МЕДИЧНА РЕФОРМА

Реформа медицини. Правий погляд

Кількість концепцій реформування системи охорони здоров’я (ОЗ) в Україні продовжує зростати в геометричній прогресії. Не дивно, що проблема ОЗ має непогані перспективи на обговорення в режимі телешоу на найближчі років 10–15, успішно замінивши такі суспільні жуйки, як НАТО або друга державна мова. «Надію» вселяють абсолютно всі учасники процесу: громадяни як потенційні пацієнти, лікарі, медичний істеблішмент та вища політична влада.

Громадян можна тішити сподіваннями і говорити їм те, що вони хочуть чути, експлуатуючи ностальгію за «доступною, безкоштовною і якісною медициною» з одночасним відшкодуванням моральних і матеріальних збитків за хамське ставлення в комунальних лікарнях і лікарські помилки. Лікарів, презентуючи все нові й нові концепції, можна обнадіювати статусом державного службовця і водночас орієнтувати на ринкову зарплатню північноамериканських колег.

Тимчасом медичний істеблішмент разом з вищою політичною владою, підтримуючи увесь цей гамір, займатимуться своїми справами. Керівництво медичних закладів, виконуючи завдання політиків — створювати ілюзію удаваного благополуччя в медичній сфері, будуть:

• визначати місце в ринку підлеглим лікарям;
• наповнювати ринок новими штатними бюджетними одиницями;
• самі собі визначати завдання і проблеми з метою отримання додаткових бюджетних асигнувань;
• шукати меценатів і спонсорів для вирішення «стратегічних державних» завдань, експлуатуючи образ подвижників, який їм створила держава.

Народні депутати та представники виконавчої влади в режимі шоу ознайомлюватимуть зі своїми поглядами на проблему громадян, викриваючи розкрадачів бюджету та засуджуючи лікарів-хабарників.

Історія українських медичних реформ. Етапи великого шляху — від інституту сімейного лікаря до неприбуткових комунальних підприємств

Сьогодні кількість людей, готових позитивно оцінити не те що результати, а хоча б напрямки діяльності держави в медичній сфері, досить мізерна. Ця мізерна кількість, власне, і є причетною до реформаторського креативу за останні 18 років. Серед реформаторських напрямків можна виділити 5 основних:

• Інститут сімейного лікаря.
• “Страхова медицина”.
• Лікарське самоврядування.
• Університетські клініки.
• Некомерційні комунальні підприємства.

Інститут сімейного лікаря

Інститут сімейного лікаря може бути створений або ринком за кошти громадян, або державою за кошти бюджету. Ідея створити лікаря, який поєднає в собі кількох спеціалістів і зможе виконувати великий обсяг роботи за невеликі гроші, «чомусь» не вдалася. Природно, ринок не може створити такого фахівця. Ніхто, починаючи від незаможних верств населення і закінчуючи дітьми VIP персон, не збирається витрачати власний час, а тим більше власні кошти на здобуття цього «потрібного» на ринку праці фаху. Так само не помічено багато охочих лікуватись у сімейного лікаря. Треба сказати, що жоден із новостворених медичних університетів так і не наважився скористатися самоврядними повноваженнями й оголосити набір на навчання за спеціальністю «сімейна медицина», мабуть, передбачаючи «неабиякий» інтерес абітурієнтів.

Державі, щоб підготувати таких фахівців у запланованій кількості й забезпечити їх матеріально-технічними ресурсами, треба витратити не один річний бюджет країни. До того ж держава уже давно дезорієнтувалася в часі і просторі, наївно сподіваючись, що вона здатна навчити молодого фахівця бодай азів хірургії, акушерства, кардіології, неврології та ін. Ринок, який створений у «бюджетно-соціальній медицині», цього ніколи не допустить.

Сама ідея «сімейної медицини» має право на життя, як і будь-яка інша ідея, але треба врахувати таке: інститут сімейного лікаря загалом не є якоюсь уніфікованою моделлю для тих держав, у яких він є. В одних країнах цей інститут існує в системі координат державного сектору, в інших — у приватному секторі, і в обох випадках він не є предметом уваги політичної влади. Є країни, де сімейний лікар — це не місце першого працевлаштування молодого фахівця, а якщо так, то термін інтернатури значно довший, ніж з інших спеціальностей. Кожне суспільство має свій, відповідний до його ментальності, економічного розвитку і запиту, інститут сімейного лікаря.

Наш інститут сімейного лікаря — це продукт вітчизняних кабінетних мудреців, далеких від медичної практики та соціології, але зате дуже близьких до бюджетних коштів, така собі імітація діяльності.

“Страхова медицина”

«Страхова медицина» або загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування (ЗДСМС) — ключовий складник «медичної жуйки». Рівень очікувань від запровадження ЗДСМС дуже високий як з боку пацієнтів, так і з боку лікарів. Підтримуються ці очікування загальною необізнаністю з цим питанням та патерналістськими настроями суспільства загалом. Пацієнти передусім чекають на вирішення проблеми неформальних платежів та безкоштовних медикаментів, лікарі — на поліпшення свого матеріального стану. Думати, за чий рахунок усе це має відбутися, чому досі нічого не вирішено і як довго ще триватиме балаканина, не хочеться нікому.

Чомусь уважається, що українська економіка абсолютно здатна забезпечити потреби суспільства в медичній допомозі, а гроші — вони є, просто не всі вони в бюджеті. Треба відкрити додаткові, небюджетні канали і кошти підуть. Це те саме, що для забезпечення водою південних регіонів країни та Криму збудувати мережу каналів і всі ці канали з’єднати з річкою Інгул. Звісно, унаслідок таких дій ми одразу побачимо дно Інгулу і не отримаємо води у Криму. Ресурсні проблеми української медицини, які накопичувалися не одне десятиріччя, здатні знекровити не одну економіку європейських країн, і те, що ми швидко побачимо дно вітчизняної економіки, сумнівів у цьому не повинно бути ні в кого.

Загалом треба зрозуміти одну просту річ: немає різниці, яку форму фінансування медичних потреб ми обираємо — бюджетну чи небюджетну, у тому числі й на 100% приватну, більше грошей, ніж є в системі, не стане. Існують різні підрахунки і думки щодо частки тіньових платежів за медичні послуги та витрати на медикаменти, але для зручності цю цифру можна прийняти за 100% від бюджетних асигнувань. Тобто якщо бюджетні відрахування становлять 30 млрд. грн. на рік, то громадяни доплачують ще 30 млрд. і разом буде 60 млрд. Додаткові витрати на медичну допомогу у 30 млрд. грн., які доплачують громадяни, мають як офіційне, так і тіньове походження. Тіньову складову цих коштів можна легалізувати через навантаження на працедавців, але тоді зменшиться кількість тіньових коштів у громадян. Сам тіньовий механізм передачі коштів безпосередньо від пацієнта до лікаря-виконавця на сьогодні є більш надійний, аніж за допомогою державних чи квазі-державних структур.

Як і раніше, нині джерелом наповнення Фонду ЗДСМС є податкова ставка нарахування обов’язкового збору на заробітну плату.

Але, власне кажучи, цю ставку не можна розглядати як джерело наповнення Фонду ЗДСМС. Цей податок є головним джерелом доходів Пенсійного фонду, він становить 35,2% (33,2% платить роботодавець, 2% — сам працівник). Будучи чи не найбільшим у світі, цей податок не виконує свого основного завдання — забезпечити надходження до Пенсійного фонду, дефіцит якого перевищує 10 млрд. грн. і компенсується з бюджету країни.

У фінансово-економічному обґрунтуванні до одного із проектів Закону України “Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування” зазначено, що 5% додаткового навантаження на фонд заробітної плати забезпечать надходження у розмірі 13 597 468,9 тис. грн. (≈13,6 млрд. грн.).

Збільшення асигнувань майже на 14 млрд. грн. забезпечить аж 21,86 грн. на стаціонарного хворого і 3,6 грн. на амбулаторного хворого. Можливо, цифра у 22 грн. на стаціонарного хворого виглядає знущанням, але сьогодні на одного пацієнта хірургічного відділення лікарні швидкої допомоги виділяється 5,7 грн. (3 грн. — на харчування, 2,7 грн. — на медикаменти). Цю інформацію, мабуть, як матеріал для роздумів пацієнтам, наведено в оголошенні за підписом адміністрації лікарні одного з обласних центрів України.

Є розрахунки, згідно з якими збільшення навантаження на фонд заробітної плати дає очікувані надходження до 4 млрд. грн., але й одразу тінізує економіку на непередбачувану суму. Те, що збільшувати навантаження на фонд заробітної плати на 5% не є можливим, якось зрозуміли і запропонували цифру … 0,5%. Головний аргумент — відкрити додаткові канали і проаналізувати, як працює схема.

• Особливо насторожує ідея через очікувані страхові кошти організувати конкуренцію в бюджетній медицині і боротьбу за держзамовлення на медичні послуги. З результатами конкуренції, організованою державою в державному секторі, можна ознайомитися в різних сферах нашого життя, медична сфера не буде винятком. З медицини буде вимито залишки моралі і креативу.

• Досить сумнівними є перспективи і для цивільно-правового медичного страхування. Як свідчить практика, страхові компанії обслуговують або інсайдерів, або шахраїв. Рівно ж як і українські банки. Якщо в європейських країнах на шахрайство закладається до 20%, то в Україні треба закладати 120%, адже в нашій культурі страховий внесок громадяни ментально розцінюють як капіталовкладення. Мало кому відомі приклади, коли фізична особа користується послугами стоматолога через страхову компанію — усі платежі йдуть безпосередньо. В аморальному суспільстві, першою ознакою якого є взаємна недовіра, інакше й бути не може. Медичне страхування в Україні можна запровадити виключно у примусовому порядку, на кшталт «автоцивілки» — страхові внески стягуватимуться примусово, а страхових виплат не буде.
• Страхова тема в українському суспільстві ще довго подаватиметься як панацея, але всі розмови про «страхову медицину» абсолютно безпредметні. Єдиною формою медичного забезпечення, яка буде реалізовувати принцип солідаризму на найближчі років 20 у нашій країні, залишатиметься бюджетна медицина. Не можна також забувати, що так звана страхова медицина передбачає ще дві важливі речі. Перша — інститут страхових посередників, які не просто паразитують на коштах громадян, а виконують експертну та наглядову функцію, здійснюючи контроль за використанням коштів та якістю надання медичної допомоги. Друга — здорова судова гілка влади, без якої взагалі не може існувати жодна страхова система!

Лікарське самоврядування

Світова практика у цій сфері дозволяє стверджувати, що вільним професіям тією чи іншою мірою притаманні:

1. Елемент публічності та суспільної необхідності.
2. Підвищені вимоги до рівня освіти і кваліфікації.
3. Організаційна та економічна незалежність.
4. Особливий режим оподаткування.
5. Особливий режим відповідальності за виконання професійних обов’язків.
6. Наявність особливих органів професійного самоврядування.

Очевидно, що з названих пунктів українським лікарям притаманний хіба що один — підвищені вимоги до рівня освіти і кваліфікації, проте цього явно недостатньо, щоб зарахувати їх до представників вільних професій.

Перед тим як братися до втілення чого-небудь у практику, слід розуміти природу речей, оскільки нам часто доводиться вдаватися до запозичень.

• Самоврядування — це публічний процес відкритого і розвиненого суспільства, який здійснюється добровільно і свідомо на основі взаємної довіри між людьми “знизу вверх”.
• Економічну основу самоврядування забезпечують власність і фінансова незалежність.
• Юридичну — суб’єктність.
• Самоврядування виникає під час безпосередньої участі в економічному, громадському чи політичному житті й більш властиве представникам вільних професій.

У країнах вільного світу процес професійного самоврядування мав природний перебіг. Цей процес розвивався знизу і корелював із природно-еволюційними процесами розвитку відносин власності, поширенням протестантської етики та ліберальних цінностей. «Вільна професія» і професійне (не лише) самоврядування є продуктами їх культури.

Нам і справді треба порядкувати діяльність у багатьох сферах нашого життя, але видаються помилковими спроби штучно інсталювати в наше суспільство надбання чужої культури. Такі спроби не лише дискредитують надбання Західної цивілізації (у цьому Україна і так є «лідером»), а й не вирішують питання по суті, ще більше погіршуючи ситуацію.

Цікава річ. Звичайне слово, щойно воно потрапляє в мовний арсенал українських правників, дуже часто набуває особливого юридичного навантаження і починає відрізнятися від свого первинного значення. Не оминула така доля і словосполучення «вільна професія». Треба визнати, що в деяких випадках це виправдано, але зміна первинного значення не повинна десакралізувати слово. Словосполучення «вільна професія» має певне сакральне значення. Можна погодитися із зміною смислового навантаження на нього, але не можна погодитися з його десакралізацією.

Мабуть, у нас відбувається нашарування двох проблем. Проблема врегулювання стосунків накладається на проблему створення власне представника вільної професії. Врегулювання стосунків у медичній сфері — це окреме питання і було б неправильним пов’язувати його вирішення виключно із професійним самоврядуванням. У питанні професійного самоврядування первинним є наявність лікаря як представника вільної професії.

У нашій країні вже давно набули чинності закони України «Про місцеве самоврядування», «Про органи самоорганізації населення», «Про ОСББ», діє постанова КМУ «Про громадські слухання», але все це перетворилося на юридичний спам. Більше того, усі ці закони і підзаконні акти не лише не виконуються — вони використовуються в абсолютно протилежному напрямку, обслуговуючи зовсім інші цілі та інших людей.

Саме тому не варто очікувати на появу в лікарів статусу «представник вільної професії», лише делегуючи повноваження від держави та створюючи відповідні закони.

Напевно, у нас би викликав посмішку проект закону «Про самоврядування колгоспників у колгоспах». Треба чітко розуміти, що самоврядовуватися можуть лише вільні люди.

Університетські клініки

Якщо університетські клініки створити за бюджетні кошти, то всі штатні посади в них будуть заповнені, а от із пацієнтами будуть великі проблеми. Якщо створити їх як суб’єкти ринку на власних базах (адже на базі комунальних лікарень цього зробити неможливо), то ринок дуже швидко розставить усе на свої місця і медичні заклади третього рівня зникнуть, так і не народившись, разом зі своїм «науковим потенціалом».Тобто для того, щоб перерозподілити власність, “подоїти” бюджет та меценатів — ідея створити університетські клініки підходить, але не більше. На цьому питання можна було б і закривати, проте кілька «теплих» слів на адресу університетів треба сказати.

Наші університети, очевидно, — це той невеликий сектор, який пізнав радощі свободи, великою мірою занурившись у ринок. Цей ринок є продуктом сучасної української культури та її цінностей. Частину коштів університети беруть із бюджету, частину — з кишені громадян. Українські університети давно знайшли свою нішу на світовому освітньому ринку — вони імітують навчальний процес для громадян Індії, Афганістану, Пакистану, деяких арабських країн та громадян України. Навчальний процес організований дуже просто — один-два представники з групи відвідують заняття і діляться здобутими «знаннями» зі своїми одногрупниками у вільний від навчання час у розважальних закладах. Тим студентам, які справно сплачують за навчання, заборонено ставити незадовільні оцінки.

За бюджетні кошти українські медичні вищі навчальні заклади готують претендентів на «блатні» місця, медичних представників для відомих (і не дуже) світових фармацевтичних компаній. Бюджетні випускники також заповнюють вакансії в немедичних комерційних структурах як в Україні, так і за кордоном. Відстежити долю інтернів, підготовлених за кошти платників податків, державній владі чомусь не вдається.

За великим рахунком, подальше існування абсолютно всіх медичних університетів варто поставити під питання лише за фактом якості підготовки студентів та інтернів. Пригадую, як курсантці в автошколі не видали водійських прав, тому що вона могла їхати лише на першій передачі і повертати праворуч, хоча тестові завдання розв’язувала відмінно. Звісно, випускати на дорогу водія, який знає, як їхати, але не вміє цього робити, не можна. Чому ж тоді університетська еліта випускає інтернів, котрі вже навіть не можуть «їхати на першій передачі і повертати праворуч»? Хоча дивуватися нема чого, адже більшість наставників самі вже можуть рухатися тільки на задній передачі.

Ідея університетських клінік має право не лише на існування, а й на реалізацію, але спочатку кількість державних медичних університетів слід привести у відповідність до бюджетних асигнувань і кількості робочих місць, якими держава гарантовано забезпечуватиме своїх випускників. У країні не має бути жодного університету, який одночасно проводить навчання на бюджетній і контрактній формі навчання. Якщо дотриматися цих умов, то в нас залишиться максимум 4 бюджетних університети, решта підуть у ринок. Переживати за їхню долю не варто. Якщо для «навчального» процесу їм потрібні будуть університетські клініки або інші декорації, то їх можна створити на вже існуючій матеріально-технічній базі. Цілком можливо, що після оголошень на кшталт: «Стрижка за 5 гривень учнем під наглядом майстра» — з’являться й такі «Кесарів розтин за 100 грн. інтерном під наглядом професора». Маємо на увазі, що 100 грн. отримає роділля, якщо, звичайно, виживе.

Некомерційні комунальні підприємства. Суб’єкти ринку чи новітні латифундії?

Вершиною реформаторського «креативу» останніх років стала ідея створення некомерційних комунальних підприємств на базі комунальних лікарень із податковим статусом неприбутковості. За великим рахунком, на попередні напрямки діяльності МОЗ України можна не звертати жодної уваги, незалежно від того, отримають вони юридичний супровід чи ні. Прикладом цього є саботаж інституту сімейного лікаря. Ідея «страхової медицини» буде дискредитована максимум за рік.

Інша річ — некомерційні комунальні підприємства (НКП). НКП уже практично створені. Затримка лише за законом, а головне — у НКП зацікавлений медичний істеблішмент (адміністрації лікувальних закладів) — фактичний власник і розпорядник медичної власності з великими повноваженнями щодо розстановки медичних кадрів на прибуткових напрямках. Тобто все вже створено і запрацює значно «ефективніше» на законних підставах.

Якщо вдуматись у словосполучення некомерційне підприємство, то можна багато чого поставити під сумнів. Некомерційне господарювання — це самостійна систематична господарська діяльність, що здійснюється суб’єктами господарювання, спрямована на досягнення економічних, соціальних та інших результатів без мети одержання прибутку (ст. 52 ГКУ). Що таке “досягнення економічних результатів без мети одержання прибутку” — сказати важко. Більше того, неприбутковий статус таких організацій не означає, що вони не мають права отримувати будь-які доходи чи прибутки. Він означає лише те, що за статутом такої організації всі отримані доходи та прибутки спрямовуються виключно на фінансування головної мети її діяльності та не підлягають розподіленню між її засновниками у вигляді дивідендів. Цікаве розуміння неприбутковості.

Зі сказаного можна зробити висновок, що наведені економічні дефініції, закріплені законодавчо, є продуктом постсовкового розуміння економіки і ринку. До цього ж розряду можна зарахувати і сумнозвісний ПДВ як безоб’єктний непрямий податок, який не має жодного відношення до доданої вартості і який сплачує кінцевий споживач, а цей споживач також не має жодного відношення до створення тієї ж таки доданої вартості.

Курс МОЗ України (за даними джерел) на оптимізацію системи медичної допомоги шляхом проведення структурної реформи галузі передбачає:

• відокремлення первинної медико-санітарної медичної допомоги (ПМСД) від вторинної медико-санітарної медичної допомоги (ВМСД);
• реорганізацію організаційно-правового статусу місцевих закладів охорони здоров’я (реорганізацію їх у комунальні некомерційні підприємства);
• оптимізацію наявної мережі закладів ПМСД та ВМСД шляхом спеціалізації закладів ВМСД та перерозподілу їх функцій;
• раціоналізацію використання наявних ресурсів ВМСД — упорядкування інфраструктури та ліжкового фонду;
• створення міжтериторіальних комунальних некомерційних господарських об’єднань лікарень на базі об’єднання лікувальних закладів кількох районів та перерозподілу функцій між ними;
• запровадження механізму державних закупівель медичних послуг за бюджетні кошти на основі визначених потреб у наданні медичних послуг;
• створення у структурі районних адміністрацій відділів охорони здоров’я, що виконуватимуть функцію замовника в договорах про державні закупівлі медичних послуг, необхідних для забезпечення населення безоплатною медичною допомогою.

У рамках структурної реформи передбачено заходи інвестиційного характеру (!), які мають на меті підвищення престижності професії сімейного лікаря та створення нового типу медичних закладів — університетських лікарень — з метою ефективного використання наукового потенціалу системи охорони здоров’я.

Якщо під заходами інвестиційного характеру мають на увазі бюджетні асигнування, то, по-перше, їх немає, а, по-друге, не можна плутати інвестиції з бюджетними асигнуваннями. По-третє, виглядає дуже «оригінальним» очікування інвестицій у неприбуткові і некомерційні комунальні підприємства, які перебуватимуть у державній або комунальній власності. По-четверте, якщо і треба щось від чогось відокремлювати, то хіба медичний бізнес від соціальної медицини, або, іншими словами, приватних підприємців, суб’єктів ринку, від бюджетного утримання. По-п’яте, якщо і треба щось реорганізовувати, то проводити часткову приватизацію, а не створювати «медичні ЖЕКи».

Загалом ситуація виглядає дуже цікаво. Держава (!), в державному секторі (!), будучи монополістом (!), намагається організувати ринок (!) і конкуренцію між медичними закладами державної та комунальної форм власності.

МОЗ розуміє це так: на базі медичних закладів державної і комунальної форм власності мають бути створені комунальні підприємства. Ці підприємства плануються як некомерційні і неприбуткові, але в яких … лікарі зможуть «чесно» заробляти собі кошти з доходів громадян (такі собі комунальні перукарні). У комунальних підприємствах лікарі створюватимуть кооперативи. Тобто однією рукою лікар братиме гроші з бюджету, а іншою — з кишені громадян. Допомагатимуть йому в цьому сімейні лікарі, створені з терапевтів, педіатрів, акушерів-гінекологів та хірургів. Спочатку це будуть сімейні клініки, де ці фахівці обмінюватимуться фаховими навичками. Після взаємозбагачення всі ці ескулапи стануть називатися сімейними лікарями і зможуть працювати самостійно. Допомога сімейного лікаря комунальному підприємству полягатиме в тому, що він буде уважно стежити за потенційними пацієнтами своєї дільниці, і якщо хтось буде помічений у вживанні алкоголю, тютюну та переїданні, то він не отримає скерування на стаціонарне лікування від свого дільничного, чи то пак сімейного лікаря. Такий хворий змушений буде лікуватися в медичному комунальному підприємстві за власний кошт. Характерно, що сімейні лікарі будуть приватними підприємцями, але не простими, а такими, що матимуть доступ до бюджетних коштів. Планується, як і належить підприємцям, що вони перебуватимуть у конкурентних стосунках за пацієнта і, відповідно, за бюджетні кошти.

Є люди серед медичного істеблішменту, які вірять у те, що НКП — це та форма, котра дозволить запровадити ринкові конкурентні стосунки в державній монополії, не вдаючись до приватизації. Хочеться сподіватися, що наше суспільство не доживе до того часу, коли дільничні міліціонери почнуть конкурувати між собою за правопорушників, а пожежники — за пожежі. Якщо адвокати, приватні детективи, будівельники, таксисти та ін. конкурують між собою, то метою їхньої діяльності є отримання прибутку, вони не перебувають на бюджетному утриманні і володіють власністю на засоби виробництва. Є види діяльності, котрі апріорі не можуть бути орієнтовані на отримання прибутку (правоохоронці, військовики тощо), медична сфера до них не належить. Співвідношення між державним і приватним сектором в українських реаліях повинно визначатися бюджетними спроможностями держави.

Напевно, сьогодні виглядає дуже привабливим для громадян збереження медичних закладів у державній та комунальній власності. Мабуть, суспільство готове змиритися з доплатами за медичну допомогу в комунальних лікарнях, але легально. Фактично в медичній сфері намагаються запровадити принципи функціонування муніципального транспорту, коли 50% вартості платить пасажир, а 50% — муніципальний бюджет, мабуть, вважаючи, що працівники лікарень поділяються лише на «водіїв» і «кондукторів». Проблема полягає «лише» в тому, що в медичних закладах зробити цього не вдасться. Щоб зняти питання неформальних платежів та поборів, доплачувати доведеться 200%, а може, 500% і більше відсотків від бюджетних асигнувань. І це без фінансових відшкодувань за можливі лікарські помилки, які треба включати в собівартість. Фактичну вартість послуги може визначити тільки ринок, а не наукоподібні, хитро закручені обґрунтування, підписані адміністрацією бюджетних медичних закладів.

Також треба врахувати, що всі гроші будуть спрямовуватися до бюджету лікарні, розпорядниками якого залишатиметься дуже вузьке коло осіб. Візитною карткою всіх комунальних закладів стане кратне майнове розшарування між керівництвом та люмпеном.

Наступним важливим моментом є успадковані функціональні обов’язки, якими наділене медичне керівництво. У “системі Семашка” ці обов’язки були маловагомими і непомітними, але у процесі побудови ринку в бюджетній медичній сфері вони набули принципово іншої ваги. Власне, ринок, сформований у держсекторі, саме тому й порочний, що керівник визначає місце лікаря в ринку, а тільки пізніше ринок визначає соціальний щабель лікаря і його фінансове благополуччя. Адміністрація лікарні якогось дня може вивести лікаря з ринку в соціальну медицину. Враховуючи те, що різні напрямки медичної діяльності є нерівнозначними у фінансовому плані, НКП, природно, залишатимуться майданчиком і середовищем для зловживань і маніпуляцій, які нині панують поки що в бюджетно-ринкових лікарнях.

Що далі?

Вступ

Усі попередні спроби щодо так званого реформування медицини відбувалися і відбуваються в системі координат «лівого» світогляду людьми з галузевою уявою про життя. Про «лівий» світогляд сказано вже достатньо, а от щодо галузевої уяви про життя можна трохи докладніше.

Життя в більшості наших громадян, мабуть, під впливом ЗМІ поділяється на «економіку», «культуру», «медицину», «право» і т. ін. Такий поділ дуже зручний, якщо необхідно повідомити певну галузеву інформацію, але наше життя не поділяється на галузі, мабуть, саме тому багато явищ у ньому залишаються непоміченими або залишаються без пояснень. До того ж такий галузевий підхід зовсім не придатний для отримання інтегральної величини, без отримання якої абсолютно неможливо вирішити проблеми української медицини.

Загалом більшість «реформаторів» прощаються із системою Семашка, розуміючи її нежиттєздатність у нинішніх умовах. Але про всяк випадок слід нагадати, що система Семашка, будучи насправді найкращою і найефективнішою системою організації надання медичної допомоги, була продуктом російського націонал-комунізму (якщо м’якше, то просто СРСР).

СРСР, своєю чергою, вважався країною рабства. Тому абсолютно невипадково система Семашка вважається системою, в якій раби обслуговували рабів. Природно, що вінцем реформаторських зусиль є неприбуткові комунальні підприємства, адже мрією раба є не свобода, а прагнення стати рабовласником.

Сьогодні треба обережно ставитися до тенденцій лібералізувати стосунки в медичній сфері. Було б необачно не звертати увагу на якісний склад нині діючих медичних реформаторів, адже кожна людина, яка береться щось реформувати, у результаті реформ бачить себе щонайменше на попередніх позиціях, а щонайбільше — на вищих. У цьому, мабуть, немає нічого поганого. Просто слід розуміти, що як би голосно не озвучувалася кінцева мета реформування і якими б високими гаслами вона не декларувалася, якщо ми хочемо побачити, що буде кінцевим продуктом, треба глянути на творчий колектив реформаторів, оцінивши їх трудовий шлях, професійні та моральні якості.

Перед тим як робити практичні кроки, непогано було б зрозуміти, а що рухає людиною, яка її природа і чому, власне, обрано фах лікаря. Для цього потрібно мати мінімальні здібності до рефлексії. Явний брак самоаналізу й небажання говорити правду навіть собі дуже характерні і для «маленького», і для «великого» українця.

Хто здобував освіту в радянські часи, той пам’ятає, що до того як дати клятву Гіппократа при отриманні диплома, на першому курсі, а подекуди ще й до вступу в медичний освітній заклад потрібно було засвідчити системі правильну мотивацію стати лікарем. І це абсолютно виправдано. Щоб працювати лікарем у системі Семашка, молодий першокурсник або абітурієнт повинен був скласти певну легенду, мабуть, нічим не гіршу, ніж здобувачі статусу біженця в США. Домінуючою тоді була казочка про хворобливе дитинство і подвижників у білих халатах, які врятували життя майбутньому ескулапу або ж його родичам. Можливо, комусь було зайвим щось вигадувати, його мотивацією і справді була жертовність, але частині студентів треба було ретельно маскувати свої справжні буржуазні наміри. Система мала своїх волонтерів, які вели «Журнал обліку випадкових людей у медицині». Інформацію ретельно збирали і передавали куди слід. Тобто одним треба було засвідчити свою природну некорисливу мотивацію, а іншим, які орієнтувалися на прибуток та соціальний статус, — просто вміло її приховати. Клятва Гіппократа лише закріпляла вірність системі при отриманні диплома.

Зовсім незайвим було б запитати сьогодні, перед тим як починати реформувати систему ОЗ: а яка нині мотивація у молодих подвижників і як вона трансформувалася в нинішніх лікарів?

Проблеми

Сьогодні головними проблемами є брак розуміння і усвідомлення. Саме розуміння й усвідомлення бракує всім: вищій політичній владі, пацієнтам, лікарям, а також тим, хто щиро прагне створити нову систему надання медичної допомоги у країні. Напевно, з них і слід розпочати. Як відомо, прості речі, котрі лежать на поверхні, чомусь найважче помітити. Реформаторів нинішньої доби об’єднує непереборне бажання обговорювати аксіоми, ігнорувати факти, небажання чути одне одного, наукоподібність і, звичайно, еклектичне прагнення поєднати «ліве» і «праве».

Факти

Нині цілком очевидними істинами є неспроможність економіки, а також неспроможність держави утримувати соціальний медичний сектор у заявленому обсязі, розкрадання бюджетних коштів, безпредметність розмов про «страхову медицину», інститут сімейного лікаря, університетські клініки, лікарське самоврядування.

Обов’язки держави

Держава в медичній сфері має два обов’язки.

Перший — створити й організувати систему надання медичної допомоги, так само як судову, правоохоронну, протипожежну, транспортну та інші системи. Це прямі обов’язки держави.

Другий обов’язок — створити і фінансувати соціальну медицину.

Соціальна медицина утримується за кошти платників податків і базується на принципі солідаризму. Якщо за соціальну медичну допомогу треба доплачувати з власної кишені, то її можна називати як завгодно, але тільки не соціальна медицина.

Кожна країна, де держава виконує свої функції, має соціальну медицину, навіть США (інформація для комуністів). Бюджетні кошти можуть надходити у приватні клініки до приватних лікарів, коли держава не володіє медичною власністю і не має бюджетних лікарів; вони можуть надходити у муніципальні клініки, де на правах оренди практикують приватні лікарі; у бюджетні заклади. Бюджетні кошти можуть надходити напряму до лікаря або, що трапляється частіше, через страхових посередників або юристів.

Основна дискусія має розгортатися довкола частки соціальної медицини у структурі медичної допомоги.

Пошук відповіді. Дискусійні питання

Оптимальний варіант: частка соціальної медицини — 100%. Тобто весь обсяг медичної допомоги надається за бюджетні кошти. Враховуючи, що держава володіє медичною власністю й армією кількістю 1 200 000 медичних працівників, усі кошти мають надходити в бюджетні заклади. Якщо держава не довіряє кошти своїм працівникам, то їх можна перераховувати через страхових посередників, які виконуватимуть функцію контролю, але тоді треба попрощатися з адміністраціями лікарень у тому вигляді, в якому вони є.

Бажання громадян мати 100-відсоткову бюджетну медицину є, але бюджетних коштів немає навіть на 30%, щоб задовольнити це бажання. Немає і найближчим часом не буде чесних і фахових страхових посередників, до того ж немає що контролювати — стандартів також немає. Брак медичного забезпечення робить стандарти безсенсовими.

Бюджетна медицина ефективна у країнах з низьким рівнем корупції, тому далеко не останнім є запитання: «А що робити з лікарями, діяльність яких спрямована на отримання прибутку? Чому вони й досі перебувають у державному секторі?»

Перспективи перерозподілити бюджет на користь медицини — це утопія. Для цього треба мати потужну еліту у вищій політичній владі, та й особливо немає що перерозподіляти. Варто зазначити, що навіть військовим не вдається цього зробити.

Щоб оцінити фінансові перспективи для соціальної і приватної медицини, треба оцінити економічний прогноз та фіскально-податкову політику держави. Вони несприятливі з багатьох причин. Україна перебуває на узбіччі світових процесів прогресування і модернізації, постійно втрачаючи найкращих представників суспільства, які здатні створювати робочі місця. Розрив природно-еволюційних процесів розвитку відносин власності, який тривав більше сімдесяти років, призвів до її концентрації у приватних руках вузького кола осіб. Ідея приватизації так і не досягла своєї мети — не було знайдено ефективного власника і не підвищено мотивацію людей до праці.

Сьогодні дисперсія власності є надактуальною проблемою, прихильникам загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування у країні треба взяти це до уваги. Єдині працедавці, котрі здатні бути джерелом наповнення Фонду ЗДСМС, є олігархи.

Певний час альтернативи олігархічному шляху не було, і це дозволило зробити деякі економічні кроки. Але питання залишається відкритим — неефективне використання виробничих потужностей і запит на рабську працю з боку власників. Результат — ганебний для країни кредит МВФ.

Тут не зайвим було б зазначити про різницю між українськими олігархами і європейськими капіталістами. Влучніше, ніж у дослідженні Макса Вебера «Протестантська етика і дух капіталізму», мабуть, не скажеш. У ньому іменитий учений підкреслює: капіталізмові «чужі показна розкіш і марнотратство, так само як і свідома насолода владою». І далі: «Нестримна пожадливість жодною мірою не ідентична капіталізмові, тим більше його «духові»... Йому притаманний потяг до наживи, однак у рамках постійно діючого, раціонально організованого капіталістичного підприємства він прагне безпосередньо відтворювати капітал, мати прибуток — тобто вимагає рентабельності». На жаль, від зазначених цінностей нас віддаляє ще дуже велика відстань. Якими б «респектабельними» не були представники доморощеної олігархії і як би не чванилися вони своїм усевладдям, насправді — це стовідсотковий рівень «володарів» докапіталістичного світу, це вияв добуржуазного світогляду, добуржуазної етики та моралі. Іншої оцінки цього бути не може. (А. Гальчинський).

Чомусь прийнято вважати, що від соціалізму є лише одна дорога — до ринку. Проте практика свідчить, що рухатися можна й у зворотному напрямку — до феодалізму.

Ситуація поглиблюється фіскально-податковою політикою держави, яка є похідною економічної ситуації. Структура бюджету не вселяє жодних надій. Приблизно половина зведеного бюджету країни забезпечується непрямими і безоб’єктними податками, зборами, акцизами. Ключовим податком є ПДВ — податок на кінцевого споживача. Тобто якщо систему неможливо контролювати на вході, то її контролюють на виході. Гіршим є те, що в разі його відміни немає чим наповнювати бюджет. Під відміною слід розуміти повне його скасування, а не зміну назви на податок із продажу. Існуюча структура бюджету характеризує українську економіку як тіньову, із слабкими виробничими потужностями.

Якщо б частка заробітної плати у структурі собівартості української продукції (частка витрат на оплату праці у структурі витрат на виробництво) була такою, як у США, найвищою у світі, зарплати і пенсії майже в 4 рази перевищували прибуток (74% ВВП на противагу 20% ВВП), а непрямі й безоб’єктні податки становили 2% у структурі бюджету країни, то можна було б діяти за формулою: у вас гроші, ви й вирішуйте свої проблеми.

В Україні все з точністю до навпаки: прибутки капіталу в півтора разу більші за зарплати, частка витрат на оплату праці у структурі витрат на виробництво в 5 разів менша, усі обкладені непрямими безоб’єктними податками, чиновники всіх рівнів годуються через офіційні та неофіційні схеми, а медичну допомогу, навіть ургентну, надають лише після того, як її оплатять родичі, при цьому жодним чином не відповідаючи за свої дії.

На жаль, сподівання на збільшення частки витрат на оплату праці у структурі витрат на виробництво мають мало підстав, оскільки річ не стільки у надприбутках олігархів чи працедавців, а в енергозатратності виробництва.

Отже, ситуація така: джерел наповнень бюджету немає, податкові стягнення є відчутними для громадян і не мають резервів для збільшення ані через прямі, ані через непрямі податки, у кишеню олігархів залізти не вдається, коштів на фінансування соціальної медицини немає, до того ж вони розкрадаються.

Що треба зрозуміти лікарям:

• їхня оплата праці залежить від економічного розвитку країни. Економічний розвиток країни — це лише верхівка айсберга, він, своєю чергою, залежить від суспільного розвитку. Тобто лікарі несуть солідарну відповідальність за суспільно-економічні процеси незалежно від їхнього бажання, і якщо вони працюють у “банановій республіці” то й рівень їхнього добробуту буде «банановий». І не варто сподіватися на ресурси країни. Уже давно доведено первинність соціальних інститутів («правил гри») щодо ресурсів країни, за це навіть отримано Нобелівську премію, не кажучи вже про те, кому належать ресурси країни;
• вживаючи термін «лібералізм» треба пам’ятати, що розвинена економіка абсолютною мірою корелює з ліберальною демократією, а інтегральним показником лібералізації суспільних відносин є якість верхівки соціальної піраміди, а не гей-паради. Тільки тоді, коли на верхівці соціальної піраміди з’являться моральні й освічені люди, можна сподіватися підвищення добробуту;
• якщо лікар прагне в житті стабільності і передбачуваності, якщо він готовий горіти і світити іншим, не звертаючи уваги на рівень доходів банкірів і розкручених адвокатів, коли він байдужий до «бентлі» і «лексусів», то тільки в такому разі він має право і повинен працювати в соціальній медицині. Але він також повинен розуміти, що ніколи не стане заможною людиною. Соціальний сектор — це не місце для збагачення й отримання прибутку. Компенсацією за його працю буде повага суспільства і престиж. Це в аморальному суспільстві престиж і гроші є тотожними поняттями. Якщо лікар не згідний з медичною політикою уряду чи не задоволений оплатою праці, він не повинен ходити з простягнутою рукою чи вдаватися до шахрайства. Він може і повинен страйкувати;
• якщо лікар прагне самореалізації, почувається творчою особистістю, вважає себе недооціненим і скривдженим і готовий нести матеріальну відповідальність за свої дії, — то його місце на ринку. Ринок не дає соціальних гарантій, більше того, усе, що зароблено за життя, може бути втрачено за один день. «Вільний ринок утилізує для загального блага всі негативні людські якості — жадібність, заздрість, хитрість, самозакоханість, рівно як і всі позитивні — винахідливість, чесність, самовідданість». (В. Золотарьов);
• якщо лікарі вважають себе елітою, то мають знати: еліта чайових не бере і тим більше не «заглядає в руки». Загалом еліта не може перебувати в неправовому полі — це принизливо.

Пацієнти також мають дещо розуміти, а саме:

• якщо вони лікуються в бюджетних закладах, то на матеріальне відшкодування можна розраховувати лише тоді, коли відповідні кошти буде закладено в бюджеті. Санкціями за невиконання стандартів або неякісне лікування для працівників лікарень можуть бути: догана, взяття на поруки, позбавлення права на лікарську діяльність, ув’язнення;
• усі матеріальні відшкодування входять до собівартості медичної послуги. Чим більше бажання отримати компенсацію, тим більша вартість послуги;
• якість медичного обслуговування напряму залежить від якості суспільства.

Медичний істеблішмент:

Повинен зрозуміти багато чого, але немає сенсу звертатися до нього.

Вища політична влада має розуміти таке:

• соціальна нерівність — природне явище. Можна працювати над створенням системи соціального захисту для пом’якшення цього явища, але не можна безпринципно поєднувати непоєднувані принципи і будувати еклектичні системи. Тим більше неприпустимо експлуатувати «ліві» гасла і водночас створювати соціальну нерівність. Такою еклектичною системою є нинішня модель організації медичної допомоги, де в соціальному медичному (бюджетному) секторі збудований ринок. Це парадоксальне явище не можна узаконювати під будь-якими ширмами, у тому числі й НКП. Суперечності, які створили глибокий соціальний конфлікт по лінії лікар–лікар, лікар–пацієнт, лікар–держава, пацієнт–держава, неможливо розв’язати в такій формі, їх можна тільки поглибити. Неможливо вести мову про якість надання медичної допомоги, коли пацієнт є заручником боротьби і протистояння ворогуючих між собою лікарських каст і загалом заручником соціального конфлікту;
• рівень свідомості вищої політичної влади має бути достатнім, аби зрозуміти, що експлуатувати патерналістські настрої населення до повного розвалу системи надання медичної допомоги не потрібно;
• потенційна здатність медиків виконувати не властиві для них функції може бути ще вищою, ніж дотепер з’ясовано, але розвивати нові («вибивання» благодійних внесків тощо) та примусово утримувати лікарів у неправовому полі є аморально;
• система надання медичної допомоги не повинна бути середовищем моральної і фахової деградації лікаря;
• держава не має права утримувати в державному секторі працівника, заробітна плата якого менша, ніж реальний прожитковий мінімум. Заробітна плата лікаря не повинна бути на рівні реального прожиткового мінімуму;
• треба нарешті попрощатися з баластом, який не підлягає соціальній корекції, потиснувши руку організаторам охорони здоров’я. Відправити їх на велику пенсію буде для суспільства значно дешевше;
• без часткової приватизації медичної власності країні не обійтися. Але приватизація — не самоціль. Основним завданням є демонополізація ринку медичних послуг, яким сьогодні володіє держава. Дуже важко конкурувати зі свавільником, у підпорядкуванні якого до того ж перебувають структури виконавчої влади;
• джерелом оплати медичної допомоги можуть бути або бюджетні кошти, або кошти з доходів громадян;
• якщо медична допомога надається за бюджетні кошти, у такому разі медична діяльність провадиться в закладах державної та комунальної форм власності;
• якщо медична допомога надається за кошти громадян, то така діяльність провадиться в медичних закладах приватної форми власності;
• державні й комунальні медичні заклади не повинні дофінансовуватися з доходів громадян, рівно ж як приватні медичні заклади не повинні дофінансовуватися за рахунок бюджетних коштів.

Сурогатний спосіб фінансування бюджетних закладів є однією з форм державного рекету та корупції.

Післямова

Уже 18 років наша держава шукає механізм, який допоміг би їй скинути з себе медичний тягар. Проблема полягає в тому, що медицина не є привабливою з економічно-комерційного погляду, вона ще менш приваблива, ніж ЖКГ, але дуже цікава і водночас небезпечна в соціально-політичному аспекті. Треба не просто скинути відповідальність, але й, навіть якщо не отримати політичних дивідендів, хоча б не знищити своє політичне майбутнє. Саме тому жодна політична сила не хоче за це братися — спрацьовує інстинкт самозбереження. Усі ті нові потенційні схеми з розтягування бюджетних коштів, які відкриються внаслідок прийняття законів про медичне страхування чи лікарське самоврядування, не варті того, тому такі закони й не приймаються.

До того ж інтереси політиків не збігаються з інтересами медичного істеблішменту, який не хоче опинитися в умовах ринкової конкуренції, відірваним від бюджетних коштів, а таким може бути результат реформаторських зусиль. Усі дуже добре пам’ятають спроби Горбачова «підправити» СРСР: кооперативи, гласність, самоврядування, госпрозрахунок — а все це закінчилося розвалом системи.

Можна написати багато наукоподібних томів про причини розвалу СРСР, а можна сказати все просто і двома реченнями: «Радянський союз розвалився після того, як зникла певна кількість людей, котра працювала задурно і була необхідною для його існування. Нових людей примусити не вдалося». Медицині, мабуть, судилося завершити цей глобальний процес. Радянська медицина Семашка піде в небуття тоді, коли вимре критична маса людей, необхідна для її існування.

Приватизація медичної власності — справа часу. Відкритим лише залишається питання диспозиції потенційних власників на момент приватизації. Зволікання із приватизацією завершиться концентрацією медичної власності в руках вузького кола осіб із сумнівними моральними і фаховими якостями. За нинішні сурогатні форми оплати праці лікарів згодом усі заплатять, і то дуже дорого.

До речі, у приватизації медичної власності зацікавлені одиниці людей, які не бояться ринку. Кажуть, що найжалюгідніший вигляд мають агресивні породисті собаки (ротвейлери і добермани), які втратили господаря і вештаються по вулицях; вони довго не живуть. Набагато зручніше мати господаря, експлуатувати образ подвижника, використовувати державні ресурси, працювати на свою кишеню і не нести відповідальності. Проблема лише в тому, що ринок не може задовольнити фінансових апетитів усіх, кого «посадили» на бюджетну мінімалку.

Стають абсолютно незрозумілими апеляції медичних працівників до влади з вимогами збільшити бюджетне утримання. «До чого тут бюджет, шановні медики, адже вас уже не лише бюджет, вас уже ринок не здатний утримувати?» Особливо дивним виглядає апелювання до бюджету молодих ескулапів, котрі купили собі робоче місце за досить-таки пристойну суму від 2000 до 10 000 доларів. Таке враження, що вони не знали, що вони купують, і ніби їх примушували це робити.

Нині питання приватизації медичної власності не наважується порушити ніхто. Сьогодні це звучить не менш дико, ніж ініціатива, скажімо, у 1975 році приватизувати мавзолей вождя світового пролетаріату В. І. Леніна під пивний бар.

Причина криється зовсім не в політичній еліті, а в настроях громадян, які ця еліта дуже чітко відчуває. Загалом вибір за нами.

Анатолій Якименко, м. Київ