МЕДИЦИНА, БАЗИРУЮЩАЯСЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

Обзор рекомендаций EULAR 2003 года:
основывающийся на доказательствах подход
к лечению остеоартрита коленного сустава: сообщение ESCISIT*
(Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials)

Ф.Б.Юрочко

Остеоартрит (ОА) является наиболее распространенной формой артрита в западных популяциях. Это заболевание характеризуется как утратой суставного хряща в определенном суставе, так и формированием новой кости по краям сустава и в его центре. ОА коленного сустава, важнейшего крупного сустава, который поражается этим заболеванием, приводит к инвалидизирующим симптомам со стороны колена примерно у 10% людей в возрасте старше 55 лет, при этом у четверти из них имеет место тяжелая степень инвалидизации. Риск утраты трудоспособности вследствие только ОА коленного сустава так же высок, как и вследствие заболевания сердца, и выше, чем вследствие любого другого заболевания у людей старшего возраста. В недавнем сообщении ВОЗ об общей нагрузке, которую создает данное заболевание, говорится, что ОА коленного сустава, вероятно, станет четвертой важнейшей причиной утраты трудоспособности у женщин и восьмой — у мужчин. Ежегодные затраты систем здравоохранения, связанные с ОА коленного сустава, огромны. Таким образом, данное заболевание является тяжелым бременем для систем здравоохранения с точки зрения как заболеваемости, так и финансовых затрат. Рентгенологические признаки ОА коленного сустава у мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет выявляются у 30% субъектов, при этом у трети из них имеются симптомы. Ежегодная частота вмешательств по поводу артропластики у европейцев в возрасте старше 65 лет варьирует в разных странах, однако в среднем составляет 0,5–0,7 на 1000 лиц.

Этиология ОА коленного сустава является многофакторной и включает как общие конституционные факторы (например возраст, пол, ожирение, наследственность), так и местные нежелательные механические факторы (например травма, профессиональные и восстановительные особенности и т. д.). Генетический компонент в распространенности ОА коленного сустава и исследования, проводившиеся на близнецах, показали, что риск ОА коленного сустава составляет 0,39–0,65, независимо от известных факторов среды или демографических факторов.

ОА коленного сустава ассоциируется с болью и функциональной инвалидизацией. Физическая инвалидизация, являющаяся следствием боли и утраты функций, снижает качество жизни и повышает риск дальнейшей заболеваемости и смертности. Современные методы лечения направлены на облегчение перечисленных симптомов посредством нескольких методов:

  • Немедикаментозные методы лечения (например образование пациентов, физические упражнения, изменение образа жизни);
  • Медикаментозные подходы (например парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), местное лечение);
  • Инвазивные вмешательства (например внутрисуставные инъекции, лаваж, артропластика).

Целями лечения пациентов являются:

  • Информирование пациентов об ОА и методах его лечения
  • Облегчение боли
  • Улучшение функции и снижение степени инвалидизации
  • Предотвращение или замедление прогрессирования заболевания и его последствий.

Доступные на сегодняшний день доказательства в поддержку различных используемых методов лечения очень вариабельны.

МЕТОДЫ

Участники наблюдательного комитета

Члены экспертного комитета по ОА коленного сустава повторно собрались в ноябре 2001 года, чтобы разработать методологию обновления доказательной базы и создания рекомендаций по лечению ОА коленного сустава. Комитет состоял из экспертов по лечению ОА коленного сустава (19 ревматологов, 4 ортопедических хирурга) и одного исследователя, участвовали представители 13 европейских стран.

Целями комитета являлись:

  • описать все терапевтические подходы, использующиеся при лечении ОА коленного сустава, и выполнить обзор современного уровня доказательств для каждого из этих подходов;
  • создать список из 10 рекомендаций по лечению ОА коленного сустава и исследовать степень того, насколько эти рекомендации поддерживаются как объективными результатами исследований, так и согласованным мнением экспертов;
  • определить 10 рекомендаций для программы будущих исследований, посвященных проблеме лечения ОА коленного сустава.

ОБЗОР ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ

Стратегия поиска

Чтобы сохранить непрерывность с предыдущими аналогичными поисками, был выполнен систематический поиск в базах данных Medline OVID и BIDS Embase. В процессе поиска ранее исследованных методов лечения временные рамки нового поиска ограничивались январем 1999 года и февралем 2002 года, а при поиске ранее не изученных методов лечения промежуток времени включал период с 1966 года по февраль 2002 года. В стратегию поиска были включены все англоязычные публикации и публикации на других европейских языках в форме систематических обзоров, метаанализы, рандомизированные контролированные исследования, контролированные исследования и наблюдательные исследования. Публикации на неевропейских языках из поиска исключались.

Отбор публикаций

В стратегию поиска вошли все исследования, в которых оценивались эффекты лечения на боль и/или функцию коленного сустава при ОА. Было идентифицировано 33 индивидуальных метода лечения; НПВП разделялись на две подгруппы, а именно традиционные (неселективные) НПВП и ЦОГ-2 селективные НПВП (коксибы), но в целом данные препараты входили в одну группу (таблица 1). В целях данного обзора диагноз ОА коленного сустава устанавливался при наличии у пациентов клинических и/или рентгенологических признаков данного заболевания. На всех стадиях в анализ включались только статьи, в которых исследовалась только проблема ОА коленного сустава; если в статьях рассматривались также и проблемы лечения тазобедренного и коленного сустава, они исключались из обзора.

Таблица 1. Терапевтические подходы,
использующиеся при ОА коленного сустава
Немедикаментозные Медикаментозные Внутрисуставные Хирургические
Образование Парацетамол Кортикостероиды Артроскопия
Физические упражнения НПВП Гиалуроновая кислота Остеотомия
Стельки для обуви Опиоидные анальгетики Приточная ирригация ПОО
Ортопедические приспособления Половые гормоны ТПКС
Снижение массы тела SYSADOA
Лазер Психотропные препараты
Спа НПВП для местного применения
Телефон Капсаицин для местного применения
Витамины/минералы
Импульсное ЭМП
Ультразвук
ЧЭСН
Акупунктура
Нутриенты
Лечебные травы

ЭМП — лечение электромагнитным полем; ЧЭСН — чрескожная электрическая стимуляция нерва; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; SYSADOA (SYmptomatic Slow Acting Drugs for OA) — включают ASU (авокадо/соевые бобы неомыляющиеся), хондроитин, диацерейн и глюкозамин; ПОО — протезирование одного отделения коленного сустава; ТПКС — тотальное протезирование коленного сустава.

Оценка качества публикаций

Методологический дизайн каждого исследования оценивался в баллах согласно заранее определенной проформе. Этот методологический список обеспечивал оценку качества информации, представленной в каждой индивидуальной публикации, особое внимание уделялось дизайну исследования, методологии и статистической мощности. Максимально возможное количество баллов — 28.

Оценка степени лечебного эффекта

По возможности проводился количественный анализ лечебного эффекта посредством расчета степени эффекта (СЭ) для таких подтвержденных параметров, как боль и функция. С данной целью использовался программный пакет. СЭ представляет собой стандартизированную среднюю разность между группой лечения и группой контроля относительно результата лечения — в этом случае боли и функции. Данный показатель отражает разность между группами в стандартизированных терминах.

СЭ и данные, представленные в настоящей статье, рассчитывались во всех случаях по сравнению с плацебо. Клинически СЭ 0,2 рассматривается как слабая, 0,5 — средняя (эффект уже можно распознать клинически) и свыше 0,8 — высокая.

Категоризация доказательств

Категории доказательств были адаптированы из классификации United States Agency for Health care Policy and Research. Проводилась категоризация доказательств в зависимости от дизайна исследования, что отражает тенденцию к предвзятости. В таблице 2 представлены категории в порядке уменьшения значимости. На вопросы, представленные в рекомендациях, предоставлялись ответы с использованием наилучших доступных доказательств.

Таблица 2. Категории доказательств
Категория Источник доказательств
Метаанализы РКИ
Как минимум одно РКИ
Как минимум одно контролированное исследование без рандомизации
Как минимум одно квазиэкспериментальное исследование
3 Описательные исследования, такие как сравнительные, корреляционные, или исследования по типу случай-контроль
4 Согласованное экспертное мнение и/или клинический опыт авторитетных врачей
Таблица 3. Сила рекомендации
Категория Непосредственно основывается на:
А Доказательстве категории 1
В Доказательстве категории 2 или экстраполированной рекомендации из доказательств категории 1
С Доказательстве категории 3 или экстраполированной рекомендации из доказательств категории 1 или 2
D Доказательстве категории 4 или экстраполированной рекомендации из доказательств категории 2 или 3

Сила рекомендации

Сила рекомендации относительно вмешательства подразделялась на градации A–D (таблица 3), которая присваивалась после детального изучения доказательной базы. Сила рекомендаций зависит не только от уровня доказательства, но также и от следующих факторов: СЭ вмешательства; профиль побочных эффектов; применимость доказательства в целевой популяции; практичность выполнения определенного вмешательства; экономические аспекты. При указанном подходе можно оценить в баллах различные методы лечения в прагматичной манере, более применимой в повседневной клинической практике.

ОЦЕНКА ПОСРЕДСТВОМ ЭКСПЕРТНОГО МНЕНИЯ

Подход с использованием экспертного мнения

После информирования экспертного комитета о результатах поиска литературных источников и уровня доказательств, выявленных для каждого метода лечения, было предложено два набора из 10 рекомендаций: (а) окончательные рекомендации по лечению, основанные на доказательствах и экспертном мнении, и (б) рекомендации для учета при планировании предстоящих исследований.

Профиль токсичности

После предоставления окончательного списка методов лечения и доказательств соответствующего уровня комитет определил потенциальную токсичность каждого вмешательства. Это выражалось в виде 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы, на которой 0 представлял собой “токсичность отсутствует” и 100 — “очень токсично”. На рисунке 1 представлены полученные результаты.

img 1

Рисунок 1. Профиль токсичности методов лечения, основывающийся на мнении экспертов (23 эксперта).

Члены экспертного комитета высказали предположение, что группу НПВП следует подразделять на традиционные НПВП и коксибы, что и было сделано.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Подход, основанный на доказательствах

Благодаря вышеописанной стратегии поиска удалось идентифицировать 497 новых публикаций. Из них 103 статьи представляли собой интервенционные исследования и поэтому они были включены в общий анализ; 99 из них были интервенционными исследованиями, в которых использовался как минимум один из 33 идентифицированных методов лечения, 3 статьи представляли собой систематические обзоры, а 1 статья являлась метаанализом. Также был проведен обзор ранее идентифицированных публикаций и те публикации, которые не были посвящены только проблеме ОА коленного сустава, были исключены из анализа. В целом было включено 545 публикаций. Методы лечения, которые больше не применяются (например гликозаминогликаны полисахариды), не вошли в анализ. В таблице 4 представлены различные методы лечения с оценкой качества и степенью эффекта в тех случаях, когда их можно было рассчитать. В таблице 5 представлен уровень доказательств для каждого метода и сила рекомендации, установленная экспертами.

Таблица 4. Итоговые данные относительно степени эффекта по сравнению
с плацебо, оценка качества число идентифицированных исследований
Вмешательство Число исследований Положительное относительно плацебо Оценка качества в баллах (диапазон) Оценка качества в баллах (медиана) Степень эффекта по сравнению с плацебо
Ацетаминофен/парацетамол 5 1/1 17–26 20
Опиоидный анальгетик/другие 6 2/3 11–24 19
НПВП
Традиционные НПВП 130 27/31 5–27 17 0,47; 0,50; 0,76; 0,96
Коксибы 5 4/4 18–25 23 0,50
Антидепрессант 1 1/0 16
НПВП для местного применения 9 5/7 18–26 22 –0,05; 0,16; 0,31; 0,91; 1,03
Капсаицин для местного применения 2 2/2 21,26 0,41; 0,56
Половые гормоны 2 0/1 15, 20
SYSADOA
Глюкозамин 8 4/6 14–27 24 0,43; 0,53; 1,02
Хондроитин 5 5/5 20–27 24 1,23; 1,3; 1,44; 1,50
Диацерейн 1 1/1 22 22
ASU 3 3/3 21–24 23 0,32; 1,72
Нутриенты 2 2/2 4, 25 0,65
Лечебные травы 5 3/3 14–27 20 0,23; 1,32
Минералы/витамины 1 0/1 24 24
Образование 7 3/3 11–15 13 0,28; 0,35
Физические упражнения 40 8/9 5–26 15 0,57; 0,59; 1,0
Телефон 3 1/1 16–18 18 1,09
Акупунктура 6 2/2 11–22 16 0,25; 1,74
Лазер 1/1 12, 17 0,87
Импульсное ЭМП 2 2/2 18, 19
Спа 5 3/3 12–17 15 1,0
ЧЭСН 7 6/6 12–22 17 0,76
Ультразвук 1 0/1 20
Снижение массы тела 2 1/1 11, 15 17
Стельки для обуви 5 0/1 3–15 11
Ортопедическое приспособление (фиксирующая повязка на колено / адгезивная лента на наколенник / эластическая повязка) 9 3/3 7–20 15
В/с гиалуроновая кислота 35 18/20 9–26 20 0,0; 0,04; 0,48; 0,49; 0,88; 0,9
В/с кортикостероид 9 3/3 4–22 16 1,27
Лаваж / приточная ирригация 7 1/1 11–25 18 0,84
Артроскопия 14 6–17 10
Остеотомия 26 5–15 11
ПОО 15 4–16 11
ТПКС 35 4–23 3
Таблица 5. Уровень доказательств, основывающихся на литературных источниках, и сила рекомендации, основанная как на доказательстве,
так и на экспертном мнении
Вмешательство Уровень доказательства Диапазон степени эффекта Сила рекомендации
Ацетаминофен/парацетамол 1B A
Опиоидный анальгетик/другие 1B B
НПВП
Традиционные НПВП 1B 0,47–0,96 A
Коксибы 1B 0,5 A
Антидепрессант 1B B
НПВП для местного применения 1A –0,05–1,03 A
Капсаицин для местного применения 1A 0,41–0,56 A
Половые гормоны 2B C
SYSADOA
Глюкозамин 1A 0,43–1,02 A
Хондроитин 1A 1,23–1,50 A
Диацерейн 1B B
ASU 1B 0,32–1,72 B
Нутриенты 1B 0,65 B
Лечебные травы 1B 0,23–1,32 B
Минералы / витамины 1B B
Образование 1A 0,28–0,35 A
Физические упражнения 1B 0,57–1,0 A
Телефон 1B 1,09 B
Акупунктура 1B 0,25–1,74 B
Лазер 1B 0,87 B
Импульсное ЭМП 1B B
Спа-терапия 1B 1,0 C
ЧЭСН 1B 0,76 B
Ультразвук 1B C
Снижение массы тела 1B B
Стельки для обуви 1B B
Ортопедическое приспособление (фиксирующая повязка на колено / адгезивная лента на наколенник / эластическая повязка) 1B B
В/с гиалуроновая кислота 1B 0,0–0,9 B
В/с кортикостероид 1B 1,27 A
Лаваж / приточная ирригация 1B 0,84 B
Артроскопия ± санация 1B C
Остеотомия 3 C
ПОО 3 C
ТПКС 3 C

В большом числе исследований изучались НПВП. В представленный анализ вошло 135 исследований НПВП, и только в 35 из них подразумевалась ветвь плацебо и СЭ можно было рассчитать только в 5 из этих исследований. Средний балл качества был значительно выше для более новых исследований коксибов по сравнению с исследованиями традиционных НПВП.

Во многих исследованиях результаты оценки качества значительно варьировали. Недавние исследования, как правило, были хорошо спланированы. Средний балл качества был максимальным для исследований глюкозаминов и хондроитина сульфата и минимальным для хирургических исследований.

Из 33 методов лечения 29 подкреплялось доказательствами как минимум одного рандомизированного клинического исследования, им присваивалась градация категории доказательств либо 1A, либо 1B. Что касается хирургических вмешательств, то только те, в которых оценивалась артроскопия ± санация, поддерживались доказательствами рандомизированных контролированных исследований.

Профиль токсичности

Считается, что НПВП, опиоидные анальгетики и психотропные антидепрессанты обладают аналогичной токсичностью при долгосрочном применении в случае хирургических вмешательств по протезированию сустава.

После разделения группы НПВП на традиционные препараты и коксибы было выявлено, что средняя токсичность неселективных НПВП составляла 51 мм, а коксибов 41 мм при использовании 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы.

Подход с использованием экспертного мнения

В таблице 6 подытожены окончательные рекомендации по лечению, предложенные экспертным комитетом.

Таблица 6.
10 рекомендаций, основанных как на доказательствах,
так и на экспертном мнении
1 Оптимальное лечение ОА коленного сустава требует сочетания немедикаментозных и медикаментозных методов
2 Лечение ОА коленного сустава следует подбирать с учетом: (а) Факторов риска заболевания коленного сустава (ожирение, неблагоприятные механические факторы, повышенные физические нагрузки) (б) Общих факторов риска (возраст, сопутствующие состояния, полипрагмазия) (с) Интенсивности боли и степени инвалидизации (д) Признаков воспаления — например выпот в полость сустава (е) Локализации и степени структурной патологии
3 Немедикаментозные подходы к лечению ОА коленного сустава должны включать: образование пациентов, физические нагрузки, специальные приспособления (трости, стельки для обуви, фиксирующие повязки на колено), а также снижение массы тела
4 Парацетамол является оральным анальгетиком первого выбора, и при достижении успеха в лечении данному анальгетику следует отдавать преимущества при необходимости долгосрочной терапии
5 Препараты для местного применения (НПВП, капсаицин) обладают клинической эффективностью и являются безопасными
6 Лечение НПВП показано пациентам, не реагирующим на парацетамол. Больным с повышенным риском осложнений со стороны ЖКТ следует назначать комбинацию неселективного НПВП и эффективного гастропротекторного препарата либо селективные ингибиторы ЦОГ-2
7 Опиоидные анальгетики как в сочетании с парацетамолом, так и без него являются полезной альтернативой у пациентов, которым НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2) противопоказаны, неэффективны и/или плохо переносятся
8 Препараты группы SYSADOA (глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, ASU, диацерейн и гиалуроновая кислота) оказывают симптоматический эффект и способны модифицировать структуру сустава
9 Внутрисуставные инъекции длительно действующего кортикостероида показаны при обострении боли в коленном суставе, особенно если она сопровождается выпотом в полость сустава
10 Целесообразность протезирования сустава следует рассматривать у пациентов с рентгенологическими признаками ОА коленного сустава, рефрактерной к лечению болью и выраженной инвалидизацией

Оценка предложений

Предложения расположены в порядке значимости в зависимости от того, как они обсуждались экспертами.

1. Оптимальное лечение ОА коленного сустава подразумевает сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов

Несмотря на логичность данного утверждения и тот факт, что оно отражает клиническую практику, прямых доказательств адекватно спланированных факториальных рандомизированных клинических исследований (РКИ) в его поддержку очень мало. При этом имеется множество непрямых доказательств, полученных в РКИ, в которых все субъекты изначально получали анальгетики или НПВП и которые засвидетельствовали, что немедикаментозные методы лечения обеспечивают пациентам дополнительную пользу. Исследования продемонстрировали, что программы физических нагрузок (балл качества (БК) 26), физиотерапии (БК 26), снижения массы тела в сочетании с физической нагрузкой (БК 21), образование пациентов (БК 12) и клиновидные стельки для обуви (БК 10, 11) обеспечивают дополнительную пользу, если перечисленные методы используются наряду с анальгетиками или НПВП. Таким образом, имеются достаточно убедительные доказательства в поддержку данного утверждения (1В).

2. Лечение ОА коленного сустава должно подбираться с учетом:

  • факторов риска заболевания коленного сустава (ожирение, неблагоприятные механические факторы, физическая активность);
  • общих факторов риска (возраст, сопутствующие состояния, полипрагмазия);
  • интенсивности боли и степени инвалидизации;
  • признаков воспаления — например выпот в полость сустава;
  • локализации и степени структурных изменений.

Подобный подход отражает оптимальную клиническую практику и включает факторы, часто использующиеся при принятии клинических решений. В клинических исследованиях, как правило, изучается эффективность одного или двух специфических методов монотерапии в тщательно отобранных гомогенных популяциях субъектов с ОА коленного сустава, у которых практически отсутствует сопутствующая патология. Поэтому приведенные данные не рекомендуется применять к абсолютно всем пациентам с ОА коленного сустава. Статистическая мощность исследований, в которых изучались предикторы ответа на лечение, зачастую была ограниченной, и поэтому результаты нельзя считать убедительными. Примером является наличие выпота в полости сустава как предиктора реакции на внутрисуставное введение кортикостероидов: два исследования продемонстрировали противоречивые результаты (БК 22, 17). Одно РКИ, в котором участвовало 84 пациента, подтвердило краткосрочные положительные эффекты стероидов по сравнению с плацебо и засвидетельствовало лучшие результаты у пациентов с выпотом в сустав. При этом в рандомизированном перекрестном исследовании метилпреднизолона по сравнению с физраствором не удалось идентифицировать клинические предикторы ответа на лечение, к тому же его результаты позволяют предполагать, что инъекция стероида не должна резервироваться только для пациентов с наличием суставного выпота.

Точно так же, как и ожидаемые клинические преимущества, в расчет следует принимать потенциальный риск и стоимость вмешательства. Это касается как медикаментозных, так и хирургических вмешательств. Универсально принят единый подход к пациенту, его преимущества очевидны, однако доказательств целесообразности такого подхода в популяции пациентов с ОА коленного сустава не имеется.

3. Немедикаментозный подход к лечению ОА коленного сустава должен включать образование пациентов, физические нагрузки, специальные приспособления (трости, стельки для обуви, фиксирующие повязки на колено), а также снижение массы тела

Образование пациентов и обеспечение их информацией должны являться ключевым элементом лечения любого хронического заболевания. Это является профессиональной обязанностью врача. Информация для пациентов должна включать детали заболевания, принципы диагностики и лечения. Врачи должны подбирать лечение с учетом индивидуальных потребностей больного. Несколько крупномасштабных РКИ и метаанализ засвидетельствовали пользу образовательных методик в облегчении боли и повышения способности пациента справляться с проблемами, при этом отмечалось всего лишь незначительное влияние на функции у пациентов с ОА коленного сустава. Было доказано, что благодаря информированию пациентов уменьшается количество визитов к врачам первичной практики, то же касается и затрат. В исследовании с участием 211 пациентов с ОА коленного сустава 80% стоимости обеспечения эффективного образования удалось компенсировать всего за 1 год благодаря снижению частоты посещений врача общей практики и затрат на визиты. Образовательные методики, продемонстрировавшие свою эффективность, включают: индивидуальные образовательные информационные пакеты (БК 12), регулярные телефонные звонки (БК 17), групповое обучение (БК 20), обучение пациентов необходимым навыкам (БК 13) и обучение супруга необходимым навыкам по уходу (БК 15).

В больших РКИ были получены доказательства того, что специальные физические упражнения облегчают боль и улучшают функцию коленного сустава у пациентов с ОА. Однако все еще требуется разработка оптимального режима физических нагрузок. Физические нагрузки можно разделить на специфические для сустава упражнения на силу и растяжение, а также общую аэробную нагрузку. Такие упражнения можно выполнять под контролем инструктора на суше или в воде, а также самостоятельно на дому. Двуцентровое РКИ с участием 439 пожилых пациентов с ОА коленного сустава продемонстрировало, что совокупная частота инвалидизации — трудности при повседневных нагрузках была ниже в обеих группах физических упражнений (аэробная нагрузка и специальные упражнения для сустава) по сравнению с контрольной группой, в которой специфические физические нагрузки не применялись (БК 24). Эффективность физических упражнений, выполняемых пациентами с ОА коленного сустава на дому, оценивалась в нескольких РКИ, в которых было продемонстрировано уменьшение боли и улучшение функции (БК 26, 26, 20). Режимы аэробных и изокинетических нагрузок также оказались эффективными с точки зрения улучшения функции и походки, а также облегчения боли (БК 26, 20, 19, 25). Не прослеживалось каких-либо отличий между нагрузкой в воде или на суше, при этом оба подхода засвидетельствовали выраженное облегчение боли и улучшение функции (БК 17). Важно отметить, что в некоторых из упомянутых исследований сообщается о продолжительном улучшении (6–18 месяцев). Степень эффективности физических нагрузок колебалась от 0,57 до 1,0.

Одно РКИ, в которое включили 119 пациентов, продемонстрировало, что боль у пациентов с варусным ОА коленного сустава значительно уменьшалась, а функция улучшалась при использовании фиксирующей повязки на колено, по сравнению с больными, которые не использовали таких повязок (БК 20). Не было ни одного РКИ, в котором бы изучалось использование трости для ходьбы или эластических повязок на колено.

Несмотря на то, что снижение массы тела рекомендуется практически всем пациентам с ОА коленного сустава, взаимосвязь между данными категориями оценивалась всего лишь в двух исследованиях. Крупномасштабное когортное исследование (БК 15) засвидетельствовало, что похудение сопровождалось риском развития симптоматического ОА коленного сустава у женщин. Одно из последних РКИ продемонстрировало, что снижение массы тела в сочетании с физическими упражнениями уменьшает боль и улучшает функцию сустава у пожилых пациентов на период как минимум 6 месяцев; к сожалению, ни в одной из групп не оценивалось снижение массы тела как отдельного показателя (БК 21).

Подводя итог, можно утверждать о наличии обширной доказательной базы в пользу того, что образование пациентов (1А) и режимы физических нагрузок (1В) позволяют уменьшить боль при ОА коленного сустава, а специальные режимы физических нагрузок также улучшают функцию сустава. Использование вспомогательных приспособлений и снижение массы тела являются целесообразными подходами у пациентов с ОА коленного сустава, однако прямых доказательств их эффективности мало, за исключением фиксирующей повязки на колено, для которой получены доказательства уровня 1В относительно облегчения боли и улучшения функции.

4. Парацетамол является оральным анальгетиком, который должен назначаться первым, а при успешном лечении данному препарату следует отдавать предпочтение при долгосрочном приеме

Парацетамолом часто пользуются пациенты для самостоятельного лечения при легкой или умеренной боли. Данный препарат рекомендуется для первичного лечения в качестве анальгетика при ОА коленного сустава во многих опубликованных рекомендациях. Однако очень мало исследований непосредственно оценивали эффективность парацетамола при ОА коленного сустава, а те исследования, в которых изучался данный препарат, были либо очень низкого качества, либо включали небольшое число пациентов. Шестинедельное РКИ с участием 25 пациентов (БК 21) засвидетельствовало выраженное уменьшение боли в покое при использовании парацетамола по сравнению с плацебо. В четырехнедельном РКИ было доказано, что парацетамол в дозе 4 г/день так же эффективен, как ибупрофен (доза до 2400 мг/день) (БК 26). Повторный анализ полученных данных показал, что даже интенсивная боль в колене одинаково реагировала на парацетамол и ибупрофен (БК 17). Еще в одном из РКИ было продемонстрировано, что прием парацетамола в дозах до 2600 мг/день на протяжении 2 лет является эффективным и не сопровождается выраженными побочными эффектами; в этом исследовании также было засвидетельствовано, что эффективность парацетамола соответствовала эффективности напроксена в дозе 750 мг/день. В данном исследовании частота отмены лечения в обеих ветвях была достаточно высокой, поэтому авторы высказали предположение, что ни один из препаратов не является идеальным при лечении ОА (БК 23). Проблема оценки эффективности парацетамола осложняется тем фактом, что в большинстве РКИ данный препарат использовался в качестве “спасительной” анальгезии. Следует отметить, что случаев взаимодействий парацетамола с другими препаратами известно крайне мало (при отсутствии распространенных противопоказаний для его назначения, в том числе пожилым пациентам).

Подводя итог, следует отметить, что парацетамол эффективен в лечении ОА коленного сустава (доказательства уровня 1В), у многих пациентов он сравним с ибупрофеном при краткосрочном лечении и почти настолько же эффективен, как напроксен. Имеются также доказательства безопасности парацетамола (уровень 1В) при приеме на протяжении длительного времени. Не вызывает сомнения, что препарат, который одновременно безопасен и эффективен у большинства пациентов, должен одним из первых назначаться для лечения ОА коленного сустава и, если он эффективен у конкретного пациента, то должен являться ключевым компонентом долгосрочной стратегии контроля боли.

Недавно появилось множество противоречивых сообщений о безопасности парацетамола со стороны ЖКТ, особенно по сравнению с НПВП. Однако в последнем обзоре данной проблемы есть выводы о том, что имеющиеся в наличии клинические доказательства свидетельствуют в пользу лучших показателей безопасности со стороны ЖКТ для парацетамола по сравнению с неселективными НПВП.

5. Препараты для местного применения (НПВП, капсаицин) клинически эффективны и безопасны

Препараты для местного применения часто используются, хорошо переносятся и приветствуются пациентами. Два РКИ, в которых сравнивался диклофенак для местного применения с плацебо (70 и 155 пациентов), продемонстрировали выраженные преимущества перед плацебо относительно облегчения боли (БК 24, 22). Интересно отметить, что два РКИ, в которых сравнивался гель элтенак с плацебо (290 и 237 пациентов), обеспечивали значительное облегчение боли только у пациентов с тяжелым ОА коленного сустава (БК 26, 25). Исследования, в которых сравнивался гель диклофенака с гелем кетопрофена (БК 19) и гель пироксикама с ибупрофеном для приема внутрь (БК 20), продемонстрировали эквивалентную эффективность сравниваемых методов лечения. СЭ для данного метода лечения широко варьирует и в среднем составляет 0,31. НПВП для местного применения характеризуются положительным профилем безопасности. Большие обсервационные исследования, проводившиеся врачами общей практики, свидетельствуют о благоприятных показателях безопасности (частота нежелательных явлений <1,5%), при этом наиболее распространенными побочными эффектами являлись местные реакции со стороны кожи. В крупномасштабном исследовании по типу случай-контроль не было выявлено взаимосвязи между НПВП для местного применения и частотой кровотечений из верхних отделов ЖКТ или перфораций.

При ОА все чаще используется капсаицин для местного применения (метод лечения, который обратимо подавляет чувствительность ноцицептивных С-волокон, воздействуя на VR-1 ванилоидные рецепторы). Накоплено много доказательств эффективности капсаицина при ОА коленного сустава, полученных в РКИ, к тому же эффективность данного препарата сохраняется довольно долго (БК 21). СЭ колеблется от 0,41 до 0,56. О системных побочных эффектах сообщений не было.

Имеются доказательства эффективности (категория 1В) НПВП и капсаицина для местного применения при лечении ОА коленного сустава, указанные препараты характеризуются благоприятным профилем безопасности.

6. Лечение НПВП должно назначаться пациентам, не реагирующим на парацетамол. У пациентов с повышенным риском осложнений со стороны ЖКТ следует использовать комбинацию неселективного НПВП и эффективного гастропротекторного средства либо селективные ингибиторы ЦОГ-2

В нескольких исследованиях парацетамол непосредственно сравнивался с НПВП. Как правило, но не только в этих исследованиях, прослеживалась тенденция лучшей эффективности, но и повышенного риска побочных эффектов со стороны ЖКТ на фоне приема НПВП. В двухлетнем РКИ (БК 23) парацетамол сравнивался с напроксеном у 178 пациентов. Напроксен обеспечивал более ощутимое облегчение боли, нежели парацетамол (СЭ 0,32 после 42 дней и 0,45 после 730 дней). Показатель выбывания пациентов из исследования был высоким (65%) по причине отсутствия эффективности в ветви парацетамола и побочных эффектов в ветви напроксена. Исследование с участием 382 пациентов, в котором сравнивался рофекоксиб, целекоксиб и парацетамол, продемонстрировало, что число пациентов, преждевременно прекративших лечение в ветви парацетамола, было большим по причине отсутствия эффективности. При этом более выраженное облегчение боли достигалось при использовании коксибов, чем парацетамола; профили побочных эффектов были подобными во всех ветвях исследования (БК 23).

Высказывались мнения о том, что ЦОГ-2 селективные препараты приносят больше пользы пациентам, нежели традиционные НПВП, особенно в популяции больных с повышенным риском побочных эффектов со стороны ЖКТ. Крупномасштабные сравнительные исследования селективных ингибиторов ЦОГ-2, плацебо и традиционных НПВП продемонстрировали преимущество первых перед плацебо и эффективность в облегчении боли, аналогичную традиционным НПВП. При этом использование селективных препаратов сопровождалось снижением частоты перфораций, язв и кровотечений из ЖКТ на 50%. РКИ, в котором сравнивались целекоксиб, диклофенак и плацебо у 600 пациентов на протяжении 6 недель, засвидетельствовало, что эффективность обоих препаратов в облегчении боли превосходила плацебо, однако разности в ветвях активного лечения не прослеживалось. Больше побочных эффектов со стороны ЖКТ было зарегистрировано при использовании диклофенака, чем при лечении целекоксибом, при этом терапия коксибом переносилась лучше (БК 21); СЭ в противовес плацебо составляла 0,5. Еще в одном исследовании, в котором сравнивались различные дозы целекоксиба с напроксеном и плацебо у 1003 пациентов, удалось засвидетельствовать эквивалентную эффективность активных препаратов в противовес плацебо наряду с повышенной частотой выбывания пациентов группы плацебо по причине отсутствия эффективности; однако в данном исследовании частота нетяжелых побочных эффектов со стороны ЖКТ соответствовала таковой при лечении традиционным НПВП и коксибом, однако в группе напроксена был зарегистрирован один случай острого кровотечения из ЖКТ (БК 25). В недавних сообщениях появилась информация о том, что нежелательные явления со стороны сердца и почек возникают с одинаковой частотой у пациентов, получающих лечение неселективными НПВП и коксибами.

В недавнем кохрейновском обзоре, в который вошли публикации до июля 2002 года, изучалась эффективность вмешательств по профилактике токсических реакций со стороны ЖКТ, вызванных НПВП. В обзор было включено 40 РКИ, был сделан вывод, что лечение мизопростолом в любых дозах сопровождалось снижением риска формирования язв, подтвержденных эндоскопически. На фоне приема стандартных доз антагонистов рецепторов гистамина-2 эффективно снижался риск формирования язв двенадцатиперстной кишки, подтвержденных эндоскопически, однако это не касалось язв желудка. Двойные дозы антагонистов рецепторов гистамина-2 и ингибиторов протонной помпы обеспечивали снижение риска формирования язв двенадцатиперстной кишки и желудка, подтвержденных эндоскопически, при этом лечение переносилось лучше, чем терапия мизопростолом.

Таким образом, имеются доказательства эффективности (категория 1А) НПВП при лечении ОА коленного сустава. У пациентов с повышенным риском осложнений со стороны ЖКТ имеются доказательства эффективности либо ЦОГ-2 селективных препаратов, либо комбинации традиционного НПВП с гастропротектором.

7. Опиоидные анальгетики в сочетании с парацетамолом и без него являются адекватной альтернативой у пациентов, которым НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, противопоказаны, неэффективны и/или плохо переносятся

Имеется очень мало прямых доказательств в поддержку данного утверждения. Тем не менее имеются непрямые доказательства, поэтому опиоидные анальгетики широко используются в повседневной клинической практике, когда выбор других терапевтических методов ограничен. Имеются непрямые доказательства того, что при использовании опиатов повышается эффективность контроля боли у пациентов, не реагирующих на парацетамол и/или НПВП. Однако следует информировать пациентов о повышенном риске побочных эффектов, особенно у пожилых пациентов, а также о потенциале развития зависимости от опиатов. РКИ, в котором участвовало 90 пациентов, показало, что лечение ОА коленного сустава трамадолом позволяет уменьшать дозы напроксена у пациентов, реагирующих на препарат (БК 19). Таким образом, имеются доказательства категории 1В в поддержку данного утверждения.

8. Препараты группы SYSADOA (глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, ASU, диацерейн и гиалуроновая кислота) оказывают симптоматический эффект и могут изменять структуру сустава

SYSADOA — это генерический термин, который используется для обозначения симптоматических препаратов медленного действия при ОА и включает глюкозамина сульфат и связанные с ним препараты, хондроитинсульфат и диацерейн. Отмечается широкая вариабельность в разных европейских странах относительно частоты использования указанных препаратов и их классификации. В Великобритании, например, они относятся к пищевым добавкам, а не рецептурным препаратам, и отпускаются без рецепта, пациенты очень часто принимают их самостоятельно. Те препараты из группы SYSADOA (например гликозаминогликана полисульфат), которые в Европе больше не используются, в данный анализ не включены. Другие препараты оцениваются индивидуально.

И хондроитина сульфат, и глюкозамина сульфат являлись целью метаанализа, в который вошли все исследования до 1999 года. В данном анализе был сделан вывод о том, что исследования солей хондроитина и глюкозамина засвидетельствовали умеренную и выраженную эффективности при боли и инвалидизации при ОА по сравнению с плацебо; однако есть вероятность того, что полученные результаты были несколько преувеличены вследствие предвзятости публикаций. Упомянутые препараты также являются безопасными и не часто вызывают побочные эффекты. СЭ, рассчитанная в данном метаанализе для хондроитина сульфата, составляла 0,78, а для глюкозамина — 0,44.

Подводя итог, следует отметить, что имеются доказательства в поддержку эффективности ГК при лечении ОА коленного сустава как в плане снижения боли (1В), так и функционального улучшения (1В). Однако, несмотря на то, что можно добиться облегчения боли на период нескольких месяцев, а не нескольких недель, как при введении стероидов, этот положительный эффект может нивелироваться замедленным началом действия и необходимостью назначения курса из 3–5 инъекций еженедельно, что сопряжено с логистическими и финансовыми проблемами. Доказательств эффективности данных препаратов в модификации заболевания доступно мало. Термин SYSADOA охватывает целый диапазон препаратов. Все больше накапливается доказательств в поддержку использования двух этих препаратов благодаря их симптоматическому эффекту — а именно, глюкозамина сульфата (1А) и хондроитина сульфата (1А), однако для других препаратов доказательная база очень слабая или вообще отсутствует.

9. Внутрисуставные инъекции кортикостероида длительного действия показаны при обострении боли в коленном суставе, особенно если она сопровождается выпотом в полость сустава

Внутрисуставные инъекции кортикостероидов при ОА коленного сустава назначаются для облегчения боли и ликвидации воспаления на протяжении многих лет. Эффекты стероидов при ОА коленного сустава изучались в большом количестве исследований. Результаты одного из РКИ засвидетельствовали, что эффективность стероидов превосходит эффективность плацебо относительно облегчения боли на протяжении периода 7 дней (СЭ 1,27) у пациентов с ОА коленного сустава. При этом не у всех пациентов был выпот в полость сустава (БК 19). В другом РКИ с участием 98 пациентов была засвидетельствована значительная разность в эффективности облегчения боли и улучшения функции между внутрисуставным введением стероида и плацебо после одной и четырех недель лечения, при этом отличий спустя 12 и 24 недели не прослеживалось (БК 24). Еще в одном РКИ с участием 84 пациентов подтвердилось кратковременное симптоматическое облегчение после введения стероида в противовес плацебо, при этом также оказалось, что исходы были лучше у пациентов с выпотом в сустав (БК 22). В рандомизированном перекрестном исследовании метилпреднизолона по сравнению с плацебо не было идентифицировано клинических предикторов ответа на лечение, из чего можно предположить, что инъекции стероидов не следует резервировать только для пациентов с выпотом в сустав.

Подводя итог, можно отметить, что имеются доказательства категории 1В в пользу эффективности внутрисуставных инъекций кортикостероидов.

10. Целесообразность протезирования сустава следует рассматривать у пациентов с рентгенологическими признаками ОА коленного сустава с рефрактерным к лечению болевым синдромом и тяжелой инвалидизацией

Протезирование сустава является необратимым вмешательством, которое показано пациентам с тяжелым поражением сустава при неэффективности других методов лечения. Эффективность полной (тотальной) замены коленного сустава (ТЗКС) при ОА коленного сустава доказана у пациентов с тяжелой степенью инвалидизации. В систематическом обзоре был сделан вывод о том, что ТЗКС является безопасным и эффективным методом лечения, позволяющим улучшить качество жизни, а также уменьшить боль и улучшить функцию сустава.

Подробный обзор хирургических вмешательств по поводу ОА коленного сустава включал 154 исследования, в которых изучалась установка 37 различных протезов у 9879 пациентов. Через 5 лет после операции хорошие или отличные показатели, касающиеся боли и функции, были зарегистрированы в 89% случаев. В обзоре сделан вывод, что все методы протезирования коленного сустава улучшают качество жизни.

Согласованное мнение ортопедических хирургов относительно показаний к протезированию сустава включает следующее:

(а) ежедневная выраженная боль и

(б) рентгенологические признаки сужения суставной щели.

Тем не менее рекомендации, основанные на доказательствах, в поддержку такого подхода отсутствуют.

Обсуждение

Приведенные клинические рекомендации базируются на обновленных доказательствах, полученных в результате обзора литературы включительно по февраль 2002 года. В данной публикации также предпринимались попытки охарактеризовать все популярные методы лечения ОА коленного сустава. Собранные и проанализированные данные касаются только коленного сустава, поэтому представленные рекомендации не следует экстраполировать на случаи ОА других суставов.


* K. M. Jordan, N. K. Arden, M. Doherty et al. Ann Rheum Dis 2003 62: 1145-1155