НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

НОВИНИ ДЕПРЕСИВНОГО ХАРАКТЕРУ ПРО АНТИДЕПРЕСАНТИ

Скорочений виклад

Sharon Begley
Newsweek, 2010(Jan.)

Уже протягом більш ніж 20 років у провідних медичних журналах регулярно з’являються публікації про результати клінічних досліджень антидепресантів, починаючи зі старих трициклічних антидепресантів і новіших селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (Zoloft, Paxil і давній попередник усієї цієї групи препаратів Prozac, а також їх генерики) і закінчуючи найновішими представниками класу антидепресантів, які таргентно впливають на рівень норадреналіну в мозку (Effexor,Wellbutrin). Клінічні дослідження засвідчують, що антидепресанти допомагають приблизно 75% людей із депресією, які їх приймають, і це стало підставою для стандартного твердження: «Немає жодних застережень стосовно того, що безпека і ефективність антидепресантів базується на серйозних наукових доказах». Але після визначального дослідження, виконаного в 1998 році, знахідки якого були підтверджені публікацією в журналі JAMA (грудень 2009 року), біля доказів про ефективність антидепресантів варто було б поставити великий знак запитання. Так, ці препарати ефективні в тому, що вони послаблюють депресію у більшості пацієнтів. Але цей позитивний ефект антидепресантів лише мінімально перевищує ефект плацебо в пацієнтів, які беруть участь у дослідженні, але не знають, що їм призначили саме плацебо, а не активний препарат. Усе більше і більше науковців, які досліджують депресію і ефективність антидепресантів при цьому захворюванні, доходять висновку, що ці препарати, властиво, є пігулками типу «Тік Так», але дуже дорогими.

У перший «революційний» аналіз (1998 рік) включили 38 досліджень, які були спонсоровані фармацевтичними компаніями (загалом понад 3000 пацієнтів із депресією). Автори аналізу Irving Kirsch і Guy Sapirstein виявили, що загалом у пацієнтів виникало поліпшення, часто суттєве, при лікуванні СІЗЗС, трициклічними антидепресантами і навіть інгібіторами МАО, класом препаратів, які застосовують з 1950-х років. Це клінічне поліпшення, засвідчене у багатьох дослідженнях, є підставою для пошпреного твердження про те, що антидепресанти працюють. Але коли Kirsch порівняв ступінь поліпшення в пацієнтів, які отримували активні препарати, зі ступенем поліпшення в пацієнтів, які отримували плацебо (у клінічних дослідженнях у типових випадках порівнюють експериментальний препарат із плацебо), то побачив, що відмінність є мінімальною. У пацієнтів, що отримували плацебо, відзначали поліпшення, яке становило 75% від величини поліпшення у групі активного лікування. Інакше кажучи, три чверті позитивного ефекту від прийому антидепресантів — це ефект плацебо. Варто згадати, що за 10 років (з 1996 по 2005 рр.) число американців, які приймають антидепресанти, подвоїлося – із 13,3 млн. до 27 млн.

Kirsch у своєму дослідженні, а також інші автори роблять висновок, що левова частка ефекту препаратів є наслідком того, що пацієнти очікують, що ці ліки їм допоможуть, а не наслідком безпосередньої хімічної дії в мозку, можливо, за винятком лише дуже тяжких випадків депресії.

Kirsch включив у свій аналіз лише деякі дослідження антидепресантів. Дещо пізніше цей автор звернувся до FDA і отримав дані про ті дослідження, які компанії подавали в цю офіційну агенцію, щоб отримати дозвіл на проведення маркетингу і продаж своїх антидепресантів. Загальна кількість спонсорованих фармкомпаніями досліджень — 47 (препарати Prozac, Paxil, Zoloft, Effexor, Serzone іCelexa). Виявлено також цікавий побічний момент — 40% із цих клінічних досліджень ніколи не були опубліковані. Цей відсоток значно вищий, ніж для інших класів препаратів. Загалом для всіх груп препаратів приблизно 22% клінічних досліджень ефективності препаратів не публікується. Неопублікованими дослідженнями переважно є ті, які не змогли засвідчити суттєвої користі від прийому активного препарату. Kirsch зі співавторами у 2002 році повідомив, що у більш ніж половині опублікованих і неопублікованих досліджень антидепресантів ефективність активних препаратів не була вищою за плацебо. Крім того, додатковий позитивний ефект антидепресантів (над плацебо), коли його виявляли, був навіть меншим, ніж тоді, коли аналізувались лише опубліковані дослідження. 82% позитивного ефекту антидепресантів пояснювалось ефектом плацебо.

При оцінці тяжкості депресії у клінічних дослідженнях лікарі використовують шкалу із 54 балів. У середньому антидепресанти знижують тяжкість депресії аж на 1,8 бала. Kirsch робить такий висновок: «Переконання в тому, що антидепресанти можуть лікувати депресію, втручаючись у хімічні процеси в мозку, є хибним».

У Британії державна агенція, що проводить оцінку того, які методи лікування є достатньо ефективними, щоб уряд їх оплачував, рекомендувала припинити оплату лікування антидепресантами, коли лікарі їх призначають як першу лінію терапії, особливо при легкій чи середньої тяжкості депресії.

Якщо експерти і знають про те, що антидепресанти мають мінімальні переваги над плацебо, то більшість лікарів і пацієнтів цього не знають. Багато лікарів сприймають такі дані у штики. Цілком зрозуміло, адже депресія є руйнівним, недостатньо діагностованим і недостатньо лікованим захворюванням. Тому лікарі і сприймають досить агресивно дані про те, що антидепресанти — це «фармакологічний міраж». Якщо це так, то яким чином лікарі можуть допомогти таким пацієнтам?

Є ще два інші фактори, які ускладнюють сприйняття цих даних про антидепресанти. Перший фактор пов’язаний з тим, що лікарі відкидають ідею про те, що FDA може схвалити для використання неефективні ліки. (Просте пояснення: FDA вимагає два добре сплановані клінічні дослідження, які б засвідчували, що активний препарат є більш ефективним, ніж плацебо. Достатньо лише двох, навіть якщо значно більша кількість інших досліджень не засвідчують такої ефективності. І сама величина поняття «більш ефективний» не має великого значення, якщо засвідчено статистичну значущість цього ефекту). Другий фактор — лікарі бачать на власні очі, що призначені препарати допомагають багатьом пацієнтам. Але медики не мають звички призначати плацебо і не мають досвіду, щоб порівняти, який ефект мало би плацебо при депресії. Тому вони ніколи і не дізнаються з власного досвіду, що таблетка плацебо є практично такою ж ефективною, як і таблетка антидепресанту вартістю в 4 долари. Коли лікар призначає лікування і воно працює, то природно, що цей ефект приписують лікуванню. Тому й сьогодні дуже поширене переконання в тому, що антидепресанти працюють.

Фармкомпанії безпосередньо не заперечують даних, опублікованих доктором Kirsch. Представники компаній переважно стверджують, що середній ефект лікування складається із ефектів у деяких пацієнтів, в яких проявився істинний ефект препарату, а також із ефектів у пацієнтів, в яких препарат не спрацював. Наприклад, представник центрального офісу компанії “Файзер” (виробник препарату Zoloft) заявив: «Велика кількість наукових даних засвідчують ефективність антидепресантів, але той факт, що ці препарати мало відрізняються за ефективністю від плацебо, добре відомий FDA, науковцям і фармацевтичній індустрії».

У 2008 році у США продано антидепресантів на суму 9,6 млрд. доларів. Однак аргументи прихильників лікування цими препаратами стають усе слабшими і слабшими. Їх останнім бастіоном є твердження, що антидепресанти є більш ефективними за плацебо в пацієнтів із найтяжчими формами депресії. Такий висновок зроблено у вже згаданій статті, опублікованій у журналі JAMA. При аналізі шести великих клінічних досліджень, в яких, як звичайно, пацієнти з депресією отримували або плацебо, або активний препарат, істинний ефект препарату (тобто на доповнення до ефекту плацебо) був «відсутній або мінімальний» у пацієнтів із легкою, середньої тяжкості і навіть тяжкою депресією. Лише в пацієнтів з дуже тяжкими симптомами (бал 23 чи вищий при застосуванні стандартної шкали) було виявлено статистично значущу перевагу активного лікування. Такі пацієнти становлять лише приблизно 13% від загальної популяції пацієнтів із депресією. Один із авторів цього дослідження стверджує: «Більшість пацієнтів із депресією не потребують призначення активного препарату. Переважно вони можуть отримати чудовий ефект від призначення таблетки з чистого крохмалю або від розмови зі своїм лікарем, або, аналогічно, від призначення активного і дорогого препарату. Немає жодного значення, як ви будете лікувати такого пацієнта, важливий той факт, що ви щось робите». Однак цей автор вважає, що пацієнти з дуже тяжкою депресією відрізняються від інших. Пацієнти з дуже тяжкими, більш хронічними станами повинні отримувати активний препарат, для них плацебо-лікування не є адекватним.

Часто лікарі висувають такий аргумент: як можуть не діяти препарати, якщо вони підвищують рівні серотоніну в мозку пацієнтів? Адже серотонін чинить безпосередній хімічний ефект на мозок. На жаль, теорія дефіциту серотоніну при депресії побудована на дуже хиткому фундаменті. Суть полягає в тому, що в 1950-х роках науковці випадково виявили, що препарат під назвою іпроніазид допомагав деяким пацієнтам із депресією. Іпроніазид підвищує рівні серотоніну і норадреналіну в мозку. Отже, було зроблено висновок, низькі рівні цих нейротрансмітерів повинні викликати депресію. Минуло 50 років, але припущення про ефективність антидепресантів, які діють таким чином, залишається основним аргументом на користь теорії хімічного дисбалансу при депресії. Заберіть ефективність препаратів — і теорія зависає в повітрі. Безпосередніх доказів на користь такої теорії немає. Зі зниженням рівнів серотоніну в мозку людей їх настрій не змінюється. Існує новий антидепресант тіанептин (компанія “Серв’є”. Згідно з інструкцією, він є селективним стимулятором! зворотного захоплення серотоніну), який продається у Франції і кількох інших країнах (але не у США). Цей препарат є настільки ж ефективним при депресії, як і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, які «поліпшують забезпечення» синапсів серотоніном. Який же механізм дії цього препарату? Він знижує рівні серотоніну в мозку! Якщо на депресію однаково можуть впливати препарати, які підвищують рівень серотоніну, і препарати, які його знижують, то важко собі уявити, яким чином позитивні ефекти можуть бути наслідком хімічної активності препаратів у мозку.

Добре відомо, що психотерапія ефективніша, ніж активні препарати чи плацебо, і такий метод лікування суттєво знижує частоту рецидиву депресії. Але існує реальність. Більшість пацієнтів із депресією лікуються в лікарів загальної практики, а не у психіатрів чи психотерапевтів. Таких спеціалістів небагато, особливо за межами великих міст. Можливо, є логіка в тому, щоб не розголошувати пацієнтам інформацію про неефективність антидепресантів, адже для багатьох із них це єдина надія. Однак це не вихід, оскільки лікування антидепресантами може супроводжуватися серйозними побічними ефектами, не кажучи вже про високу вартість такого лікування. Правдива ж інформація про антидепресанти може стимулювати пацієнтів і лікарів удатися до інших методів лікування.

Підготував Володимир Павлюк