МЕДИЦИНА, БАЗИРУЮЩАЯСЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

Обзор местных эффектов кортикостероидов при внутрисуставном введении

Бабко А. Н.
ГУ Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, г. Киев

ВВЕДЕНИЕ

Внутрисуставная инъекция кортикостероидов (ВИК) является очень популярной процедурой [1]. Она применяется в медицинской практике на протяжении уже почти 60 лет [2]. Преимуществом данной процедуры является воздействие только на сустав с быстрым купированием боли при незначительных системных эффектах. Основным показанием для ВИК является боль в суставе с выпотом. Ведущими препаратами, если оценивать их по частоте назначения, являются метилпреднизолона ацетат (МПА), триамцинолона гексацетонид (ТГА), триамцинолона ацетонид (ТА), бетаметазона ацетат / бетаметазона натрия фосфат (Celestone Chronodose) и бетаметазона дипропионат / бетаметазона натрия фосфат (Diprospan) [3]. Перечисленные препараты представляют собой эфирные смеси, которые медленно растворяются, что позволяет достичь пролонгированного эффекта. Было доказано, что продолжительность клинического ответа варьирует в зависимости от типа кортикостероида для внутрисуставной инъекции (ВСИ), его дозы, разновидности артрита, продолжительности заболевания до инъекции, а также точности выполнения процедуры [3].

Чаще всего ВИК производятся в коленный сустав, однако инъекцию можно выполнить практически в любой сустав, включая фасеточные, однако инъекции кортикостероидов в последнее время чаще всего проводятся под визуализационным контролем.

В данной статье мы выполнили обзор всей опубликованной в англоязычной литературе информации, касающейся местных эффектов кортикостероидов при внутрисуставных инъекциях.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Поиск литературы за 2008 год проводился через программу PubMed с использованием терминов “внутрисуставной” и “кортикостероиды” в качестве ключевых слов. Также производили поиск сообщений, используя ссылки в соответствующих статьях. В обзор включались только сообщения, относящиеся к людям и опубликованные в англоязычной литературе. Статьи, касающиеся инъекций кортикостероидов в околосуставные ткани, в обзор не включались. Местные эффекты кортикостероидов при ВСИ разделялись на две основные категории, первая из которых объединяла нежелательные эффекты, а вторая — благоприятные и другие эффекты. Эффекты второй категории подразделялись на субъективные, функциональные, структурные, клеточные, гуморальные, молекулярные, визуализационные и другие. Показаниями к проведению ВИК являлись воспалительные или дегенеративные/механические патологические процессы в суставах.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Дегенеративные/механические поражения суставов

Остеоартрит — колено. Данное заболевание изучено достаточно глубоко. В метаанализе было засвидетельствовано, что ВИК обеспечивает симптоматическое облегчение всего лишь на 3 недели (таблица 1). При оценке общего состояния пациента и функции сустава отмечалось отсутствие эффекта спустя 1 неделю [4]. По сравнению с инъекцией гиалуроновой кислоты (ГК), не отмечалось каких-либо отличий до 4 недель, однако в период между 4-й и 13-й неделями ГК демонстрировала преимущества перед ВИК как минимум по одному из следующих показателей: индекс остеоартрита WOMAC, боль, диапазон подвижности (индекс ROM; сгибание), число ответивших на лечение, индекс Леквесне (Lequesne). По сравнению с суставным лаважем, разность не прослеживалась. В некоторых исследованиях суставной лаваж демонстрировал преимущества перед ВИК, поскольку на фоне ВИК облегчение боли и улучшение функционального индекса Леквесне достигалось только на 1-й и 4-й неделе, тогда как лаваж сустава обеспечивал выраженное снижение боли на 1-й, 4-й, 12-й и 24-й неделях, однако без влияния на функциональный индекс Леквесне [5]. При сравнении артроскопического лаважа (АЛ) с АЛ в сочетании с ВИК либо традиционного лаважа, в противовес традиционному лаважу в комбинации с ВИК, значимой разности между группами не прослеживалось [6].

Индекс SPADI — shoulder pain and disability index; индекс ROM — range of motion; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография.

Предикторами улучшения в некоторых исследованиях являлись суставной выпот, успешная аспирация жидкости из сустава перед выполнением инъекции и более благоприятная рентгенологическая картина суставной патологии [7]. По данным других исследований, предикторы ответа на лечение отсутствовали [8]. Введение 40 мг ТА пациентам с остеоартритом коленного сустава и кистой Бейкера сопровождалось уменьшением размеров кисты, а также толщины стенок кисты и улучшением индекса ROM [9]. При оценке структурных изменений назначение многократных инъекций 40 мг ТА в коленный сустав каждые 3 месяца на протяжении до 2-х лет по эффективности не отличалось от введения физраствора (оценивалась степень уменьшения суставной щели с течением времени) [10]. Оценка воспалительных изменений синовиальной оболочки при помощи МРТ с усилением гадолинием показала, что интенсивность воспаления уменьшалась на протяжении первой недели после инъекции, оставаясь слабой в период ремиссии [11].

Инъекции МПА сопровождались значительным снижением числа тучных клеток при первичном остеоартрите, при этом также наблюдалась тенденция к уменьшению численности гипертрофированных клеток и увеличению числа клеток-предшественников фибробластов. Также отмечалось снижение числа макрофагов, лимфоцитов и адипоцитов наряду с увеличением числа фибробластов и количества коллагена [12].

Адгезивный капсулит и синдром “замороженного” плеча. При сравнении различных препаратов кортикостероидов, вводившихся под УЗ-контролем (как в комбинации с физиотерапией, так и без нее), с инъекциями плацебо/физраствора в плечевой сустав (с физиотерапией или без нее) наблюдалось более выраженное облегчение боли в плече и улучшение индекса нетрудоспособности в группе ВИК по сравнению с группой плацебо, данная разность сохранялась на протяжении 6–12 недель. Впоследствии отличий не наблюдалось. Физиотерапия, как правило, сопровождается улучшением индекса ROM, в особенности при наружной ротации [14]. ВИК, проводившаяся под контролем УЗ, сопровождалась лучшими показателями визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) оценки боли и функции плеча через 6 недель по сравнению с инъекциями, выполнявшимися без УЗ контроля [15].

При вышеупомянутом заболевании общепринятой практикой также является серийное проведение ВИК. Наблюдался положительный эффект при использовании трех инъекций, однако имеется мало доказательств, что серия от 4-х до 6-ти инъекций оказывает благоприятный эффект [16]. При множественных инъекциях наблюдался положительный эффект на протяжении 16-ти недель после первой инъекции.

Остеоартрит — пястно-запястный сустав. В проспективном исследовании эффективности ВИК с использованием 5 мг ТГА по сравнению с инъекцией физраствора у 41 пациента с остеоартритом первого пястно-запястного сустава не было выявлено разности при оценке боли по ВАШ, подвижности и чувствительности сустава, а также при общей оценке пациентом или врачом. В серии случаев, объединявших 25 пациентов с остеоартритом пястно-запястного сустава, получавших 0,25 мл МПА с последующей оценкой по ВАШ, было засвидетельствовано значительное улучшение через 1 месяц, однако его не наблюдалось через 3, 6 и 12 месяцев. У пяти пациентов боль вообще отсутствовала на протяжении 12 месяцев.

Остеоартрит — тазобедренный сустав. В проспективном когортном исследовании с участием 120 пациентов, направленных на ВИК в тазобедренный сустав, было сформировано две группы; пациентам первой выполнялась инъекция 40 мг МПА, а второй — 80 мг МПА. В первой группе отмечалось выраженное облегчение боли и тугоподвижности сустава, однако не улучшения трудоспособности через 6 недель, а ранее выявленное улучшение наблюдалось также и через 12 недель. При этом во второй группе отмечалось выраженное снижение боли и тугоподвижности сустава наряду с улучшением трудоспособности через 6 и 12 недель [19].

Дегенеративные поражения — акромиально-ключичный сустав (АКС). После ВИК у 20 пациентов с первичным артритом акромиально-ключичного сустава отмечалось значительное улучшение функций через 6 и 12 месяцев. Положительный эффект сохранялся до 5 лет [20]. При оценке краткосрочных эффектов ВИК (до инъекции и через 2 недели после инъекции), выполнявшейся под визуализационным контролем у 18 пациентов с изолированной артропатией АКС, наблюдалось выраженное облегчение боли и увеличение диапазона разгибания. У пациентов с рентгенологическими признаками дегенеративных изменений АКС диапазон горизонтального сгибания также заметно увеличивался [21].

Дегенеративные поражения — височно-нижнечелюстной сустав. Эффекты ВИК или гиалуроновой кислоты оценивались у пациентов с остеоартритом височно-нижнечелюстного сустава (20 пациентов в каждой группе; инъекции в 1-й и 15-й день). Оценка проводилась на 14-й день, через 1 и 6 месяцев после инъекции. В обеих группах наблюдалось облегчение боли, однако улучшение сохранялось на 6 месяцев дольше в группе ГК. В обеих группах отмечалось уменьшение крепитации. Диапазон отводящих движений от пораженной стороны увеличился в обеих группах [22].

Дегенеративные поражения — фасеточные суставы. Из 57 пациентов, которым выполнялась инфильтрация фасеточного сустава по поводу боли в поясничном отделе спины, 51 пациент вошел в группу динамического наблюдения. Через 8 недель 53% пациентов отмечали полное отсутствие боли или частичное ее облегчение, а через 6 месяцев 68% пациентов отмечали полное отсутствие боли или частичное ее облегчение. Предикторы ответа на лечение идентифицированы не были [23]. Выраженного облегчения боли удалось достичь у 75% пациентов после лечения синовиальных кист поясничных фасеточных суставов, проводившегося под визуализационным контролем. У 89% пациентов произошло полное или частичное рассасывание кисты.

Воспалительные заболевания

Ревматоидный артрит — коленный сустав. При выполнении ВИК после аспирации суставной жидкости было засвидетельствовано облегчение боли, уменьшение утренней скованности коленного сустава и его окружности, увеличение дистанции ходьбы и индекса ROM через 1 и 3 месяца. Покой для сустава не оказывает какого-либо влияния на эффективность ВИК [24]. В исследовании 300 больным ревматоидным артритом выполнялась инъекция ТА или ТГА, через 12 недель 18% пациентов из группы ТГА отмечали отсутствие боли в противовес 9% представителей группы ТА; после 12 недель у 59% пациентов из группы ТГА наблюдалось продолжительное улучшение, тогда как в группе ТА такого эффекта удавалось достичь всего у 44% участников [25]. Отмечалось также улучшение индекса ROM. При оценке выпота в сустав и суставного отека у 31 пациента с ревматоидным артритом после ВИК (20 мг ТГА) отмечалось заметное уменьшение объема суставного выпота и отечности сустава; оценка производилась вручную на первой неделе. Такой выраженный положительный эффект также наблюдался на 6-й, 12-й, 26-й и 52-й неделях [26]. При ВИК в коленный сустав (после максимальной аспирации жидкости) при помощи 40 мг ТА 43 пациентам с ревматоидным артритом через 2 недели у 91% больных жидкость в коленном суставе отсутствовала. В случае ВИК в коленный сустав (80 мг МПА после максимальной аспирации жидкости) у 18 пациентов с ревматоидным артритом и наблюдения в динамике посредством оценки серийных МРТ снимков (1-й, 7-й, 30-й, 180-й день и в момент рецидива) удавалось достичь клинической ремиссии средней продолжительности (отсутствие суставного отека и чувствительности) 8 недель [27]. Объем синовиальной мембраны существенно уменьшился в 1-й день при тенденции к дальнейшему уменьшению, степень которого составила 45%; при этом объем выпота уменьшился на 67%. На момент рецидива объем суставной мембраны увеличился до доинъекционных показателей, при этом объем суставного выпота стал существенно меньше, чем до лечения. Отмечалась статистически значимая обратная взаимосвязь между объемом синовиальной мембраны и продолжительностью клинической ремиссии в суставе. Частое выполнение ВИК пациентам с ревматоидным артритом (4 и более инъекций в год при асимметричном типе поражения суставов) не ассоциировалось с повышением риска артропластики. ВИК способны обеспечивать определенную степень хондропротекции [29].

ВИК сопровождались снижением числа лейкоцитов в синовиальной жидкости, преимущественно полиморфноядерных, и в меньшей степени мононуклеаров с развитием относительного лимфоцитоза в более позднем периоде. Данная процедура также обеспечивала снижение числа тучных клеток и лимфоцитов, тогда как число макрофагов оставалось на прежнем уровне (повторная биопсия синовиальной оболочки проводилась через 1–2 недели) [32]. Миграция нейтрофилов снижалась практически у всех пациентов с ревматоидным артритом, при этом наблюдалась тесная взаимосвязь с интенсивностью боли. Зарегистрировано повышение концентрации альбумина, а также увеличение вязкости и содержания муцина в суставной жидкости.

Ревматоидный артрит — запястье. 12 пациентов с ревматоидным артритом и активным воспалением запястья подверглось ВИК под контролем УЗ, при этом использовалось 40 мг МПА. Перед вмешательством и после него проводилась допплерография и МРТ с контрастированием. Через 4 недели удалось достичь существенного уменьшения отека сустава, степени чувствительности сустава и баллов ВАШ при оценке врачом. Изменений картины УЗИ или МРТ при этом не наблюдалось.

Ревматоидный артрит — височно-нижнечелюстной сустав (ВНС). При оценке краткосрочных эффектов (4 недели) трех различных инъекций (физраствор, стероиды и ГК) в трех группах больных ревматоидным артритом и поражением ВНС (всего 41 пациент) в группах ГК и стероидов наблюдались выраженные субъективные изменения. Амплитуда добровольного открывания рта значительно увеличилась, а число зон чувствительности мышц уменьшилось в обеих группах [35]. Наличие фактора некроза опухолей в синовиальной жидкости из ВНС пациентов позволяло спрогнозировать эффекты лечения ВИК на боль при движениях в ВНС.

При оценке долгосрочной эффективности инъекций ГК или бетаметазона при артрите ВНС (через 1 и 2 года наблюдения в динамике; субъективные симптомы, клинические признаки и сила прикуса) было зарегистрировано выраженное улучшение в обеих группах лечения. Даже после 8 лет наблюдения в динамике все еще отмечалось выраженное уменьшение субъективной и объективной симптоматики. Эрозии, которые отмечались до выполнения инъекции, в процессе динамического наблюдения реминерализировались [37].

Ювенильный идиопатический артрит — коленный сустав. ВИК в коленный сустав при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА) с поражением всего лишь нескольких сусиавов обеспечивала полную ремиссию, продолжавшуюся более 6 месяцев, у 82% пациентов [38]. Средняя продолжительность ремиссии составила 13,9 мес. Положительный эффект отмечается, как правило, в пределах 1 дня — 2 недель после инъекции. Вероятность сохранения ремиссии была намного выше при использовании ТА, чем МПА. Прием всех пероральных форм лекарственных препаратов был отменен у 74,4% пациентов, а функция сгибания сустава улучшилась у 14%. У всех пациентов с кистой Бейкера и теносиновиитом удалось достичь полной ремиссии. Таким образом, ВИК может являться единственным видом лечения, необходимым для пациентов с ЮИА, и данная процедура позволяет избежать необходимости длительного приема медикаментов внутрь [38, 39]. ВИК в области нижней конечности облегчает боль, скорость ходьбы и подвижность в суставе.

ЮИА — височно-нижнечелюстной сустав (ВНС). ВИК является наиболее перспективным подходом к лечению при воспалении ВНС у пациентов с ЮИА, данная процедура способна потенциально предотвратить формирование дефектов нижней челюсти в процессе ее роста [44]. В одном из исследований 23 пациентам под контролем КТ выполнялась ВИК с использованием препаратов триамцинолона. 14 пациентам из 23 выполнялась МРТ в динамике. У 77% пациентов отмечалось полное исчезновение боли, а у 43% — увеличение амплитуды открывания рта. Наилучших результатов удалось достичь у детей до 6 лет. МРТ продемонстрировала исчезновение суставного выпота у 48% пациентов.

ЮИА — подтаранный сустав. Под контролем флюороскопии пациентам с ЮИА производилась ВИК в подтаранный сустав, что сопровождалось благоприятным ответом на лечение у 89% пациентов при средней продолжительности ремиссии 1,2±0,9 года [45].

Крестцово-подвздошный сустав при спондилоартропатии (САП). Более чем у 90% пациентов с воспалительным сакроилеитом, которым под контролем КТ выполнялась ВИК, отмечалось выраженное уменьшение субъективной симптоматики продолжительностью 10 ± 5 месяцев. В двойном слепом исследовании с участием 10 пациентов со спондилоартропатией и сакроилеитом (13 суставов) шести пациентам производились инъекции стероидов и семи пациентам — плацебо. У пяти из шести пациентов, подвергшихся инъекциям стероидов, отмечалось более чем 70-процентное облегчение боли через 1 месяц, тогда как ослабление боли не отмечал ни один больной из группы плацебо. Результаты сохранялись через 3 месяца (62%) и через 6 месяцев (58%). В другом исследовании оценивалось 30 пациентов с САП (54 сустава), которым под контролем КТ производилась ВИК (40 мг ТА). До инъекции и после нее оценивалась болевая симптоматика и картина МРТ в баллах; через 5,2±1,3 месяца у 83,3% пациентов отмечалось выраженное уменьшение боли в спине. Субъективное улучшение продолжалось около 8,9±5,3 месяца.

Разные состояния

Отмечалось незначительное ослабление боли в плечевом суставе через 3 недели после 3 серийных инъекций 40 мг ТА по сравнению с плацебо в многоцентровом, плацебо-контролированном исследовании с участием 37 пациентов с инсультом [46]. ВИК у 10 взрослых с гемофилией (19 суставов) сопровождалась субъективным улучшением через 24 часа у 79% пациентов, при этом у 59% пациентов данное улучшение сохранялось до 8 недель. Число эпизодов гемартроза уменьшилось с 7,7 кровоизлияния за 8-недельный период до инъекции до 1,9 кровоизлияния за 8-недельный период после инъекции. Улучшение коррелировало с наличием синовиита, однако не с рентгенологическими изменениями [47].

Нежелательные эффекты

Инфекции. Предполагается, что риск инфицирования сустава после ВИК крайне низкий — примерно от 1:1000 до 1:25000 [48]. У пациентов с иммунными нарушениями и малоподвижных лиц риск возрастает (таблица 2) [49]. Тем не менее при соблюдении простых правил антисептики процедура считается очень безопасной. Даже у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на тазобедренном или коленном суставе после предшествующей ВИК, не отмечалось значительного возрастания случаев инфицирования сустава по сравнению с больными без ВИК в анамнезе. Именно в коленном суставе чаще всего наблюдается инфицирование, причиной этого являются частые внутрисуставные инъекции. Однако если принять во внимание частоту инъекций, то тазобедренный сустав является наиболее предрасположенным к развитию инфекции. Другими суставами, в которых развивалась инфекция после проведения ВИК, являются плечевой и фасеточные суставы. Временной промежуток до развития клинических признаков инфекции колеблется от 6 дней до нескольких недель. Инфекции суставов вызывали самые разнообразные микроорганизмы, включая грамположительные и грамотрицательные аэробные бактерии (Staphylococcus, Streptococcus alpha, Pseudomonas, Escherichia coli), анаэробные бактерии (Bacteroides, Clostridium, Propionibacter), грибки (виды Candida, Aspergillus fumigatus) и микобактерии (Mycobacterium abscessus и Mycobacterium avium). Однако, в соответствии с опубликованным числом фатальных случаев, риск инфицированного сустава после выполнения ВИК не выше, чем при использовании ее в других группах.

Кальцинаты. Наиболее распространенным местным нежелательным эффектом ВИК является кальцификация [53]. Эти кальцинаты чаще всего локализируются перикапсулярно или интракапсулярно и крайне редко интраартикулярно. Кальцификация формировалась в пределах от 2 месяцев до 2 лет после ВИК, чаще всего она касалась коленного сустава. Локализация кальцинатов связана с местом введения иглы, она варьирует в зависимости от размера, формы и структуры; вначале кальцинаты очень мягкие, однако склонны к слиянию и со временем огрубевают. Как правило, появление кальцификации не сопровождается какой-либо симптоматикой, в большинстве случаев пациенты ощущают изменения при нарушениях нормальной механики сустава. Микроскопическая картина включает воспаление, некроз и кальцификацию. Кальцинаты состоят из гидроксиапатита.

Атрофия кожи (линейная и нелинейная) представляет собой один из наиболее распространенных местных нежелательных эффектов (частота около 8%). Он чаще наблюдается у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом. Как правило, данное осложнение развивается через 1–4 месяца после инъекции. Предполагается, что атрофия является следствием просачивания в кожу стероидов, введенных в суставную полость. Риск описанного нежелательного эффекта наиболее высок при выполнении инъекции в небольшие суставы, когда точность прокола гарантировать сложно; подкожные ткани более тонкие, чем вокруг более крупных суставов, к тому же, как правило, в эти небольшие суставы вводится относительно большой объем и доза стероидов [54]. Атрофия кожи может сопровождаться возникновением гипопигментации или в более редких случаях — гиперпигментации.

Депигментация. Гипопигментация, как правило, появляется после второй инъекции и может затрагивать одновременно несколько суставов, в которые выполнялись инъекции [55]. Признаки депигментации, как правило, появляются через 2 месяца после инъекции, однако иногда гораздо раньше, например через 48 часов после процедуры. Данный нежелательный эффект более выражен у темнокожих пациентов. Диаметр гипопигментации может достигать 40 мм. Состояние кожи может вернуться к норме в пределах 2 месяцев, однако в других случаях изменения сохраняются месяцами или даже остаются навсегда. Линейная гипопигментация может возникать вследствие лимфогенного распространения. Гиперпигментация также возможна, однако наблюдается крайне редко [54].

Артропатия Шарко (Charcot). Характеризуется быстрой резорбцией и регенерацией или фрагментацией сустава, которая, как правило, начинается после повторных ВИК (в некоторых случаях около 20 инъекций, выполнявшихся дважды в неделю) [56]. Здесь необходимо учитывать важный критерий, а именно, безболевой период/ы, который наблюдается после инъекции, что позволяет пациенту беспечно увеличивать нагрузку на суставы, в результате чего наступают деструктивные изменения. В большинстве случаев артропатия Шарко наблюдается в коленных, тазобедренных и плечевых суставах.

Острый синовиит. Это редкий феномен, который развивается в пределах нескольких часов до суток после ВИК, как правило, после использования препаратов короткого действия. О данном осложнении впервые сообщил Hollander. Анализ суставного выпота, как правило, свидетельствует о повышении числа лейкоцитов, в частности полиморфноядерных, а также о внутриклеточном и внеклеточном отложении кристаллов стероидов [57]. В подобных случаях могут помочь НПВП.

Аваскулярный некроз. Чаще всего данное осложнение затрагивает тазобедренный, коленный и плечевой суставы. В случае, если аваскулярный некроз затрагивает коленные или плечевые суставы, он развивается, как правило, после множественных инъекций стероидов за короткий период времени (дни или месяцы) как при одновременном приеме оральных стероидов, так и без него. Рассчитанная общая доза преднизолона составляла 160 мг, латентный период составлял несколько месяцев, а в некоторых случаях осложнение развивалось даже после 1 недели лечения.

Синдром Николау (Nicolau) характеризуется внезапной острой болью и побледнением на стороне инъекции, после которых развивается эритематозная сыпь. Через несколько часов она прогрессирует до пурпурной сыпи и на протяжении нескольких дней развивается некроз кожи [59]. Возможно вовлечение в процесс более глубоких тканей, таких как мышцы. Данный феномен характерен не только для кортикостероидов, он также может наблюдаться после применения различных внутримышечных препаратов. Точный механизм неизвестен, однако предполагается, что в основе описанного феномена лежит повреждение артерий.

Вывих сустава. Известен всего лишь один случай данного осложнения после ВИК в плюснефаланговый сустав [61].

Обсуждение

Ключевым благоприятным эффектом ВИК является облегчение боли. Продолжительность данного эффекта вариабельна и зависит от различных параметров, включая тип сустава, лежащее в основе заболевание, время до начала лечения, степень структурного повреждения, тип ВИК, дозу ВИК, наличие выпота в суставе, уровень воспалительных медиаторов, успешность эвакуации выпота из сустава перед инъекцией кортикостероида, а также доступность визуализационного метода для контроля инъекции. Если говорить о функции, то для некоторых суставов получены благоприятные результаты, однако продолжительность благоприятного эффекта, как правило, не очень велика. В большинстве случаев воспалительные заболевания суставов ассоциируются с более высокой частотой благоприятной реакции и более продолжительным эффектом по сравнению с механическими/дегенеративными заболеваниями суставов.

К сожалению, средняя продолжительность облегчения боли после выполнения ВИК в коленный сустав, пораженный остеоартритом (наиболее распространенное заболевание суставов), составляет всего 3 недели, при этом влияние на функцию практически отсутствует. В таких случаях рекомендуется использовать все возможности для оптимизации лечения, например максимальную эвакуацию жидкости из коленного сустава, если таковая имеется.

Среди других дегенеративных/механических нарушений заболевания акромиально-ключичного сустава, височно-нижнечелюстного сустава и фасеточных суставов ассоциируются с максимальной частотой облегчения боли и наибольшей продолжительностью благоприятного эффекта после ВИК, тем не менее ВИК в этих локализациях рекомендуется выполнять под визуализационным контролем. ВИК в тазобедренный сустав, вероятно, не принесет эффекта в случае выраженных изменений в нем.

Плечевой сустав уникален в том смысле, что для достижения лучших результатов при адгезивном капсулите рекомендуется проведение серийных инъекций, после которых назначается физиотерапия.

Наилучшие результаты после ВИК отмечаются у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом с поражением нескольких суставов. Полной ремиссии можно достичь более чем у 80% пациентов на период более 6 месяцев, средняя продолжительность ремиссии составляет около 15 месяцев у пациентов с поражением коленного сустава. Отмены приема медикаментов удалось достичь более чем у 70% пациентов, при этом у некоторых из них исчезли контрактуры. В отличие от взрослых пациентов с остеоартритом или ревматоидным артритом, у пациентов с ЮИА имеются определенные доказательства, свидетельствующие о пользе режима покоя для колена после ВИК. ВИК также является наиболее перспективным методом лечения у пациентов с ЮИА при поражении височно-нижнечелюстного сустава, особенно если пациенты моложе 6 лет.

При сакроилеите вследствие различных спондилоартропатий наблюдается значительное улучшение на протяжении более 6 месяцев у 58–90% пациентов. При этом для обеспечения механической точности при инъекции очень важен КТ контроль.

Поражение коленного сустава при ревматоидном артрите является второй по частоте суставной патологией после остеоартритического коленного сустава, при котором выполняется инъекция кортикостероида. Клинические результаты лучше, чем при остеоартрите, однако несколько хуже, чем при ЮИА. После ВИК в коленный сустав у пациентов с ревматоидным артритом наблюдалось быстрое наступление эффекта, что подтверждалось снижением объема синовиальной мембраны в первые сутки после инъекции. Как правило, наблюдается выраженное уменьшение объема суставного выпота на первой неделе, данный эффект может сохраняться даже на протяжении 1 года. Средняя продолжительность ремиссии при поражении коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом составляет примерно 8 недель, при этом аспирация жидкости из сустава сопровождается уменьшением частоты рецидива. Относительное количество полиморфноядерных лейкоцитов в синовиальной жидкости тесно взаимосвязано с благоприятной реакцией через 2 и 6 месяцев. Также интересно отметить, что через 1 неделю после ВИК у некоторых пациентов наблюдалось выраженное уменьшение размера паннуса.

Уменьшения суставной щели при остеоартрите коленного сустава после множественных ВИК, выполнявшихся каждые 3 месяца, достичь не удавалось; имеются результаты динамического наблюдения на протяжении 2-х лет. Также у пациентов с ревматоидным артритом не отмечалось увеличение степени эрозии кости после однократной ВИК.

При ревматоидном артрите и остеоартрите коленного сустава после ВИК при повторных биопсиях отмечалось снижение числа тучных клеток и лимфоцитов в синовиальной мембране.

Самым тяжелым нежелательным эффектом ВИК является инфекция сустава. К счастью, при использовании простых правил антисептики риск данного осложнения очень низкий. Особенно тщательный подход требуется при инъекции в тазобедренный сустав, если процедура выполняется малоподвижным пациентам или больным с нарушениями иммунитета. Прогноз при инфекции сустава после выполнения ВИК не хуже, чем при инфекции сустава, развившейся без ВИК.

Наиболее распространенные нежелательные эффекты не считаются серьезными, например кальцификации, атрофия кожи и гипопигментация. Следует уделять особое внимание точности инъекции и избегать просачивания стероидов во время продвижения иглы вглубь и ее изъятия.

Других менее распространенных, но более серьезных нежелательных эффектов можно избежать, используя профилактические мероприятия, например, выполнять меньше повторных инъекций для предотвращения артропатии Шарко, избегать применения препаратов короткого действия для снижения риска острого синовиита и, наконец, тщательно рассматривать показания для ВИК у женщин с односторонним остеоартритом тазобедренного сустава во избежание быстрой деструкции головки бедренной кости.

Литература

• 1. Snibbe JC, Gambardella RA (2005) Use for injections in osteoarthritis in joints and sports activity. Clin Sports Med 24:83–91.
• 2. Hollander JL, Brown EM, Jessar RA, Brown CY (1951) Hydrocortisone and cortisone injected into arthritis joints: comparative effects and use of hydrocortisone as a local antiarthritic agent. JAMA 147:16329–16335.
• 3. Dent PB, Walker N (1998) Intra-articular corticosteroids in the treatment of juvenile rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 10:475–480.
• 4. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G (2005) Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2:CD005328.
• 5. Ravaud P, Moulinier P, Giraudeau B, Ayral X, Guerin C, Noel E, Thomas P et al (1999) Effects of joint lavage and injection in patients with osteoarthritis of the knee. Arth & Rheum 42:475–482.
• 6. Smith MD, Wetherall M, Darby T, Esterman A, Slavotinek J, Roberts-Thomson P et al (2003) A randomized placebo-controlled trial of arthroscopic lavage versus lavage plus intra-articular corticosteroids in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee. Rhematology (Oxford) 42:1477–1485.
• 7. Gaffney K, Ledingham J, Perry JG (1995) Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical response. Ann Rheum Dis 54:379–381.
• 8. Jones A, Doherty M (1996) Intra-articular corticosteroids are effective in osteoarthritis but there are no clinical predictors of response. Ann Rheum Dis 55:829–832.
• 9. Acebes JC, Sanchez-Pernaute O, Diaz-Oca A, Herrero-Beaumont G (2006) Ultrasonographic assessment of Baker’s cysts after intraarticular corticosteroid injection in knee osteoarthritis. J Clin Ultrasound 34:113–117.
• 10. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, Choquette D, Haraoui P, Martel-Pelletier J et al (2003) Safety and efficacy of long-term intra-articular steroid injections in osteoarthritis of the knee. Arthritis & Rheum 48:370–377.
• 11. Ostergaard M, Stoltenberg M, Henrilsen O, Lorenzen I (1996) Quantitative assessment of synovial inflammation by dynamic gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging. A study of the effect of intra-articular methylprednisolone on the rate of early synovial enhancement. Br J Rheumatol 35:50–59.
• 12. Ronchetti P, Guerra D, Taparelli F, Boraldi F, Bergamini G, Mori G et al (2001) Morphological analysis of knee synovial membrane biopsies from a randomized controlled clinical study comparing the effects of sodium hyaluronate (hyalgen) and methylprednisolone acetate (Depomedrol) in osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 40:158–169.
• 13. Young L, Katrib A, Cuello C, Vollmer-Conna U, Bertouch JV, Roberts-Thompson PJ (2001) Effects of intraarticular glucocorticoids on macrophage infiltration and mediators of joint damage in osteoarthritis synovial membranes: findings in a double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 44:343–350.
• 14. Carette S, Moffet H, Tardif J, Bessette L, Morin F, Fremont P et al (2003) Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder. Arthritis Rheum 48:829–838.
• 15. Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, Uson J et al (2004) A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with painful shoulders. J Rheumatol 31:308–314.
• 16. Shah N, Lewis M (2007) Shoulder adhesive capsulitis. Systemic review of randomized trials using multiple corticosteroid injections. Br J Gen Pract 57:662–667.
• 17. Meenagh JK, Patton J, Kynesight GD (2004) A randomized controlled trial of intra-articular corticosteroid injection of the carpometacarpal joint of the thumb in osteoarthritis. Ann Rheum Dis 63:1260–30.
• 18. Stahl S, Karsh-Zafrir I, Ratzon N, Rosenberg N (2005) Comparison of intraarticular injection of depot corticosteroid and hyaluronic acid for treatment of degenerative trapeziometacarpal joints. J Clin Rheumatol 11:299–302.
• 19. Robinson P, Keenan AM, Conaghan PG (2007) Clinical effectiveness and dose response of image-guided intra-articular corticosteroid injection for hip osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 46:285–291.
• 20. Hussain S, Jacobs LG, Hashmi R (2008) The long-term effectiveness of steroid injections in primary acromioclavicular joint arthritis: a five-year prospective study. J Shoulder Elbow Surg 17:535–538.
• 21. Kurta I, Datir S, Dove M, Rahamatalla A, Wynn-Jones C, Maffulli N (2005) The short term effects of a single corticosteroid injection on the range of motion of the shoulder in patients with isolated acromioclavicular joint arthropathy. Acta Orthop Belg 71:656–661.
• 22. Bjornland T, Gjaerum AA, Moystad A (2007) Osteoarthritis of the temporomandibular joint: an evaluation of the effects and complications of corticosteroid injection compared with injection with sodium hyaluronate. J Oral Rehabil 34:583–589.
• 23. Anand S, Butt MS (2007) Patients’ response to facet joint injection. Acta Orthop Belg 73:230–233 Clin Rheumatol.
• 24. Chatham W, Williams G, Moreland L, Parker JW, Ross C, Alcrcon SG et al (1989) Intraarticular corticosteroid injections: should we rest the joints? Arthritis Care Res 2:70–74.
• 25. Blyth T, Hunter JA, Stirling A (1994) Pain relief in the rheumatoid knee after steroid injection. A single-blind comparison of hydrocortisone succinate, and triamcinolone acetonide or hexacetonide. Br J Rheumatol 33:461–463.
• 26. Meninger R, Reinhardt S, Sondgen W (1994) Intra-articular treatment of rheumatoid knee-joint effusion with triamcinolone hexacetonide versus sodium morrhuate. Scand J Rheumatol 23:249–254.
• 27. Ostergaard M, Stoltenberg M, Gideon P, Sorensen K, Henriksen O, Lorenzen I (1996) Changes in synovial membrane and joint effusion volumes after intra-articular methylprednisolone. Quantitative assessment of inflammatory and destructive changes in arthritis by MRI. J Rheumatol 23:1151–1161.
• 28. Luukkainen R, Hakala M, Sajanti E, Huhtala H, Yli-Kerttula U, Hameenkorpi R (1992) Predictive value of synovial fluid analysis in estimating the efficacy of intra-articular corticosteroid injections in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 51:874–876.
• 29. Roberts WN, Babcock EA, Reitbach SA, Owen DS, Irby WR (1996) Corticosteroid injection in rheumatoid arthritis does not increase rate of total joint arthroplasty. J Rheumatol 23:1001–1004.
• 30. Leitch R, Walker SE, Hillard AE (1996) The rheumatoid knee before and after arthrocentesis and prednisolone injection: evaluation by Gd-enhanced MRI. Clin Rheumatol 15:358–366.
• 31. Sallafi F, Carotti M, Manganelli P, Filippucci E, Giuseppetti GM, Grassi W (2004) Contrast-enhanced power Doppler sonography of knee synovitis in rheumatoid arthritis: assessment of therapeutic response. Clin Rheumatol 23:285–290.
• 32. Malone DG, Wilder RL, Saavedra-Delgado AM, Metcalfe DD (1987) Mast cell numbers in rheumatoid synovial tissues. Correlations with quantitative measures of lymphocytic infiltration and modulation by anti-inflammatory therapy. Arthritis Rheum 30:130–137.
• 33. Af Klint E, Grundman C, Engstrom M, Cartrina AI, Makrygiannakis D, Klareskog L et al (2005) Intra-articular glucocorticoid treatment reduces inflammation in synovial cell infiltrations more efficiently than in synovial blood vessels. Arthritis Rheum 52:3880–3889.
• 34. Boesen M, Boesen L, Jensen KE, Cimmino MA, Torp-Pedersen S, Terslev L et al (2008) Clinical outcome and imaging changes after intraarticular (IA) application of etanercept of methylprednisolone in rheumatoid arthritis. Magnetic resonance imaging and ultrasound-Doppler show no effect of IA injections in the wrist after 4 weeks. J Rheumatol 35:584–591.
• 35. Kopps S, Akerman S, Nilner M (1991) Short-term effects of intraarticular sodium hyaluronate, glucocorticoid, and saline injections on rheumatoid arthritis of the temporomandibular joint. J Craniomandib Disord 5:231–238.
• 36. Fredriksson L, Alstergren P, Kopp S (2006) Tumor necrosis factor-alpha in temporomandibular joint synovial fluid predicts treatment effect on pain by intra-articular glucocorticoid treatment. Mediators Inflamm 2006:59425.
• 37. Wenneberg B, Kopp S, Grondahl HG (1991) Long-term effect of intra-articular injections of a glucocorticoid into the TMJ: a clinical and radiographic 8-year follow-up. J Craniomandib Disord 5:11–18.
• 38. Padeh S, Passwell JH (1998) Intraarticular corticosteroid injection in the management of children with chronic arthritis. Arthritis Rheum 41:1210–1214.
• 39. Beukelman T, Guevara JP, Albert DA (2008) Optimal treatment of knee monoarthritis in juvenile idiopathic arthritis: a decision analysis. Arthritis Rheum 59:1580–1588.
• 40. Hertberger-Ten Cate R, de Vries-van der Vlugt BC, van Suijlekom-Smit LW, Cats A (1991) Intra-articular steroids in pauciarticular juvenile chronic arthritis, type 1. Eur J pediatr 150:170–172.
• 41. Brostrom E, Hagelberg S, Haglund-Akerlind Y (2004) Effect of joint injections in children with juvenile idiopathic arthritis: evaluation by 3D-gait analysis. Acta Paediatr 93:906–910.
• 42. Lepore L, Del Santo M, Malorgio C, Presani G, Petricarari S, Prodan M (2002) Treatment of juvenile idiopathic arthritis with intra-articular triamcinolone hexacetonide: evaluation of clinical effectiveness correlated with ANA and T gamma/delta+and B CD5+ lymphocyte populations of synovial fluid. Clin Exp Rheumatol 20:719–722.
• 43. Huppertz HI, Tschammler A, Horwitz AE, Schwab KO (1995) Intraarticular corticosteroids for chronic arthritis in children: efficacy and effects on cartilage and growth. J Pediatr 127:317–321.
• 44. Arabshahi B, Dewitt EM, Cahill AM, Kaye RD, Baskin KM, Towbin RB et al (2005) Utility of corticosteroid injection for temporomandibular arthritis in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 52:3563–3569.
• 45. Cahill AM, Cho SS, Baskin KM, Beukelman T, Cron RQ, Kaye RD, Towbin RB (2007) Benefit of fluoroscopically guided intraarticular, long-acting corticosteroid injection for subtalar arthritis in juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Rheumatol 37:544–548.
• 46. Snels IA, Beckerma H, Twisk JW, Dekker JH, De Coning P, Koppe PA et al (2000) Effect of triamcinolone acetonide injections on hemiplegic shoulder pain: a randomized clinical trial. Stroke 31:2396–2401.
• 47. Shupak R, Teitel J, Garvey MB, Freedman J (1988) Intraarticular methylprednisolone therapy in hemophilic arthropathy. Am J Hematol 27:26–29.
• 48. Pal B, Morris J (1999) The perceived risks of joint infection following intra-articular corticosteroid injection: a survey of rheumatologists. Clin Rheumatol 18:264–265.
• 49. Ostensson A, Geborek P (1991) Septic arthritis as a non-surgical complication in rheumatoid arthritis: relation to disease severity and therapy. Br J Rheumatol 30:35–38.
• 50. Yangco BG, Germain BF, Deresinski SC (1982) Fatal gas gangrene following intra-articular steroid injection. Am J Med Sci 283:94–98.
• 51. Kortelainen ML, Sarkioja T (1990) Fatal complications of intramuscular and intra-articular injections. Z Rechtsmed 103:547–554.
• 52. Hoelzer BC, Weingarten TN, Hooten WM, Wright AS, Wilson WR, Wilson PR (2008) Paraspinal abscess complicated by endocarditis following a facet joint injection. Eur J Pain 12:261–265.
• 53. Gilsanz V, Bernstein BH (1984) Joint calcification following intraarticular corticosteroid therapy. Radiology 151:647–649.
• 54. Cassidy JT, Bole GG (1966) Cutaneous atrophy secondary to intra-articular corticosteroid administration. Ann Int Med 65:1008–1018.
• 55. Rogojan D, Hetland ML (2004) Depigmentation—a rare side effect of intra-articular glucocorticoid treatment. Clin Rheumatol 23:373–375.
• 56. Parikh JR, Houpt JB, Jacobs ST, Fernandes BJ (1993) Charcot’s arthropathy of the shoulder following intraarticular corticosteroid injection. J Rheumatol 20:885–887.
• 57. Berger RG, Yount WJ (1990) Immediate “steroid flare” from intraarticular triamcinolone hexacetonide injection: case report and review of the literature. Arthritis Rheum 33:1284–1286.
• 58. Yamamoto T, Schneider R, Iwamoto Y, Bullough P (2006) Rapid destruction of the femoral head after a single intraarticular injection of corticosteroid into the hip joint. J Rheumatol 33:1701–1704 Clin Rheumatol.
• 59. Cherasse A, Kahn MF, Mistrih R, Maillard H, Strauss J, Tavernier C (2003) Nicolau’s syndrome after local glucocorticoid injection. Joint Bone Spine 70:390–392.
• 60. Blanco I, Krahenbuhl S, Schlienger RG (2005) Corticosteroidassociated tendinopathy. Drug Safety 28:633–643.
• 61. Reis ND, Karkabi S, Zinman C (1989) Metatarsophalangeal joint dislocation after local steroid injection. J Bone Joint Surg Br 71:864.
• 62. Quistgaard E, Christensen R, Torp-Pedersen S, Bliddal H (2006) Intra-articular treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid and isotonic saline. Osteoarthritis Cartilage 14:163–170.
• 63. Bollow M, Braun J, Taupitz M, Haberle J, Reibhauer BH, Paris S et al (1996) CT-guided intraarticular corticosteroid injection into the sacroiliac joints in patients with spondyloarthropathy: indication and follow-up with contrast-enhanced MRI. J Comput Assist Tomogr 20:512–520.
• 64. Laroche M, Arlet J, Mazieres B (1990) Osteonecrosis of the femoral and humeral heads after intraarticular corticosteroid injections. J Rheumatol 17:549–551.