VADEMECUM

Ліки і люди похилого віку.
Занадто часто, занадто багато,
у занадто великій кількості

Скорочений виклад розділу із книги Ендрю Четлі “Проблемні ліки”

Для людей похилого віку дуже характерні проблеми зі здоров’ям. Близько 80% з них страждають на одне або й кілька хронічних захворювань [2]. Наслідок цього — дуже великий відсоток застосування ліків людьми похилого віку. У США прибуток від продажу медикаментів для амбулаторного використання людьми похилого віку в 1988 р. сягав 4,6 мільярда доларів, тоді очікували, що до 1995 р. ця цифра зросте до 10,1 мільярда доларів [3]. Як у Великобританії, так і в США люди похилого віку вживають не менше 30% всіх призначуваних ліків [4]. У США пересічна особа віком понад 65 років одержує 10,7 нових і поновлюваних рецептів на рік [5]. У Великобританії при дослідженні репрезентативної вибірки з людей віком більше 65 років з’ясувалося, що 70% з них було призначено ліки, а 60% з вибірки приймали один або кілька призначених засобів за 24 години перед інтерв’ю. У середньому на одну людину припадало 2,8 призначених прапаратів. Майже кожне третє призначення було визнано “фармакологічно небезпечним” [6]. В Італії 40% людей віком більше 70 років щодня приймають 4–6 ліків, а 12% — понад 9 [7].

Несприятливі ефекти ліків

Таке значне застосування ліків призводить до великої кількості несприятливих ефектів ліків (НЕЛ). “Усі наслідки поліфармакотерапії — зростаючі витрати, НЕЛ, а також зловживання ліками або їх невідповідне використання — з більшою ймовірністю трапляються серед осіб похилого віку, ніж у будь-який іншій віковій групі” [8].

Дослідження у Великобританії виявило, що НЕЛ були єдиною або частковою причиною 10% випадків госпіталізації в геріатричні відділення [9]. У Канаді підрахували, що в одній провінції у 20% людей похилого віку, госпіталізованих у лікарні невідкладної допомоги, були ускладнення в результаті використання ліків, що відпускаються за рецептом [10]. Однак тривають суперечки про те, чи є пряма залежність між цією непропорційно великою кількістю НЕЛ і віком. На думку Френка Янга [Frank Young], колишнього уповноваженого Агентства США з контролю за харчовими й лікарськими продуктами (FDA), це, найвірогідніше, пов’язано з кількістю ліків, які приймають люди похилого віку [11].

Хоча ліки можуть бути необхідними й суттєво впливати на здоров’я, так і на якість життя людей похилого віку, фармацевтичні фірми у своїх рекламних матеріалах занадто часто применшують ризик несприятливих ефектів. Наприклад, у деяких рекламних текстах, які фірма Wyeth-Ayerst використовувала в США в 1991 р. для запровадження на ринок свого нового нестероїдного протизапального препарату (НСПЗП) Лодину (етодолаку), стверджувалося, що він “добре переноситься в будь-якому віці”. Далі було сказано, що “у пацієнтів віком 65 років і більше” не було значних розходжень у картині побічних ефектів порівняно з населенням у цілому. Однак у цьому ж рекламному тексті дрібним шрифтом було стандартне зауваження, що етодолак, як й інші НСПЗП, може викликати ниркову недостатність і що найбільшого ризику зазнають люди похилого віку [12]. Заголовок зі словами “добре переноситься” також відволікає увагу від наявних даних про те, що етодолак викликає “звичайний спектр токсичних ефектів у верхньому відділі шлунково-кишкового тракту” [13].

Примітка. Цифри взято з багатоцентрового дослідження випадків госпіталізації геріатричних пацієнтів для невідкладної допомоги.

Джерело: Source: Denham, MJ., “Adverse drug reactions”, British Medical Bulletin, Vol 46, No 1, 1990, pp 53-62.

Як вказано у дослідженні, опублікованому Департаментом охорони здоров’я й соціального забезпечення США в 1989 р., “важливим фактором у кількості несприятливих ефектів ліків серед людей похилого віку є те, що їхні лікарі занадто покладаються на рекламні матеріали, розповсюджувані фірмами-виготовлювачами ліків” [14].

Відповідно до пропозиції FDA, фірми-виробники повинні забезпечувати лікарів ясною інформацією, що містить усі наявні дані про вплив на людей похилого віку ліків, які відпускаються за рецептом. У тих випадках, коли для конкретних ліків ці дані відсутні, виробники повинні ясно вказати, що такої інформації немає [15].

Подібно до того, як трагедія з талідомідом привела до більшої обережності у призначенні ліків вагітним жінкам і ретельніших перевірок для встановлення потенційного ризику ліків, повинна була статися серйозна подія, щоб викликати зміни щодо призначення ліків для літніх. Смертельні випадки серед людей похилого віку, які на початку 1980-х рр. приймали НСПЗП беноксапрофен (Опрен/Орафлекс), привели до вилучення цього препарату з продажу. Ба більше, це стало причиною появи чіткіших вказівок з боку органів регламентації про необхідність використовувати для оцінки нових ліків не тільки молодих добровольців, а й людей похилого віку, яким ці ліки будуть призначені [16].

Зміни, що впливають на метаболізм ліків

Прийом занадто великої кількості ліків — це лише частина проблеми. Навіть одні ліки можуть чинити сильніший вплив на людей похилого віку; це відбувається внаслідок ряду фізичних змін, що впливають на метаболізм ліків у літніх людей. Серед цих змін:

• знижені кровоплин і моторика шлунково-кишкового тракту, що сповільнює всмоктування ліків;
• знижена вага, менше рідини в організмі, менше білка у крові, що робить імовірною вищу концентрацію багатьох ліків, особливо — розчинних у воді;
• підвищений зміст жиру в організмі, так що жиророзчинні ліки мають нижчу концентрацію;
• знижений кровоплин у печінці та зниження ферментної активності в печінці, що дозволяє деяким лікам надходити у кров’яне русло в більшій концентрації й довше в ньому залишатися;
• знижена функція нирок, так що ліки не виводяться з організму так швидко;
• менше рецепторів і медіаторів у мозку й центральній нервовій системі, так що ліки, які впливають на ЦНС, можуть чинити вираженіший і триваліший ефект [17].

Оскільки є великий ризик, що ліки накопичуватимуться в організмі, людям похилого віку необхідне “ретельне прописування” дозувань ліків до їхніх конкретних потреб, стану здоров’я й соціальних умов. Якщо не забезпечити такого індивідуального призначення, наслідки можуть бути трагічними. Людина, свідомість якої сплутана через прийом транквілізаторів, може бути визнана жертвою старечого слабоумства й доставлена в геріатричне відділення, де їй даватимуть додатково ліки для прояснення свідомості. Ліки, які приймають для зниження кров’яного тиску, скорочують об’єм крові, що надходить до серця й мозку, що знову ж таки може стимулювати симптоми сенільних явищ і наразити людину на ризик. Діуретики викликають частіше спорожнювання сечового міхура й у людей похилого віку можуть стимулювати нетримання сечі [18]. Людям похилого віку діуретики часто призначають у надмірній кількості [19].

У старих людей “прояв нормального старіння може бути помилково прийнято за хворобу й призвести до невідповідного призначення”. Наприклад, такі ліки, як прохлорперазин, часто невиправдано призначають при запамороченні, викликаному віковою втратою рівноваги. Це лікування не тільки неефективне, але й загрожує пацієнтові такими серйозними побічними ефектами, як медикаментозний паркінсонізм, ортостатична (постуральна) гіпотензія і сплутаність свідомості [20].

Забезпечення належного використання

Недотримання режиму прийому ліків — ще один фактор, що може призвести до ускладнень у лікуванні й, можливо, викликати НЕЛ. Ця проблема типова для пацієнтів будь-якого віку. У людей похилого віку вона може загострюватися через погану пам’ять, поганий слух і зір, труднощі з відкриванням флаконів і необхідність дотримуватися складних режимів дозування [21].

Фармацевтична промисловість часто просуває на ринок комбіновані препарати з постійною дозою як спосіб, яким можна досягти належного прийому ліків людьми похилого віку. Популярні комбінації поєднують ліки, що знижують тиск, з діуретиками. Такі продукти ніколи не повинні бути препаратами першого вибору для лікування високого кров’яного тиску. Якщо бажаний результат не досягається немедикаментозним лікуванням з використанням дієти, зниження ваги, фізичних вправ і зниженням споживання солі, то часто буває достатнім простий діуретик у малих дозах. Якщо потрібен другий препарат (як звичайно, бета-блокатор або антагоніст кальцію), то ці два препарати треба давати окремо, щоб можна було коректувати дози обох до того, як буде дібране правильне співвідношення. Якщо ті дози, які необхідні для контролю тиску крові, містяться в комбінованому препараті, то можна використовувати цей препарат для спрощення режиму фармакотерапії [22]. “Лікарська терапія повинна точно відповідати потребам конкретного пацієнта й збільшувати її треба поетапно, пам’ятаючи приказку “поволі їдеш — далеко будеш”, щоб знизити ймовірність побічних ефектів і зробити лікування прийнятнішим” [23].

Загалом комбіновані препарати з постійною дозою слід використовувати тільки тоді, коли вони раціональні, добре вивчені й поліпшують або переносимість, або ефективність. Комбіновані препарати рідко відповідають цьому стандарту [24].

Ухвалення рішення щодо припинення призначення ліків

Сьогодні є достатні докази того, що тривалий курс лікування не потрібен багатьом людям, що приймають снотворні й інші психотропні засоби, діуретики, дигоксин і НСПЗП. Повторне призначення без критичної переоцінки перестало бути прийнятною практикою [25].

Психотропні засоби

Людям похилого віку часто призначають психотропні засоби, які можуть викликати тяжкі побічні ефекти. В одному британському дослідженні виявилося, що половина літніх пацієнтів, що надходили у відділення лікарні, приймали транквілізатори групи бензодіазепіну, призначені їхнім сімейним лікарем [26]. У США 1,5 мільйона людей похилого віку приймають слабкі транквілізатори щодня протягом одного року або довше, а понад 500 тисяч літніх осіб щодня приймають таблетки снотворного протягом одного місяця або довше. В обох випадках немає даних, що ці препарати ефективні при безперервному тривалому використанні [27].

Транквілізатори групи бензодіазепіну

Уже давно помічено зв’язок між транквілізаторами групи бензодіазепіну й несприятливими впливами на психомоторну діяльність, пізнавальні функції, увагу й пам’ять у людей похилого віку [28]. “Снодійні таблетки, седативні засоби або транквілізатори в “середніх” дозах можуть викликати в літньої людини сплутаність думок і нестійкість при рухах; снодійне групи бензодіазепіну, що у більшості пацієнтів виводиться протягом восьми годин, у літньої може “зависнути” на весь наступний день” [29].

Є досить переконливі докази того, що психотропні засоби пов’язані з підвищеним ризиком падінь у людей похилого віку. Було виявлено, що, зокрема, діазепам пов’язаний з високим ризиком падінь, і це спонукало дослідників рекомендувати не використовувати його для людей похилого віку [30].

НСПЗП

У Британський комітет з безпеки медикаментів щорічно надходять повідомлення про близько 2500 випадків кровотеч або перфорацій пептичної виразки, викликаних НСПЗП. Як звичайно, вони реєструються в людей віком понад 60 років. При цьому більшість таких людей, що приймають НСПЗП, не страждає на яку-небудь запальну форму артриту, як, наприклад, ревматоїдний артрит або подагра, при яких НСПЗП дають певну користь. Понад три з кожних чотирьох людей, що одержують НСПЗП, — літнього віку, “у якому запальне захворювання суглобів трапляється відносно рідко” [31].

Хоча спочатку використання НСПЗП викликало значний ентузіазм, несприятливі ефекти цих ліків, що іноді призводять до летального кінця в людей похилого віку, стали причиною того, що їх почали використовувати обережніше:

“Усі нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП), особливо із пролонгованим періодом напіввиведення, для людей похилого віку повинні використовуватися з обережністю” [32].

“Треба в міру можливості уникати використання аспірину й інших НСПЗП для пацієнтів старшого віку із кровотечею у верхньому відділі шлунково-кишкового тракту в анамнезі” [33].

Для остеоартриту, який у літніх людей трапляється частіше й має менш виражений запальний характер, НСПЗП у цілому забезпечують лише деяке симптоматичне полегшення. Вони повинні використовуватися “тільки якщо потрібно доповнити базове лікування, проведене простими анальгетиками, наприклад звичайним парацетамолом” [34].

Антибіотики

У людей похилого віку підвищений ризик інфекційних захворювань [35], і смертність у результаті інфекцій вища, ніж у дорослих людей молодшого віку [36], що приводить до частішого використання антибіотиків. Нормальне вікове зниження функції нирок означає, що збільшується час, необхідний для виведення антибіотика (або інших ліків, що виводяться через нирки) з організму. Отже, як правило, літнім людям треба знижувати дозування. Однак посібники з дозування для більшості антибіотиків дотепер не містять принципу зниження дозування для літніх людей [37]. Якщо не знизити дозування, з’являється ризик можливого накопичення ліків в організмі й досягнення токсичного рівня. Крім того, побічні ефекти антибіотиків можуть частіше виникати в літніх людей, а взаємодія між антибіотиками й іншими ліками може бути більш вираженою через погіршення функції печінки [38].

У 1990 р. Австралійський комітет з оцінки ліків ухвалив, що комбіновані препарати тримоксазолу (триметоприм і сульфаметоксазол) повинні містити застереження про підвищений ризик серйозних несприятливих ефектів у людей похилого віку й рекомендації не застосовувати їх у цій віковій групі [39].

Аміноглікозиди теж, як правило, призначаються літнім людям дуже обережно, тому що є ризик ураження нирок і втрати слуху. Обидві проблеми й без того часто наявні у літніх людей [40].

Ліки і слабоумство

З огляду на те, що нині в усьому світі понад 50 мільйонів осіб віком понад 65 років вважаються такими, що страждають на слабоумство, прогнозували, що світовий ринок для “активаторів пізнавальної діяльності” для лікування слабоумства до 2000 р. сягне 1,5 млрд. доларів США [41].

Ряд “церебральних” вазодилятаторів і подібних до них (їх часто називають ноотропними засобами) нині широко застосовується для лікування порушень розумової діяльності в людей похилого віку. Підручник із фармакології Гудмена й Гілмана [Goodman and Gilman] стверджує, що “аргументи щодо їх клінічної ефективності недостатньо переконливі”, щоб використовувати їх для лікування слабоумства [42]. Згідно з Британським фармакологічним довідником, хоча й повідомлялося про деяке поліпшення результатів психологічних тестів, “у клінічній практиці ці ліки не довели своєї користі у випадках старечого слабоумства” [43].

Проте такі продукти широко просуваються на ринок — особливо у країнах, що розвиваються, — для цілого ряду симптомів, пов’язаних зі слабоумством і старечим віком. Медичне лобі за правильний маркетинг [MaLAM] регулярно звертається до фармацевтичних фірм із закликом надати докази на захист своїх тверджень, які стосуються різноманітних “стимуляторів ЦНС” на ринку. На сьогодні промисловість не змогла представити достатніх доказів на свій захист [44].

З іншого боку, часто проводять зв’язок між самими ліками й розвитком слабоумства. Найчастіше зі зворотним слабоумством пов’язують вплив психотропних засобів (особливо седативних і снодійних препаратів), ліків для зниження тиску, протисудомних засобів і препаратів наперстянки [45].

Обережне призначення

Несприятливі ефекти, що виникають при спробі “скоригувати всі вікові й викликані захворюванням розлади за допомогою “захисної броні” поліфармакотерапії”, часто є останньою краплею, після якої настає неспроможність літньої людини продовжувати відносно самостійне життя [46].

Цього можна уникнути за допомогою деяких простих запобіжних заходів щодо призначення й використання ліків. У контрольному списку наведено деякі тези, які варто враховувати людям, що призначають ліки.

Основним принципом серед них є обов’язкова перевірка, чи справді лікарський засіб необхідний. “Важливо в кожному випадку бути впевненим, що конкретний терапевтичний стан справді виправдовує медикаментозне лікування для даного пацієнта в даний час” [47]. Лише в рідкісних випадках (якщо це взагалі припустимо) варто лікувати побічні ефекти одних ліків іншими засобами [48].

Наступний принцип полягає в необхідності скоротити кількість ліків до мінімуму, а дозу — до мінімально можливої. “Людям похилого віку варто давати якнайменше ліків і в мінімальній ефективній для них дозі, навіть якщо вона набагато “менша за середню” [49].

“Розумною політикою” буде призначати ліки з обмеженого кола медикаментів і докладно з’ясовувати їх дію на людей похилого віку [50]. Це означає критичний підхід до рекламних тверджень, які фармацевтична промисловість застосовує до ліків, спрямованих на цілий спектр станів у людей похилого віку.

Нарешті, необхідно знати, коли варто зупинитися. Люди похилого віку мають потребу в ретельному моніторингу, щоб не допустити ситуації, коли вони продовжують приймати ліки без необхідності.

Рекомендації до дії

1. Варто розглядати задоволення особливих потреб людей похилого віку як важливий елемент для підготовки інформації про ліки як для осіб, що призначають медикаменти, так і для споживачів.
2. Особи, що призначають медикаменти, повинні бути дуже обережні при виборі ліків для лікування певного стану в людей похилого віку: вони повинні переконатися, що ліки необхідні, що застосовується мінімальне можливе дозування і що ліки добре переносяться.
3. Люди похилого віку й/або ті, хто за ними доглядає, повинні докладно розпитувати про необхідність застосування кожних ліків і спонукувати лікарів і медичних працівників до розгляду немедикаментозного лікування у всіх можливих випадках.
4. Урядам і органам охорони здоров’я необхідно забезпечити якомога якіснішу інформацію для населення, лікарів і фармацевтів про небезпеки прийому непотрібних ліків людьми похилого віку.
5. Урядам слід ретельно стежити за рекламними твердженнями, які висловлюються про ліки для людей похилого віку.

Джерела

1. Jackson, D.M. and Soothill, R., Is the Medictne Making You ill?, North Ryde, Australia, Angus & Robeitson, 1989, px.
2. Zazove, P., Mehr, D. , et al, “A criterion-based review of preventive health care in the elderly: Part 2. A geriatric health maintenance program”, Journal of Family Practice, Vol 34, No 3, 1992, pp320-47.
3. Anon., Growing Opportunities for Geriatric Pharmaceuticals, New York, MIRC, 1989.
4. Bird, H.A., “Antirheumatic drugs in the elderly”, Annals of the Rheumatic Diseases, Vol 49, 1990, pp1022-4; Lowenthal, D.T. and Nadeau, S.E., “Drug-induced dementia”, Southern Medical Journal, Vol 84, Suppl. 1, May 1991, pp1S-24-1S-31.
5. Cummings, D.M. and Uttech, K.M., “Antibiotics for common infections in the elderly”, Primary Care, Vol 17, No 4, Dec 1990, pp883-903.
6. Anon., “Elderly people: their medicines and their doctors”, Drug and Therapeutics Bulletin, Vol 28, No 20, 1 Oct 1990, pp77-9.
7. Anon., “Drug consumption in the elderly in Italy”, Scrip, No 1721/2, 27/29 May 1992, p4.
8. Schneider, J.K., Mion, L.C., and Frengley, J.D., “Adverse drug reactions in an elderly outpatient population”, American Journal of Hospital Pharmacy, Vol 49, Jan 1992, pp90-6.
9. Anon., “Problems of aging overestimated?”, Scrip, No 1655, 27 Sep 1991, pp4-5.
10. Lexchin, J., “Adverse drug reactions”, Canadian Family Physician, Vol 37, Jan 1991, pp109-18.
11. Anon., “Drugs and the elderly — US debate continues”, Scrip, No 1407, 28 Apr 1989, p18.
12. Advertisement in the American Journal of Medicine, Vol 91, No 2, Aug 1991, ррА30-A32.
13. Dukes, M.N.G. and Beeley, L., (eds). Side Effects of Drugs Annual 14, Amsterdam, Elsevier, 1990, p86.
14. Anon., “Prescriptions for profit”, transcript of a television documentary broadcast on the Frontline programme on 28 Mar 1989, Boston, WGBH Transcripts, p29.
15. Anon., “Drug effects in the elderly”, WHO Drug Information, Vol 5, No 2, 1991, p61.
16. Bird, op cit.
17. Laurence, D. and Bennett, P.N., Clinical Pharmacology, Edinburgh, Churchill Livingstone, (6th edn), 1987, pp140-2.
18. Parish, P., Medicines: a guide for everybody, London, Penguin (6th edn, revised), 1989, p32.
19. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, p14.
20. Ibid.
21. Williamson, J., “Introduction”, British Medical Bulletin, Vol 46, No 1, 1990, pp1-8.
22. Wolfe, S.M., Fugate, L., et al, Worst Pills Best Pills, Washington, Public Citizen Health Research Group, 1988, pp69-70.
23. Potter, J.F. and Haigh, A., “Benefits of anti-hypertensive therapy in the elderly”, British Medical Bulletin, Vol 46, No 1, 1990, pp77-93.
24. Laurence and Bennett, op cit, p142.
25. Swift, C.G., “Prescribing for the elderly”, in: Feely, J. (ed.), New Drugs, London, British Medical Journal, 1991, pp65-73.
26. Collier, J., The Health Conspiracy, London, Century Hutchinson, 1989, p15.
27. Wolfe, et al, op cit, p8.
28. Hart, P., Colenda, C.C. and Hamer, M., “Effects of buspirone and alprazolam on the cognitive performance of normal elderly subjects”, American Journal of Psychiatry, Vol 148, No 1, Jan 1991, pp73-7.
29. Parish, op cit, p32.
30. Cumming, G., Miller, J.P., et al, “Medications and multiple falls in elderly people: the St Louis OASIS Study”, Age and Ageing, Vol 20, 1991, pp455-61 .
31. Nuki, G. and Pullar, Т., “Non-steroidal analgesic and anti-inflammatory agents”, in: Feely, op cit, рр330-44.
32. Bird, H.A., “Drugs and the elderly”, Annals of the Rheumatic Diseases, Vol 49, 1990, pp1021-2.
33. Durnas, С. and Cusack, B.J., “Salicylate intoxication in the elderly; recognition and recommendations on how to prevent it”, Drugs & Aging, Vol 2, No 1, 1992, pp20-34.
34. Nuki and Pullar, op cit.
35. Sirgo, M.A. and Norris, S.; “Ceftazidime in the Elderly: Appropriateness of twice-daily dosing”, DICP, The Annals of Pharma-cotherapy, Vol 25, Mar 1991, pp284-8.
36. Yoshikawa, T.T., “Antimicrobial therapy for the elderly patient”, Journal of the American Geriatric Society, Vol 38, No 12, Dec 1990, pp1353-72.
37. Sirgo and Norris, op cit.
38. Sanderson, P., “Antibiotics and the elderly”, The Practitioner, Vol 234, Dec 1990, pp1064-6.
39. Anon., “Australian ADRs”, Scrip, No 1500, 28 Mar 1990, p30.
40. Yoshikawa, op cit.
41. Moran, J., AIzheimer’s Disease: New Therapies and the World Market, London, Financial Times Management Reports, 1991.
42. Gilman, A.G., Rail, T.W., Nies, A.S., and Taylor, P., Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Pergamon Press, (8th edn) 1990, p781.
43. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p92.
44. Mansfield, P., “Classifying improvements to drug marketing and justifications for claims of efficacy”, International Journal of Risk & Safety in Medicine, Vol 2, 1991, pp171-84.
45. Lowenthal and Nadeau, op cit .
46. Ibid.
47. Williamson, op cit.
48. Laurence and Bennett, op cit, p142.
49. Parish, op cit, p32.
50. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p14.