МЕДИЦИНА, ЩО БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

ВЕДЕННЯ ЖІНОК ІЗ ДИСФУНКЦІЄЮ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ І В ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ: ОФІЦІЙНІ НАСТАНОВИ ЕНДОКРИНОЛОГІЧНОГО ТОВАРИСТВА

Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline

Marcos Abalovich, Nobuyuki Amino, Linda A. Barbour, Rhoda H. Cobin, Leslie J. De Groot, Daniel Glinoer, Susan J. Mandel and Alex Stagnaro-Green Endocrinology Division (M.A.), Durand Hospital, Buenos Aires, Argentina; Center for Excellence in Thyroid Care (N.A.), Kuma Hospital, Kobe 650-0011, Japan; Divisions of Endocrinology and Maternal-Fetal Medicine (L.A.B.), University of Colorado at Denver and Health Sciences Center, Aurora, Colorado 80010; The Mount Sinai School of Medicine (R.H.C.), New York, New York 10016; Department of Medicine (L.J.D.G.), Division of Endocrinology, Brown University, Providence Rhode Island 02903; Endocrine Division (D.G.), University Hospital Saint Pierre, B-1000 Brussels, Belgium; Division of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism (S.J.M.), University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania 19104; Departments of Medicine and Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health (A.S.-G.), University of Medicine and Dentistry of New Jersey, New Jersey Medical School, Newark, New Jersey 07101; and Touro University College of Medicine (A.S.-G.), Hackensack, New Jersey 07601 Endocrinology Division (M.A.), Durand Hospital, Buenos Aires, Argentina; Center for Excellence in Thyroid Care (N.A.), Kuma Hospital, Kobe 650-0011, Japan; Divisions of Endocrinology and Maternal-Fetal Medicine (L.A.B.), University of Colorado at Denver and Health Sciences Center, Aurora, Colorado 80010; The Mount Sinai School of Medicine (R.H.C.), New York, New York 10016; Department of Medicine (L.J.D.G.), Division of Endocrinology, Brown University, Providence Rhode Island 02903; Endocrine Division (D.G.), University Hospital Saint Pierre, B-1000 Brussels, Belgium; Division of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism (S.J.M.), University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania 19104; Departments of Medicine and Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health (A.S.-G.), University of Medicine and Dentistry of New Jersey, New Jersey Medical School, Newark, New Jersey 07101; and Touro University College of Medicine (A.S.-G.), Hackensack, New Jersey 07601

Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, doi:10.1210/jc.2007-0141
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 92, No. 90080 s1-s47

РЕЗЮМЕ

Мета. Сформулювати клінічні настанови для лікування розладів функції щитоподібної залози під час вагітності і в післяпологовому періоді.

Учасники: голову робочої групи обрав комітет із клінічних настанов Ендокринологічного товариства. Голова запросив учасників з the Latin American Thyroid Society, the Asia and Oceania Thyroid Society, the American Thyroid Association, the European Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists, а кожна організація призначила членів робочої групи. Було запрошено також двох членів Ендокринологічного товариства. Робоча група опрацьовувала настанови протягом двох років і провела дві зустрічі. Коштів на цю роботу виділено не було і всі учасники працювали безоплатно.

Доказовість. Переглянуто доступні публікації та огляди за останні 20 років із зосередженням уваги на оригінальних дослідженнях. Градація доказовості здійснена із застосуванням системи the United States Preventive Services Task Force, а також, де це можливо, системи GRADE.

Консенсус. Консенсусу було досягнуто шляхом телеконференцій, двох зустрічей учасників групи та численними обмінами чернеток електронною поштою. Рукопис переглядали незалежно the Society’s CGS, Clinical Affairs Committee, члени The Endocrine Society та члени кожного з товариств, які брали участь у співпраці. В остаточний документ було внесено багато цінних суджень. Кожне з товариств завізувало остаточний документ.

Висновки. Лікування захворювань щитоподібної залози під час вагітності вимагає особливої уваги, оскільки вагітність спричинює суттєві зміни у функції щитоподібної залози, а захворювання щитоподібної залози матері може негативно вплинути на вагітність і плід. Така пацієнтка звичайно потребує скоординованої опіки кількох представників різних медичних спеціальностей. Величезне значення має запобігання гіпотиреозу матері (та плоду) через його потенційний несприятливий вплив на розвиток нервової системи плоду, зростання частоти викиднів і передчасних пологів. Гіпертиреоз матері та його лікування можуть супроводжуватися дисфункцією щитоподібної залози плоду. Аутоімунні захворювання щитоподібної залози асоціюються зі зростанням частоти викиднів, для яких ще не розроблено адекватної медичної тактики, та післяпологового тиреоїдиту. При виявленні вузлів у щитоподібній залозі під час вагітності необхідна аспірацій на біопсія тонкою голкою та цитологічне дослідження матеріалу. Застосування радіоактивних ізотопів під час вагітності та лактації протипоказане. Універсальний скринінг усіх вагітних жінок на наявність захворювань щитоподібної залози поки що не має достатніх обґрунтувань, проте наполегливо рекомендується прицільне обстеження окремих груп пацієнток, у яких підвищений ризик цих захворювань.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ

Протягом останніх 15 років суттєво поглибилися знання про захворювання щитоподібної залози під час вагітності. Суттєвого прогресу досягнуто в оптимізації застосування у вагітних жінок левотироксину, розумінні впливу дефіциту йоду на організм матері і розвиток плоду, негативного впливу гіпотиреозу матері на розвиток дитини, синдрому післяпологового тиреоїдиту (ППТ) та його зв’язку з перманентним гіпотиреозом. Крім того, у дослідженнях, які охоплювали еутиреоїдних жінок із наявністю антитіл, виявили удвічі вищу частоту самовільних викиднів, а в жінок із субклінічним гіпотиреозом та/або тиреоїдною аутоімунністю — більшу частоту передчасних пологів.

Швидкий прогрес у цій галузі неминуче зумовлює суперечливість поглядів щодо оптимальної діагностики та лікування захворювань щитоподібної залози у вагітних жінок. Захворювання щитоподібної залози під час вагітності мають низку особливостей, що зумовлює більшу складність написання офіційних настанов щодо їх ведення порівняно з іншими галузями. Тут можемо мати справу з вагітними жінками, у яких можуть бути різноманітні захворювання щитоподібної залози, які були діагностовані до настання вагітності або щойно виявлені після зачаття, наприклад, гіпо- або гіпертиреоз, наявність тиреоїдних антитіл, наявність вузлів у щитоподібній залозі або недостатнє надходження йоду. Вагітність може впливати на перебіг таких станів і навпаки, захворювання щитоподібної залози можуть впливати на вагітність. Крім того, дисфункція щитоподібної залози (та її лікування) може впливати як на вагітну жінку, так і на плід. Зрештою, вагітні жінки звичайно перебувають під опікою представників різних медичних спеціальностей, зокрема лікарів акушерів-гінекологів, акушерок, сімейних лікарів, ендокринологів та/або терапевтів, що вимагає якнайкритичнішого формулювання таких рекомендацій.

МЕТОДИ

Під егідою Ендокринологічного товариства було створено міжнародну робочу групу, метою якої був ретельний перегляд найліпших публікацій у цій галузі та розробка рекомендацій на основі доказовості. У складі цієї робочої групи були представники Ендокринологічного товариства, Американської тиреологічної асоціації, Американської асоціації клінічних ендокринологів, Європейської тиреологічної асоціації, Тиреологічної асоціації Азії та Океанії, Латиноамериканського тиреологічного товариства. Робоча група працювала упродовж двох років та провела численні телефонні розмови та дві зустрічі віч-на-віч. Перед тим як рекомендації було завершено, їх переглянули і схвалили всі учасники.

Наш комітет переглянув усі матеріали на названу тему, які були опубліковані за останні 20 років, а також, за рішенням робочої групи, і раніші публікації. Ми зосередили увагу на оригінальних повідомленнях і якнайбільшою мірою виключили оглядові статті з нашого переліку посилань. Дотепер, за винятком двох досліджень стосовно суплементації йоду, у цій ділянці виконано лише два проспективних рандомізованих інтервенційних дослідження. Ми ознайомлені також із двома довготривалими проспективними інтервенційними дослідженнями, які тривають. Треба зазначити, що за останні 15 років з’явилося багато досліджень високої якості, які змусили нас переглянути старі догми і суттєво змінити спосіб ведення таких пацієнток. Такі дослідження ― це здебільшого проспективні або ретроспективні клінічні дослідження особливих популяцій пацієнтів та контрольної групи порівняння. Ці дослідження, якщо вони ретельно виконані, адекватно контрольовані та інтерпретовані, створюють представлену тут основу доказовості.

Комітет оцінив рекомендації та доказовість із застосуванням методології United States Preventive Service Task Force (USPSTF), у якій лікування або медична порада кваліфікуються як «послуга». Градація рекомендацій за USPSTF передбачає рівень (A, B, C, D або I) на основі сили доказовості і вираженості «чистої» переваги («перевага мінус ризик»), як представлено далі:

А. USPSTF наполегливо рекомендує клініцистам виконання лікування (надання «послуги») відповідній групі пацієнтів. USPSTF має достатні докази того, що (послуга) поліпшує важливі висліди для здоров’я і вважає, що користь суттєво переважає ризик.

B. USPSTF рекомендує клініцистам виконання (послуги) відповідній групі пацієнтів. USPSTF має щонайменше виразні докази того, що (послуга) поліпшує важливі висліди для здоров’я і вважає, що користь переважає ризик.

С. USPSTF не висловлює рекомендацій за або проти рутинного виконання (послуги). USPSTF має щонайменше виразні докази того, що (послуга) може поліпшити вислід для здоров’я, проте вважає, що баланс між користю і ризиком надто нестійкий, щоб обґрунтувати загальну рекомендацію.

D. USPSTF рекомендує не застосовувати (послугу) рутинно в асимптомних пацієнтів. USPSTF має вагомі докази того, що (послуга) неефективна або її ризик перевищує користь.

I. USPSTF вважає, що докази недостатні для висловлювання за або проти рутинного виконання (послуги). Докази того, що (послуга) ефективна, недостатні, низької якості або суперечливі, а співвідношення між користю і ризиком неможливо встановити.

USPSTF градіює якість загальної доказовості за допомогою трибальної шкали (добра, задовільна, слабка), що відповідає таким визначенням:

Добра: доказовість включає послідовні результати добре проведених досліджень з досконалим дизайном на репрезентативній популяції, які безпосередньо націлені на вивчення висліду для здоров’я.

Задовільна: доказовість достатня для визначення ефекту для здоров’я, проте сила доказовості обмежена кількістю, якістю або послідовністю окремих досліджень, доступністю для рутинної практики та непрямою природою висліду для здоров’я.

Слабка: доказовість недостатня для оцінки ефекту на вислід для здоров’я через обмежені кількість або силу досліджень, суттєві похибки в дизайні або виконанні, непослідовність доказів або відсутність інформації про вислід для здоров’я.

Додатково до градації рекомендацій, згідно з USPSTF, ми включили відповідні рівні рекомендацій за системою GRADE. Цінність рекомендацій на основі доказових даних згідно з системою GRADE оцінюється як сильна або помірна (1–2) і супроводжується символами, які вказують силу доказовості: висока (1, imgimgimgimg або imgimgimgimg), помірна (2, imgimgimgimg), низька (imgimgimgimg) або дуже низька (imgimgimgimg). (GRADE система не є відповідником рівнів рекомендацій C, D та І згідно з системою USPSTF).

Допоміжні дані усього звіту комітету слідують цьому висновку. Підтримуючі дані складаються з 8 розділів, які стосуються специфічних тиреоїдних розладів матері/плоду. Кожен розділ містить відповідні до його тематики базові дані та доказовість рекомендацій. У ці розділи ми включили відповідні бібліографічні цитати, на яких базуються рекомендації, а також короткі підсумки. На нашу думку, такий підхід дає змогу показати важливий безпосередній зв’язок між доказами та рекомендаціями.

Базові дані та доказовість

Обговорення базових даних та доказовості повністю представлено далі, тут наводимо лише кілька основних моментів.

Вагітні жінки та матері, які годують грудьми, потребують додаткового приймання йоду, незалежно від того, живуть вони у країні із достатнім чи недостатнім споживанням йоду. Рекомендована середня доза йоду становить 250 мкг/день (1). Виражений дефіцит йоду за відсутності адекватного лікування є однією з найсуттєвіших причин неврологічних розладів у всьому світі (2).

Як клінічний, так і субклінічний гіпотиреоз негативно впливає на перебіг вагітності та розвиток плоду (3, 4, 5). Корекцію гіпотиреозу треба виконувати ще до настання вагітності, а дозу коригувати у ранніх термінах вагітності (6) та постійно підтримувати еутиреоїдний статус. Маніфестний гіпотиреоз матері асоціюється з погіршенням інтелектуального розвитку плоду (7), головним чином через неадекватний транспорт гормонів через плаценту в ранніх термінах вагітності (8). Чи супроводжується таким же ризиком субклінічний гіпотиреоз, поки що остаточно не визначено; незважаючи на це, замісну терапію при цьому стані все ж таки рекомендують.

Пропілтіоурацил рекомендують як препарат першого вибору в лікуванні гіпертиреозу під час вагітності через можливу асоціацію метимазолу з вадами розвитку плоду (9, 10). Хвороба Грейвса у матері (актуальна або перенесена) несе зі собою ризик для матері і плоду. Застосування тиреостатиків у матері може спричинити гіпотиреоз у плоду, а трансплацентарний перехід антитіл до рецепторів ТТГ (TRAb) може спричинити гіпотиреоз у плоду (11, 12, 13). Підбір антитиреоїдного лікування таким чином, щоб рівень вільного Т4 у матері утримувався на верхній межі норми для невагітних жінок, звичайно захищає плід від гіпотиреозу (14). Ретельний моніторинг рівнів вільного тироксину та ТТГ матері, наявності TRAb та ультрасонографія плоду, зокрема його щитоподібної залози, рекомендуються у веденні таких пацієнток (15), у деяких випадках потрібне дослідження крові плоду (15, 16). Гіпотиреозу в плоду немає, якщо рівні TRAb у матері нормальні і аутоімунні стани щитоподібної залози не проявляються. У деяких випадках може бути потрібне хірургічне лікування. У передопераційному періоді застосовують пропілтіоурацил, пропранолол та йодиди.

Hyperemesis gravidarum асоціюється з підвищенням рівнів гормонів щитоподібної залози понад характерні для вагітності середні показники та зниженням рівня ТТГ (17, 18, 19). У рідкісних випадках у пацієнток з’являються клінічні ознаки тиреотоксикозу. Підвищення рівнів тиреоїдних гормонів і гестаційний гіпертиреоз є станами, що, як правило, самообмежуються та не потребують застосування тиреостатиків (17, 20). Субклінічний гіпертиреоз, який звичайно виявляють у таких пацієнток, не потребує лікування, до того ж таке лікування не рекомендують через можливість спричинення гіпотиреозу в плоду (21).

Вузли щитоподібної залози, які вперше виявляють під час вагітності або які починають рости, як правило, потребують біопсії під ультрасонографічним контролем (22, 23) і, якщо треба, виконують операцію у другому триместрі (24). Відтермінування хірургічного лікування високо диференційованих пухлин до післяпологового періоду не вважають небезпечним (25). Вагітність не впливає негативно на перебіг злоякісних новотворів щитоподібної залози (26, 27, 28). Супресію ТТГ при підтвердженому діагнозі злоякісного новотвору ЩЗ можна застосувати і під час вагітності з визначальним рівнем ТТГ та рівнем Т4 на верхній межі, рекомендованій для нормальної вагітності. Радіоактивного йоду під час вагітності та лактації не застосовують.

Аутоімунні захворювання ЩЗ трапляються під час вагітності часто. Наявність антитіл до тиреопероксидази або тиреоглобуліну асоціюється із суттєвим зростанням частоти викиднів (29, 30). В одному проспективному дослідженні засвідчено, що лікування тироксином під час вагітності може знизити цей ризик (30). Потрібні додаткові дослідження цієї важливої проблеми.

Післяпологовий тиреоїдит (ППТ) ― аутоімунне захворювання, близьке до тиреоїдиту Хашімото, ― трапляється у 7% усіх жінок у післяпологовому періоді (32). Воно спричинює гіпертиреоз та/або гіпотиреоз, який звичайно транзиторний, але часто проявляється серйозною симптоматикою (33, 34) та підвищує ризик перманентного гіпотиреозу в майбутньому (35, 36). Хоча депресія може бути симптомом гіпотиреозу в будь-якому випадку, ППТ per se не має чіткого зв’язку з післяпологовою депресією (37, 38).

Важливим невирішеним питанням є доцільність тотального скринінгу вагітних жінок на захворювання щитоподібної залози, а саме, дослідження рівня ТТГ та можливої наявності антитіл. Поширеність симптомних захворювань щитоподібної залози в популяції становить 1%, водночас поширеність субклінічного гіпотиреозу сягає 2–3%, а наявності антитіл ― 10–15% (30, 39). Дотепер лише одне дослідження засвідчило, що лікування тироксином під час вагітності еутиреоїдних жінок із наявністю антитіл знижує частоту викиднів та передчасних пологів (31). Отже, поки що комітет рекомендує прицільне обстеження жінок із можливими захворюваннями у ранніх термінах вагітності, проте передбачає, що дослідження, які тривають, можуть дати підставу змінити цю рекомендацію (40). Vaidya et al. (41) недавно повідомили про результати скринінгу, який передбачав визначення ТТГ, Т4, вільного Т4 та антитіл до тиреопероксидази у 1560 вагітних жінок. Важливий результат полягав у тому, що при скринінговому обстеженні лише жінок із захворюваннями щитоподібної залози або будь-яких аутоімунних захворювань в анамнезі пропускають 30% жінок із субклінічним гіпотиреозом.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Гіпотиреоз і вагітність: материнські і плодові аспекти

1.1.1. Відомо, що гіпотиреоз і матері, і плоду супроводжуються важкими наслідками для дитини, отже, гіпотиреозу в вагітних жінок не можна допускати (USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості задовільна (GRADE 1|imgimgimgimg). При першому пренатальному візиті або при встановленні факту вагітності рекомендується прицільне обстеження жінок із можливою патологією щитоподібної залози (targeted case finding) (див. розділ 8, скринінг на дисфункцію щитоподібної залози під час вагітності) (USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості задовільна (GRADE 2|imgimgimgimg).

1.1.2. Якщо гіпотиреоз діагностовано до настання вагітності, ми рекомендуємо скоригувати преконцепційну дозу тироксину для досягнення рівня ТТГ не вище 2,5 µU/ml (USPSTF рекомендації рівня І; доказовістіь слабка (imgimgimgimg).

1.1.3. Дозу тироксину звичайно доводиться збільшувати до 4–6 тижнів вагітності на 30–50% від початкової дози (USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg).

1.1.4. Якщо симптомний гіпотиреоз діагностують під час вагітності, функцію щитоподібної залози треба скоригувати якомога скоріше. Дозу тироксину швидко титрують до досягнення рівня ТТГ нижче 2,5 µU/ml у першому триместрі (та нижче 3 µU/ml у другому і третьому триместрах). Далі рівень ТТГ визначають через кожні 30–40 днів (USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg).

1.1.5. У жінок із наявністю антитиреоїдних антитіл та еутиреоїдним станом на початку вагітності є ризик виникнення гіпотиреозу з прогресуванням вагітності, тому вони потребують моніторингу рівня ТТГ для виявлення його підвищення понад рекомендовану величину (USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg).

1.1.6. Відомо, що субклінічний гіпотиреоз (сироваткові рівні ТТГ понад рекомендовану величину з нормальними рівнями вільного Т4) асоціюється з несприятливим вислідом для матері і плоду. Доведено, що лікування тироксином поліпшує акушерський вислід, проте не має доведеного довготривалого впливу на розвиток дитини. І все ж таки з урахуванням того, що потенційна користь такого лікування перевищує потенційний ризик, панель експертів рекомендує замісну терапію тироксином у жінок із субклінічним гіпотиреозом. Стосовно акушерського висліду USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg). Для неврологічного висліду USPSTF рекомендації рівня I; доказовість слабка (imgimgimgimg).

1.1.7. Після пологів у більшості жінок із гіпотиреозом треба зменшувати дозу тироксину, яку вони отримували під час вагітності (USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg).

2. Ведення матерів із гіпертиреозом: материнські (а) та плодові (b) аспекти

2.1.а.1. При субнормальних сироваткових рівнях ТТГ під час вагітності потрібна диференціальна діагностика гіпертиреозу від нормальних фізіологічних змін при вагітності та від hyperemesis gravidarum, оскільки симптомний гіпертиреоз під час вагітності несприятливо впливає як на матір, так і на плід. Диференціальна діагностика хвороби Грейвса та гестаційного тиреотоксикозу полягає у виявленні аутоімунного стану, вола (збільшеної щитоподібної залози) та наявності антитіл до рецепторів (TRAb) (USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg).

2.1.а.2. При симптомному гіпертиреозі, спричиненому хворобою Грейвса або вузлами щитоподібної залози з підвищеною функцією, розпочинають (при щойно встановленому діагнозі) або коригують (у пацієнток із відомим захворюванням) терапію антитиреоїдними препаратами таким чином, щоб підтримувати рівень вільного Т4 у матері на верхній межі норми для невагітних жінок. USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg).

2.1.а.3. Оскільки є певні докази того, що застосування метимазолу під час вагітності асоціюється із вродженими аномаліями розвитку, як препарат першої лінії треба обирати в разі можливості пропілтіоурацил, особливо в період органогенезу в першому триместрі. Метимазол можна застосовувати в тих випадках, коли пропілтіоурацил недоступний, пацієнтка його не переносить або мала побічні реакції на пропілтіоурацил. USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg).

2.1.а.4. Під час вагітності можуть виникати показання для субтотальної тиреоїдектомії з метою лікування хвороби Грейвса у матері, якщо: 1) у пацієнтки виникають тяжкі побічні реакції на антитиреоїдну терапію; 2) потрібне постійне застосування високих доз антитиреоїдних препаратів або 3) пацієнтка не виконує рекомендації щодо лікування, через що гіпертиреоз не піддається контролю. Оптимальним періодом для хірургічного втручання є другий триместр вагітності. USPSTF рекомендації рівня I; сила доказовості слабка (imgimgimgimg).

2.1.а.5. Нема доказів того, що лікування субклінічного гіпертиреозу поліпшує вислід вагітності, до того ж таке лікування потенційно несприятливе для плоду. USPSTF рекомендації рівня I; сила доказовості слабка (imgimgimgimg).

2.1.b.1. Антитіла до рецепторів ТТГ (TRAb) (як рецепторостимулюючі, так і рецепторозв’язуючі) вільно проникають через плаценту і можуть стимулювати щитоподібну залозу плоду. На наявність таких антитіл треба обстежувати до вагітності, наприкінці другого триместру всіх жінок із наявною хворобою Грейвса, які мали хворобу Грейвса і перенесли лікування 131I або тиреоїдектомію, або в яких раніше народжувалися діти з хворобою Грейвса. У жінок із відсутністю TRAb і які не потребують тиреостатиків ризик дисфункції щитоподібної залози у плоду та новонародженої дитини дуже низький. (USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості задовільна (GRADE 1|imgimgimgimg).

2.1.b.2. 131I не можна застосовувати у жінок, які є або можуть бути вагітні. При випадковому застосуванні такої терапії пацієнтку треба без зволікань поінформувати про радіаційну небезпеку для плоду, зокрема можливу деструкцію щитоподібної залози при лікуванні після 12 тижнів вагітності (USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg). Немає даних, які б підтримували або заперечували рекомендації щодо переривання вагітності після застосування 131I (USPSTF рекомендації рівня I; сила доказовості слабка (imgimgimgimg).

2.1.b.3. У жінок із підвищеними рівнями TRAb та у жінок, які приймають тиреостатики, треба виконувати ультрасонографічне дослідження щитоподібної залози плоду для виявлення її можливої дисфункції, яка може проявлятися затримкою внутрішньоутробного розвитку, водянкою, наявністю вола та серцевою недостатністю (USPSTF рекомендації рівня В; сила доказовості задовільна (GRADE 1|imgimgimgimg).

2.1.b.4. Кордоцентез для отримання крові для дослідження доцільно виконувати лише в тих випадках, коли діагноз патології щитоподібної залози плоду не повністю зрозумілий з клінічних даних та якщо інформація, яку отримують з такого дослідження, може вплинути на вибір лікування. (USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості задовільна (GRADE 1|imgimgimgimg).

2.1.b.5. Усіх новонароджених матерів із хворобою Грейвса треба обстежувати для виявлення можливих розладів функції щитоподібної залози і при потребі лікувати. (USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості задовільна (GRADE 2|imgimgimgimg).

3. HYPEREMESIS GRAVIDARUM ТА ГІПЕРТИРЕОЗ

3.1. Визначення рівнів гормонів, які відображають функцію щитоподібної залози, треба виконувати в усіх пацієнток з hyperemesis gravidarum (втратою ваги 5%, дегідратацією та кетонурією). (USPSTF рекомендації рівня B; доказовість слабка (GRADE 2|imgimgimgimg).

3.2. Антитиреоїдну терапію при hyperemesis gravidarum доводиться застосовувати лише в небагатьох жінок (USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg). Симптомний гіпертиреоз, який, найімовірніше, спричинений супутньою хворобою Грейвса, вимагає лікування тиреостатиками (USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості задовільна (GRADE 1|imgimgimgimg). Гестаційний гіпертиреоз із виразно підвищеними рівнями тиреоїдних гормонів (рівень вільного Т4 понад 150% від верхньої межі норми для нормальної вагітності і рівень ТТГ менше 0,1 µU/ml) та симптоматика гіпертиреозу може змушувати до лікування так довго, скільки це потрібно. (USPSTF рекомендації рівня І; доказовість слабка (imgimgimgimg).

4. Аутоімунні захворювання щитоподібної залози та викидень

4.1. Хоча між наявністю антитиреоїдних антитіл та спонтанним перериванням вагітності в ранніх термінах є прямий зв’язок, рутинне визначення антитиреоїдних антитіл і можливе лікування поки що запропонувати не можна. Дотепер виконали лише одне дослідження з адекватним дизайном, яке демонструє зниження частоти викиднів у еутиреоїдних жінок з наявністю антитіл. (USPSTF рекомендації рівня С; сила доказовості задовільна (GRADE 2|imgimgimgimg).

5. Вузли щитоподібної залози та рак

5.1. При виявленні у щитоподібній залозі під час вагітності вузлів розміром понад 1 см треба виконувати пункцію тонкою голкою з подальшим цитологічним дослідженням (Fine-needle aspiration (FNA) cytology). Виконання такої біопсії під контролем ультрасонографії дає змогу звести до мінімуму неадекватність взяття матеріалу. (USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості задовільна (GRADE 1|imgimgimgimg).

5.2. Якщо вузли, які виявили у першому або на початку другого триместру вагітності, будуть за даними цитологічного дослідження злоякісними або якщо вони швидко ростуть, переривати вагітність не потрібно. Пацієнтці пропонують хірургічне лікування у другому триместрі вагітності до досягнення плодом життєздатності. Жінок, у яких цитологічне дослідження засвідчує про папілярний рак або фолікулярну неоплазію без ознак заавансованих стадій хвороби та які хотіли б відтермінувати хірургічне лікування до періоду після пологів, можна запевнити, що більшість високодиференційованих раків щитоподібної залози характеризується повільним ростом і хірургічне лікування незабаром після пологів не погіршує прогнозу. (USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості задовільна (GRADE 1|imgimgimgimg).

5.3. Відповідним лікуванням для вагітних жінок із раніше оперованим раком щитоподібної залози або позитивними чи сумнівними даними аспіраційної біопсії, а також тих пацієнток, які хочуть відтермінувати операцію на щитоподібній залозі на післяпологовий період, є застосування тиреоїдних гормонів у дозах, які дають низький, але визначальний рівень ТТГ. Для пацієнток із високим ризиком може бути доцільним застосування вищих доз гормонів, ніж у жінок із нижчим ризиком. Рівні вільного та загального тироксину ідеально не повинні перевищувати нормальні показники для вагітних жінок. (USPSTF рекомендації рівня І; доказовість слабка (imgimgimgimg).

5.4. Променева терапія із застосуванням 131I протипоказана під час лактації (USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості задовільна (GRADE 1|imgimgimgimg). Крім того, жінкам, які отримували лікування 131I, треба відкласти вагітність на 6 місяців — 1 рік після лікування, щоб досягнути стабільності тиреоїдного статусу і підтвердити відсутність рецидиву раку (USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості задовільна (GRADE 1|imgimgimgimg).

6. Надходження йоду з харчуванням під час вагітності

6.1. Добова потреба в йоді у жінок дітородного віку становить 150 мкг/добу. Під час вагітності і лактації треба збільшити добове споживання йоду в середньому до 250 мкг. (USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg).

6.2. Надходження йоду під час вагітності і годування грудьми не повинне більш ніж удвічі перевищувати рекомендовану добову потребу в йоді, наприклад 500 мкг на добу. (USPSTF рекомендації рівня І; доказовість слабка (imgimgimgimg).

6.3. Для оцінки адекватності надходження йоду під час вагітності у популяції треба визначати концентрацію йоду в сечі в цій популяції. Ідеально концентрація йоду в сечі повинна коливатися у межах 150–250 мкг/добу. (USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg).

6.4. Для забезпечення адекватного надходження йоду можна вжити різних засобів, відповідно до рівня споживання йоду в конкретній популяції. Тут розрізняють такі ситуації: 1) країни з достатнім споживанням йоду та адекватною програмою йодування солі чи відсутністю такої програми; 2) країни без адекватно налагодженої програми йодування солі або з такою програмою, яка лише частково забезпечує потреби у споживанні йоду, і, нарешті, 3) віддалені території з відсутністю програми йодування солі та важкими соціально-економічними умовами. (USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg).

7. Післяпологовий тиреоїдит

7.1. Нема достатніх доказів для того, щоб рекомендувати скринінг усіх породіль на післяпологовий тиреоїдит. (USPSTF рекомендації рівня І; доказовість слабка (imgimgimgimg).

7.2. У жінок, в яких підтверджено наявність антитіл до тиреопероксидази, треба визначати рівень ТТГ через 3 і 6 місяців після пологів. USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg).

7.3. Поширеність післяпологового тиреоїдиту в жінок із цукровим діабетом 1 типу утричі частіша, ніж у популяції. Післяпологовий скринінг (визначення рівня ТТГ) рекомендується для жінок із цукровим діабетом 1 типу через 3 і 6 місяців після пологів. USPSTF рекомендації рівня В; сила доказовості задовільна (GRADE 1|imgimgimgimg).

7.4. У жінок із післяпологовим тиреоїдитом в анамнезі суттєво зростає ризик перманентного первинного гіпотиреозу в період 5–10 років після епізоду післяпологового тиреоїдиту. У таких жінок треба щороку визначати рівень ТТГ (USPSTF рекомендації рівня А; сила доказовості добра (GRADE 1|imgimgimgimg).

7.5. При безсимптомному перебігу післяпологового тиреоїдиту при рівні ТТГ, який перевищує референтні межі, але не більше 10 µU/ml у жінок, які не планують вагітності, лікування не є необхідним, проте рекомендується повторне визначення рівня ТТГ через 4–8 тижнів. У жінок із симптомним перебігом цього захворювання, а також тим, які мають підвищений рівень ТТГ та планують вагітність, рекомендується лікування левотироксином. (USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості задовільна (imgimgimgimg).

7.6. Немає достатніх доказів про можливу асоціацію між післяпологовою депресією та післяпологовим тиреоїдитом, а також наявністю антитиреоїдних антитіл (у жінок, в яких не розвинувся післяпологовий тиреоїдит). (USPSTF рекомендації рівня І; доказовість слабка (imgimgimgimg). І все ж таки, оскільки гіпотиреоз є потенційно зворотною причиною депресії, усіх жінок із післяпологовою депресією треба обстежити на наявність гіпотиреозу і відповідно лікувати. (USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості задовільна (GRADE 22|imgimgimgimg).

8. Скринінг на дисфункцію щитоподібної залози під час вагітності

Оскільки переваги універсального скринінгу вагітних жінок на дисфункцію щитоподібної залози (первинний гіпотиреоз), можливо, не є обґрунтовані тими даними, які ми поки що маємо, ми рекомендуємо визначення рівня ТТГ з метою виявлення таких станів у таких груп пацієнток:

  1. Жінки, у яких в анамнезі є гіпертиреоз або гіпотиреоз, післяпологовий тиреоїдит або хірургічне видалення частки щитоподібної залози.
  2. Жінки із захворюваннями щитоподібної залози в родині.
  3. Жінки з волом.
  4. Жінки з наявністю тиреоїдних антитіл (якщо про це відомо).
  5. Жінки зі скаргами або клінічними проявами, які вказують на можливість гіпо- або гіперфункції щитоподібної залози, зокрема анемією, підвищеним рівнем холестерину, гіпонатремією.
  6. Жінки з цукровим діабетом 1 типу.
  7. Жінки з іншими аутоімунними розладами.
  8. Жінки з неплідністю, які повинні проходити скринінг на рівень ТТГ у рамках загальноприйнятого для них обстеження.
  9. Жінки, які перенесли променеву терапію голови або шиї.
  10. Жінки з викиднями або передчасними пологами в анамнезі. (USPSTF рекомендації рівня B; сила доказовості задовільна (GRADE 1|imgimgimgimg).

ЛІТЕРАТУРА

  1. World Health Organization, Technical consultation of experts in Geneva in January 2005. The prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children under two years: recommendations of a WHO Technical Consultation. Public Health Nutr, in press.
  2. Bleichrodt N, Born M 1994 A meta-analysis of research on iodine and its relationship to cognitive development. In: Stanbury JB, ed. The damaged brain of iodine deficiency: cognitive, behavioral, neuromotor, educative aspects. New York: Cognizant Communication; 195–200.
  3. Davis LE, Leveno KJ, Cunningham FG 1988 Hypothyroidism complicating pregnancy. Obstet Gynecol 72:108–112.
  4. Leung AS, Millar LK, Koonings PP, Montoro M, Mestman JH 1993 Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies. Obstet Gynecol 81:349–353.
  5. Wasserstrum N, Anania CA 1995 Perinatal consequences of maternal hypothyroidism in early pregnancy and inadequate replacement. Clin Endocrinol (Oxf) 42:353–358.
  6. Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, Jarolim P, Fischer GA, Larsen R 2004 Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med 351:241–249.
  7. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, O’Heir CE, Mitchell ML, Hermos RJ, Waisbren SE, Faix JD, Klein RZ 1999 Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 341:549–555.
  8. Kester MH, Martinez de Mena R, Obregon MJ, Marinkovic D, Howatson A, Visser TJ, Hume R, Morreale de Escobar G 2004 Iodothyronine levels in the human developing brain: major regulatory roles of iodothyronine deiodinases in different areas. J Clin Endocrinol Metab 89:3117–3128.
  9. Clementi M, Di Gianantonio E, Pelo E, Mammi I, Basile RT, Tenconi R 1999 Methimazole embryopathy: delineation of the phenotype. Am J Med Genet 83:43–46.
  10. Johnsson E, Larsson G, Ljunggren M 1997 Severe malformations in infant born to hyperthyroid woman on methimazole. Lancet 350:1520.
  11. Peleg D, Cada S, Peleg A, Ben-Ami M 2002 The relationship between maternal serum thyroid-stimulating immunoglobulin and fetal and neonatal thyrotoxicosis. Obstet Gynecol 99:1040–1043.
  12. Weetman AP 2000 Graves’ disease. N Engl J Med 343:1236–1248.
  13. McKenzie JM, Zakarija M 1992 Fetal and neonatal hyperthyroidism and hypothyroidism due to maternal TSH receptor antibodies. Thyroid 2:155–159.
  14. Momotani N, Noh JY, Ishikawa N, Ito K 1997 Effects of propylthiouracil and methimazole on fetal thyroid status in mothers with Graves’ hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 82:3633–3636.
  15. Luton D, Le Gac I, Vuillard E, Castanet M, Guibourdenche J, Noel M, Toubert ME, Leger J, Boissinot C, Schlageter MH, Garel C, Tebeka B, Oury JF, Czernichow P, Polak M 2005 Management of Graves’ disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. J Clin Endocrinol Metab 90:6093–6098.
  16. Laurberg P, Nygaard B, Glinoer D, Grussendorf M, Orgiazzi J 1998 Guidelines for TSH-receptor antibody measurements in pregnancy: results of an evidence-based symposium organized by the European Thyroid Association. Eur J Endocrinol 139:584–586.
  17. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH 1992 Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical aspects. Am J Obstet Gynecol 167:648–652.
  18. Al-Yatama M, Diejomaoh M, Nandakumaran M, Monem RA, Omu AE, Al Kandari F 2002 Hormone profile of Kuwaiti women with hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet 266:218–222.
  19. Leylek OA, Cetin A, Toyaksi M, Erselcan T 1996 Hyperthyroidism in hyperemesis gravidarum. Int J Gynaecol Obstet 55:33–37.
  20. Tan JY, Loh KC, Yeo GS, Chee YC 2002 Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. BJOG 109:683–688.
  21. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Leveno KJ, Cunningham FG 2006 Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 107:337–341.
  22. Choe W, McDougall IR 1994 Thyroid cancer in pregnant women: diagnostic and therapeutic management. Thyroid 4:433–435.
  23. Rosen IB, Korman M, Walfish PG 1997 Thyroid nodular disease in pregnancy: current diagnosis and management. Clin Obstet Gynecol 40:81–89.
  24. Sam S, Molitch ME 2003 Timing and special concerns regarding endocrine surgery during pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 32:337–354.
  25. Doherty CM, Shindo ML, Rice DH, Montero M, Mestman JH 1995 Management of thyroid nodules during pregnancy. Laryngoscope 105:251–255.
  26. Moosa M, Mazzaferri EL 1997 Outcome of differentiated thyroid cancer diagnosed in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 82:2862–2866.
  27. Herzon FS, Morris DM, Segal MN, Rauch G, Parnell T 1994 Coexistent thyroid cancer and pregnancy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 120:1191–1193.
  28. Schlumberger M, De Vathaire F, Ceccarelli C, Francese C, Pinchera A, Parmentier C 1995 Outcome of pregnancy in women with thyroid carcinoma. J Endocrinol Invest 18:150–151.
  29. Glinoer D, Soto MF, Bourdoux P, Lejeune B, Delange F, Lemone M, Kinthaert J, Robijn C, Grun JP, de Nayer P 1991 Pregnancy in patients with mild thyroid abnormalities: maternal and neonatal repercussions. J Clin Endocrinol Metab 73:421–427.
  30. Stagnaro-Green A, Roman SH, Cobin RH, el-Harazy E, Alvarez-Marfany M, Davies TF 1990 Detection of at-risk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies. JAMA 264:1422–1425.
  31. Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H 2006 Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 91:2587–2591.
  32. Amino N, Tada H, Hidaka Y 1999 Postpartum autoimmune thyroid syndrome: a model of aggravation of autoimmune disease. Thyroid 9:705–713.
  33. Stagnaro-Green A 2002 Postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 87:4042–4047.
  34. Lucas A, Pizarro E, Granada ML, Salinas I, Foz M, Sanmarti A 2000 Postpartum thyroiditis: epidemiology and clinical evolution in a nonselected population. Thyroid 10:71–77.
  35. Othman S, Phillips DI, Parkes AB, Richards CJ, Harris B, Fung H, Darke C, John R, Hall R, Lazarus JH 1990 A long-term follow-up of postpartum thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf) 32:559–564.
  36. Tachi J, Amino N, Tamaki H, Aozasa M, Iwatani Y, Miyai K 1988 Long term follow-up and HLA association in patients with postpartum hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 66:480–484.
  37. Kent GN, Stuckey BG, Allen JR, Lambert T, Gee V 1999 Postpartum thyroid dysfunction: clinical assessment and relationship to psychiatric affective morbidity. Clin Endocrinol (Oxf) 51:429–438.
  38. Lucas A, Pizarro E, Granada ML, Salinas I, Sanmarti A 2001 Postpartum thyroid dysfunction and postpartum depression: are they two linked disorders? Clin Endocrinol (Oxf) 55:809–814.
  39. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, Williams JR, Mitchell ML, Hermos RJ, Faix JD, Klein RZ 2000 Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. J Med Screen 7:127–130.
  40. Lazarus JH, Premawardhana LD 2005 Screening for thyroid disease in pregnancy. J Clin Pathol 58:449–452.
  41. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchinson S, and Bilous R 2007 Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: universal screening or targeted high-risk case finding. J Clin Endocrinol Metab 92:203–207.

Продовження в наступних числах журналів