VADEMECUM

Антибиотикопрофилактика при аденотомиях
и тонзиллотомиях у детей

Федор Юрочко, Андрей Бурый, Виталий Крук
Львовская областная детская клиническая больница ОХМАТДЕТ

Обоснование

Операции на аденоидах и миндалинах относятся к категории наиболее распространенных оперативных вмешательств у детей. Послеоперационная заболеваемость может достигать значительных показателей, однако их способно уменьшить профилактическое применение антибиотиков. Влияние антибиотикопрофилактики при аденотомиях/аденотонзиллотомиях у детей не изучено.

Цель исследования. Оценить эффективность парентерального цефуроксима (Кимацефа) в качестве антибиотикопрофилактики при аденотомиях/аденотонзиллотомиях у детей.

Материал и методы. Всего 60 пациентов участвовало в моноцентровом рандомизированном проспективном открытом несравнительном исследовании Кимацефа. Пациенты по методу рандомизации распределялись на две группы (по 30 пациентов в каждой). Пациентам первой группы вводился цефуроксим (Кимацеф) внутривенно за 10 минут до операции (после установки постоянного внутривенного катетера) и вечером после операции через тот же катетер в суточной дозе 50–100 мг/кг массы тела, с разделением на два введения (курс — 1 сутки, количество введений — 2). Вторая группа антимикробного препарата не получала. Клиническая оценка учитывала следующие симптомы — боль в горле, боль в горле при глотании (одинофагия), боль в ухе (отальгия), затруднения при глотании (дисфагия), средняя температура тела. Также оценивалась необходимость дополнительноголечения (антибиотиками или анальгетиками).

Результаты

Наблюдалась выраженная разность в динамике симптоматики в пользу группы антибиотикопрофилактики. Кимацеф значительно облегчал состояние детей после операций на аденоидах и миндалинах — быстро угасали болевые симптомы (боль в горле, в ухе, боль при глотании), быстрее возобновлялось глотание и нормализовывалась температура тела. У детей на фоне использования Кимацефа в качестве антибиотикопрофилактики потребность в дополнительном лечении (антибиотиками или анальгетиками) после операции была меньше.

Выводы. Антибиотикопрофилактика целесообразна при операциях на аденоидах и миндалинах у детей. Применение Кимацефа при таких операциях облегчает тяжесть симптомов после операции и позволяет ребенку быстрее восстановиться. Данный препарат продемонстрировал высокую эффективность и хорошую переносимость в данном исследовании и поэтому его можно рекомендовать в качестве антибиотикопрофилактики при операциях на аденоидах и миндалинах у детей.

Введение

Операции на аденоидах и миндалинах относятся к категории наиболее распространенных оперативных вмешательств у детей (Mann et al., 1999). В Украине, по данным Министерства здравоохранения, в 2009 году было проведено 38 660 операций на аденоидах и миндалинах, что составляет 14,2% всех оперативных вмешательств у детей. В США в 1994 году было выполнено 286 000 аденотонзиллэктомий у детей в возрасте до 15 лет, а также 140 000 аденотомий (Shields et al., 2002; Paulussen et al., 2000; Kovaleva, 1994).

Ярко выраженные послеоперационные симптомы (особенно болевые — одинофагия, дисфагия, отальгия) удлиняют восстановительный период после операции и в ряде случаев могут стать причиной продления госпитализации и/или привести к необходимости дополнительного лечения (Mann et al., 1999; Grandis et al., 1992).

После операций на миндалинах/аденоидах колонизация открытых поверхностей бактериальной флорой может повлечь за собой интенсивное локальное воспаление, что ухудшает состояние ребенка после операции (Colreavy MP et al., 1999; Mann et al., 1999; Grandis et al., 1992). Поэтому логично предположить, что уменьшение бактериальной колонизации открытых раневых поверхностей может уменьшить интенсивность местной воспалительной реакции, способствовать процессу заживления и ускорять выздоровление (Page et al., 1993). Данная гипотеза появилась после нескольких исследований, в которых изучалась взаимосвязь периоперационного применения антибиотиков и послеоперационной заболеваемости при аденотонзиллотомиях/аденотомиях (Piltcher, Scarton, 2005).

В литературе упоминается несколько исследований, свидетельствующих о такой взаимосвязи. Профилактическое использование антибиотиков при хирургических вмешательствах на небных миндалинах (тонзиллэктомия) уменьшает послеоперационную заболеваемость, облегчает состояние пациентов и ускоряет их выздоровление. Кроме того, антибиотикопрофилактика предотвращает внутрибольничные инфекционные осложнения, в частности эндокардит (Grandis et al., 1992; Page et al., 1993).

Профилактическое применение антибиотиков при операциях на небных миндалинах (тонзиллэктомия) подробно описано во многих исследованиях, однако при операциях на аденоидной миндалине — мало. Целью данного исследования было изучение антибиотикопрофилактики при аденотомиях и аденотонзиллотомиях у детей.

Методы исследования

Дизайн исследования

Моноцентровое рандомизированное проспективное открытое несравнительное исследование проводилось специалистами Львовской областной детской клинической больницы ОХМАТДЕТ в период с 10 мая 2010 года по 31 августа 2010 года, период наблюдения продолжался с 12 мая 2010 года по 10 сентября 2010 года. В исследование включали стационарных пациентов.

Пациентов, соответствовавших критериям включения (n = 60), включали в исследование. Участников по методу рандомизации (1:1) распределяли на 2 группы. Пациентам одной группы за 10 минут до операции (после установления постоянного внутривенного катетера) и вечером после операции через тот же катетер внутривенно вводился цефуроксим (Кимацеф) в суточной дозе 50–100 мг/кг массы тела, с разделением на два введения (курс — 1 сутки, количество введений — 2). Участники второй группы антимикробный препарат не получали. Дизайн исследования не предусматривал прием других антимикробных или обезболивающих препаратов, однако в случае необходимости в послеоперационном периоде разрешалось назначать антимикробные и/или обезболивающие средства в зависимости от конкретного клинического случая и потребностей каждого пациента. Такая ситуация приближала исследование к рутинной практике врача.

Оценка состояния пациентов выполнялась в стационаре в день операции и в последующие дни. Пациентов на следующий после операции день выписывали из стационара, а последующий сбор информации проводился по телефону.

Материалы и методы

Рандомизированное исследование проводилось в условиях детского ЛОР отделения Львовской ОДКБ ОХМАТДЕТ.

Популяция испытуемых

Критерии включения. Мальчики и девочки в возрасте с 2 лет до 18 лет с диагнозом гипертрофии аденоидов (код по МКБ-Х J35.2) или гипертрофии аденоидов и миндалин (код за МКБ-Х J35.3), и показаниями к хирургическому лечению (аденотомия или аденотонзиллотомия), выполняющемуся под общим обезболиванием.

Критерии исключения. Пациентов, получавших антимикробные препараты (системные или местные антимикробные носовые капли/спреи, пероральные таблетки/спреи) в течение последних 4 недель до операции, не разрешалось включать в исследование, как и больных с гиперчувствительностью к цефалоспориновым антибиотикам и лиц, участвовавших в клинических испытаниях на протяжении последних 12 недель. Не включались также пациенты с рецидивом гипертрофии аденоидов после ранее перенесенной аденотомии и больные, получающие лекарственные средства, способные повлиять на результат исследования или вступить во взаимодействие с исследуемым препаратом (например антикоагулянты или петлевые диуретики).

Оценка

Оценка пациентов проводилась в стационаре в день операции (1 день — через 3–4 часа после операции (день 1.1) и вечером через 8–10 часов после операции (день 1.2)), а также на следующий день (день 2 — утром (день 2)) и во время периода телефонного наблюдения на 3, 4, 5 и 10 дни (день 3, 4, 5, 10).

Во время клинической оценки учитывались следующие симптомы — боль в горле, боль в горле при глотании (одинофагия), боль в ухе (отальгия), затруднения при глотании (дисфагия), средняя температура тела.

Субъективная симптоматика (боль в горле, одинофагия, отальгия, дисфагия) оценивались родителями ребенка по шкале: 0 — отсутствует, 1 — легкая, 2 — умеренная, 3 — тяжелая. Каждый день исчислялся средний балл в каждой группе путем сложения всех показателей и деления полученной суммы на число детей.

Температура тела (в градусах по Цельсию) измерялась термометром в аксиллярной области дважды в первый день, в последующие дни утром и вечером, с последующим исчислением средней температуры за день.

Во время клинической оценки учитывалась также необходимость дополнительного лечения, а именно введения обезболивающих препаратов и дополнительной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

Необходимость в дополнительных системных антимикробных/обезболивающих препаратах (парентеральные и пероральные) рассчитывалась как доля детей, получивших препарат за период исследования, относительно всех детей в процентах.

Отдельно по указанным показателям проводился анализ в подгруппах детей, перенесших аденотомию и аденотонзиллотомию.

Побочные явления регистрировались в группе АП во время лечения исследуемым препаратом с оценкой вероятной взаимосвязи побочных явлений с данным антибиотиком. Побочные явления классифицировались по степени тяжести (легкие, средние, тяжелые), а также фиксировались факты отмены лечения препаратом по причине побочных эффектов.

Переносимость оценивалась в группе АП по шкале “хорошо” (побочные эффекты отсутствуют), “удовлетворительно” (легкий побочный эффект, и средней тяжести при отсутствии отмены лечения по причине указанного побочного эффекта) и “неудовлетворительно” (побочный средней тяжести эффект в случае отмены лечения по причине его возникновения, тяжелый побочный эффект).

Результаты

В исследовании участвовало 60 детей, соответствовавших критериям включения.

В группу антибиотикопрофилактики (группа АП) было включено 30 детей (группа аденотомии — 19 лиц (группа АПАТ), аденотонзиллотомии — 11 лиц (группа АПАТТ)).

В контрольную группу (группа КГ) было включено 30 детей (группа аденотомии — 18 лиц (группа КГАТ), аденотонзиллотомии — 12 лиц (группа КГАТТ)) (таблица 1).

Группы участников были подобными по возрасту и особенностям заболевания. Все участники исследования его завершили.

Последующие таблицы и графики отражают результаты исследования по анализируемым показателям.

Побочные эффекты

В группе АП были зафиксированы следующие побочные эффекты. Боль в вене, в которую был установлен внутривенный катетер, — у 2 пациентов группы АП (6,6%); в группе КГ боль в вене также отмечалась у 2 пациентов (6,6%). Поэтому сложно сделать однозначный вывод о вероятной взаимосвязи эффекта с исследуемым препаратом. Во всех случаях боль в вене являлась легкой, поэтому удалять катетер было не обязательно.

Также была зарегистрирована тошнота/рвота у 6 пациентов группы АП (20%) и 7 пациентов группы КГ (23,3%). У 2 пациентов группы АП (6,6%) и 2 пациентов группы КГ (6,6%) указанные симптомы являлись умеренными по выраженности и привели к необходимости внутривенной регидратации физраствором натрия хлорида, благодаря которой удалось купировать рвоту и улучшить состояние детей.

Обсуждение

Большое количество операций на миндалинах и аденоидах у детей (Mann et al., 1999) свидетельствует о высокой значимости данного раздела детской хирургии. С такими операциями сопряжена значительная заболеваемость. Вот почему поиск способов снижения заболеваемости при операциях на миндалинах и аденоидах у детей является критически важным.

Одним из реальных и доступных путей достижения этого является внедрение антибиотикопрофилактики (Fairbanks, 2007), что может облегчить состояние детей после операций и уменьшить тяжесть их состояния в послеоперационном периоде. Оптимальным средством для антибиотикопрофилатики является цефуроксим (Кимацеф), как в плане спектра антимикробной активности (Brook et al., 2009; Кимацеф, инструкция), так и с фармакоэкономической точки зрения.

Данное моноцентровое рандомизированное проспективное открытое несравнительное исследование стало первым в Украине исследованием эффективности и безопасности цефуроксима, назначенного с целью антибиотикопрофилактики при операциях на аденоидах и миндалинах и детей. Целью данного исследования являлось изучение антибиотикопрофилактики при аденотомиях и аденотонзиллотомиях у детей.

В целом исследование засвидетельствовало, что, несмотря на распространенное ложное представление о легкой переносимости детьми такого типа операций, послеоперационная тяжесть симптоматики является достаточно высокой, что свидетельствует о непростом состоянии пациентов после операций на аденоидах и миндалинах.

В результате анализа групп по симптому “боль в горле” (таблица 2, рисунок 1) было выявлено, что в первой контрольной точке боль была подобной в обеих группах и подгруппах исследования. Однако во второй контрольной точке (вечер после операции) боль уменьшалась в группе антибиотикопрофилактики, но возрастала в контрольной группе. Боль в контрольной группе была на 55% интенсивнее, чем в группе антибиотикопрофилактики, вечером после операции (точка 1.2), на 54% больше в день 2 и на 50% — в день 3. Подобная тенденция также прослеживалась и при анализе по соответствующим подгруппам (аденотомии и аденотонзиллотомии). В день 4 боли в горле не было ни у одного пациента в группе антибиотикопрофилактики, однако она сохранялась у некоторых пациентов из подгруппы аденотонзиллотомии в контрольной группе.

Рис. 1. Бoль в горле.

Динамика симптома “одинофагия” (таблица 3, рисунок 2) также была подобной. Боль при глотании исчезла в группе антибиотикопрофилактики на 5 день у всех пациентов и сохранялась до 10 дня у одного пациента подгруппы аденотонзиллотомии из контрольной подгруппы.

Рис. 2. Одинофагия.

Динамика симптома “отальгия” (таблица 4, рисунок 3) была следующей: постепенное уменьшение выраженности симптома в группе антибиотикопрофилактики, при его сохранении в первых двух контрольных точках (день 1.1 и день 1.2) в контрольной группе с последующим постепенным его исчезновением. Симптом отсутствовал у всех пациентов группы антибиотикопрофилактики на 3 день, а в контрольной группе — на 4 день.

Рис. 3. Отальгия.

При анализе групп по симптому “затруднения при глотании (дисфагия)” (таблица 5, рисунок 4) было выявлено, что при подобной интенсивности симптома в первой контрольной точке (1.1) ухудшение наблюдалось во второй точке (1.2) в контрольной группе с постепенным дальнейшим уменьшением. Дисфагия в контрольной группе была выражена на 53% больше, чем в группе антибиотикопрофилактики, в вечер после операции (точка 1.2), на 36% больше в день 2 и на 150% — в день 3. Дисфагия исчезла на 4 день у всех пациентов группы антибиотикопрофилактики и только на 10 день в контрольной группе.

Рис. 4. Дисфагия.

Динамика средней температуры тела (таблица 6, рисунок 5) указывает, что в первой точке (1.1) температура тела у всех пациентов была повышенной, затем она постепенно снижалась в группе антибиотикопрофилактики (точка 1.2) и повышалась в контрольной группе. У пациентов подгрупп аденотомии и аденотонзиллотомии температура тела в день 2 нормализовалась (ниже 37,0°С) на фоне применения Кимацефа, а в контрольной группе — только на день 4 (подгруппа аденотомии) и в день 5 (подгруппа аденотонзиллотомии).

Рис. 5. Средняя температура тела.

Непрямым показателем послеоперационной заболеваемости является необходимость дополнительного лечения после операции (системными антибиотиками или анальгетиками). Если Кимацеф не используется, потребность в назначении антибиотиков возрастает (таблица 7, рисунок 6) в послеоперационном периоде на 75%, в частности в подгруппе аденотомии — на 102%, а в подгруппе аденотонзиллотомии — на 53%. Применение Кимацефа в качестве антибиотикопрофилактики уменьшает потребность в системных обезболивающих средствах (таблица 8, рисунок 7) на 63%, в подгруппе аденотомии — на 111%, а в подгруппе аденотонзиллотомии — на 38%. Можно сделать еще один вывод: применение Кимацефа снижает стоимость послеоперационного периода за счет меньшей потребности в использовании дополнительных лекарств.

Рис. 6. Необходимость в дополнительных антимикробных препаратах.

Рис. 7. Необходимость в системных анальгетиках.

При анализе побочных явлений было зафиксировано, что боль в вене встречалась одинаково часто в группах исследования. Зарегистрирована также тошнота/рвота в обеих группах. Поскольку у любого ребенка после операции под общим обезболиванием может развиваться тошнота/рвота, то в данном случае также не следует однозначно утверждать о побочных эффектах подобного типа в результате прямого влияния Кимацефа. Поэтому переносимость Кимацефа в данном исследовании считалась хорошей.

Следовательно, Кимацеф значительно облегчал состояние детей после операций на аденоидах и миндалинах — быстро купировались болевые симптомы (боль в горле, боль в ухе, боль при глотании), быстрее восстанавливалась функция глотания и нормализовывалась температура тела. Кроме того, при применении Кимацефа в качестве антибиотикопрофилактики потребность в дополнительном лечении ребенка после операции (антибиотиками или анальгетиками) была меньшей.

Антибиотикопрофилактика целесообразна при операциях на аденоидах и миндалинах у детей. Применение Кимацефа при такого вида операциях облегчает послеоперационную тяжесть симптоматики и позволяет ребенку быстрее восстановиться. Кимацеф продемонстрировал высокую эффективность и хорошую переносимость в данном исследовании и поэтому его можно рекомендовать в качестве антибиотикопрофилактики при операциях на аденоидах и миндалинах у детей.

Литература

1. Brook I., Shah K., Jackson W. Microbiology of Healthy and Diseased Adenoids. The Laryngoscope Volume 110 Issue 6, Pages 994-999. Published Online: 2 Jan 2009.
2. Colreavy MP, et al. Antibiotic prophylaxis post-tonsillectomy: is it of benefit? Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1999; 50: 15-22.
3. Fairbanks D.N.F. Pocket Guide to Antimicrobial Therapy in Otolaryngology — Head and Neck Surgery 13th Edition American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation, 2007.
4. Grandis J et al. The efficacy of perioperative antibiotic therapy on recovery following tonsillectomy in adults: Randomized double-blind placebo controlled trial. Otolaryngology — Head and Neck Surgery 1992; 106(2): 137-42.
5. Kovaleva. Vestn Otorinolaryngol. 1994:18.
6. Mann ER, Blair EA, Levy AJ, Chang A. Effect of topical antibiotic therapy on recovery after tonsillectomy in adults. Otolaryngology — Head and Neck Surgery 1999; 121 (3): 277-82.
7. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, Witmann DH. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds — Guidelines for clinical care. Arch Surg 1993; 128: 79-88.
8. Paulussen et al. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000;54:403
9. Piltcher O.B., Scarton F.B. Antibiotic use in tonsillectomies: therapeutic or prophylactic? Required or excessive? Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.5 Sгo Paulo Sept./Oct. 2005.
10. Shields et al., 2002. http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Pedi-TA-020619/Pedi-TA-020619.htm.
11. Кімацеф. ІНСТРУКЦІЯ для медичного застосування препарату.