МЕДИЦИНА И ЭКОНОМИКА

“Метаболическая терапия” при заболеваниях сердца: мифы и реальность

Владимир Павлюк

Отдыхая в этом году в Крыму, я на пляже случайно услышал разговор двух женщин старше 50 лет, каждая из которых имела не менее центнера живого веса. Одна из них рассказывала другой: “У меня были проблемы со здоровьем — сильно кололо в сердце, не могла спать. Пошла к своему знакомому врачу, а он сказал, чтобы я четыре недели принимала предуктал и после этого пришла еще раз”. Меня всегда удивляла чрезвычайная популярность препаратов для метаболической терапии среди украинских врачей и пациентов, и данная фраза стала последней каплей, побудившей меня провести собственное исследование и выяснить для себя, почему это так. Хочу поделиться полученными результатами.

Когда нужно выяснить вопрос о роли медицинского препарата в современной клинической практике, первым логичным шагом является поиск информации в кохрейновской библиотеке. Мне удалось найти всего лишь один кохрейновский обзор по триметазидину (Ciapponi А, Pizarro R, Harrison J. Trimetazidine for stable angina. Cochrane Database Systematic Reviews 2005, Issue 4). Цитирую выводы: “Если препараты первой линии не позволяют контролировать стенокардию, триметазидин может безопасно и эффективно облегчать данное состояние. Однако его эффекты на смертность, риск сердечно-сосудистых катастроф и качество жизни пациентов не установлены. Поэтому нужно провести длительные исследования, в которых триметазидин сравнивался бы со стандартными антиангинальными препаратами с оценкой влияния на клинически значимые сердечно-сосудистые нарушения”. Итак, в выводах четко сказано, что триметазидин может использоваться только в качестве препарата второй-третьей линии после того, как доказанные методы лечения оказались неэффективными, при этом подчеркивается целесообразность проведения адекватных клинических исследований с оценкой влияния препарата на клинические исходы.

Второй логичный шаг — выяснить мнение относительно данного препарата наиболее авторитетного регуляторного органа в фарминдустрии — американской FDA. Оказалось, что мнения как такового нет вообще. Триметазидин в США не одобрен к применению и, следовательно, он отсутствует на американском рынке. Причина очень простая — FDA не выдает разрешения на маркетинг препаратов, эффекты которых не доказаны в адекватно спланированных клинических исследованиях и в отношении которых отсутствует серьезная доказательная база.

Третий логичный шаг — воспользоваться поисковой системой Medline и найти отзывы о препарате, опубликованные в авторитетных медицинских изданиях. Препарат французский, и чтобы быть объективным, я представляю выдержки из статьи, опубликованной в очень авторитетном французском журнале Prescrire International (2000 Feb; 9(45):207-9. Trimetazidine: а second look. Just а placebo). Данный журнал издается некоммерческой организацией La revue Prescrire, оценивающей эффективность практически всех препаратов на французском рынке и являющейся достаточно авторитетной и влиятельной. Англоязычную версию данного журнала выписывают более чем в 90 странах мира. Авторитета данному изданию добавляет также то, что оно финансируется исключительно за счет подписчиков и не публикует рекламу фарминдустрии. Цитирую выдержки из статьи: “Триметазидин — это всего лишь плацебо и в этом нет ничего нового. Что касается профилактики приступов стенокардии, то клиническая документация по триметазидину после 20 лет его присутствия на рынке все еще является неадекватной. Сказанное также касается симптоматического лечения головокружений сосудистого генеза, головокружений при болезни Меньера и шума в ушах. Триметазидин (Vastarel, Biopharma, Servier group) продается во Франции с начала 1980-х годов, он доступен всего лишь в нескольких других странах (Ирландия, Италия и Испания). Несмотря на то, что триметазидин относится к довольно старым препаратам, обзор по нему никогда не проводился организацией La revue Prescrire. Однако наши читатели довольно часто задают вопросы об эффективности данного препарата при двух показаниях — стенокардии и головокружениях различного генеза. Суть вопросов можно сформулировать следующим образом: обладает ли триметазидин какой-либо клинической ценностью по сравнению с другими методами лечения при данных показаниях? Наш вывод: компания “Сервье” не смогла провести и/или представить результаты адекватно спланированных клинических исследований триметазидина, несмотря на тот факт, что препарат присутствует на рынке уже 20 лет. (На сегодня — уже 30 лет. — Авт.). Опубликованные исследования не позволяют ответить на практические вопросы. Поэтому триметазидину нет места в списке полезных препаратов, назначаемых практическими врачами”. Добавить к сказанному что-либо сложно.

Уместно упомянуть, что в 1990-х годах компания “Сервье” провела одно довольно масштабное (19 725 рандомизированных пациентов) многоцентровое рандомизированное исследование триметазидина, но по другому показанию — в качестве сопутствующего препарата при тромболитической терапии у пациентов с острым ИМ (Eur Heart J. 2000; 21(18):1537-46. Effect 48-h intravenous trimetazidine on short- and long-term outcomes patients with асute myocardial infarction, with and without thrombolytic therapy; А double-blind, placebo-controlled, randomized trial. EMIP-FR Group. European Myocardial Infarction Project-Free Radicals). Однако результаты данного исследования оказались плачевными для весьма перспективного на то время препарата. Цитата из статьи: “Триметазидин не снижает смертность у пациентов, которым проводится тромболитическая терапия”.

А теперь вернемся к украинским реалиям и проанализируем, каким образом достаточно недешевое “плацебо” стало таким популярным в Украине, а также в других странах бывшего социалистического лагеря. В данном случае, по моему мнению, сыграло роль несколько факторов. На первое место я бы поставил очень активную и удачную с экономической точки зрения маркетинговую политику компании “Сервье”. После того, как были получены неудачные результаты исследования препарата при остром ИМ, компания не стала больше рисковать и тратить десятки миллионов долларов на проведение многоцентрового исследования триметазидина у пациентов с хронической ИБС. Владельцы данной частной фармкомпании правильно спрогнозировали, что такое исследование также потерпит фиаско и поставит жирную точку на препарате. А это означало бы зарезать курицу, несущую золотые яйца. И представительство компании “Сервье” в Украине пошло другим путем — путем агрессивной рекламы с привлечением к рекламной кампании опинион-лидеров (ведущих профессоров-кардиологов, формирующих клиническое мнение у практических врачей). И вот уже почти 15 лет наиболее влиятельные украинские кардиологи ездят по всей стране и фактически на каждой более-менее крупной медицинской конференции делятся своим собственным и “мировым” опытом применения “уникального нового” препарата. Нужно признать, что инвестиции компании окупились стократно. Сегодня можно смело говорить о тотальной “предуктализации” населения Украины — ментальной для врачей и реальной для пациентов. В настоящее время данный препарат не назначают разве что санитарки. Но я уверен, что компания не остановится на достигнутом. Как-то мне удалось прочитать запись консультации известного львовского специалиста, которая назначила пациенту с ИБС в целом 8 препаратов. В списке присутствовали и три препарата для метаболической терапии (предуктал, милдронат и тиотриазолин). От комментариев я на всякий случай воздержусь.

На одном из недавних конгрессов кардиологов Украины представительству “Сервье” в Украине, всегда выступающему одним из генеральных спонсоров, удалось прыгнуть выше собственной головы. Лекцию по метаболической терапии и триметазидину читал персональный врач Леонида Брежнева, как говорят в подобных случах, легенда советской и российской кардиологии академик Чазов. Но, к сожалению, годы не щадят даже выдающихся людей. Академик уверенным тоном рассказывал аудитории (присутствовало около 1000 участников) о том, как этот “новый” и “уникальный” кардиологический препарат уменьшает частоту сердечных сокращений и улучшает внутрисердечную гемодинамику. Наверное, у “легенды” просто перепутались бумажки с записями. Я удивился толерантности и тактичности украинских врачей, ведь никто академика не перебил и не поправил.

Вторым фактором, способствовавшим такой популярности предуктала в Украине, является тяжелое интеллектуальное наследие полученное от СССР . Я имею в виду “знаменитую” советскую терапевтическую школу. Ведь одним из ее канонов было улучшение метаболизма различных органов, в первую очередь миокарда. На протяжении многих десятилетий данный метаболизм улучшался капельницами с поляризирующей смесью, рибоксином и кокарбоксилазой, а в последние 15 лет его “усовершенствовали” метаболическим лечением предукталом и родственными препаратами. В настоящее время десятки, а может быть, и сотни тысяч пациентов в Украине несколько раз в год ложатся в стационар “прокапаться и подживить миокард”. Подсчитал ли кто-либо, в какую сумму обходится такое “эффективное” лечение украинской системе здравоохранения?

Завершая статью, хочу рассказать об одном интересном эпизоде, в котором я принимал непосредственное участие. Несколько лет назад мне удалось посетить международную школу-семинар по кардиологии, проходившую в Киеве, где читали лекции наиболее известные украинские профессора. На семинаре присутствовали также несколько достаточно авторитетных европейских кардиологов. Одна из 45-минутных лекций была посвящена метаболической терапии и, конечно же, триметазидину. После того, как весьма известный украинский кардиолог на безукоризненном английском языке прочитал данную лекцию, я поднял руку, чтобы задать вопрос. Мне было предоставлено это право, и я спросил: “What is your opinion about such medication as trimetazidine?” (“Каково Ваше мнение о препарате триметазидин?”), — но не украинского профессора, а профессора-кардиолога из Мадрида, которая возглавляет известную кардиологическую клинику. Профессор секунды на четыре глубоко задумалась, а потом по-европейски искренне ответила: “Sorry but I know nothing about this substance” (“Извините, но мне ничего не известно о данном веществе”). Сказано более чем достаточно.