Практическое руководство Всемирной гастроэнтерологической организации (ВГО-OMGE), 2007 г.

Дивертикулярная болезнь

Авторы:

Dr. T. Murphy
Prof. RH Hunt
Prof. M Fried
Dr. J.H. Krabshuis

Содержание:

1. Определения
2. Эпидемиология
3. Этиология
4. Патофизиология
5. Консервативное и хирургическое ведение
6. Другие формы дивертикулярной болезни
7. Глобальные аспекты
8. Список литературы
9. Указатель полезных веб-сайтов
10. Члены комитета ВГО-OMGE по практическим руководствам, которые помогали в работе над этим изданием
11. Вопросы, комментарии читателей и контакт с ними

1. Определения

Дивертикул:

• Мешкообразное выпячивание слизистой оболочки кишки сквозь ее мышечный слой [1].
• Выпячивание возникает в слабых местах кишечной стенки, где сквозь нее проходят кровеносные сосуды.
• Обычно дивертикул имеет размеры 5–10 мм.
• В реальности дивертикулы являются псевдодивертикулами (ложными дивертикулами), так как они состоят только из слизистой и подслизистой оболочек, покрытых серозой.

Дивертикулярная болезнь включает:

• Дивертикулёз — наличие дивертикулов в кишке
• Дивертикулит — воспаление дивертикула
• Дивертикулярное кровотечение

Типы дивертикулярной болезни

• Простая (75%): без осложнений
• Осложненная (25%) абсцессами, свищами, непроходимостью, перитонитом, сепсисом

2. Эпидемиология

Распространение в зависимости от возраста

40 лет	5%
60 лет	30%
80 лет	65% [1]

Распределение по полу

младше 50 лет	Чаще болеют мужчины
50–70 лет	Ненамного чаще болеют женщины
Старше 70 лет	Чаще болеют женщины

Дивертикулярная болезнь (ДБ) у молодых (<40 лет)

ДБ гораздо чаще встречается у пожилых людей и лишь только в 2–5% случаев у тех, кому менее 40 лет. В этой возрастной группе ДБ чаще наблюдается среди мужчин с ожирением, которое оказывается главным фактором риска (в 84–96% случаев) [2, 3]. Дивертикулы обычно находятся в сигмовидной и/или в нисходящей ободочной кишке.

Указания относительно ведения этой подгруппы больных с ДБ несколько противоречивы. Активно дебатируется, более ли опасна ДБ в молодом возрасте. Естетственное течение заболевания демонстрирует тенденцию в сторону рецидивирования [4] и увеличения количества случаев с плохим исходом, в итоге требующих хирургического вмешательства [5]. Хирургия часто является методом выбора для лечения молодых больных с клиническими проявлениями ДБ (примерно 50% по сравнению с 30% в целом в группе этих больных).

У молодых пациентов без сопутствующих заболеваний после единичного эпизода дивертикулита обоснованной (но не обязательной) остается рекомендация планового оперативного вмешательства.

3. Этиология

Недостаток пищевых волокон как возможный этиологический фактор развития ДБ впервые описали Painter и Burkitt в конце 1960-х годов [6, 7]. Несмотря на некоторое сопротивление вначале, эта точка зрения нашла подтверждение в таких публикациях, как Health Care Professionals Follow Up Study [8].

• Относительный риск развития ДБ для мужчин при недостатке пищевых волокон в диете составляет 0,58.
• ДБ встречается относительно реже у вегетарианцев [9].

Данная теория о пищевых волокнах как факторе защиты против образования дивертикулов и сопутствующего дивертикулита гласит, что нерастворимые волокна вызывают образование более объемного стула, что уменьшает эффективность сегментации толстой кишки. В конечном результате внутрикишечное давление остается близким к нормальным показателям во время перистальтической деятельности [1, 10].

Развитие дивертикулярной болезни. Не имеется доказательств связи между развитием дивертикулов и курением, злоупотреблением кофе и алкоголем. Однако увеличение риска развития дивертикулярной болезни связано с диетой, содержащей большое количество красного мяса и жира. Этот риск может быть уменьшен введением в диету большого количества пищевых волокон, особенно целлюлозы (фруктов и овощей) [11].

Риск осложнений. Замечено, что осложненная ДБ чаще встречается на фоне курения, приема НПВП и ацетоминофена (особенно парацетамола), ожирения и диеты с низким содержанием пищевых волокон [12]. У употребляющих кофе и алкоголь пациентов риск развития осложнений не повышен.

Локализация дивертикулярной болезни. Наиболее частой формой являются ложные или пульсионные дивертикулы (они не содержат все слои стенки кишки, сквозь мышечный слой выпячиваются только слизистая и подслизистая оболочки, они покрыты серозной оболочкой). Имеются четыре хорошо определяемых точки по окружности кишки, где сосуды проходят сквозь мышечный слой. Они внедряются в стенку по обе стороны от брыжеечной тении (ленты) и по брыжеечному краю обеих противоположных брыжейке тений (свободной и сальниковой). Дивертикулы не формируются дистальнее ректосигмоидного перехода, ниже которого тении смыкаются, формируя продольный мышечный слой.

Сигмовидная кишка поражена в 95% случаев, в том числе процесс ограничен только ею в 65%, вся ободочная кишка поражена в 7% и дивертикулы локализуются только вблизи, но вне сигмовидной кишки в 4% случаев.

Естественное течение болезни. Дивертикулез не сопровождается симптоматикой в 70% случаев, приводит к дивертикулиту в 15–25% и связан с кровотечениями в 5–15% [1].

4. Патофизиология

Дивертикулёз

В местах прохождения сквозь мышечный слой стенки кишки сосудов, т. н. vasa recta, образуются слабые участки стенки, сквозь которые слизистая и подслизистая оболочки (оставаясь покрытыми серозой) могут выпячиваться. Следствием повышения внутрикишечного давления в отдельных отрезках (сегментах) кишки является сегментация. Это проявление сильных мышечных сокращений кишечной стенки, которые служат для продвижения содержимого или остановки пассажа. Давление в отдельных «камерах»-сегментах временно повышается и становится больше, чем в несегментированном просвете. Сегментация при дивертикулезе чрезмерно усилена и приводит к окклюзии обоих «концов» формирующихся камер и в итоге к высокому давлению в них [1]. Сигмовидная кишка является обычным местом поражения вероятно вследствие ее небольшого диаметра. Закон Лапласа объясняет это через уравнение P = kT/R. Большинство осложнений вследствие этого также локализуется в данной области. При дивертикулярной болезни кишка как сигмовидная, так и другие отделы становятся неэластичными вследствие нескольких механизмов:

• mycosis — утолщение циркулярного мышечного слоя, укорочение тений и сужение просвета.
• эластин — усиленное отложение эластина между мышечными клетками и тениями кишки. Кроме того, эластин откладывается в сокращенной форме, что приводит к укорочению taenia и более плотной укладке волокон (циркулярных мышц.
• коллаген — заболевания соединительной ткани, такие как синдромы Марфана, Эйлера-Данло (Ehlers-Danlos) и аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек приводят к структурным изменениям стенки кишки и снижению ее устойчивости к внутрипросветному давлению, что делает возможным протрузию дивертикула.

Дивертикулит

Данный термин относится к спектру воспалительных изменений от субклинического локального воспаления до общего перитонита с перфорацией в свободную брюшную полость. В основе механизма развития дивертикулита лежит перфорация дивертикула, как макроскопическая, так и микроскопическая. Прежняя концепция обструкции просвета, вероятно, правомочна лишь в редких случаях. Повышенное внутрипросветное давление или набившиеся частички пищи могут повреждать стенку дивертикула с последующим воспалением и фокусом некроза, ведущим к перфорации (микро/макро). Клиническая картина перфорации зависит от ее размера и характера прилегающих тканей. При отграничении перфорация приводит к формированию абсцесса в то время как локализация по «свободной» поверхности кишки с неполноценным отграничением сопровождается перфорацией в свободную брюшную полость.

Неосложненный дивертикулит наблюдают в 75% случаев, осложненный (абсцессы, свищи, перфорация) — в 25%.

Диагностика. Большинство пациентов жалуются на боль в нижнем левом квадранте живота. Если появляется симптом Блюмберга-Щеткина, можно думать о вовлечении в воспалительный процесс брюшины. Лихорадка и лейкоцитоз — это важные, но неспецифические симптомы.

Осмотр. Результаты обследования могут быть относительно малозначимы, но в большинстве случаев выявляется болезненность живота при пальпации или пальпируется объемное образование в нем.

Расстройства мочеиспускания могут быть следствием флегмоны таза.

Дифференциальный диагноз:

• Рак толстой кишки
• Пиелонефрит
• Воспалительные заболевания кишечника
• Аппендицит
• Ишемический колит
• Синдром раздраженной толстой кишки (СРК)
• Воспалительные заболевания тазовых органов

Инструментальные методы исследования:

• Рентген грудной клетки/брюшной полости — обычно не выявляет специфических признаков ДБ, но у 11% пациентов с острым дивертикулитом может быть виден пневмоперитонеум.
• Рентген брюшной полости может выявить патологию в 30–50% случаев острого дивертикулита.
• Наиболее частые находки включают:
  • Дилатацию тонкой и толстой кишок или признаки острой кишечной непроходимости (илеуса)
  • Обструкцию толстой кишки
  • Уплотнение мягких тканей, подозрительное на абсцессы [13, 14]

Диагноз, поставленный исключительно на основе клинических данных, будет неправильным в 33% случаев. Компьютерная томография считается лучшим выбором, чем ультразвуковое исследование. Дивертикулит часто рассматривается как преимущественно внепросветная патология. Компьютерно-томографическое сканирование (КТ) имеет преимущество в изучении как кишечника, так и брыжейки с чувствительностью 69–98% и специфичностью 75–100%. Симптомы острого дивертикулита, выявляемые при компьютерной томографии, включают:

• утолщение стенки кишки
• полосатый вид жировой ткани в брыжейке (streaky mesenteric fat, stranding)
• сопутствующий абсцесс [1]

При КТ обследовании 42 пациентов с дивертикулитом были обнаружены следующие симптомы [15]:

• Воспалительные изменения периколярной жировой клетчатки — 98%
• Дивертикулы — 84%
• Утолщение стенки кишки — 70%
• Периколярные абсцессы — 35%
• Перитонит — 16%
• Свищ — 14%
• Обструкция толстой кишки — 12%
• Интрамуральные слепые ходы (intramural sinus tracts) — 9%

Другие методы исследования:

• Ультразвуковые находки могут включать утолщение стенки кишки и кистозные образования.
• Ирригоскопия. Проведение ирригоскопии в острой ситуации в основном зарезервировано для ситуаций с неясным диагнозом. Это исследование имеет чувствительность 62–94% с ложно негативными результатами в 2–15% случаев. Диатриозат меглумина (meglumine diatrizoate, комм. препараты — Ренографин, Гипак) — гиперосмолярный контраст, который может помочь в уменьшении частичной обструкции, если таковая имеется.
• Эндоскопия — проктосигмоидоскопия/гибкая сигмоидоскопия. Использование эндоскопии с применением инсуфляции воздуха относительно противопоказано в острых ситуациях из-за увеличения риска перфорации.

Обструкция

• Полная кишечная непроходимость вследствие дивертикулярной болезни относительно редка, составляя примерно 10% всех случаев толстокишечной непроходимости.
• Частичная непроходимость — более частая находка и возникает вследствие сочетания отека, спазма кишки и хронических воспалительных изменений.
• Острый дивертикулит может приводить к частичной толстокишечной непроходимости из-за отека (кишечного, перикишечного) или сдавления абсцессом.
• Рецидивирующий прогрессирующий фиброз и/или образование стриктур кишки могут приводить к выраженной или полной обструкции (при этом сложно, но важно дифференциировать стриктуры, возникшие из-за дивертикулита, от опухолей).

Абсцесс

• Образование осложняющего дивертикулит абсцесса зависит от способности тканей, окружающих кишку, сдерживать (ограничивать) распространение воспалительного процесса.
• В целом, внутрибрюшинные абсцессы формируются вследствие:
  • недостаточности анастомозов — 35%
  • дивертикулярной болезни — 23%
• Ограниченное распространение перфорации приводит к флегмоне, в то время как дальнейшее ее прогрессирование (но остающееся локальным) имеет следствием абсцесс.
• Жалобы/симптомы: лихорадка с лейкоцитозом или без него, несмотря на антибиотикотерапию; болезненные образования в брюшной полости.
• Лечение:
  • Небольшие периколярные абсцессы — 90% поддаются консервативному лечению, включая антибиотики.
  • Чрескожный дренаж абсцесса (PAD) — метод выбора для лечения небольших простых, четко отграниченных образований. Группа из Университета Миннесоты опубликовала результаты PAD с общей долей успеха 76%.
  • 100% простых однополостных абсцессов излечиваются в результате PAD и антибиотикотерапии. Факторы, которые могут ограничивать успех такой стратегии, включают: многополостные скопления; абсцессы с сопутствующими кишечными свищами; абсцессы с полужидким или плотным содержимым [16].

Перфорация (перфорация в свободную брюшную полость)

• Перфорация в свободную брюшную полость, к счастью, не частое осложнение. Она наблюдается в основном у пациентов с нарушенным иммунитетом и сопровождается очень высокой летальностью — до 35%. Срочная операция требуется в подавляющем большинстве случаев.

Свищ

Свищи возникают у 2% пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью. Свищ образуется из местного воспалительного очага, превращающегося в абсцесс, который спонтанно опорожняется путем перфорации в прилежащие внутренние органы или через кожу. Свищевой ход, как правило, бывает одиночным, множественные свищевые ходы образуются у 8% пациентов.

Свищ чаще возникает у мужчин, чем у женщин (2:1); у пациентов после абдоминальных оперативных вмешательств и у иммуноскомпрометированных пациентов.

Частота образования свищей при различных типах дивертикулярной болезни:

• Коловезикальный — 65%
• Коловагинальный — 25%
• Кишечно-кожный — нет доступных данных
• Толсто-тонкокишечный — нет доступных данных

Диагностика. Установление диагноза может потребовать проведения множественных исследований, но чаще всего он устанавливается с помощью КТ, ирригоскопии, кольпоскопии, цистоскопии либо фистулографии.

Тенденции. Группа из Йеля (Yale) выявила следующие особенности интраабдоминальных свищей:

• Свищи при дивертикулярной болезни — пациенты пожилого возраста с пневматурией
• Свищи при нововобразованиях — фекалурия, гастроинтестинальные симптомы и гематурия.
• Свищи при болезни Крона — молодые пациенты, боли, объемные образования в брюшной полости, пневматурия [16].

Кровотечение

За исключением геморроя и других неопухолевых перианальных заболеваний колоректальный рак является наиболее частой причиной кровотечений из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта. Дивертикулярная болезнь остается наиболее частой причиной массивных кровотечений этой локализации, составляя 30–50% от их общего количества. Установлено, что у 15% пациентов с дивертикулезом в течение их жизни хоть раз возникает кровотечение. Кровотечение возникает неожиданно, не сопровождается болью, в большинстве случаев имеет значительный объем, а в 33% является массивным, требующим проведения срочной трансфузии [1].

При этом кровотечение останавливается спонтанно в 70–80% случаев. Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) увеличивают риск кровотечения при дивертикулярной болезни, свыше 50% пациентов с дивертикулярным кровотечением получали терапию НПВП на момент кровотечения. В 20–30% случаев причиной кровотечений из нижнего отдела кишечника является ангиодисплазия.

Механизм. Дивертикулярная болезнь вызывает кровотечение из ободочной кишки вследствие образования дивертикулярных «грыж». Пенетрирующие сосуды, приводящие к слабости кишечной стенки, образуют петли над дном дивертикула. При такой конфигурации эти сосуды отделяются от просвета кишки только тонкой слизистой оболочкой. При этом артерии подвергаются повреждающему действию внутрипросветного содержимого, что и приводит к кровотечению [1].

Гистологическое исследование таких поврежденных сосудов выявляет особенности их строения, которые поддерживают эту теорию дивертикулярных кровотечений. Ассиметричные разрывы vasa recta (сосудов, расположенных поверх дна дивертикула) происходят в направлении просвета дивертикула в его дне на противоположной от брыжейки стороне. Повреждающие факторы со стороны просвета кишки вызывают асимметричное повреждение той части vasa recta, которая прилежит к просвету, это приводит к сегментарной слабости стенки артерии и предрасполагает к разрывам в просвет кишки. Разрыв связан с эксцентрическим утолщением интимы сосудов и истончением медии вблизи кровоточащего участка. Примечательно отсутствие воспаления (дивертикулита) в этом процессе [1].

Несмотря на то, что взаимоотношения между пенетрирующими сосудами и дивертикулом одинаковы в правой и левой половинах ободочной кишки, правая половина является источником кровотечения у 49–90% пациентов [17–19]. Среди тех пациентов, у которых имелся первый эпизод кровотечения, у 30% возникает повторное кровотечение, а у 50% из последних — третье кровотечение.

Источник кровотечения не удается установить почти в 30–40% случаев. Попытки локализовать место кровотечения включают:

• Селективная ангиография:
  • Минимальная необходимая скорость составляет 1,0–1,3 мл/минуту
  • Преимуществом этого метода является возможность последующего интервенционного лечения: прицельного введения вазопрессина, соматостатина, эмболизации; а также маркировки места кровотечения с помощью метиленового синего для последующего исследования.

• Радиоизотопное сканирование:
  • Кровотечение может быть определено при минимальном его темпе 0,1 мл/минуту.
  • Для исследования могут быть использованы несколько типов изотопов, включая коллоидную серу, меченую технецием ^99mTc, она удаляется через несколько минут, переходя в просвет, ее единственное преимущество — короткое время для проведения полного исследования. Применяют также меченые эритроциты, в данном случае период полуциркуляции более длительный, что позволяет повторные сканирования в течение 24–36 часов.

Точность диагностики кровотечения варьирует в очень широких пределах — от 24 до 91%.

Колоноскопия.

• Колоноскопию лучше резервировать для выявления кровотечений, которые остановились самостоятельно. У пациентов с остановившимся умеренным кровотечением колоноскопия может быть опасна в течение 12–24 часов.
• У пациентов с не тяжелым кровотечением колоноскопия является уместным методом амбулаторного обследования.
• Колоноскопия остается важным методом исследования для исключения новообразований (32%) и карциномы (19%) как источников кровотечения.
• Срочная колоноскопия после интенсивного промывания кишечника предлагается рядом авторов [20, 21]. Терапевтическая интервенция с применением локальной инъекции адреналина или склерозанта либо термокоагуляции для идентификации кровоточащего дивертикула может способствовать уменьшению риска ранних рецидивов кровотечения. Наличие других дивертикулов и их высокая предрасположенность к кровотечению делает проведение срочного эндоскопического исследования нежелательным в связи с повышением общей частоты рецидивов кровотечения в течение длительного периода.

Неотложная хирургия при кровотечении. Срочная хирургическая операция позволяет остановить кровотечение только у 90% пациентов. Показаниями для срочной хирургической операции являются:

• гемодинамическая нестабильность, не поддающаяся контролю обычными методам реанимации;
• трансфузия > 2000 мл крови (приблизительно 6 единиц);
• повторное массивное кровотечение.

5. Консервативное и хирургическое лечение (ведение больного)

Тактика консервативного лечения (дивертикулит)

Амбулаторное лечение: пациенты с умеренными абдоминальными болями/болезненностью при пальпации и отсутствием системных симптомов:

• Acute low-residue diet — специальная диета, направленная на уменьшение количества дефекаций и объема кала путем уменьшения потребления пищи, формирующей объемный кал (растительная клетчатка), и стимулирующей перистальтику (молочные продукты).
• Антибиотики в течение 7–14 дней (амоксициллин/клавулановая кислота, сульфаметаксазол-триметоприм или хинолон + метронидазол в течение 7–10 дней)
• Улучшение ожидается в течение 48–72 часов после начала лечения
• Важным является действие антибиотиков против E. coli и Bacteroides fragilis
• В случае отсутствия улучшения в течение 48-72 часов необходим поиск гнойно-воспалительного очага (абсцеса) в брюшной полости.

Стационарное лечение: Пациенты с тяжелыми субъективными и объективными симптомами (1–2% случаев):

• Госпитализация пациента в стационар
• Обеспечение покоя кишечника
• Антибиотики в/в (подавление грамнегативных и анаэробных возбудителей) в течение 7–10 дней
• Жидкости в/в
• Анальгезия (меперидин)
• Применениe меперидина предпочтительнее морфина, поскольку последний может привести к повышению внутрикишечного давления в сигмовидной кишке.
• В случае наступления улучшения в течение 48 часов, в течение острого периода продолжают начатое лечение с использованием диеты, не дающей образования объемных каловых масс (low-residue diet). На пероральную форму антибиотиков можно перейти, если у пациента в течение 24–48 часов была нормальная температура и/или тенденция к снижению лейкоцитоза.
• В случае отсутствия улучшения подозревают развитие флегмоны или абсцесса и проводят соответствующее обследование.

15–30% пациентов, поступивших для проведения лечения дивертикулита, нуждаются в хирургическом лечении уже при поступлении, уровень смертности при этом составляет 18%.

Исследования

• Ирригоскопия не дает правильных сведений в 32% случаях острого дивертикулита.
• Колоноскопия в острой фазе заболевания теоретически увеличивает риск перфорации кишки вследствие инсуффляции воздуха при проведении процедуры. По этой причине данное исследование часто не используется. Технические трудности при проведении колоноскопии включают:
• Спазм кишки
• Сужение кишки вследствие резкого выпячивания межгаустральных складок
• Фиксацию кишки вследствие предшествующего воспаления или периколярного фиброза

Хирургическое лечение (дивертикулит)

Примерно у 22–30% пациентов, перенесших первый эпизод дивертикулита, возникает второй эпизод этого заболевания [22]. Срочная хирургическая операция обязательна в тех случаях, если возникшие осложнения включают:

• Перфорацию в свободную брюшную полость с развитием генерализированного перитонита
• Непроходимость кишечника вследствие обструкции
• Абсцесс, который нельзя дренировать чрескожным доступом
• Свищ
• Ухудшение состояния или недостаточно быстрое его улучшение при проведении консервативного лечения [1]

Плановое хирургическое лечение является наиболее частым. Операция проводится после соответствующей подготовки кишечника. Показаниями для операции чаще всего являются:

• Два или более эпизодов дивертикулита, тяжесть которых требовала госпитализации.
• Любые случаи дивертикулита, при которых наблюдается поступление контрастного материала (бария) за пределы просвета кишки, симптомы непроходимости или невозможность проведения дифференцировки между дивертикулитом и раком.

Резекция обычно выполняется через 6–8 недель после эпизода острого воспаления. Выбор хирургической тактики зависит от показаний к проведению срочной либо плановой операции. Плановая операция чаще всего предусматривает резекцию сигмовидной кишки. Резекция проводится после окончания механической и антибактериальной подготовки кишки. Она может быть выполнена открытым путем либо лапароскопически. Наличие воспаления либо спаек может препятствовать использованию последнего способа.

Существуют многочисленные варианты срочного хирургического вмешательства при остром дивертикулите и его осложнениях. Вопреки существующим хирургическим взглядам исторически закрепилось мнение о необходимости первичной резекции в качестве первой операции и оперативного лечения в несколько этапов. Первичная резекция в настоящее время является стандартной, поскольку целый ряд исследований подтверждает, что она:

• сокращает пребывание пациента в стационаре [23, 24]
• снижает заболеваемость по сравнению с результатами одной колостомии или дренирования [25, 26]
• приводит к снижению летальности по сравнению с выполнением только колостомии (7% в противовес 26%)
• способствует продолжительному выживанию [27].

Операция Хартмана впервые описана в 1923 году [28], первоначально она предлагалась для лечения рака прямой кишки. Она представляет собой многоэтапную операцию, при которой сигмовидная кишка мобилизуется и резецируется, прямая кишка ушивается и формируется колостома. В последующем колостома закрывается (чаще всего через 3 месяца после первой операции) с восстановлением проходимости кишечника. Такая многоэтапность лечения приводит к появлению таких проблем, как необходимость проведения второй операции, рубцевание прямой кишки и трудности с выполнением анастомозов.

Колостомия на уровне поперечной ободочной кишки и дренирование является другим методом многоэтапного лечения (без проведения первичной резекции), при котором формируется первичная колостомия с последующей резекцией пораженного сегмента и отсроченным закрытием колостомы. Такой метод сопровождается осложнениями (морбидностью) в 12% и летальностью 5–29% [27, 29, 30].

Идея первичного анастомозирования возникла как неотъемлемое следствие анализа проблем, присущих операции Хартмана. Первичное анастомозирование является более предпочтительной операцией для большинства пациентов с адекватной подготовкой кишечника, но противопоказана у нестабильных пациентов, имеющих каловый перитонит, тяжелое нарушение питания или нарушенный иммунитет.

Резекция с первичным анастомозом и формированием проксимальной стомы представляет собой модифицированную операцию, проводимую по индивидуальным показаниям, она облегчает закрытие колостомы вследствие меньшей инвазивности второй (этапной) операции.

Одноэтапная операция с проведением промывания кишечника на столе также может быть использована в тех случаях, которые позволяют выполнить первичный анастомоз в условиях, когда подготовка кишечника не идеальна.

6. Другие формы дивертикулярной болезни

Рецидивирующий дивертикулит после резекции

• Рецидивирующий дивертикулит после резекции возникает редко, в 1–10%. Прогрессирование дивертикулярной болезни в оставшейся части кишки наблюдается примерно в 15%.
• Частота повторных операций при дивертикулярной болезни составляет 2–11% и зависит от метода операции при выполнении резекции. Использование прямой кишки в качестве дистального края анастомоза снижает частоту рецидивов (если сравнивать с использованием в этом качестве дистальной части сигмовидной кишки).
• Большое внимание должно быть уделено исключению других причин возникновения симптомов/жалоб, которые могут быть приняты за дивертикулярную болезнь, таких, как синдром раздраженной кишки (СРК) или ишемический колит.

Важные связи:

Дивертикулит и болезнь Крона — особенно у пожилых

Дивертикулит и СРК

До 30% пациентов с дивертикулярной болезнью имеют СРК.

Дивертикулит правой половины ободочной кишки

Дивертикулез в Азии является преимущественно правосторонним, составляя 35–84% всех случаев этого заболевания. Молодой возраст заболевших предполагает генетическую основу, хотя это требует дальнейших исследований. Поражение правой части чаще сопровождается наличием множественных дивертикулов, в то время как при правосторонней локализации заболевания у пациентов в Западном полушарии обычно имеется один дивертикул.

Диагностика правосторонней дивертикулярной болезни может быть трудной из-за необходимости дифференцировать ее с острым аппендицитом. Дивертикулярная болезнь может быть представлена следующими симптомами:

• Болью в верхнем правом квадранте
• Тошнотой, рвотой, лихорадкой
• Объемными образованиями в брюшной полости, которые выявляют при клиническом обследовании у 26–88% пациентов
• Лейкоцитоз имеется в большинстве случаев, но не является специфической находкой. КТ позволяет диагностировать аппендицит с чувствительностью 98% и специфичностью 98%.

Лечение. Лечение правосторонней дивертикулярной болезни осуществляется в соответствии с рекомендациями, представленными в разделе 5. Выбор хирургической тактики описан выше, но она может также включать дивертикулотомию в случаях заболевания, ограниченного небольшим участком, или правостороннюю гемиколэктомию.

Подострый дивертикулит

Подострый дивертикулит представлен умеренными до тяжелых эпизодами дивертикулита, некоторые из них разрешаются после применения антибиотиков и консервативного лечения, но некоторые полностью не вылечиваются и переходят в вялотекущую форму с небольшой лихорадкой, болями в левом нижнем квадранте и изменением характера дефекации.

Вялотекущий дивертикулит

Вялотекущий дивертикулит проявляется абдоминальными болями и изменением характера дефекации без выраженной лихорадки или лейкоцитоза. Такое состояние может персистировать в течение 6–12 месяцев.

Эта форма заболевания часто диагностируется по наличию:

• хронической боли в левом нижнем квадранте
• дивертикулеза в анамнезе и вновь выявленного при обследовании
• отсутствию объективных симптомов дивертикулита

Лечение. Резекция сигмовидной кишки позволяет добиться полного выздоровления в 70% случаев.

Дивертикулярная болезнь у пациентов со сниженным иммунитетом

Состояния, при которых нарушается иммунитет:

• Тяжелая инфекция
• Прием стероидов
• Сахарный диабет
• Почечная недостаточность (45–50% пациентов)
• Злокачественные новообразования
• Цирроз
• Химиотерапия/прием иммуносупрессивных препаратов (13%)

Клинические признаки обычно едва уловимы. Состояние сниженного иммунитета обычно сопровождается:

• Увеличенной частотой перфораций в свободную брюшную полость — 43% (в противовес 14% у пациентов с нормальным иммунитетом)
• Более частой необходимостью хирургических операций — 58% (в противовес 33%)
• Увеличенной послеоперационной летальностью — 39% (в противовес 2%)

Гигантский дивертикул (colon)

Это редкое состояние, впервые описанное Bonvin и Bronte в 1942 г.

Пол: одинаково часто у мужчин и женщин

Возраст: обычно после 50 лет

Размеры: диаметр >13 см

Локализация: почти исключительно в сигмовидной кишке

Механизм: имеется эффект надувного клапана (ball-valve effect), когда воздух попадает в дивертикул.

Типы: 1 тип является ложным дивертикулом, 2 тип является истинным дивертикулом.

7. Глобальные аспекты

Географическое распространение

В развитых странах распространенность дивертикулярной болезни колеблется в пределах 5–45%. Большинство (90%) из них — это больные с дистальной формой болезни. Только в 1,5% случаев вовлечена исключительно правая половина толстой кишки [10].

В противоположность этому у лиц в Африке и Азии дивертикулярная болезнь имеет преимущественно правостороннюю локализацию (70–74%), особенно в восходящей ободочной кишке.

В Сингапуре только у 23% пациентов в возрасте до 40 лет в процесс вовлекается сигмовидная кишка, у 70% пациентов он локализуется в правой стороне кишки [23, 31]. Молодой возраст и локализация позволяют предположить генетическую основу развития дивертикулярной болезни в Восточном полушарии, но это предположение требует дальнейшего изучения.

Несмотря на усиленную «вестернализацию» диеты у японцев (переход на западный характер питания), все еще сохраняется преобладание правосторонней локализации дивертикулярной болезни, хотя количество случаев вовлечения в процесс левой части толстой кишки и увеличивается.

В Гонконге правосторонняя локализация преобладает, достигая 76%.

8. Список литературы

1. Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG. Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:457–514 (PMID: 10932672).
2. Schauer PR, Ramos P, Ghiatas AA, Sirinek KR. Virulent diverticular disease in young obese men. Am J Surg1992;164:443–8 (PMID: 1443367).
3. Konvolinka CW. Acute diverticulitis under age forty. Am J Surg 1994;167:562–5 (PMID: 8209928).
4. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA, Mirescu D, Mathey P, Borst F, et al. Acute left colonic diverticulitis in young patients. J Am Coll Surg 1994;179:156–60 (PMID: 8044384).
5. Anderson DN, Driver CP, Davidson AI, Keenan RA. Diverticular disease in patients under 50 years of age. J R Coll Surg Edinb 1997;42:102–4 (PMID: 9114680).
6. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol 1975;4:3–21 (PMID: 1109818).
7. Painter NS. The cause of diverticular disease of the colon, its symptoms and complications: review and hypothesis. J R Col Surg Edinb 1985;30:118–22 (PMID: 2991507).
8. Talbot JM. Role of dietary fiber in diverticular disease and colon cancer. Fed Proc 1981;40:2337–42 (PMID: 6265284).
9. Nair P, Mayberry JF. Vegetarianism, dietary fibre and gastro-intestinal disease. Dig Dis1994;12:177–85 (PMID: 7988064).
10. Stollman NH, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol 1999;29:241–52 (PMID: 10509950).
11. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Trichopoulos DV, Willet WC. A prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Ann Epidemiol 1995;5:221–8 (PMID: 7606311).
12. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Willett WC. Use of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Arch Fam Med 1998;7:255–60 (PMID: 9596460).
13. Kourtesis GJ, Williams RA, Wilson SE. Surgical options in acute diverticulitis: value of sigmoid resection in dealing with the septic focus. Aust N Z J Surg 1988;58:955–9 (PMID: 3202729).
14. Morris J, Stellato TA, Lieberman J, Haaga JR. The utility of computed tomography in colonic diverticulitis. Ann Surg 1986;204:128–32 (PMID: 3741003).
15. Hulnick DH, Megibow AJ, Balthazar EJ, Naidich DP, Bosniak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 1984;152:491–5 (PMID: 6739821).
    © World Gastroenterology Organisation, 2007 WGO Practice Guidelines Diverticular disease 14
16. Pontari MA, McMillen MA, Garvey RH, Ballantyne GH. Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae. Am Surg 1992;58:258–63 (PMID: 1586086).
17. Gostout CJ, Wang KK, Ahlquist DA, Clain JE, Hughes RW, Larson MV, et al. Acute gastrointestinal bleeding: experience of a specialized management team. J Clin Gastroenterol 1992;14:260–7 (PMID: 1564303).
18. Meyers MA, Volberg F, Katzen B, Alonso D, Abbott G. The angioarchitecture of colonic diverticula: significance in bleeding diverticulosis. Radiology 1973;108:249–61 (PMID: 4541643).
19. Caserella WJ, Kanter IE, Seaman WB. Right-sided colonic diverticula as a cause of acute rectal hemorrhage. N Eng J Med 1972;286:450–3 (PMID: 4536683).
20. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:78–82 (PMID: 10631275).
21. Bloomfield RS, Rockey DC, Shetzline MA. Endoscopic therapy of acute diverticular hemorrhage. Am J Gastroenterol 2001;96:2367–72 (PMID: 11513176).
22. Lee YS. Diverticular disease of the large bowel in Singapore: an autopsy survey. Dis Colon Rectum 1986;29:330–5 (PMID: 3084185).
23. Rodkey GV, Welch CE. Changing patterns in the surgical treatment of diverticular disease. Ann Surg 1984;200:466–78 (PMID: 6333217).
24. Aguste L, Barrero E, Wise L. Surgical management of perforated colonic diverticulitis. Arch Surg 1985;120:450–2 (PMID: 3985790).
25. Finlay IG, Carter DC. A comparison of emergency resection and staged management in perforated diverticular disease. Dis Colon Rectum 1987;30:929–33 (PMID: 3691263).
26. Nagorney DM, Adson MA, Pemberton JH. Sigmoid diverticulitis with perforation and generalized peritonitis. Dis Colon Rectum 1985;28:71–5.
27. Krukowski ZH, Matheson NA. Emergency surgery for diverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a review. Br J Surg 1984;71:921–7 (PMID: 6388723).
28. Hartmann H. Nouveau procédé d’ablation des cancers de la partie terminale du cólon pelvien. XXX^e Congrés Français de Chirurgie, Strasbourg, 1921: 411; cited in: Classic articles in colonic and rectal surgery. Henri Hartmann 1860–1952. New procedure for removal of cancers of the distal part of the pelvic colon. Dis Colon Rectum 1984;27:273 (PMID: 6370633).
29. Smithwick RH. Experiences with surgical management of diverticulitis of sigmoid. Ann Surg 1942;115:969–83.
30. Greif JM, Fried G, McSherry CK. Surgical treatment of perforated diverticulitis of the sigmoid colon. Dis Colon Rectum 1980;23:483–7 (PMID: 7002505).
31. Chia JG, Wilde CC, Ngoi SS, Goh PM Ong CL. Trends of diverticular disease of the large bowel in a newly developed country. Dis Colon Rectum 1991;34:498–501 (PMID: 1645247).

9. Указатель полезных веб-сайтов

Standard Taskforce American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS). Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis Supporting documentation Guideline - By Douglas Wong and Steven D Wexner Это исчерпывающий обзор 83 работ, опубликованных к марту 2000. Полный текст документа доступен бесплатно с веб-сайта ASCRS: http://ascrs.affiniscape.com/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=124

Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and Management of Diverticular Disease of the Colon in Adults. ACG Practice Guideline, The American Journal of Gastroenterology, Vol 94, No 11, 3110-3121 Полный обзор работ по теме, сделанный для и по поручению Специального комитета по практическим параметрам Американской коллегии гастроэнтерологии, датирован июлем 1999 г. Документ доступен бесплатно с веб-сайта ACG: www-east.elsevier.com/ajg/issues/9411/ajg1501fla.htm

Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT): Surgical Treatment of Diverticulitis. Это руководство по ведению больных, опубликованное Обществом хирургии пищеварительного тракта (SSAT), написано преимущественно для врачей общей практики с целью помочь с принятием решения, следует или нет направлять пациента на консультацию к хирургу. Оно в общих чертах описывает симптомы, диагноз, лечение, риск, ожидаемый исход и необходимую квалификацию хирурга для проведения хирургического лечения дивертикулита. Документ доступен бесплатно с веб-сайта SSAT: http://www.ssat.com/cgi-bin/divert.cgi

American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) annual meeting in San Diego, California, 3 June 2001: Webcast by Tonia Young-Fadok of the Mayo Medical School "Core Subjects – Diverticular Disease" Бесплатный доступ http://www.vioworks.com/, войдите в ASCRS 2001 Annual Conference lectures area и выберите"Core Subjects - Diverticular Disease".

10. Члены комитета ВГО-OMGE по практическим руководствам, которые помогали в работе над этим изданием

Prof. RN Allan	Allan, B15 2TH, Birmingham	Robert.Allan@university-b.wmids.nhs.uk
Prof. Franco Bazzoli	Bazzoli, 40138, Bologna	bazzoli@alma.unibo.it
Dr. Philip Bornman	Bornman, 7925, Cape Town	bornman@curie.uct.ac.za
Dr Ding-Shinn Chen	Chen, 10016, Taipei	gest@ha.mc.ntu.edu.tw
Dr. Henry Cohen	Cohen, 11600, Montevideo	hcohen@chasque.apc.org
Prof. A. Elewaut	Elewaut, 9000, Gent	andre.elewaut@rug.ac.be
Dr. Suliman S. Fedail	Fedail, , Khartoum	fedail@hotmail.com
Prof. Michael Fried	Fried, 8091, Zürich	michael.fried@dim.usz.ch
Prof. Alfred Gangl	Gangl, 1090, Wien	alfred.gangl@univie.ac.at
Prof. Joseph E. Geenen	Geenen, 53215, Milwaukee	giconsults@aol.com
Dr. Saeed S. Hamid	Hamid, 74800, Karachi	saeed.hamid@aku.edu
Prof. Richard Hunt	Hunt, L8N 325, Hamilton / Ontario	huntr@fhs.mcmaster.ca
Prof. Günter J. Krejs	Krejs, 8036, Graz	guenter.krejs@kfunigraz.ac.at
Prof. Shiu-Kum Lam	Lam, , Hong Kong	mcwong@hkucc.hku.hk
Dr. Greger Lindberg	Lindberg, 14186, Huddinge //Stockholm	greger.lindberg@medhs.ki.se
Prof. Juan-R. Malagelada	Malagelada, 08035, Barcelona	malagelada@hg.vhebron.es
Prof. Peter Malfertheiner	Malfertheiner, 39120, Magdeburg	peter.malfertheiner@medizin.uni-magdeburg.de
Prof. Roque Saenz	Saenz, , Las Condes Santiago de Chile	schgastr@netline.cl
Dr. Nobuhiro Sato	Sato, 113-8421, Tokyo	nsato@med.juntendo.ac.jp
Prof. Mahesh V. Shah	Shah, , Nairobi	mv@wananchi.com
Dr. Patreek Sharma	Sharma, MO 64128, Kansas City	psharma@kumc.edu
Dr. Jose D. Sollano	Sollano, 1008, Manila	jsollano@metro.net.ph
Prof. Alan B.R. Thomson	Thomson, AB T6G 2C2, Edmonton	alan.thomson@ualberta.ca
Prof. Guido N. J. Tytgat	Tytgat, 1105 AZ, Amsterdam	g.n.tytgat@amc.uva.nl
Dr. Nimish Vakil	Vakil, 53233, Milwaukee , WI	nvakil2001us@yahoo.com
Dr. Hou Yu Liu	Yu Liu, 200032, Shanghai	hyliu@online.sh.cn

11. Вопросы, комментарии читателей и контакт с ними

Приглашение к комментариям

Комитет по составлению настоящего руководства приветствует получение комментариев и предложений от читателей. Если Вы считаете, что некоторые аспекты проблемы освещены недостаточно, если Вы обладаете хорошим опытом в решении этих проблем, то поделитесь им с авторами руководства. Вместе мы сможем сделать его еще лучше!

guidelines@worldgastroenterology.org