img 1

Практичне керівництво Всесвітньої гастроентерологічної організації (ВГО-OMGE), 2007 р.

Дивертикулярна хвороба

Автори:

Dr. T. Murphy
Prof. RH Hunt
Prof. M Fried
Dr. J.H. Krabshuis

Зміст:

  1. Визначення
  2. Епідеміологія
  3. Етіологія
  4. Патофізіологія
  5. Консервативне і хірургічне ведення
  6. Інші форми дивертикулярної хвороби
  7. Глобальні аспекти
  8. Список літератури
  9. Покажчик корисних веб-сайтів
  10. Члени комітету ВГО-OMGE з практичних керівництв, які допомагали в роботі над цим виданням
  11. Запитання, коментарі читачів і контакт із ними

1. Визначення

Дивертикул:

  • Мішкоподібне випинання слизової оболонки кишки крізь її м’язовий шар [1].
  • Випинання виникає у слабких місцях кишкової стінки, де крізь неї проходять кровоносні судини.
  • Звичайно дивертикул має розміри 5–10 мм.
  • У реальності дивертикули є псевдодивертикулами (несправжніми дивертикулами), тому що вони складаються тільки зі слизової оболонки і підслизового шару, вкритих серозою.

Дивертикулярна хвороба включає:

  • Дивертикульоз — наявність дивертикулів у кишці
  • Дивертикуліт — запалення дивертикулу
  • Дивертикулярну кровотечу

Типи дивертикулярної хвороби

  • Проста (75%): без ускладнень
  • Ускладнена (25%) абсцесами, норицями, непрохідністю, перитонітом, сепсисом

2. Епідеміологія

Поширення залежно від віку
40 років 5%
60 років 30%
80 років 65% [1]
Розподіл за статтю
Віком менше 50 років Частіше хворіють чоловіки
50–70 років Ненабагато частіше хворіють жінки
Віком більше 70 років Частіше хворіють жінки

Дивертикулярна хвороба (ДХ) у молодих (<40 років)

ДХ набагато частіше трапляється в людей похилого віку, і лише в 2–5% випадків у тих, кому менше 40 років. У цій віковій групі ДХ частіше спостерігається серед чоловіків з ожирінням, що є головним фактором ризику (у 84–96% випадків) [2, 3]. Дивертикули зазвичай містяться в сигмоподібній і/або в низхідній ободовій кишці.

Вказівки щодо ведення цієї підгрупи хворих із ДХ дещо суперечливі. Активно дебатується, чи більше небезпечна ДХ в молодому віці. Природний перебіг захворювання демонструє тенденцію у бік рецидивування [4] і збільшення кількості випадків із поганим результатом, що в підсумку потребують хірургічного втручання [5]. Хірургія часто є методом вибору для лікування молодих хворих із клінічними проявами ДХ (приблизно 50% порівняно з 30% у цілому в групі цих хворих).

У молодих пацієнтів без супутніх захворювань після одиничного епізоду дивертикуліту обґрунтованою (але не обов’язковою) залишається рекомендація планового оперативного втручання.

3. Етіологія

Брак харчових волокон як можливий етіологічний фактор розвитку ДХ уперше описали Painter і Burkitt наприкінці 1960-х років [6, 7]. Незважаючи на деякий опір спочатку, ця точка зору знайшла підтвердження в таких публікаціях, як Health Care Professionals Follow Up Study [8].

  • Відносний ризик розвитку ДХ для чоловіків при браку харчових волокон у дієті становить 0,58.
  • ДХ трапляється відносно рідше у вегетаріанців [9].

Ця теорія про харчові волокна як фактори захисту проти утворення дивертикулів і супутнього дивертикуліту стверджує, що нерозчинні волокна викликають утворення більш об’ємного стільця, що зменшує ефективність сегментації товстої кишки. У кінцевому результаті внутрішньокишковий тиск залишається близьким до нормальних показників під час перистальтичної діяльності [1, 10].

Розвиток дивертикулярної хвороби. Немає доказів зв’язку між розвитком дивертикулів і курінням, зловживанням кавою й алкоголем. Однак збільшення ризику розвитку дивертикулярної хвороби пов’язане з дієтою, що містить велику кількість червоного м’яса й жиру. Цей ризик може бути зменшений введенням у дієту великої кількості харчових волокон, особливо целюлози (фруктів та овочів) [11].

Ризик ускладнень. Помічено, що ускладнена ДХ частіше трапляється на тлі куріння, прийому НСПЗП і ацетомінофену (особливо парацетамолу), ожиріння і дієти з низьким вмістом харчових волокон [12]. У пацієнтів, які вживають каву й алкоголь, ризик розвитку ускладнень не підвищений.

Локалізація дивертикулярної хвороби. Найчастішою формою є несправжні або пульсійні дивертикули (вони не містять усіх шарів стінки кишки, крізь м’язовий шар випинаються тільки слизова оболонка і підслизовий шар, вони вкриті серозною оболонкою). Є чотири добре визначених пункти по окружності кишки, де судини проходять крізь м’язовий шар. Вони проходять стінку по обидва боки від брижової тенії (стрічки) і по брижовому краю обох протилежних брижі теній (вільної й чепцевої). Дивертикули не формуються дистальніше ректосигмоїдного переходу, нижче якого тенії змикаються, формуючи поздовжній м’язовий шар.

Сигмоподібна кишка уражена в 95% випадків, у тому числі процес обмежений тільки нею в 65%, уся ободова кишка уражена в 7% і дивертикули локалізуються тільки поблизу, але поза сигмоподібною кишкою в 4% випадків.

Природний перебіг хвороби. Дивертикульоз супроводжується симптоматикою в 70% випадків, призводить до дивертикуліту в 15–25% і пов'язаний із кровотечами в 5–15% [1].

4. Патофізіологія

Дивертикульоз

У місцях проходження крізь м’язовий шар стінки кишки судин, т. зв. vasa recta, утворюються слабкі ділянки стінки, крізь які слизова оболонка й підслизовий шар (залишаючись вкритими серозою) можуть випинатися. Наслідком підвищення внутрішньокишкового тиску в окремих відрізках (сегментах) кишки є сегментація. Це прояв сильних м'язових скорочень кишкової стінки, які служать для просування вмісту або зупинки пасажу. Тиск в окремих «камерах»-сегментах тимчасово підвищується і стає більшим, ніж у несегментованому просвіті. Сегментація при дивертикульозі надмірно посилена й призводить до оклюзії обох «кінців» камер, що формуються, і, як наслідок, високого тиску в них. [1]. Сигмоподібна кишка є звичайним місцем ураження, ймовірно, внаслідок її невеликого діаметра. Закон Лапласа пояснює це рівнянням P = kT/R. Більшість ускладнень унаслідок цього також локалізується в даній області. При дивертикулярній хворобі кишка як сигмоподібна, так й інші відділи стають нееластичними внаслідок декількох механізмів:

  • mycosis — стовщення циркулярного м’язового шару, укорочення теній і звуження просвіту.
  • еластин — посилене відкладення еластину між м’язовими клітинами й теніями кишки. Крім того, еластин відкладається у скороченій формі, що призводить до вкорочення taenia і щільнішої укладки циркулярних м’язів.
  • колаген — захворювання сполучної тканини, такі як синдроми Марфана, Ейлера-Данло (Ehlers-Danlos) і автосомно-домінантна полікистозна хвороба нирок призводять до структурних змін стінки кишки й зниження її стійкості до внутрішньопросвітного тиску, що уможливлює протрузію дивертикулу.

Дивертикуліт

Цей термін стосується спектра запальних змін від субклінічного локального запалення до загального перитоніту з перфорацією у вільну черевну порожнину. В основі механізму розвитку дивертикуліту лежить перфорація дивертикулу, як макроскопічна, так і мікроскопічна. Колишня концепція обструкції просвіту, ймовірно, правочинна лише в рідкісних випадках. Підвищений внутрішньопросвітний тиск або часточки їжі, що набилися, можуть ушкоджувати стінку дивертикулу з наступним запаленням і фокусом некрозу, що призводить до перфорації (мікро/макро). Клінічна картина перфорації залежить від її розміру й характеру прилягаючих тканин. При відмежуванні перфорація призводить до формування абсцесу, тоді як локалізація по вільній поверхні кишки з неповноцінним відмежуванням супроводжується перфорацією у вільну черевну порожнину.

Неускладнений дивертикуліт спостерігають в 75% випадків, ускладнення (абсцеси, нориці, перфорація) — в 25%.

Діагностика. Більшість пацієнтів скаржаться на біль у нижньому лівому квадранті живота. Якщо з’являється симптом Блюмберга-Щоткіна, можна думати про залучення в запальний процес очеревини. Лихоманка й лейкоцитоз — це важливі, але неспецифічні симптоми.

Огляд. Результати обстеження можуть бути відносно маловагомі, але в більшості випадків виявляється болючість живота при пальпації або пальпується об’ємний утвір у ньому. Розлади сечовипускання можуть бути наслідком флегмони таза.

Диференціальний діагноз:

  • Рак товстої кишки
  • Пієлонефрит
  • Запальні захворювання кишківника
  • Апендицит
  • Ішемічний коліт
  • Синдром подразненої товстої кишки (СПК)
  • Запальні захворювання тазових органів

Інструментальні методи дослідження:

  • Рентген грудної клітки/черевної порожнини — звичайно не виявляє специфічних ознак ДХ, але в 11% пацієнтів із гострим дивертикулітом може бути видно пневмоперитонеум.
  • Рентген черевної порожнини може виявити патологію у 30–50% випадків гострого дивертикуліту.
  • Найбільш часті знахідки включають:
    • Дилятацію тонкої й товстої кишок або ознаки гострої кишкової непрохідності (ілеусу)
    • Обструкцію товстої кишки
    • Ущільнення м’яких тканин, підозріле на абсцеси [13, 14]

Діагноз, поставлений винятково на основі клінічних даних, буде неправильним у 33% випадків. Комп’ютерна томографія вважається кращим вибором, ніж ультразвукове дослідження. Дивертикуліт часто розглядається як переважно позапросвітна патологія. Комп’ютерно- томографічне сканування (КТ) має переваги у вивченні як кишківника, так і брижі із чутливістю 69–98% і специфічністю 75–100%. Симптоми гострого дивертикуліту, що виявляються при комп'ютерній томографії, включають:

  • потовщення стінки кишки
  • смугастий вид жирової тканини у брижах (streaky mesenteric fat, stranding)
  • супутній абсцес [1]

При КТ обстеженні 42 пацієнтів з дивертикулітом було виявлено такі симптоми [15]:

  • Запальні зміни периколярної жирової клітковини — 98%
  • Дивертикули — 84%
  • Стовщення стінки кишки — 70%
  • Периколярні абсцеси — 35%
  • Перитоніт — 16%
  • Нориця — 14%
  • Обструкція товстої кишки — 12%
  • Інтрамуральні сліпі ходи (intramural sinus tracts) — 9%

Інші методи дослідження:

  • Ультразвукові знахідки можуть включати стовщення стінки кишки й кістозні утвори.
  • Іригоскопія. Проведення іригоскопії в гострій ситуації в основному зарезервовано для ситуацій з неясним діагнозом. Це дослідження має чутливість 62–94% з хибнонегативними результатами у 2–15% випадків. Діатріозат меглуміну (meglumine diatrizoate, комерційні препарати — Ренографін, Гіпак) — гіперосмолярний контраст, що може допомогти у зменшенні часткової обструкції, якщо така є.
  • Ендоскопія — проктосигмоїдоскопія/гнучка сигмоїдоскопія. Використання ендоскопії із застосуванням інсуфляції повітря відносно протипоказане в гострих ситуаціях через збільшення ризику перфорації.

Обструкція

  • Повна кишкова непрохідність унаслідок дивертикулярної хвороби відносно рідкісна і становить приблизно 10% всіх випадків товстокишкової непрохідності.
  • Часткова непрохідність - частіша знахідка, виникає внаслідок поєднання набряку, спазму кишки і хронічних запальних змін.
  • Гострий дивертикуліт може призводити до часткової товстокишкової непрохідності через набряк (кишки, перикишковий) або стискання абсцесом.
  • Рецидивуючий прогресуючий фіброз і/або утворення стриктур кишки можуть призводити до вираженої або повної обструкції (при цьому складно, але важливо диференціювати стриктури, що виникли внаслідок дивертикуліту, від пухлин).

Абсцес

  • Утворення абсцесу як ускладнення дивертикуліту залежить від здатності тканин, що оточують кишку, стримувати (обмежувати) поширення запального процесу.
  • У цілому внутрішньоочеревинні абсцеси формуються внаслідок:
    • недостатності анастомозів — 35%
    • дивертикулярної хвороби — 23%
  • Обмежене поширення перфорації призводить до флегмони, тоді час як подальше її прогресування (але яке залишається локальним) має як наслідок абсцес.
  • Скарги/симптоми: лихоманка з лейкоцитозом або без нього, незважаючи на антибіотикотерапію; болючі утвори в черевній порожнині.
  • Лікування:
    • Невеликі периколярні абсцеси — 90% піддаються консервативному лікуванню, включаючи антибіотики.
    • Черезшкірний дренаж абсцесу (PAD) — метод вибору для лікування невеликих простих, чітко обмежених утворень. Група з Університету Міннесоти опублікувала результати PAD із загальною часткою успіху 76%.
    • 100% простих однопорожнинних абсцесів виліковують у результаті PAD і антибіотикотерапії. Фактори, які можуть обмежувати успіх такої стратегії, включають: багатопорожнинні скупчення; абсцеси із супутніми кишковими норицями; абсцеси з напіврідким або щільним вмістом [16].

Перфорація (перфорація у вільну черевну порожнину)

Перфорація у вільну черевну порожнину, на щастя, нечасте ускладнення. Вона спостерігається в основному в пацієнтів з порушеним імунітетом і супроводжується дуже високою летальністю — до 35%. Термінова операція потрібна в переважній більшості випадків.

Нориця (фістула)

Нориці утворюються в 2% пацієнтів з ускладненою дивертикулярною хворобою. Нориця походить з місцевого запального вогнища, що перетворюється в абсцес, який спонтанно спорожняється шляхом перфорації у прилеглі внутрішні органи або через шкіру. Норицевий хід, як правило, буває одиночним, множинні норицеві ходи утворюються у 8% пацієнтів.

Нориця частіше виникає в чоловіків, ніж у жінок (2:1); у пацієнтів після абдомінальних оперативних втручань і в імуноскомпрометованих пацієнтів.

Частота утворення фістул при різних типах дивертикулярної хвороби:

  • Коловезикальна — 65%
  • Коловагінальна — 25%
  • Кишково-шкірна — немає доступних даних
  • Товсто-тонкокишкова — немає доступних даних

Діагностика. Установлення діагнозу може вимагати проведення численних досліджень, але найчастіше він встановлюється за допомогою КТ, іригоскопії, кольпоскопії, цистоскопії або фістулографії.

Тенденції. Група з Єля (Yale) виявила такі особливості інтраабдомінальних фістул:

  • Нориці при дивертикулярній хворобі — пацієнти літнього віку із пневматурією
  • Нориці при новоутвореннях — фекалурія, гастроінтестинальні симптоми й гематурія.
  • Нориці при хворобі Крона — молоді пацієнти, болі, об'ємні утворення в черевній порожнині, пневматурія [16].

Кровотеча

За винятком геморою й інших непухлинних періанальних захворювань колоректальний рак є найчастішою причиною кровотеч із нижнього відділу шлунково-кишкового тракту. Дивертикулярна хвороба залишається найбільш частою причиною масивних кровотеч цієї локалізації, становлячи 30–50% від їх загальної кількості. Встановлено, що в 15% пацієнтів з дивертикульозом протягом їхнього життя хоч раз виникає кровотеча. Кровотеча виникає зненацька, не супроводжується болем, у більшості випадків має значний об’єм, а в 33% є масивною, що вимагає проведення термінової трансфузії [1].

При цьому кровотеча зупиняється спонтанно в 70–80% випадків. Показано, що нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП) збільшують ризик кровотечі при дивертикулярній хворобі, понад 50% пацієнтів з дивертикулярною кровотечею одержували терапію НСПЗП на момент кровотечі. У 20–30% випадків причиною кровотеч із нижнього відділу кишківника є ангіодисплазія.

Механізм. Дивертикулярна хвороба викликає кровотечу з ободової кишки внаслідок утворення дивертикулярних «гриж». Пенетруючі судини, що призводять до слабості кишкової стінки, утворюють петлі над дном дивертикулу. При такій конфігурації ці судини відділяються від просвіту кишки тільки тонкою слизовою оболонкою. При цьому артерії зазнають ушкоджуючого впливу внутрішньопросвітного вмісту, що і призводить до кровотечі [1].

Гістологічне дослідження таких ушкоджених судин виявляє особливості їхньої будови, які підтримують цю теорію дивертикулярних кровотеч. Асиметричні розриви vasa recta (судин, розташованих поверх дна дивертикулу) відбуваються в напрямку просвіту дивертикулу в його дні на протилежній від брижів стороні. Ушкоджуючі фактори з боку просвіту кишки викликають асиметричне ушкодження тієї частини vasa recta, що прилягає до просвіту, це призводить до сегментарної слабості стінки артерії і сприяє розривам у просвіт кишки. Розрив пов’язаний з ексцентричним стовщенням інтими судин і витонченням медії поблизу кривавлячої ділянки. Важлива відсутність запалення (дивертикуліту) у цьому процесі [1].

Незважаючи на те, що співвідношення між пенетруючими судинами і дивертикулом однакові у правій і лівій половинах ободової кишки, права половина є джерелом кровотечі в 49–90% пацієнтів [17–19]. Серед тих пацієнтів, у яких був перший епізод кровотечі, в 30% виникає повторна кровотеча, а в 50% останніх — третя кровотеча.

Джерело кровотечі не вдається встановити майже у 30–40% випадків. Спроби локалізувати місце кровотечі включають:

  • Селективна ангіографія:
    • Мінімальна необхідна швидкість становить 1,0–1,3 мл/хвилину
    • Перевагою цього методу є можливість наступного інтервенційного лікування: прицільного введення вазопресину, соматостатину, емболізації; а також маркування місця кровотечі з допомогою метиленового синього для наступного дослідження.
  • Радіоізотопне сканування:
    • Кровотеча може бути визначена при мінімальному її темпі 0,1 мл/хвилину.
    • Для дослідження можуть бути використані кілька типів ізотопів, включаючи колоїдну сірку, мічену технецієм 99mTc, вона виділяється через кілька хвилин, переходячи у просвіт, її єдина перевага - короткий час для проведення повного дослідження. Застосовують також мічені еритроцити, у цьому випадку період напівциркуляції триваліший, що дозволяє повторні сканування протягом 24–36 годин.

Точність діагностики кровотечі варіює в дуже широких межах — від 24 до 91%.

Колоноскопія

  • Колоноскопію ліпше резервувати для виявлення кровотеч, які зупинилися самостійно. У пацієнтів із зупиненою помірною кровотечею колоноскопія може бути небезпечна протягом 12–24 годин.
  • У пацієнтів з менш важкою кровотечею колоноскопія є доречним методом амбулаторного обстеження.
  • Колоноскопія залишається важливим методом дослідження для виключення новотворів (32%) і карциноми (19%) як джерел кровотечі.
  • Термінова колоноскопія після інтенсивного промивання кишківника пропонується рядом авторів [20, 21]. Терапевтична інтервенція із застосуванням локальної ін’єкції адреналіну або склерозанту або термокоагуляції для ідентифікації кривавлячого дивертикулу може сприяти зменшенню ризику ранніх рецидивів кровотечі. Наявність інших дивертикулів і їхня висока схильність до кровотечі робить проведення термінового ендоскопічного дослідження небажаним у зв’язку з підвищенням загальної частоти рецидивів кровотечі протягом тривалого періоду.

Невідкладна хірургія при кровотечі. Термінова хірургічна операція дозволяє зупинити кровотечу тільки в 90% пацієнтів. Показаннями для термінової хірургічної операції є:

  • гемодинамічна нестабільність, що не піддається контролю звичайними методами реанімації;
  • трансфузія > 2000 мл крові (приблизно 6 одиниць);
  • повторна масивна кровотеча.

5. Консервативне і хірургічне лікування (ведення хворого)

Тактика консервативного лікування (дивертикуліт)

Амбулаторне лікування: пацієнти з помірними абдомінальними болями/хворобливістю при пальпації й відсутністю системних симптомів:

  • Acute low-residue diet — спеціальна дієта, спрямована на зменшення кількості дефекацій і об’єму калу шляхом зменшення споживання їжі, що формує об’ємний кал (рослинна клітковина) і стимулює перистальтику (молочні продукти).
  • Антибіотики протягом 7–14 днів (амоксицилін/клавуланова кислота, сульфаметаксазол-триметоприм або хінолон + метронідазол протягом 7–10 днів)
  • Поліпшення очікується протягом 48–72 годин після початку лікування
  • Важливою є дія антибіотиків проти E. coli і Bacteroides fragilis
  • У випадку відсутності поліпшення протягом 48–72 годин необхідний пошук гнійно-запального вогнища (абсцесу) у черевній порожнині.

Стаціонарне лікування: пацієнти з тяжкими суб’єктивними й об’єктивними симптомами (1–2% випадків):

  • Госпіталізація пацієнта в стаціонар
  • Забезпечення спокою кишківника
  • Антибіотики в/в (пригнічення грамнегативних і анаеробних збудників) протягом 7–10 днів
  • Рідини в/в
  • Анальгезія (меперидин)
  • Застосування меперидину має переваги над морфіном, оскільки останній може призвести до підвищення внутрішньокишкового тиску в сигмоподібній кишці.
  • У випадку настання поліпшення протягом 48 годин, протягом гострого періоду продовжують почате лікування з використанням дієти, що не дає утворення об’ємних калових мас (low-residue diet). На пероральну форму антибіотиків можна перейти, якщо в пацієнта протягом 24–48 годин була нормальна температура й/або тенденція до зниження лейкоцитозу.
  • У випадку відсутності поліпшення підозрюють розвиток флегмони або абсцесу й проводять відповідне обстеження.

15–30% пацієнтів, що надійшли для проведення лікування дивертикуліту, мають потребу в хірургічному лікуванні вже при надходженні, рівень смертності при цьому становить 18%.

Дослідження

  • Іригоскопія не дає правильних відомостей у 32% випадках гострого дивертикуліту.
  • Колоноскопія в гострій фазі захворювання теоретично збільшує ризик перфорації кишки внаслідок інсуфляції повітря при проведенні процедури. Із цієї причини дане дослідження часто не використовується. Технічні труднощі при проведенні колоноскопії включають:
    • Спазм кишки
    • Звуження кишки внаслідок різкого випинання міжгаустральних складок
    • Фіксацію кишки внаслідок попереднього запалення або периколярного фіброзу

Хірургічне лікування (дивертикуліт)

Приблизно у 22–30% пацієнтів, які перенесли перший епізод дивертикуліту, виникає другий епізод цього захворювання [22]. Термінова хірургічна операція обов’язкова в тих випадках, якщо виниклі ускладнення включають:

  • Перфорацію у вільну черевну порожнину з розвитком генералізованого перитоніту
  • Непрохідність кишківника внаслідок обструкції
  • Абсцес, який неможливо дренувати черезшкірним доступом
  • Норицю
  • Погіршення стану або недостатньо швидке його поліпшення при проведенні консервативного лікування [1]

Планове хірургічне лікування застосовується найчастіше. Операція проводиться після відповідної підготовки кишківника. Показаннями для операції найчастіше є:

  • Два або більше епізоди дивертикуліту, тяжкість яких вимагала госпіталізації.
  • Будь-які випадки дивертикуліту, при яких спостерігається надходження контрастного матеріалу (барію) за межі просвіту кишки, симптоми непрохідності або неможливість проведення диференціювання між дивертикулітом і раком.

Резекція, як правило. виконується через 6–8 тижнів після епізоду гострого запалення. Вибір хірургічної тактики залежить від показань до проведення термінової або планової операції. Планова операція найчастіше передбачає резекцію сигмоподібної кишки. Резекція виконується після закінчення механічної й антибактеріальної підготовки кишки. Вона може бути виконана відкритим шляхом або лапароскопічно. Наявність запалення або спайок може перешкоджати використанню останнього способу.

Існують численні варіанти термінового хірургічного втручання при гострому дивертикуліті і його ускладненнях. Усупереч існуючим хірургічним поглядам історично закріпилася думка про необхідність первинної резекції як першої операції й оперативне лікування за кілька етапів. Первинна резекція в цей час є стандартною, оскільки цілий ряд досліджень підтверджує, що вона:

  • скорочує перебування пацієнта у стаціонарі [23, 24]
  • знижує захворюваність порівняно з результатами самої лише колостомії або дренування [25, 26]
  • приводить до зниження летальності порівняно з виконанням тільки колостомії (7% на противагу 26%)
  • сприяє тривалому виживанню [27].

Операція Гартмана вперше описана в 1923 році [28], спочатку вона пропонувалася для лікування раку прямої кишки. Це багатоетапне втручання, при якому сигмоподібна кишка мобілізується й резекується, пряма кишка ушивається й формується колостома. Надалі колостома закривається (найчастіше через 3 місяці після першої операції) з відновленням прохідності кишківника. Ця багатоетапність лікування призводить до появи таких проблем, як необхідність проведення другої операції, рубцювання прямої кишки і труднощі з виконанням анастомозів.

Колостомія на рівні поперечної ободової кишки і дренування є іншим методом багатоетапного лікування (без проведення первинної резекції), при якому формується первинна колостомія з наступною резекцією ураженого сегмента й відтермінованим закриттям колостоми. Такий метод супроводжується ускладненнями (морбідностю) у 12% і летальністю 5–29% [27, 29, 30].

Ідея первинного анастомозування виникла як невід'ємний наслідок аналізу проблем, притаманних операції Гартмана. Первинне анастомозування є ліпшою операцією для більшості пацієнтів з адекватною підготовкою кишківника, але вона ротипоказана нестабільним пацієнтам, що мають каловий перитоніт, важке порушення відживлення або порушений імунітет.

Резекція з первинним анастомозом і формуванням проксимальної стоми є модифікованою операцією і виконується за індивідуальними показаннями, вона полегшує закриття колостоми завдяки меншій інвазивності другої (етапної) операції.

Одноетапна операція з виконанням промивання кишківника на столі також може бути використана в тих випадках, які дозволяють виконати первинний анастомоз в умовах, коли підготовка кишківника не ідеальна.

6. Інші форми дивертикулярної хвороби

Рецидивуючий дивертикуліт після резекції

  • Рецидивуючий дивертикуліт після резекції виникає рідко, в 1–10%. Прогресування дивертикулярної хвороби в залишеній частині кишки спостерігається приблизно в 15%.
  • Частота повторних операцій при дивертикулярній хворобі становить 2–11% і залежить від методу операції при виконанні резекції. Використання прямої кишки як дистального краю анастомозу знижує частоту рецидивів (якщо порівнювати з використанням у цій якості дистальної частини сигмоподібної кишки).
  • Велика увага повинна приділятися виключенню інших причин виникнення симптомів/скарг, які можуть бути прийняті за дивертикулярну хворобу, таких як синдром подразненої кишки (СПК) або ішемічний коліт.

Важливі зв'язки:

  • Дивертикуліт і хвороба Крона — особливо в літніх осіб
  • Дивертикуліт і СПК
  • До 30% пацієнтів з дивертикулярною хворобою мають СПК.

Дивертикуліт правої половини ободової кишки

Дивертикульоз в Азії є переважно правобічним, становлячи 35–84% всіх випадків цього захворювання. Молодий вік захворілих припускає генетичну основу, хоча це вимагає подальших досліджень. Ураження правої частини частіше супроводжується наявністю множинних дивертикулів, тоді як при правобічній локалізації захворювання в пацієнтів у Західній півкулі звичайно є один дивертикул.

Діагностика правобічної дивертикулярної хвороби може бути складною через необхідність диференціювати її з гострим апендицитом. Дивертикулярна хвороба може бути представлена такими симптомами:

  • Болем у верхньому правому квадранті.
  • Нудотою, блюванням, лихоманкою.
  • Об'ємними утвореннями в черевній порожнині, які виявляють при клінічному обстеженні у 26–88% пацієнтів
  • Лейкоцитоз наявний у більшості випадків, але не є специфічною знахідкою. КТ дозволяє діагностувати апендицит із чутливістю 98% і специфічністю 98%.

Лікування. Лікування правобічної дивертикулярної хвороби здійснюється відповідно до рекомендацій, представлених у розділі 5. Вибір хірургічної тактики описано вище, але вона може також включати дивертикулотомію у випадках захворювання, обмеженого невеликою ділянкою, або правобічну геміколектомію.

Підгострий дивертикуліт

Підгострий дивертикуліт представлений помірними до важких епізодами дивертикуліту, деякі з них минають після застосування антибіотиків і консервативного лікування, але дкякі повністю не виліковуються й переходять у в’ялоперебігаючу форму з невеликою лихоманкою, болями в лівому нижньому квадранті і зміною характеру дефекації.

В’ялоперебігаючий дивертикуліт

В’ялоперебігаючий дивертикуліт проявляється абдомінальним болем і зміною характеру дефекації без вираженої лихоманки або лейкоцитозу. Такий стан може персистувати протягом 6–12 місяців.

Ця форма захворювання часто діагностується за умови наявності:

  • хронічного болю в лівому нижньому квадранті
  • дивертикульозу в анамнезі й знову виявленого при обстеженні
  • відсутності об’єктивних симптомів дивертикуліту

Лікування. Резекція сигмоподібної кишки дозволяє доcягти повного видужання в 70% випадків.

Дивертикулярна хвороба в пацієнтів зі зниженим імунітетом

Стани, при яких порушується імунітет:

  • Важка інфекція
  • Прийом стероїдів
  • Цукровий діабет
  • Ниркова недостатність (45–50% пацієнтів)
  • Злоякісні новотвори
  • Цироз
  • Хіміотерапія/прийом імуносупресивних препаратів (13%)

Клінічні ознаки зазвичай ледь уловимі. Стан зниженого імунітету, як правило, супроводжується:

  • Збільшеною частотою перфорацій у вільну черевну порожнину — 43% (на противагу 14% у пацієнтів з нормальним імунітетом)
  • Частішою необхідністю хірургічних операцій — 58% (на противагу 33%)
  • Збільшеною післяопераційною летальністю — 39% (на противагу 2%)

Гігантський дивертикул (colon)

Це рідкісний стан, уперше описаний Bonvin і Bronte в 1942 р.

Стать: однаково часто в чоловіків і жінок

Вік: зазвичай після 50 років

Розміри: діаметр >13 см

Локалізація: майже винятково в сигмоподібній кишці

Механізм: наявний ефект надувного клапана (ball-valve effect), коли повітря потрапляє в дивертикул.

Типи: 1 тип є несправжнім дивертикулом, 2 тип є істинним дивертикулом.

7. Глобальні аспекти

Географічне поширення

У розвинених країнах поширеність дивертикулярної хвороби коливається в межах 5–45%. Більшість (90%) з них — це хворі з дистальною формою хвороби. Тільки в 1,5% випадків залучена винятково права половина товстої кишки [10].

На противагу цьому в осіб в Африці й Азії дивертикулярна хвороба має переважно правобічну локалізацію (70–74%), особливо у висхідній ободовій кишці.

У Сінгапурі тільки у 23% пацієнтів віком до 40 років у процес залучається сигмоподібна кишка, в 70% пацієнтів він локалізується у правій половині кишки [23, 31]. Молодий вік і локалізація дозволяють припустити генетичну основу розвитку дивертикулярної хвороби у Східній півкулі, але це припущення вимагає подальшого вивчення.

Незважаючи на посилену «вестерналізацію» дієти в японців (перехід на західний характер харчування), усе ще зберігається переважання правобічної локалізації дивертикулярної хвороби, хоча кількість випадків залучення у процес лівої частини товстої кишки і збільшується.

У Гонконгу правобічна локалізація переважає, сягаючи 76%.

8. Список літератури

  1. Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG. Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:457-514 (PMID: 10932672).
  2. Schauer PR, Ramos P, Ghiatas AA, Sirinek KR. Virulent diverticular disease in young obese men. Am J Surg1992;164:443-8 (PMID: 1443367).
  3. Konvolinka CW. Acute diverticulitis under age forty. Am J Surg 1994;167:562-5 (PMID: 8209928).
  4. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA, Mirescu D, Mathey P, Borst F, et al. Acute left colonic diverticulitis in young patients. J Am Coll Surg 1994;179:156-60 (PMID: 8044384).
  5. Anderson DN, Driver CP, Davidson AI, Keenan RA. Diverticular disease in patients under 50 years of age. J R Coll Surg Edinb 1997;42:102-4 (PMID: 9114680).
  6. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol 1975;4:3-21 (PMID: 1109818).
  7. Painter NS. The cause of diverticular disease of the colon, its symptoms and complications: review and hypothesis. J R Col Surg Edinb 1985;30:118-22 (PMID: 2991507).
  8. Talbot JM. Role of dietary fiber in diverticular disease and colon cancer. Fed Proc 1981;40:2337-42 (PMID: 6265284).
  9. Nair P, Mayberry JF. Vegetarianism, dietary fibre and gastro-intestinal disease. Dig Dis1994;12:177-85 (PMID: 7988064).
  10. Stollman NH, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol 1999;29:241-52 (PMID: 10509950).
  11. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Trichopoulos DV, Willet WC. A prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Ann Epidemiol 1995;5:221-8 (PMID: 7606311).
  12. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Willett WC. Use of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Arch Fam Med 1998;7:255-60 (PMID: 9596460).
  13. Kourtesis GJ, Williams RA, Wilson SE. Surgical options in acute diverticulitis: value of sigmoid resection in dealing with the septic focus. Aust N Z J Surg 1988;58:955-9 (PMID: 3202729).
  14. Morris J, Stellato TA, Lieberman J, Haaga JR. The utility of computed tomography in colonic diverticulitis. Ann Surg 1986;204:128-32 (PMID: 3741003).
  15. Hulnick DH, Megibow AJ, Balthazar EJ, Naidich DP, Bosniak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 1984;152:491-5 (PMID: 6739821).
    © World Gastroenterology Organisation, 2007 WGO Practice Guidelines Diverticular disease 14
  16. Pontari MA, McMillen MA, Garvey RH, Ballantyne GH. Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae. Am Surg 1992;58:258-63 (PMID: 1586086).
  17. Gostout CJ, Wang KK, Ahlquist DA, Clain JE, Hughes RW, Larson MV, et al. Acute gastrointestinal bleeding: experience of a specialized management team. J Clin Gastroenterol 1992;14:260-7 (PMID: 1564303).
  18. Meyers MA, Volberg F, Katzen B, Alonso D, Abbott G. The angioarchitecture of colonic diverticula: significance in bleeding diverticulosis. Radiology 1973;108:249-61 (PMID: 4541643).
  19. Caserella WJ, Kanter IE, Seaman WB. Right-sided colonic diverticula as a cause of acute rectal hemorrhage. N Eng J Med 1972;286:450-3 (PMID: 4536683).
  20. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:78-82 (PMID: 10631275).
  21. Bloomfield RS, Rockey DC, Shetzline MA. Endoscopic therapy of acute diverticular hemorrhage. Am J Gastroenterol 2001;96:2367-72 (PMID: 11513176).
  22. Lee YS. Diverticular disease of the large bowel in Singapore: an autopsy survey. Dis Colon Rectum 1986;29:330-5 (PMID: 3084185).
  23. Rodkey GV, Welch CE. Changing patterns in the surgical treatment of diverticular disease. Ann Surg 1984;200:466-78 (PMID: 6333217).
  24. Aguste L, Barrero E, Wise L. Surgical management of perforated colonic diverticulitis. Arch Surg 1985;120:450-2 (PMID: 3985790).
  25. Finlay IG, Carter DC. A comparison of emergency resection and staged management in perforated diverticular disease. Dis Colon Rectum 1987;30:929-33 (PMID: 3691263).
  26. Nagorney DM, Adson MA, Pemberton JH. Sigmoid diverticulitis with perforation and generalized peritonitis. Dis Colon Rectum 1985;28:71-5.
  27. Krukowski ZH, Matheson NA. Emergency surgery for diverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a review. Br J Surg 1984;71:921-7 (PMID: 6388723).
  28. Hartmann H. Nouveau procédé d’ablation des cancers de la partie terminale du cólon pelvien. XXXe Congrés Français de Chirurgie, Strasbourg, 1921: 411; cited in: Classic articles in colonic and rectal surgery. Henri Hartmann 1860-1952. New procedure for removal of cancers of the distal part of the pelvic colon. Dis Colon Rectum 1984;27:273 (PMID: 6370633).
  29. Smithwick RH. Experiences with surgical management of diverticulitis of sigmoid. Ann Surg 1942;115:969-83.
  30. Greif JM, Fried G, McSherry CK. Surgical treatment of perforated diverticulitis of the sigmoid colon. Dis Colon Rectum 1980;23:483-7 (PMID: 7002505).
  31. Chia JG, Wilde CC, Ngoi SS, Goh PM Ong CL. Trends of diverticular disease of the large bowel in a newly developed country. Dis Colon Rectum 1991;34:498-501 (PMID: 1645247).

9. Покажчик корисних веб-сайтів

Standard Taskforce American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS). Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis Supporting documentation Guideline - By Douglas Wong and Steven D Wexner Це вичерпний огляд 83 робіт, опублікованих до березня 2000. Повний текст документа доступний безкоштовно з веб-сайту ASCRS: http://ascrs.affiniscape.com/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=124

Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and Management of Diverticular Disease of the Colon in Adults. ACG Practice Guideline, The American Journal of Gastroenterology,Vol 94, No11, 3110-3121. Повний огляд робіт з теми, зроблений для й з доручення Спеціального комітету з практичних параметрів Американської колегії гастроентерології, датований липнем 1999 р. Документ доступний безкоштовно з веб-сайту ACG: www-east.elsevier.com/ajg/issues/9411/ajg1501fla.htm

Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT): Surgical Treatment of Diverticulitis. Це посібник з ведення хворих, опублікований Товариством Хірургії травного тракту (SSAT), написаний переважно для лікарів загальної практики з метою допомогти щодо ухвалення рішення, треба чи ні скеровувати пацієнта на консультацію до хірурга. Він загалом описує симптоми, діагноз, лікування, ризик, очікуваний результат і необхідну кваліфікацію хірурга для проведення хірургічного лікування дивертикуліту. Документ доступний безкоштовно з веб-сайту SSAT: http://www.ssat.com/cgi-bin/divert.cgi

American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) annual meeting in San Diego, California, 3 June 2001: Webcast by Tonia Young-Fadok of the Mayo Medical School "Core Subjects-Diverticular Disease". Безкоштовний доступ http://www.vioworks.com/, увійдіть в ASCRS 2001 Annual Conference lectures area і виберіть "Core Subjects — Diverticular Disease".

10. Члени комітету ВГО-OMGE з практичних кероівництв, які допомагали в роботі над цим виданням

Prof. RN Allan Allan, B15 2TH, Birmingham Robert.Allan@university-b.wmids.nhs.uk
Prof. Franco Bazzoli Bazzoli, 40138, Bologna bazzoli@alma.unibo.it
Dr. Philip Bornman Bornman, 7925, Cape Town bornman@curie.uct.ac.za
Dr Ding-Shinn Chen Chen, 10016, Taipei gest@ha.mc.ntu.edu.tw
Dr. Henry Cohen Cohen, 11600, Montevideo hcohen@chasque.apc.org
Prof. A. Elewaut Elewaut, 9000, Gent andre.elewaut@rug.ac.be
Dr. Suliman S.Fedail Fedail, , Khartoum fedail@hotmail.com
Prof. MichaelFried Fried, 8091, Zürich michael.fried@dim.usz.ch
Prof. Alfred Gangl Gangl, 1090, Wien alfred.gangl@univie.ac.at
Prof. Joseph E. Geenen Geenen, 53215, Milwaukee giconsults@aol.com
Dr. Saeed S. Hamid Hamid, 74800, Karachi saeed.hamid@aku.edu
Prof. Richard Hunt Hunt, L8N 325, Hamilton / Ontario huntr@fhs.mcmaster.ca
Prof. Günter J. Krejs Krejs, 8036, Graz guenter.krejs@kfunigraz.ac.at
Prof. Shiu-Kum Lam Lam, , Hong Kong mcwong@hkucc.hku.hk
Dr. Greger Lindberg Lindberg, 14186, Huddinge //Stockholm greger.lindberg@medhs.ki.se
Prof. Juan-R. Malagelada Malagelada, 08035, Barcelona malagelada@hg.vhebron.es
Prof. Peter Malfertheiner Malfertheiner, 39120, Magdeburg peter.malfertheiner@medizin.uni-magdeburg.de
Prof. Roque Saenz Saenz, , Las Condes Santiago de Chile schgastr@netline.cl
Dr. Nobuhiro Sato Sato, 113-8421, Tokyo nsato@med.juntendo.ac.jp
Prof. Mahesh V. Shah Shah, , Nairobi mv@wananchi.com
Dr. Patreek Sharma Sharma, MO 64128, Kansas City psharma@kumc.edu
Dr. Jose D. Sollano Sollano, 1008, Manila jsollano@metro.net.ph
Prof. Alan B.R. Thomson Thomson, AB T6G 2C2, Edmonton alan.thomson@ualberta.ca
Prof. Guido N. J. Tytgat Tytgat,1105AZ,Amsterdam g.n.tytgat@amc.uva.nl
Dr. Nimish Vakil Vakil, 53233, Milwaukee , WI nvakil2001us@yahoo.com
Dr. Hou Yu Liu Yu Liu, 200032, Shanghai hyliu@online.sh.cn

11. Запитання, коментарі читачів і контакт із ними

Запрошення до коментарів

Комітет з підготовки цього керівництва вітає одержання коментарів і пропозицій від читачів. Якщо Ви вважаєте, що деякі аспекти проблеми висвітлені недостатньо, якщо Ви маєте добрий досвід у вирішенні цих проблем, то поділіться ним з авторами керівництва. Разом ми зможемо зробити його ще ліпшим!

guidelines@worldgastroenterology.org