КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика та лікування
ніктурії в дорослих

Вступ

Ніктурія — це стан, коли пацієнт скаржиться на необхідність прокидатися один або більше разів уночі для сечовипускання (Міжнародне товариство з тримання сечі (ICS), 2002). До і після кожного сечовипускання пацієнт повинен спати, тобто термін “ніктурія” не поширюється на перше сечовипускання зранку. Ніктурією не можна вважати епізоди сечовипускання, коли пацієнт ліг у ліжко, але ще не заснув. Цю патологію слід відрізняти від енурезу (мимовільного сечовипускання під час сну).

Патофізіологія

Ніктурія трапляється в більш як 50% чоловіків та жінок віком більш як 60 років. Частота ніктурії зростає з віком настільки, що більшість представників популяції віком більше 80 років мусять прокидатися вночі як мінімум один раз для опорожнення сечового міхура (рис. 1) (Lundgren R., 2004; Sagnier P. P. et al., 1994; Lose G. et al., 2001; Jolleys JV, Donovan JL, Nanchahal K. et al., 1994). У таблиці 1 вказано фізіологічні зміни, які можуть сприяти розвитку частого сечовипускання вночі в осіб похилого віку (Kirkland J. L. et al., 1983; Shirley D. G. et al., 1990). Зниження функціонального об’єму сечового міхура не пов’язане зі статтю і, напевно, зумовлене віковим порушенням пропорції між колагеном і гладкою мускулатурою; унаслідок таких змін міхур стає "ригіднішим" і менш еластичним.

Крім вікових фізіологічних змін функції нижніх сечовидільних шляхів, у пацієнтів старшого віку добовий діурез вищий, ніж у їх однолітків без ніктурії, і переважає нічний діурез.

Рисунок 1. Поширеність ніктурії (Jolleys J. V. et al., 1994).

Вплив ніктурії на стан здоров’я

Ніктурія — один із найбільш дошкульних симптомів із боку нижніх сечовидільних шляхів. Ризик падіння зростає з 10 до 21% на кожні додаткові два випадки сечовипускання вночі, також зростає ризик перелому стегна, надмірної сонливості вдень (DuBeau C. E. et al., 1995; Barker J. C. et al., 1988).

Етіологія

Ніктурія може бути зумовленою порушенням сну, унаслідок чого хворий прокидається і п’є рідину, чи схильністю окремих осіб проводити забагато часу в ліжку. Багато похилих людей пізно ввечері п’ють рідину, часто й алкоголь. Серед іншої етіології слід назвати тяжкий перебіг цукрового діабету (поліурія), нецукровий діабет (рідко) через тривалий прийом препаратів літію або серцеву недостатність, гіперкальціємію (нині трапляється все частіше внаслідок призначення препаратів кальцію для профілактики остеопорозу), набряки внаслідок венозного стазу (трапляється часто) або гіпоальбумінемії (нечасто), прийом діуретика ввечері або блокаторів кальцієвих каналів (викликає ортостатичні набряки щиколоток, які розсмоктуються вночі) (таблиця 2). Ніктурія також пов’язана з обструктивним апное під час сну — негативний тиск у грудній клітці зумовлює дилятацію серця, це призводить до виділення передсердного натрійуретичного пептиду та підвищення нічного діурезу.

Обстеження пацієнтів із нікутірєю

Слід визначити, яке сечовипускання для пацієнта було нормою і чи відбулися якісь зміни. Подальше обстеження залежить від того, наскільки пацієнта турбує ніктурія і як з’явився цей симптом — поступово чи раптово. Під час збору анамнезу звернути увагу на такі фактори:

• наявність гематурії, болю, рецидивної інфекції сечовидільних шляхів;
• симптоматику, пов’язану з наповненням сечового міхура;
• симптоматику, пов’язану з сечовипусканням;
• звички прийому рідини/дієту;
• прийом ліків;
• нічне диспное/кардіологічну симптоматику;
• порушення сну, наприклад хропіння / апное;
• неврологічну патологію;
• клімактеричні симптоми;
• перенесені операції.

На рис. 2 схематично подано етіологічні фактори, які можуть бути пов’язаними з ніктурією, а на рис. 3 — алгоритм обстеження хворих із цією патологією.

Рисунок 2. Етіологія ніктурії.

Рисунок 3. Алгоритм обстеження хворих із ніктурією.

Розпитайте хворого, як він п’є рідину і чи вживає алкоголь. Також дізнайтеся, які медикаменти приймає пацієнт, зокрема зверніть увагу на препарати, які можуть сприяти нічному сечовипусканню, або на неправильний час прийому ліків. Необхідно виключити серйозну патологію нижніх сечовидільних шляхів та пов’язаних із нею захворювань. Для виключення метаболічних факторів поліурії треба виконати відповідне лабораторне обстеження, нині все частіше для виключення субклінічної серцевої недостатності визначають рівень мозкової фракції передсердного натрійуретичного пептиду в сироватці крові. Щоб оцінити тяжкість проблеми, пацієнтові протягом 3 днів слід заповнювати щоденник сечовипускання, у якому занотовують час та об’єм сечовипускання. При виявленні відповідної патології хворому слід порадити, як і коли пити рідину перед сном, а для зменшення набряків одягати компресійні панчохи або лягати відпочити вдень.

Під час фізикального обстеження слід звернути увагу на такі моменти:

• індекс маси тіла;
• виключити новотвори таза;
• виключити випадіння органів таза, провести пальцеве ректальне обстеження;
• визначити рівень естрогенів;
• провести неврологічне обстеження крижового відділу хребта та нижніх кінцівок;
• обстежити серцево-судинну систему.

Для початкового скринінгу слід виконати такі тести:

• загальний аналіз сечі, при потребі — посів сечі на стерильність з антибіотикограмою;
• щоденник сечовипускання: частота та об’єм сечовипускання протягом 4 днів у жінок та 3 днів — у чоловіків;
• об’єм залишкової сечі за допомогою УЗД;
• анкета для оцінки якості життя (наприклад ICIQ-N).

Гіперактивний нейрогенний сечовий міхур та ніктурія

З віком частота розвитку гіперактивного сечового міхура підвищується, в осіб похилого віку це найчастіша етіологія нетримання сечі (Wagg A. S. et al., 2002). Унаслідок цієї патології зазвичай виникає ніктурія. Лише 5% з 355 лікарів, які взяли участь у дослідженні “Анкетування європейських лікарів” (European physician survey), вважали метою лікування позбавлення від цього урологічного симптому; проте 37% з них визнали цей симптом таким, що найважче піддається корекції. Відповідними дослідженнями доведено ефективність оксибутиніну (Дриптан, Сибутин) для зменшення частоти нічного сечовипускання у пацієнтів з гіперактивністю детрузора, а троспію хлориду (Спазмоліт) — у хворих з ідіопатичним гіперактивним сечовим міхуром (Zinner N. et al., 2004; Andersson K.-E. et al., 2002). Згідно з даними Chapple C. R. et al. (2004), у пацієнтів з гіперактивним сечовим міхуром новий неселективний М-холіноблокатор соліфенацин (Везикар) на 36% зменшує частоту сечовипускання вночі.

Інфравезикальна обструкція сечового міхура та ніктурія

Симптоматика з боку нижніх сечовидільних шляхів, зумовлена інфравезикальною обструкцією сечового міхура, часто супроводжується гіперактивністю детрузора або великим об’ємом залишкової сечі. Таким чоловікам найчастіше призначають α-адреноблокатори (теразозин, доксазозин, тамсулозин), інгібітори 5α-редуктази (фінастерин) або їх комбінацію. Доведена ефективність теразозину і меншою мірою — фінастериду (Johnson T. M. et al., 2003). Теразозин та доксазозин знижують артеріальний тиск і можуть викликати ортостатичний колапс. Такого побічного прояву не має більш селективний α₁-антагоніст тамсулозин (Djavan B. et al., 1999). За даними Araki T. et al. (2004), НСПЗП ефективні для зменшення ніктурії, пов’язаної з гіперплазією простати.

Нічна поліурія

Слід розрізняти 24-годинну та нічну поліурію. Для 24-годинної поліурії характерний високий денний та нічний діурез (> 40 мл/кг), проте співвідношення об’єму нічного та денного діурезу в межах норми (0,25). Ця патологія спричинена водним діурезом або діурезом, зумовленим розчиненими діурезом речовинами. При нічній поліурії високий нічний діурез із патологічним співвідношенням об’єму нічного та денного діурезу, яке залежить від віку пацієнта:

• 20% для осіб молодого віку;
• 33% для літніх хворих.

Індекс нічної поліурії (% від добового діурезу) = (об’єм нічного діурезу в мл) / (об’єм добового діурезу в мл) х 100%.

Водний діурез, викликаний неспроможністю організму концентрувати сечу внаслідок:

• дефіциту антидіуретичного гормону (вазопресину) при гіпофізарному нецукровому діабеті або первинній полідипсії (надмірному прийомі рідини);
• резистентності нирок до дії вазопресину при нефрологічному нецукровому діабеті.

• Питома вага сечі <1,010
• Осмолярність сечі <300 мосмол/л
• Співвідношення концентрації розчинених речовин <1 мосмол/л.

Діурез, викликаний розчиненими в сечі речовинами, підвищеним їх транспортом до збірних канальців нирок:

• Питома вага сечі ≥1,010
• Осмолярність сечі ≥300 мосмол/л
• Співвідношення концентрації розчинених речовин >1 мосмол/л.

Нічна поліурія викликана:

• реабсорбцією рідини з третього простору;
• оберненим циркадним ритмом утворення сечі;
• токсичністю/побічними проявами препаратів;
• прийомом діуретиків/рідини пізно ввечері;
• апное під час сну.

Мета лікування нічної поліурії полягає у зменшенні нічного діурезу. Доведено, що частоту нічного сечовипускання можна зменшити за допомогою прийому діуретика раннім вечором, тоді полакіурія виникає ще перед ляганням у ліжко (Reynard J. et al., 1998). Сечогінні бувають корисними в пацієнтів із венозною недостатністю нижніх кінцівок або застійною серцевою недостатністю. Призначають буметанід 1 мг per os або фуросемід 40 мг увечері (Pederson P. A. et al., 1988, Reynard J. M. et al., 1998). У пацієнтів похилого віку такий підхід ризикований, оскільки може виникнути дефіцит ОЦК, який може призвести до ортостатичної гіпотензії та падіння. Незалежно від етіології можна призначити НСПЗП (Le Fanu J., 2001).

Багатьма дослідженнями (Asplund R. et al., 1999; Hilton P. et al., 1982) доведено ефективність синтетичного аналога антидіуретичного гормону — десмопресину. Згідно з даними Lose (2003), зменшення частоти нічного сечовипускання на 50% досягнуто в 46% пацієнтів, які приймали десмопресин, а у групі плацебо — тільки в 7%. Початкова доза десмопресину становить 0,1 мг per os, яку надалі титрують до 0,4 мг. Цей препарат безпосередньо не впливає на сечовий міхур та серцево-судинну систему. Найчастіші побічні прояви — біль голови та нудота, а в 7% випадків виникала гіпонатріємія. Гіпонатріємія виникає протягом перших 7 днів після початку лікування або підвищення дози десмопресину і може рецидивувати при повторних курсах лікування. Ефективність лікування утримувалася протягом 1 року. Цей препарат також застосовують для лікування енурезу незалежно від його етіології, доведено його ефективність при нічній поліурії та ніктурії, зумовленій гіперактивністю детрузора. За даними метааналізу (Weatherall M., 2004), основна побічна дія — дилютаційна гіпонатріємія, частота якої сягає 7,6%. В осіб похилого віку цей препарат треба призначати обережно. Характерним побічним проявом селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, трициклічних антидепресантів, карбамазепіну та діуретиків є гіпонатріємія. Протягом 72 годин концентрація натрію в сироватці крові може значно знизитися, тому перед продовженням лікування слід виключити гіпонатріємію.

Гіпонатріємія переважно виникає в пацієнтів віком більш як 65 років із:

• зниженим кліренсом креатиніну;
• підвищеним добовим діурезом (>30 мл/кг);
• низьким початковим рівнем натрію (<135 ммоль/л).

Для уникнення гіпонатріємії слід:

• проводити скринінг з використанням щоденника сечовипускання;
• на 3 і 7 день після початку лікування або підвищення дози перевіряти рівень натрію в сироватці крові;
• забезпечити добовий діурез <2 л.

Загальні рекомендації щодо зміни способу життя

• Обмежити прийом рідини за 4 години до сну, зокрема кави та/або алкоголю;
• Обмежити надмірний прийом рідини перед сном, а також овочів та фруктів;
• Для пацієнтів з ортостатичними набряками:
  • адекватне фізичне навантаження;
  • підвищене положення ніг після обіду вище рівня серця;
  • компресійні панчохи;
• Опорожнити сечовий міхур перед сном;
• Не обмежувати загальний прийом рідини протягом дня.

Висновки

Ніктурія з однаковою частотою трапляється як у чоловіків, так і в жінок, із віком захворюваність зростає. Ніктурія не тільки безпосередньо пов’язана з процесами старіння, але й може бути викликана поліурією, нічною поліурією, гіперактивним нейрогенним сечовим міхуром, інфравезикальною обструкцією сечового міхура, порушеннями сну та поведінки; багато з цих факторів піддаються лікуванню. Тому пацієнти з ніктурією потребують системного обстеження для виявлення етіології цього симптому, який можна успішно лікувати.

Підготував Богдан Борис