough & Cold Products Market in the US, New York, Frost and Sullivan, 1989; cited in: Anon., US growth predicted for cold products, Scrip, No 1453, 6 Oct 1989, p19.
  14. Tan, M.L., Dying for Drugs, Quezon City, Health Action Information Network, 1988, p89.
  15. Po, A.L.W., Non-Prescription Drugs, (2nd edn), Oxford, Blackwell Scientific, 1990, p9.
  16. Anon., UK OTC market worth L438 million in 1991, Scrip, No 1756, 25 Sep 1992, p3.
  17. Anon., Self-medication products in Germany, Scrip, No 1773, 24 Nov 1992, p4.
  18. Berkowitz, R.R. and Tinkelman, D.G., Evaluation of oral terfenadine for treatment of the common cold, Annals of Allergy, Vol 67, Dec 1991, pp593-7.
  19. Ahmad, S.R., USA: Antihistammes in cold remedies, Lancet, Vol 339, 25 Apr 1992, p1045.
  20. Parish, P., Medicines: A Guide for Everybody, (6th edn, revised), London, Penguin, 1989, p101; Sperber, op cit, p414; AMA, op cit, p317; Reynolds, J.E.F. (ed.), Martindale: The extra pharmacopoeia, (29th edn), London, The Pharmaceutical Press, 1989, p444.
  21. Gilman, A.G., Rail, T.W., Nies, A.S., and Taylor, P. (eds), Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Pergamon Press, (8th edn) 1990, p587.
  22. Anon., CSM on terfenadine/astemizole ADRs, Scrip, No 1777, 8 Dec 1992, p26.
  23. Chan, К. and Chan, G., A study of prescribed Hl-antihistamine preparations over a period of 12 months in community pharmacy, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, Vol 12, 1987, pp1-9.
  24. Parish, op cit, p100.
  25. Henry, J. (ed.), The British Medical Association Guide to Medicines & Drugs, London, Dorling Kindersley, (2nd edn) 1991, p89.
  26. Rylance, G. (ed.), Drugs for children, Copenhagen, WHO, 1987, p59.
  27. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and the Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, p130.
  28. Parish, op cit, pp100-1.
  29. Orson, J. and Bassow, L., Over-the-counter cough formulas, Clinical Pediatrics, Vol 26, No 6, June 1987, p287.
  30. Parish, op cit, p108; BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p385.
  31. Anon., Chloraseptic throat spray ADR warning, Scrip, No 1524, 20 Jun 1990, p31.
  32. Parish, op cit, pp104-5.
  33. Harris, M.F. and Fisher, R.R., Management of acute lower respiratory infections, Medical Journal af Australia, Vol 155, 21 Oct 1991, pp538-46.
  34. Parish, op cit, p103.
  35. Phelan, P., How the experts manage mild ARI, ARI News, No 8, Aug 1987, p2.
  36. Parish, op cit, p103.
  37. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p129.
  38. Parish, op cit, p104.
  39. Lowenstein and Parrino, op cit, p221.
  40. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p127.
  41. Ibid, p128.
  42. Korppi, M., Laurikainen, K., et al, Antitussives in the treatment of acute transient cough in children, Acta Paediatrica Scandinavica, Vol 80, 1991, pp969-71.
  43. AMA, op cit, pp374-5.
  44. WHO, The Use of Essential Drugs: fourth report of the WHO expert committee, (Technical Report Series No 796), Geneva, WHO, 1990.
  45. AMA, op cit, pp374-5.
  46. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p129.
  47. Lowenstein and Parrino, op cit, p218.
  48. AMA, op cit, p385.
  49. Chetley, A., Peddling Placebos: An analysis of cough and cold remedies, Amsterdam, HAI, 1990, p5.
  50. Sundararaman, Т., Essential Vs. Irrational Drugs, in A Decade After Hathi Committee, (Ekbal, В., ed.), Sivakashi, India, Kerala Sastra Sahitya Parishat, 1988, p199.
  51. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, pp1128-31.
  52. Anon., New guide to OTC medicines in France, Scrip, No 1715/16, 6/8 May 1992, p8.
  53. ARI News, No 8, 1987, p1.
  54. Anon., Childhood Pneumonia..., op cit, p12.
  55. Ibid.