КОНСУЛЬТАНТ

Ураження статевого члена неінфекційної етіології

Ураження статевого члена неінфекційної етіології можна розділити на запальні і пухлинні. Щоб звузити коло захворювань для диференціальної діагностики, слід визначити домінуючі характеристики ураження члена (див. таблицю 1). Більшість папул доброякісні, тоді як виразки або новотвори неправильної форми бувають злоякісними. Проте в обох правилах трапляються винятки. Ураження, обмежені статевим членом, потребують іншого діагностичного алгоритму та схеми лікування, ніж поширені ураження або такі, які супроводжуються системною симптоматикою. Якщо діагноз неясний або запідозрено пухлину, необхідно виконати біопсію. Лікування уражень неінфекційної етіології узагальнено в таблиці 2.

Ураження запальної і пухлинної етіології

Псоріаз

Псоріаз трапляється в будь-якому віці, двофазний пік спостерігається у віці 16–22 і 57–60 років. У США захворюваність на псоріаз становить 1–2% (Gudjonsson J. E. et al., 2007), до 40% пацієнтів скаржаться на ураження статевих органів (Farber E. M. et al., 1992; MacDonald A. et al., 2007; Buechner S. A., 2002). При псоріазі з’являються кільцеподібні бляшки червоного або оранжево-рожевого кольору (рис. 1), часто покритими білими або сріблястими лусочками. Псоріаз часто супроводжується свербежем та психосоціальними розладами. Перебіг псоріазу загострюється при стресі, надмірному зловживанні алкоголем і тютюном, гострих інфекціях (особливо стрептококових), прийомі деяких медикаментів (наприклад β-блокаторів, літію). Екстрагенітальні псоріатичні ураження бувають на розгинальних поверхнях ліктів і колін, скальпі, люмбосакральній ділянці, ділянці пупка, нігтях. У 25% хворих буває псоріатичний артрит.

Рис. 1. Псоріаз. Бляшка оранжево-рожевого кольору із сріблястими лусочками.

Діагноз псоріазу очевидний при наявності плям на нігтях та характерних уражень на інших ділянках тіла. Якщо ураження виглядають нетипово, показана біопсія. Лікування залежить від того, локалізоване захворювання чи поширене. До препаратів першого вибору належать низькоактивні топічні кортикостероїди або топічні кортикостероїди середнього ступеня активності. Кортикостероїди достатньо наносити один раз на день, оскільки проникність шкіри добра і рецептори до кортикостероїдів залишаються насиченими протягом майже 24 годин. Як правило, на тривалий період місцево не можна наносити більш як 50 мг надактивних або 100 мг високоактивних кортикостероїдів, оскільки при тривалому застосуванні може виникнути атрофія шкіри. Після відміни кортикостероїдів ураження шкіри можуть виникати повторно. Щоб уникнути передозування, надактивні топічні кортикостероїди слід наносити щодня протягом не більше як 2 тижнів, після чого перейти на застосування лише під час вихідних (Lebwohl M., 2005). Якщо необхідний тривалий курс лікування, можна призначити такролімус або пімекролімус — ці препарати не викликають атрофії шкіри. При локалізованому захворюванні препаратами першого вибору є аналоги вітаміну D₃, їх зазвичай наносять 1–2 рази на день.

Склерозуючий лишай

Склерозуючий лишай статевого члена, або ксерозуючий облітеруючий баланіт, трапляється в чоловіків будь-якого віку. Середній вік пацієнтів на момент встановлення діагнозу — 42 роки (Funaro D., 2004). Захворюваність може досягати частоти 1 випадок на 300 чоловіків (Yesudian P. D. et al., 2005; Wallace H. J., 1971). У 4–6% пацієнтів склерозуючий лишай пов’язаний з розвитком плоскоклітинного раку (Buechner S. A., 2002; Tasker G. L. et al., 2003). Багато експертів вважає склерозуючий лишай статевих органів у чоловіків передраковим станом, подібно до аналогічного захворювання в жінок (Val I. et al., 2005; Yesudian P. D. et al., 2005).

Склерозуючий лишай виглядає як гіпопігментоване ураження шкіри, текстура якого нагадує гофрований папір або целофан. Переважно уражається головка члена та крайня плоть (рис. 2) — виникають пухирі, ерозії або атрофічні зміни. Хворі скаржаться на наявність фімозу, болючі ерекції, утруднене сечовипускання, свербіж, болючість та кровоточивість. Іноді першою скаргою буває гостра затримка сечі. Можливе ураження будь-якої ділянки тіла, іноді безсимптомне. Склерозуючий лишай слід віддиференціювати від carcinoma in situ (рис. 3), лейкоплакії і склеродермії.

Рис. 2. Склерозуючий лишай (ксерозуючий облітеруючий баланіт). Гіпопігментація шкіри, атрофія, фімоз.

Мета лікування полягає в полегшенні симптоматики та профілактиці малігнізації. Можна місцево наносити фторовмістні кортикостероїди (від середнього ступеня активності до надактивних). При підозрі на розвиток плоскоклітинного раку необхідно виконати біопсію. У пацієнтів з персистуючим захворюванням або наявністю в анамнезі плоскоклітинного раку необхідне оперативне лікування. Обрізання виконують у хворих із склерозуючим лишаєм, обмеженим крайньою плоттю і головкою статевого члена. У тяжких випадках виконують реконструктивні операції, хоча якщо ризик від оперативного втручання переважає потенційні переваги, можна обмежитися консервативним лікуванням. У тяжких випадках, коли місцева терапія неефективна, призначають системні засоби, такі як ретиноїди. Для вчасної діагностики малігнізації необхідне ретельне диспансерне спостереження.

Рис. 3. Carcinoma in situ. (A) Хвороба Боуена у формі еритематозних бляшок, покритих м’якими, білими лусочками; необхідна диференціальна діагностика з псоріазом. (B) Характерна червона бляшка з трохи піднятими краями.

Ангіокератоми

Частота захворюваності на ангіокератоми достеменно невідома, але, за даними Schiller P. I. et al. (1996), становить менш як 1%. Ця патологія трапляється частіше в чоловіків, ніж у жінок, і поширеніша в білошкірих. Ангіокератоми — це доброякісні, з чітко обмеженими краями папули червоного або голубого кольору діаметром 1–6 мм, які зазвичай виникають у чоловіків віком понад 40 років (Malalasekera A. P. et al., 2007; Leis-Dosil V. M. et al., 2007). Діагноз встановлюють на підставі характерного вигляду утвору, хоча його можна сприйняти за рак члена або перлисті папули. Ангіокератоми можуть виникати тільки на головці члена, але також трапляються на калитці, промежині, стегнах та передній черевній стінці (рис. 4). Іноді в пацієнтів з ангіокератомами буває кровотеча, болючість або свербіж. Ангіокератоми, які виникають на стовбурі члена, надлобковій ділянці та крижах, пов’язані з хворобою Фабрі. Для полегшення симптоматики або зупинки кровотечі показане лікування: висічення, кріоабляція, коагуляція та лазерна абляція. При поширених ураженнях лікування може бути складним.

Рис. 4. Ангіокератоми. Множинні папули голубого кольору; елементи ураження бувають червоного кольору за типом бородавок.

Блискучий лишай (lichen nitidus)

Блискучий лишай трапляється нечасто, діагноз встановлюють на підставі фізикального обстеження. У пацієнтів з’являються ізольовані гіпопігментовані папули діаметром приблизно 1 мм, які дещо виступають над поверхнею шкіри (рис. 5). Блискучий лишай слід віддиференціювати від перлистих папул, які розташовуються циркулярно по вінцевій борозні (рис. 6). Папули блискучого лишаю можуть виникати на члені, а також на верхніх кінцівках та животі (Davis D. A. et al., 1996). Зазвичай хворі безсимптомні і не потребують лікування, рідко виникає свербіж. Перебіг варіабельний, цей лишай може минути спонтанно. Якщо з косметичних міркувань необхідне лікування, можна призначити кортикостероїди, аналоги вітаміну A, циклоспорин, ітраконазол і фототерапію (Kim Y. C. et al., 2006). Лазерна абляція не показана, враховуючи ризик виникнення рубців.

Рис. 5. Блискучий лишай (Lichen nitidus). Множинні дрібні, ізольовані, гіпопігментовані папули, дещо підвищені над рівнем шкіри.

Рис. 6. Перлисті папули. Множинні, дрібні, куполоподібні папули кольору шкіри розташовані циркулярно по вінцевій борозні.

Червоний плоский лишай (lichen planus)

Червоний плоский лишай також трапляється нечасто. Зазвичай це системне захворювання з ураженням слизових, нігтів, периферичних ділянок тіла і скальпа. У чверті пацієнтів буває ураження геніталій, у більшості хворих також наявні екстрагенітальні ураження (Porter W. M. et al., 2001). При червоному плоскому лишаї папули трохи підняті, фіолетового кольору, з плоскою поверхнею, багатокутної форми (рис. 7). На поверхні уражень можуть з’являтися тонкі білі лінії, які переплітаються у формі павутини (симптом Вікхема). У пацієнтів, яким не проводилося обрізання, ураження сітчасті, білого кольору. Хворі часто скаржаться на свербіж і болючість. На елементах висипки можуть виникати виразки. Для виключення плоскоклітинного раку слід виконувати біопсію уражень, які супроводжуються індурацією або виразкуванням.

Реакція на лікування може бути різною. При щоденному нанесенні ефективні сильнодіючі топічні кортикостероїди, проте виникає ризик розвитку атрофії шкіри; можна обмежитися застосуванням надактивних топічних кортикостероїдів у вихідні. Якщо консервативне лікування елементів червоного плоского лишаю, розміщених на крайній плоті, виявиться неефективним, можна виконати обрізання.

Рис. 7. Червоний плоский лишай. Трохи підняті папули фіолетового кольору, з плоскою поверхнею, багатогранної форми.

Пухлини

Carcinoma in situ

Сarcinoma in situ статевого члена обмежена шкірою. Пухлина зазвичай виникає в необрізаних чоловіків віком понад 60 років. Бархатисні бляшки на головці члена називають еритроплазією Кейра. Кератичні бляшки — хвороба Боуена — виникають на стовбурі члена, шкірі калитки або промежині (рис. 3A). Carcinoma in situ статевого члена найчастіше викликана людським папіломавірусом, хоча серед інших етіологічних факторів слід назвати смегму, травматизацію внаслідок тертя, дію підвищеної температури та запалення. Приблизно в 5–30% пацієнтів carcinoma in situ члена прогресує до плоскоклітинного раку (Mosconi A. M. et al., 2005).

Приблизно половина пацієнтів з carcinoma in situ члена скаржаться на свербіж і болючість. Пухлина має вигляд трохи піднятих, яскраво-червоних, бархатистих, неправильної форми бляшок розміром 2–35 мм, які можуть виразкуватися (рис. 3B), вони трапляються на головці члена, меатусі уретри, вуздечці, вінцевій борозні та крайній плоті. У необрізаних чоловіків пухлини бувають інкрустованими, без бархатисного вигляду. На стовбурі члена ураження можуть бути гіперемійованими, з тріщинами, покриті м’якими білими лусочками. Для підтвердження діагнозу необхідно виконати біопсію (достатньо бритвеної біопсії).

Ураження, обмежені крайньою плоттю, можна видалити під час обрізання, в інших випадках показана мікрохірургія за Мосом. Лікування фторурацилом, методом висічення, лазерної абляції пов’язане зі значним відсотком виникнення рецидивів. Пацієнтам, у яких протипоказане хірургічне лікування або які відмовляються від нього, можна запропонувати променеву терапію. Для лікування carcinoma in situ члена також застосовують іміквімод — модулятор імунної відповіді.

Іноді carcinoma in situ члена важко віддиференціювати від інших уражень, зокрема псоріазу. Коло захворювань для диференціальної діагностики включає баланіт Зуна — хворобу невідомої етіології, яка уражає чоловіків віком 50–62 років (Murray W. J. et al., 1986; Retamar R. A. et al., 2003). Баланіт Зуна має вигляд яскраво-червоних або коричневих, блискучих плям. Характерні плями з чітко окресленими краями, блискучо-червоного кольору, які виникають на головці члена, внутрішній поверхні крайньої плоті або вінцевій борозні (рис. 8). Ураження можуть кровити або виразкуватися. Хоча баланіт Зуна — доброякісне захворювання, елементи можуть нагадувати carcinoma in situ; тому показана біопсія.

Рис. 8. Баланіт Зуна. Характерна червона пляма з чітко окресленими краями.

Інвазивний плоскоклітинний рак

Рак члена трапляється рідко, захворюваність становить 2–3 випадки на 100 000 чоловіків. Пік захворюваності припадає на чоловіків віком понад 70 років. У 95% випадків рак члена представлений плоскоклітинним раком (Mosconi A. M. et al., 2005). До факторів ризику належать деякі види папіломавірусної інфекції, склерозуючий лишай, смегма, куріння, похилий вік, недотримання правил гігієни, наявність крайньої плоті та фімоз. Іноді гігантську кондилому (рис. 9) важко відрізнити від плоскоклітинного раку, у такому випадку необхідно виконати біопсію.

Рис. 9. Гігантська кондилома. Зовнішній вигляд кондиломи подібний до плоскоклітинного раку з екзофітним ростом.

Клініка плоскоклітинного раку різна, оскільки зазвичай пацієнти невчасно звертаються за медичною допомогою, затримка в середньому становить 6 місяців або більше.

На ранніх стадіях плоскоклітинний рак виглядає як неболючий утвір або виразка, з часом перетворюється на потовщення шкіри і росте за типом бородавки, іноді з неприємним запахом (рис. 10A). Можлива висипка і зміна кольору шкіри. Екзофітний або грибоподібний плоскоклітинний рак зазвичай має вигляд великого, неправильної форми утвору, тоді як ендофітний плоскоклітинний рак — виразкових та інфільтруючих уражень (Culkin D. J. et al., 2003). Іноді екзофітний рак призводить до фімозу, тому утвір неможливо візуалізувати доти, доки не буде оголено крайню плоть (рис. 10B).

Діагноз плоскоклітинного раку можна підтвердити за допомогою біопсії. У випадку високодиференційованої поверхневої пухлини можна застосовувати органозберігаючі операції, наприклад мікрохірургію за Мосом. Пухлини, розміщені на крайній плоті, найкраще видаляти методом обрізання. При поширених пухлинах (Т₂-Т₄) стандартне лікування полягає в ампутації члена. Протягом усього життя пацієнти мусять перебувати під диспансерним спостереженням для виключення рецидиву.

Рис. 10. Плоскоклітинний рак. (A) Характерний екзофітний неболючий ріст за типом бородавки. (B) Велика пухлина під крайньою плоттю може викликати фімоз; пухлина не візуалізується доти, доки не буде оголено головку.

Підготував Богдан Борис

Література

1. Farber EM, Nall L. Genital psoriasis. Cutis. 1992;50(4): 263-266.
2. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis: epidemiology. Clin Dermatol. 2007;25(6):535-546.
3. MacDonald A, Burden AD. Psoriasis: advances in pathophysiology and management. Postgrad Med J. 2007;83(985):690-697.
4. 6. Buechner SA. Common skin disorders of the penis. BJU Int. 2002;90(5):498-506.
5. Lebwohl M. A clinician’s paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2005;53(1 suppl 1): S59-S69.
6. Val I, Almeida G. An overview of lichen sclerosus. Clin Obstet Gynecol. 2005;48(4):808-817.
7. Funaro D. Lichen sclerosus: a review and practical approach. Dermatol Ther. 2004;17(1):28-37.
8. Tasker GL, Wojnarowska F. Lichen sclerosus. Clin Exp Dermatol. 2003;28(2):128-133.
9. Yesudian PD, Sugunendran H, Bates CM, O’Mahony C. Lichen sclerosus. Int J STD AIDS. 2005;16(7):465-473.
10. Wallace HJ. Lichen sclerosus et atrophicus. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc. 1971;57(1):9-30.
11. Schiller PI, Itin PH. Angiokeratomas: an update. Dermatology. 1996;193(4):275-282.
12. Malalasekera AP, Goddard JC, Terry TR. Angiokeratoma of Fordyce simulating recurrent penile cancer. Urology. 2007;69(3):576,e13-e14.
13. Leis-Dosil VM, et al. Angiokeratoma of the glans penis: clinical, histopathological and dermoscopic correlation. Dermatol Online J. 2007;13(2):19.
14. Davis DA, Skidmore RA, Woosley JT. Lichen nitidus. Urology. 1996;47(4):573.
15. Kim YC, Shim SD. Two cases of generalized lichen nitidus treated successfully with narrow-band UV-B phototherapy. Int J Dermatol. 2006;45(5):615-617.
16. Porter WM, Bunker CB. The dysfunctional foreskin. Int J STD AIDS. 2001;12(4):216-220.
17. Mosconi AM, Roila F, Gatta G, Theodore C. Cancer of the penis. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;53(2):165-177.
18. Murray WJ, et al. Plasma cell balinitis of Zoon. Br J Urol. 1986;58(6):689-691.
19. Retamar RA, Kien MC, Chouela EN. Zoon’s balanitis: presentation of 15 patients, five treated with a carbon dioxide laser. Int J Dermatol. 2003;42(4):305-307.
20. Culkin DJ, Beer TM. Advanced penile carcinoma. J Urol. 2003;170(2 pt 1):359-365.
21. Teichman J. M. H., Sea J., Thompson I. M., Elston D. M. Noninfectious Penile Lesions Am Fam Physician. 2010;81(2):167-174.