Клінічний випадок

25-РІЧНА ЖІНКА З НЕДАВНІМИ РЕЦИДИВУЮЧИМИ СУДОМАМИ

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

25-річна жінка прибула у приймальний покій з наявністю 2 епізодів судом. Родичі стверджували, що перший з них стався приблизно о 3-й годині дня, коли вона прибула. Свідки описували його як генералізовані тоніко-клонічні корчі, що тривали 3 хвилини. Другий епізод відбувся по дорозі до лікарні, ще один — безпосередньо у приймальному покої (о 3:25). У період між ними пацієнтка була дезорієнтована. Останній пароксизм бачили лікарі приймального покою, котрі описували його як генералізоване напруження тіла, після чого послідував підйом лівої руки, випрямлення лівої ноги, поворот голови вправо і нетримання сечі. Пульсова оксиметрія засвідчила кисневу десатурацію 67%. Після відновлення свідомості хвора була дезорієнтована і не могла надати адекватну інформацію про себе.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Зі слів родичів, пацієнтка у віці 18 місяців мала гостру мієлогенну лейкемію, котру лікували опроміненням і хіміотерапією. Три роки тому їй поставили діагноз базальноклітинної карциноми, котру видалили хірургічно із задньої правої ділянки скальпа. Після цього вона не приймала жодних препаратів. Хвора не курила, не вживала наркотиків, не мала травм. Перед початком описаних симптомів у неї не було лихоманки, інфекційних симптомів чи інших системних проявів.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Не обтяжений щодо судом, ендокринних розладів, онкологічних патологій.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

АТ — 108/61 мм рт. ст., ЧСС — 112 ударів/хв (синусна тахікардія), ЧДР — 21/хв, t — 36,4 °С, насичення киснем 100% при оксигенотерапії через носову канюлю з розрахунку 3 л/хв. Пацієнтка задовільного відживлення, але не може говорити та виконувати команди. При огляді голови та шиї не виявлено ознак травм язика й ригідності потиличних м’язів. Алопеція в тім’яно-потиличній ділянці й шрам від попереднього оперативного втручання візуалізуються. Аускультація легень — двобічні хрипи. Аускультація серця — тахікардія, патологічні шуми відсутні. Пальпація живота — без особливостей. При обстеженні кінцівок відсутні ціаноз, набряки і шкірні симптоми.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Хвора не реагує на вербальні подразники і не виконує команд. Очі закриті і не відкриваються на зовнішні подразники. Обличчя симетричне. Зіниці симетричні діаметром 6 мм, реагують на світло. При офтальмоскопії набряків дисків зорових нервів не виявлено. Стовбурові рефлекси (кашльовий і горлянковий) інтактні. М’язову силу в конкретних міотомах оцінити неможливо. Разом із тим нанесення шкірних подразників викликало цілеспрямовані локалізуючі і відштовхуючі реакції у кінцівках. Сухожилкові рефлекси симетричні 2+. Зліва викликається чіткий патологічний рефлекс Бабінського.


1. Що з наведеного є найадекватнішим фармакологічним втручанням для контролю судом у цієї пацієнтки?

1. В/в лоразепам або діазепам.

2. В/в фосфенітоїн болюсно.

3. В/м фосфенітоїн болюсно.

4. Фенітоїн в/в болюсно.

5. Фенобарбітал в/в болюсно.

Наявність 3 послідовних епізодів судом в інтервалі 30 хвилин без повної стабілізації неврологічних функцій є підставою для постановки діагнозу епілептичного статусу — невідкладного стану, що характеризується наявністю ремітуючих або пролонгованих корчів. Інше його визначення — наявність судом будь-якого типу, що тривають понад 5 хвилин, або котрих було не менше 2 епізоди без повного відновлення свідомості між ними. Після підтримки базисних життєвих функцій найадекватнішим підходом першого ряду у фармакотерапії такого пацієнта є застосування бензодіазепінів. Лоразепам в/в можна давати в дозі 2–4 мг із розрахунку не більше 2 мг/хв, повторювати при потребі, але щоб максимальна загальна доза не перевищувала 0,1 мг/кг у дорослих (0,05–0,1 мг/кг у дітей). За відсутності лоразепаму призначають діазепам (5–20 мг в/в) із розрахунку максимум 2 мг/хв (доза у дітей 0,3 мг/кг).

Внутрішньовенне введення фосфенітоїну є хорошим шляхом лікування другого ряду при епілептичному статусі після бензодіазепінів. Внутрішньом’язова ін’єкція цього медикаменту характеризується дуже варіабельною абсорбцією і в таких хворих не рекомендується (крім ситуацій, коли недоступна форма препарату для внутрішньовенного введення). Нині фенітоїн внутрішньовенно практично не застосовується через побічні ефекти типу гіпотензії, аритмій і неспецифічної токсичності, а також через те, що він асоціюється з “синдромом пурпурових рукавичок” (набряк і червоно-пурпурове забарвлення рук), котрий інколи вимагає фасціотомії і навіть ампутації. Завантажувальна доза (20 мг/кг) фенобарбіталу в/в може викликати тяжке пригнічення дихального й серцево-судинного центрів стовбура мозку чи медикаментозну кому, що потребує тривалої інтубації і вентиляції легень, котрі у нашому клінічному випадку не показані.

Третій епізод судом у хворої було перервано після використання лоразепаму в/в у загальній дозі 4 мг. Далі їй ввели фосфенітоїн (20 мг/кг в/в) з метою профілактики судомних рецидивів із розрахунку 150 еквівалентів фенітоїну/хв. Оскільки хвора адекватно відкашлювалася, добре дихала, мала хороше насичення киснем із допомогою оксигенотерапії і її неврологічні симптоми після припинення судом зменшувалися, необхідності в інтубації не виникало.

Результати лабораторних досліджень були такими (нормальний діапазон подано в дужках): натрій 133 мЕкв/л (135–145 мЕкв/л), калій 3,5 мЕкв/л (3,6–4,8 мЕкв/л), іонізований кальцій 5 мг/дл (4,80–5,70 мг/дл), фосфор 3,3 мг/дл (2,5–4,5 мг/дл), глюкоза 125 мг/дл (70–100 мг/дл), азот сечовини сироватки 13 мг/дл (6–21 мг/дл), креатинін 0,7 мг/дл (0,6–0,9 мг/дл), лейкоцити 12,4 х 109/л (3,5–10,5 х 109/л), гемоглобін 13,6 г/дл (12,0–15,5 г/дл), лужна фосфатаза 77 ОД/л (37–98 ОД/л), АЛТ 24 ОД/л (7–45 ОД/л), АСТ 35 ОД/л (8–43 ОД/л), токсикологічне дослідження сечі, вміст алкоголю у крові, хоріонічний гонадотропін сироватки — результати негативні, тиреотропін — 0,86 мМОД/л (0,3–5,0 мМОД/л). Рентгенографія органів грудної клітки — нормальні розміри серця, відсутні новотвори чи інфільтрати. Неконтрастна комп’ютерна томографія голови — гіперденсний новотвір зовнішньої поверхні лівої тім’яної частки біля серпа з перифокальним вазогенним набряком, але без герніації.


2. Що з наведеного є найімовірнішою причиною судом у цієї хворої?

1. Гіпонатріємія.

2. Гіперглікемія.

3. Внутрішньочерепний новотвір.

4. Лейкоцитоз.

5. Захворювання печінки.

Гіпонатріємія є задокументованою причиною судом, але при рівні цього хімічного елемента нижче 120 мЕкв/л. У нашої хворої цей показник лише на 2 мЕкв/л нижчий від нормального діапазону. В її анамнезі не було інформації про електролітні розлади і вона не приймала препарати, що могли би потенційно на це впливати. Діабетична кетонна чи некетонна гіперглікемія може викликати судоми, але при дуже високому рівні глюкози (понад 500 мг/дл). У пацієнтки немає анамнестичних даних щодо діабету чи гіперглікемії. Підйом глюкози сироватки в її лабораторних аналізах, імовірно, пов’язаний зі стресорним вивільненням адреналіну і кортизолу на фоні епілептичного статусу. Найімовірнішою причиною судом залишається внутрішньочерепний новотвір, виявлений при КТ головного мозку. У будь-якого хворого з корчовими нападами і лейкоцитозом необхідно шукати інфекційні причини, що потребує рентгенографії грудної клітки, посіву крові і сечі на бактеріальні культури, загального й токсикологічного аналізу сечі, перевірки печінкових аналізів. При високому рівні діагностичної настороженості доцільно було би провести люмбальну пункцію, хоч у цьому випадку при підозрі на внутрішньочерепний новотвір така процедура може спричинити смерть унаслідок вклинення мигдалин мозочка у великий потиличний отвір. За відсутності системних етіологічних факторів інфекції (сечостатева система, легені) лейкоцитоз варто вважати скоріше за наслідок, а не причину судом. Його скороминущі варіанти часто виявляються при генералізованих корчах і епілептичному статусі унаслідок стресорного вивільнення гормонів. Невеликі підйоми печінкових показників (наприклад АСТ), інколи виявляються після генералізованих судом, але не відіграють принципової ролі в їх патогенезі.

Посів на бактеріальні культури з крові й сечі в нашої хворої дав негативні результати. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) голови з гадолінієвим контрастуванням засвідчила наявність гіперінтенсивного лівого парасагітального новотвору з поширенням і оклюзією верхнього сагітального синуса, вазогенним набряком і зміщенням серпа мозку на 5 мм. Незважаючи на таку локалізацію вогнища, пацієнтка не вважалася кандидатом на люмбальну пункцію. Після інфузії фосфенітоїну судоми не повторювалися. Через кілька годин вона прийшла до тями і стала доступна для вербального контакту.


3. Що з наведеного має бути наступним кроком у веденні цієї хворої?

1. Серійна МРТ.

2. Люмбальна пункція.

3. Електроенцефалографія (ЕЕГ).

4. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ).

5. Консультація нейрохірурга з подальшою стереотактичною резекцією.

У молодої жінки з епілептичним статусом і набряком мозку внаслідок новотвору, що стискає верхній сагітальний синус, подальший його ріст із наступною непрохідністю венозного кровоплину може спричинити тромбоз цього синуса, венозну гіпертензію, внутрішньочерепний крововилив чи підйом внутрішньочерепного тиску, наслідками чого стануть вогнищеві неврологічні симптоми, кома і навіть смерть. Беручи до уваги нестабільний стан пацієнтки, серійна МРТ не є адекватною стратегією. Для діагностики бактеріального та інших форм менінгітів люмбальна пункція з подальшим дослідженням спинномозкової рідини залишається визначальною. Унаслідок наявності новотвору й поліпшення клінічного стану на фоні невідкладної терапії ризик цієї процедури перевищує її діагностичну цінність у відкритті малоймовірної нейроінфекції. Навіть якщо наявність в анамнезі гострої мієлогенної лейкемії чи базальноклітинної карциноми залишає відкритим питання щодо можливості карциноматозного менінгіту, стабільний стан хворої й відсутність вогнищевих і загальномозкових симптомів перед початком судом робить таку етіологію малоймовірною. Хоч ургентна ЕЕГ й корисна для виключення безсудомного епілептичного статусу, вона малозначуща при нападах із видимими корчами. Крім того, проти подібного діагнозу свідчить швидке відновлення свідомості й орієнтації. При судомах терапія переважає над діагностикою — спочатку пацієнту вводять бензодіазепіни й антиконвульсанти та підтримують стабільний стан дихальної й серцево-судинної системи; електрофізіологічні ж дослідження необхідні для з’ясування зони епілептичної активності чи іритації головного мозку. Ймовірність неепілептичних судом у нашої хворої дуже низька. У неї наявні радіологічні ознаки новотвору з набряком, як причини актуальних симптомів. ПЕТ необхідна для оцінки метаболічної активності мозку, не виключаючи і його пухлин. Оскільки новотвір підтверджений з допомогою МРТ, то використання ПЕТ буде зайвим і не вплине на подальше лікування. Стан пацієнтки виправдовує ургентну консультацію нейрохірурга з подальшою краніотомією, цитодеструктивним втручанням і гістологічною діагностикою. Післяопераційне патоморфологічне дослідження підтвердило наявність менінгіоми.


4. Який з наведених антиконвульсантів буде найліпшим для довготермінової монотерапії у цієї пацієнтки?

1. Вальпроєва кислота.

2. Карбамазепін.

3. Фенітоїн.

4. Ламотриджин.

5. Зонісамід.

Директиви із застосування протисудомних середників при пухлинах головного мозку (2008 р.) залишаються валідними. Їх профілактичне застосування не рекомендується, однак хворі, котрі не мали судом в анамнезі, після нейрохірургічних операцій можуть одержати певні переваги після короткотривалого (1 тиждень) курсу антиконвульсантів. Хоча ситуація з нашою хворою чітко не означена, оскільки генералізовані тоніко-клонічні судоми були першим проявом захворювання, аргументом на користь фармакотерапії є наявність в анамнезі супратенторіального новотвору і його неповна резекція (обидва названі чинники є факторами можливої судомної активності).

У жінок дітородного віку ймовірність наступних судом має балансуватися щодо тератогенного впливу антиконвульсантів. Сучасні рекомендації підкреслюють необхідність монотерапії. Хоча в цьому аспекті жоден протисудомний медикамент не є 100% безпечним, деякі з них мають доволі критичний ризик. Вальпроєва кислота, що асоціюється зі значною кількістю вроджених мальформацій (10,7–16,0% за даними різних джерел), не є ідеальною для тривалої профілактики судом у жінок, котрі вагітні або хочуть завагітніти. Карбамазепін не набагато кращий. Призначення дилантину на ранніх термінах вагітності також пов’язане з високим ризиком таких ускладнень. Незважаючи на наявність попередніх повідомлень про дещо підвищений рівень “вовчої пащі” (частота 8,9/1000 пролікованих на противагу 2,2/1000 осіб із контрольної групи) серед немовлят, матері котрих приймали ламотриджин, цей препарат залишається першим вибором у жінок дітородного віку. Потенційні теротогенні ефекти зонісаміду роблять його неприйнятним вибором для нашої пацієнтки.

Незважаючи на ефективність і безпеку довготривалої фармакотерапії судом, ламотриджин недоступний у формах для в/в введення і не схвалений для лікування гострого епілептичного статусу. Більше того, його профілактичний вплив починає реалізовуватися лише після 4 тижнів лікування. Беручи до уваги здатність фосфенітоїну швидко досягати терапевтичного рівня у крові, його болюсне введення було спочатку застосоване в цьому клінічному випадку. Далі хвору перевели на пероральні форми фенітоїну в підтримуючій дозі 100 мг 3 рази/день. Унаслідок занепокоєння щодо виникнення післяопераційних судом і періоду часу, необхідного для досягнення адекватних рівнів препарату, режим терапії змістили в бік ламотриджину, котрий титрували до ефективної дози. Судоми після цього не виникали.


5. Що з наведеного є найімовірнішою причиною пухлини головного мозку у хворої?

1. Синдром Коудена.

2. Синдром Лі-Фраумені.

3. Дія гормонів.

4. Променева терапія у минулому і вторинна злоякісна пухлина.

5. Черепно-мозкова травма.

Як синдром Коудена, так і Лі-Фраумені є автосомно-домінантно успадкованими розладами, що характеризуються наявністю менінгіом. Проте другий з них супроводжується множинними злоякісними пухлинами інших локалізацій у ранньому віці й обтяженим сімейним анамнезом. У більшості пацієнтів із синдромом Коудена (синдром множинних гамартом) також виявляють шкірні прояви (папули на обличчі, фіброми язика, кератоз кінцівок) та інші неневрологічні симптоми. Сімейний анамнез нашої хворої не обтяжений за онкологічними показаннями. Гормонотерапія (особливо естрогенами) пов’язана з розвитком менінгіом, однак у цьому випадку їх не призначали. Згідно з літературними повідомленнями, внутрішньочерепні менінгіоми виникають під дією іонізуючої радіації при променевій терапії. Пацієнтка одержувала її з приводу гострої мієлогенної лейкемії і потім мала 2 епізоди злоякісних новотворів. Базальноклітинна карцинома локалізувалася в задніх відділах голови, на котру спрямовували зовнішній променевий пучок. Черепно-мозкові травми також асоціюються з менінгіомами, але в нас немає інформації про це.

ДИСКУСІЯ

Ініціальне ведення хворих із судомами є важливим елементом у практиці лікаря первинної ланки. Терапевтичним вибором тут залишається діазепам або лоразепам в/в. Можна застосовувати й інші шляхи введення, наприклад per rectum (діазепам із розрахунку 0,5 мг/кг, але не більше 10 мг). Ці препарати мають відмінні фармакологічні властивості. Метаболізм діазепаму супроводжується утворенням багатьох проміжних продуктів із різним періодом напіввиведення, тоді як лоразепам має лише один метаболіт — лоразепам глюкуронід (3-О-фенольний глюкуронід). Бензодіазепіни діють на рецептори типу А гамма-аміномасляної кислоти, сприяючи гіперполяризації клітинної мембрани шляхом стимуляції потоку іонів хлору у клітину. Незважаючи на такі відмінності, обидва агенти ефективні у перериванні корчів.

Знання причин судом залишається принциповим для їх лікування. Важливо пам’ятати, що менінгіоми можуть асоціюватися з різними станами, що первинно не є неврологічними (наприклад, синдроми Коудена чи Лі-Фраумені). Останні виникають у ранньому віці, пов’язані з формуванням множинних новотворів, що підкреслює важливість фізикального обстеження (шкіра, грудні залози, м’язово-скелетна й ендокринна системи) і детальне вивчення сімейного анамнезу.

Самі менінгіоми становлять 15% усіх внутрішньочерепних пухлин і часто виявляються випадково практично у будь-якому відділі центральної нервової системи. Якщо вони невеликі або безсимптомні, то потребують лише регулярного МРТ-контролю. Рівень їх росту в діаметрі нижчий 0,24 мм/рік. Оскільки різні гістологічні підтипи можуть бути досить агресивними, є виправданим ранній і регулярний моніторинг. Зазвичай достатньо одного сеансу томографії на рік.

Менінгіоми, як правило, екстрааксіальні (тобто ростуть поза межами мозкової паренхіми), походять із твердої мозкової оболонки, котра, як відомо, має мезодермальне походження. Клінічні прояви залежать від локалізації, причому, згідно з останнім ретроспективним дослідженням, судоми є маніфестним симптомом у 26% випадків; для інших варіантів внутрішньочерепних пухлин цей параметр є дещо вищим (30–40%). Іншими ознаками є аносмія (пухлина росте в нюховому жолобі), бітемпоральна геміанопсія (залучена зона над турецьким сідлом), парези окорухових нервів (уражений печеристий синус) і нетримання сечі/парапарез (пошкоджена парасагітальна ділянка). Агресивні менінгіоми рідко проростають у навколишні структури, разом з тим більшість їх патологічних ефектів спричинені компресією нервової тканини.

Їх візуалізують із допомогою комп’ютерної томографії чи МРТ. Жінки хворіють частіше, основний віковий діапазон перших симптомів — 60–70 років. Такі пухлини інколи мають спадкове підґрунтя або, як у разі з нашою пацієнткою, пов’язані з опроміненням. Томографія з внутрішньовенним контрастуванням засвідчує посилення сигналу від новотвору, що дає змогу краще візуалізувати його краї і судинну систему. Розміри менінгіоми і тенденція до її проростання в судинні структури підвищують епілептогенний потенціал у хворого.

Підготував Юрій Матвієнко