КОНСУЛЬТАНТ

Чи є у вашої дитини розлади харчових навичок?

Оцінка процесу їди

Емі і Браян занепокоєні тим, що їхня двомісячна донька Мія буквально не вміє їсти з пляшечки. Вони переживають, що маля недостатньо їсть — суміш витікає дівчинці з ротика і наприкінці кожного годування її одяг стає мокрим. Коли Мія починає їсти, то складається враження, що вона давиться, інколи під час їди дівчинка закашлюється. Щоб випити навіть невелику кількість суміші, Мія потребує досить багато часу. Під час годування вона або засинає, або надто втомлюється, щоб продовжувати їсти.

Від народження Мія часто хворіє на застуди, інколи з гарячкою, кілька разів вона потрапляла в лікарню через запалення верхніх дихальних шляхів. У неї діагностували рефлюкс і призначили лікування, проте поліпшення не було. Вагу дівчинка набирає погано.

Емі і Браян ходили з донькою до багатьох спеціалістів. Зрештою, пульмонолог порекомендував звернутися до розмовного терапевта для дослідження процесу ковтання. Цей фахівець призначив тест, який називається модифіковане дослідження ковтання із застосуванням барію, яке полягало в тому, що дівчинці виконували рентгенівське обстеження в той час, коли вона ковтала. З’ясувалося, що при ковтанні невелика кількість суміші йшла “не туди” і потрапляла в дихальні шляхи замість того, щоб потрапити у шлунок. Після того як лікар порекомендував купити іншу пипку, з якої суміш витікала повільніше, а також змінив позицію дівчинки під час годування, їсти їй стало набагато легше.

Проте цього фахівця хвилювало те, що немовля погано росте, дуже в’яле і втомлюється під час їди. Він сконтактувався з педіатром Мії і попросив проконсультувати маля в дитячого дієтолога, який призначив висококалорійну суміш. Емі і Браян щотижня приносили Мію на огляд до розмовного терапевта, який намагався поліпшити її харчові навички, а також періодично до дієтолога. Тепер у віці 11 місяців дівчинка добре розвивається і нормально їсть.

Мало хто знає, що для того, щоб говорити і ковтати, ми застосовуємо одні й ті ж м’язи обличчя. Якщо у дитини розлад функції або навичок, пов’язаних із роботою цих м’язів, наприклад труднощі при смоктанні, ковтанні, кусанні, жуванні й координації рухів язиком, це може погіршувати її спроможність їсти те, що звичайно повинна їсти дитина. Розмовний терапевт допомагає дітям із дефектами мовлення та розладами харчових навичок, які потребують скоординованої роботи м’язів рота та ковтання. Під час спостереження за процесом їди він аналізує, що дитина їсть добре і чому. Цей спеціаліст добирає засоби для харчування дитини (пляшечки, пипки чи горнятка для рідин), а також радить найбезпечнішу консистенцію їжі. Він один із тих фахівців, хто насамперед відповідає за розвиток і вдосконалення ланцюжка харчування вашої дитини. Інколи цю функцію виконує дієтолог або ерготерапевт.

У цьому розділі ми розповімо, чого можна очікувати від візиту до розмовного терапевта, а також про те, які процедури він може застосувати для дослідження розладів харчування вашої дитини і як допоможе їх подолати. Ви довідаєтеся, яку роль відіграють навички м’язів рота у спроможності дитини адекватно їсти і які бувають прояви розладів цих навичок. Також ви ознайомитеся з механізмом ковтання і довідаєтеся, як розпізнати, що ковтання відбувається з труднощами. Нарешті, ми дамо вам рекомендації щодо вибору засобів для годування (пипок, пляшечок, ложечок, горняток тощо), які найліпше підійдуть вашій дитині.

ПРОЯВИ ТОГО, ЩО В ДИТИНИ МОЖЕ БУТИ ДИСФУНКЦІЯ М’ЯЗІВ РОТА АБО КОВТАННЯ

Якщо у вашого немовляти або старшої дитини трапляється один або більше описаних тут проявів, у неї можуть бути розлади функції м’язів рота, залучених у процесі їди, або ж вона має розлади ковтання:

  • Голосне, швидке ковтання
  • Булькаючі звуки під час ковтання
  • Кашель
  • Широко розплющені очі або трохи підняті брови
  • “Нещасний” вигляд
  • “Мокрі” очі під час пиття або їди
  • Хрипи, що посилюються у процесі годування
  • Слабе смоктання (здається, що дитина під час смоктання надто втомлюється)
  • Недосконале смоктання (дитина не повністю застосовує м’я­зи губ, язика і щік)
  • Неспроможність втримати в роті “дурник”
  • Витікання суміші з рота
  • У процесі годування дитина втомлюється
  • Зміна кольору обличчя під час годування (ділянки навколо рота і очей дитини біліють або синіють)
  • Дихання тільки через рот
  • Відмова від їжі
  • Дитина за кілька разів ковтає те, що набрала в рот за один раз
  • Погана спроможність жування (наприклад дитина випльовує їжу, добре не прожовує її, проковтує непрожовану їжу)
  • Частина їжі залишається в роті після ковтання або в кишені між зубами і внутрішньою поверхнею щік
  • Сильна слинотеча, аж до тієї міри, що ви змушені під час годування переодягати дитину або користуватися підборідником
  • Після того, як дитина вип’є кілька десятків (до ста) мілілітрів рідини, вона відмовляється пити
  • Важке дихання під час їди
  • “Пихкаючий” тип дихання під час їди
  • Поперхування під час їди
  • Часті хвороби, зокрема застуди, інфекції верхніх відділів дихальних шляхів, гарячка через невідому причину або астма, при якій лікування не дає ефекту
  • Хропіння, поганий сон, дихання через рот під час сну.

Чи знаєте ви?

Один із найтиповіших міфів про їду: цей процес відбувається легко й інстинктивно. Насправді ж їда — це один із найскладніших фізіологічних процесів людини. Це єдиний фізіологічний процес, у який залучено всі системи організму: головний мозок і черепні нерви, серцево-судинну систему, органи дихання, ендокринні органи, систему обміну речовин, усі м’язи тіла й увесь травний канал. Саме лише ковтання вимагає скоординованої роботи двадцяти шести м’язів та шести черепних нервів.

— Kay Toomey, доктор медицини

ВІЗИТ ДО РОЗМОВНОГО ТЕРАПЕВТА

Після того, як дитячий дієтолог завершить обстеження вашої дитини і складе пристосований до її індивідуальних потреб план харчування, настає час звернутися до розмовного терапевта для дослідження процесу їди. Знайти такого фахівця допоможуть ті медики, які вами опікуються. Зокрема, дієтологи звичайно співпрацюють з одним або кількома розмовними терапевтами і можуть дати вам кілька рекомендацій, кому з них можна довіряти. У США можна також пошукати розмовного терапевта через ProSearch або Інтернет-сторінку Американської асоціації з мовлення, мови та слуху (ASHA) www.asha.org. Переконайтеся, що фахівець, якого ви обираєте, пройшов сертифікацію, заслуговує на довіру і має досвід роботи з розладами харчування у дітей. Якщо такий спеціаліст сертифікований, на його візитівці після прізвища стоїть абревіатура CCC/SLP. Це означає, що він має сертифікат про клінічну компетентність і склав кваліфікаційний іспит. Із таким фахівцем ви повинні почуватися комфортно, можна сподіватися, що лікування буде комфортним і для вашої дитини. Якщо ж станеться інакше, зверніться до когось іншого. Дитина найпродуктивніше працює з тим, хто їй подобається і кому ви довіряєте.

Під час вашого візиту розмовний терапевт найперше розпитає вас про захворювання та інші медичні відхилення у вашої дитини. При цьому він шукатиме певних симптомів, які допоможуть йому з’ясувати, чи є у дитини певні розлади навичок, які можуть відігравати роль у розладах харчування. Моторні навички м’язів рота — це ті механічні навички, яких потребує дитина для того, щоб адекватно їсти. Наприклад, щоб їсти з грудей або пляшечки, немовлята повинні вміти робити хвилеподібний рух язичком уперед-назад. Щоб добре їсти з ложечки, дитина мусить уміти щільно обхоплювати губами ложечку, аби просунути їжу в рот і далі проштовхнути її язиком до задніх відділів ротової порожнини. Щоб перейти на їжу для дорослих, дитина мусить уміти пересовувати їжу в роті язиком з боку на бік так, щоб шматочки потрапляли на молярні поверхні ясен. Щоб пити з горнятка, малюк повинен навчитися утримувати в роті невелику кількість рідини і збирати її в кульку для ковтання. Якщо дитина з труднощами виконує ті чи інші з описаних навичок, то очевидно, що це зумовлює і її проблеми з харчуванням. Особливу увагу розмовний терапевт зверне на ті прояви, які дають підставу запідозрити дисфагію, або розлади ковтання.

Розмовний терапевт також проаналізує оральні рефлекси дитини (рефлекс кореня язика, смоктальний, ковтальний, блювальний), прикус та спроможність виконувати рухи язиком у різні боки. Він визначить, чи відповідають оральні навички дитини методам її годування, і запропонує необхідні зміни. Зазвичай це заміна пляшечки, пипки, горнятка або ложечки на такі, які ліпше підходять дитині. Після того, як виконано обстеження, розмовний терапевт обговорить свої висновки з вашим педіатром і розпочне запроваджувати програму харчування. Якщо ж він запідозрить, що в дитини дисфагія, то спочатку призначить додаткові обстеження.

ЩО ТАКЕ ДИСФАГІЯ?

Дисфагія означає утруднене ковтання. При цьому під час ковтання їжа і рідина з труднощами проходять з рота в горло і далі у стравохід і шлунок. Щоб зрозуміти, що таке дисфагія, спочатку треба зрозуміти процес ковтання.

Ковтання — це складний процес, який складається з трьох стадій, кожна з яких регулюється нервами, що зв’язують органи травлення з мозком. Перша стадія — це підготовча оральна (ротова) стадія, під час якої їжу прожовують і змочують слиною. Язик проштовхує їжу та рідину в задню ділянку ротової порожнини, у напрямку до горла. (Ця стадія є довільною: ми можемо контролювати жування і ковтання на самому його початку).

Далі йде фарингеальна (горлова) стадія, на якій їжа потрапляє з язика у глотку, яка міститься в задній ділянці ротової і носової порожнин. Сенсорні рецептори глотки посилають сигнал у мозок про те, що треба ковтати, і процес ковтання запускається упродовж однієї секунди. Час, протягом якого запускається ковтальний рефлекс, вирішальний для безпечного ковтання. При цьому спеціальний клапан, який має назву надгортанник, закриває вхід у гортань, щоб їжа не потрапила у дихальні шляхи. М’язи горла розслаблюються, і рідина та їжа швидко проходять у стравохід. Надгортанник піднімається, щоб можна було знову дихати. (Ця фаза починається довільно, проте надалі стає мимовільною і ми не можемо її контролювати).

Остання стадія — стравохідна. Рідина тече вниз по стравоходу під дією сили тяжіння. М’язи стравоходу проштовхують їжу у шлунок хвилеподібними рухами, які називаються перистальтикою. М’язова манжетка у місці переходу стравоходу у шлунок розслаблюється, що дає змогу їжі й рідині потрапити у шлунок. (Усі процеси на цій стадії відбуваються мимовільно).

Розлади ковтання відбуваються в тому випадку, коли порушується перебіг однієї або кількох описаних стадій.

Історія Ісаака

Батьки чотиримісячного Ісаака звернулися до лікаря, оскільки хлопчик часто захлинався під час годування з пляшечки. У віці двох місяців він переніс пневмонію, а також захворів на неї повторно у віці чотирьох місяців. Двічі на день йому виконують процедури для лікування утрудненого дихання, у всьому іншому він цілком здорова дитина. Уже на початковій стадії обстеження ми помітили, що під час годування суміш витікає з кутика рота малюка, при цьому він закашлюється. При ретельнішому обстеженні підтвердили, що під час годування невелика кількість рідини справді потрапляє в легені. Як виявилося, Ісаака годували з пипки зі швидким витіканням рідини, яку йому придбали тому, що годування з пипки, з якої суміш витікала повільніше, тривало дуже довго. Під час дослідження годування ми також помітили, що Ісаак не охоплює пипку губами досить щільно і слабо смокче.

Після того, як пипку замінили на іншу — із середньою швидкістю витікання рідини, а також дали трохи густішу суміш, аспірація їжі припинилася і хлопчик зміг безпечно ковтати. Під час годування їжа більше не витікала йому з рота. Водночас ми навчили батьків Ісаака тримати хлопчика під час годування майже вертикально і рекомендували вправи для поліпшення захоплювання пипки губами і посилення смоктання. Було дуже важливо переконатися, що під час годування малюк почуває себе в безпеці (захлинання їжею дуже лякає малюків), оскільки в іншому разі він може відмовитися від їжі, що негативно вплине на його ріст і розвиток. Такі проблеми, як в Ісаака, треба вирішувати якомога швидше, оскільки малюки повинні добре навчитися їсти з пляшечки (з грудей), щоб пізніше зробити наступний крок у годуванні — навчитися їсти з ложечки.

АНАМНЕЗ ГОДУВАННЯ

Далі розмовний терапевт ретельно вивчить анамнез годування вашої дитини. Можливо, він розпитає вас про це по телефону чи під час наступних візитів або ж вам запропонують заповнити питальник про те, як їсть ваша дитина. Протягом обстеження розмовний терапевт буде неодноразово повертатися до цих питань. Анамнез годування дуже важливий, оскільки кожна попередня стадія вигодовування впливає на наступну, і треба знати, що могло вплинути на проблему, яка з’явилася в дитини, щоб змогти ефективно її скоригувати. Щоб зібрати такий анамнез якомога ретельніше, розмовний терапевт поставить вам запитання з такого переліку:

  • Де любить їсти дитина? У вас на колінах, у високому кріслі, у низькому кріслі, на стільці за кухонним столом? Можливо, малюк їсть стоячи або ходячи по кімнаті?
  • Якщо дитина їсть у високому кріслі, чи не занадто воно високе, чи не занадто тісно в ньому дитині?
  • Що ви робите з малюком після їди? Наприклад, якщо це немовля, ви кладете його після їди на автомобільне крісло, садите в дитячу гойдалку? Чи тримаєте його на колінах? Ставите на підлогу? Яка позиція дитини — вертикальна чи горизонтальна?
  • Чи впевнено сидить дитина? Чи потрібно при цьому підтримувати їй верхню частину тіла? Чи сутулиться вона під час сидіння?
  • Чи має дитина під ногами адекватну опору під час їди у положенні сидячи? (Ноги потребують опори, щоб дитина мог­ла під час їди якнайбільш ефективно рухати своїм тілом та використовувати залучені в жування і ковтання м’язи).
  • Чи може дитина стабільно підтримувати оптимальне положення шиї (шия не повинна бути надто розігнутою)?

З урахуванням цієї інформації розмовний терапевт визначить, яке положення тіла вашої дитини під час годування буде найліпшим, тобто таким, коли її тіло матиме адекватну опору, а м’язи голови, шиї й обличчя працюватимуть якнайкраще. Вибір позиції для годування є однією з найважливіших частин програми. Зміна позиції допомагає дитині ліпше втримувати в роті їжу і рідину і ковтати їх. Самою лише зміною позиції можна вирішити дуже багато проблем.

Розмовний терапевт також розпитає вас про умови, в яких їсть дитина:

  • Яка атмосфера у вас удома під час їди? Напружена чи спокійна? Тиха чи гамірна?
  • Чи важко дитині їсти в гамірній атмосфері? Чи потребує вона тиші під час їди?
  • Як наближається ваша дитина до того місця, де вона їсть? Охоче біжить до нього чи її треба вмовляти? Можливо, малюк відмовляється сідати за стіл? Чи, може, сідає з плачем?
  • Чи ліпше їсть дитина, якщо вона робить це сама?
  • Як поводиться ваша дитина перед їдою? (Наприклад, чи з’являється у неї з наближенням часу їди страх і тривога? Чи не тікає вона від столу, щоб уникнути їди? Виглядає вона голодною і готовою їсти чи не проявляє ознак апетиту?)
  • Як сприймає дитина ситуацію, коли їжа потрапляє на її руки й обличчя?
  • Наскільки добре, на вашу думку, розвинуті дрібні моторні навички дитини? Чи вміє вона користуватися посудом? Чи може тримати горнятко під час пиття?
  • Як сприймає дитина те, що її годуєте ви? А якщо інша особа, яка нею опікується?

Розмовний терапевт сформує на основі цієї інформації рекомендації для поліпшення атмосфери під час їди дитини. Можливо, малюк їстиме ліпше, якщо в кімнаті буде неяскраве світло або менше шуму від увімкненого телевізора або від гучних розмов. Часом допомагає лагідна інструментальна музика.

Якщо дитина забирає руки від тарілки, торкається їжі лише одним пальцем або часто витирає руки під час їди об одяг, вона може їсти ліпше, якщо їй дати щось із столового прибору або покласти поряд із тарілкою вологу серветку. Розмовний терапевт допоможе вам обрати страви, які дитині не буде неприємно їсти. Також він запропонує вправи, які допоможуть зменшити чутливість рук дитини та поліпшать тактильну переносимість текстури різних предметів.

Дуже важливі сенсорні приготування перед їдою. Інколи діти дуже позитивно реагують на сенсорну активність перед їдою, наприклад гру на духових інструментах, свистіння на свищиках та інші музичні іграшки, марширування до столу зі співом, підскакування або розгойдування на великому м’ячі. Коли дитину садять до столу, терапевт повинен переконатися, що вона має зручну опору під час сидіння. Він допоможе знайти зручну опору для ніг і таза малюка, щоб він почувався безпечно і міг оптимально використовувати м’язи обличчя і рота під час їди.

Він також розпитає вас про розклад харчування дитини або те, як саме вона їсть:

  • Скільки часу займає в дитини їда від початку до кінця?
  • Чи виглядає дитина голодною під час основної їди чи перекусок?
  • Чи перекушує дитина надто часто (постійно щось жує протягом дня)?
  • Чи є графік, згідно з яким дитина їсть і п’є?

Ці дані, а також інформацію з відповідей на запитання, наведені далі, терапевт використає для визначення того, чи може графік харчування хоч трохи поліпшити апетит дитини, і з’ясувати відповідність моторних навичок, у яких залучені м’язи рота, потребам дитини. Якщо їда триває надто довго, то дитина може не мати навичок або сили, щоб набрати в рот достатньо їжі.

Терапевт повинен знати особливості оральних моторних навичок малюка. Він дослідить їх самостійно, проте поперед­ньо розпитає про вміння вашої дитини. Мабуть, він поставить при цьому такі запитання:

  • Чи може дитина щільно обхопити губами сосок або ложечку? Чи може вона тримати губи зімкнутими, коли смокче з грудей чи пляшечки або жує?
  • Як ви можете описати харчові навички вашої дитини? Чи вміє дитина прожувати відкушений шматочок і зібрати їжу у грудку для ковтання? (Якщо дитині це не вдається, ви могли помітити, що після ковтання їжа залишається в заглибинах рота або між яснами і щоками).
  • Чи не помічали ви, що дитина втрачає контроль над їжею та рідиною перед ковтанням або під час нього?
  • Чи можете ви описати, як дитина жує? Є два типи жування: чвакаючий і обертальний. Чвакаючий тип означає рухи щелепами вгору-вниз, при цьому дитина не робить обертальних рухів щелепами. Цей тип жування примітивніший, натомість обертальний — зріліший. Обертальне жування дає змогу просувати їжу між зуби й ефективніше збирати її з кутніх зубів на язик перед ковтанням.
  • Чи може дитина рухати язиком у боки рота, щоб переміщати їжу по ротовій порожнині?
  • Чи може дитина підняти язик до піднебіння?
  • Чи може дитина сформувати заглибину в язику, коли ковтає рідину?

Цю інформацію розмовний терапевт використає для того, щоб дібрати страви, які якнайбільше відповідають моторним навичкам дитини. Також він визначить тип терапевтичної програми, якої потребує малюк для зміцнення м’язів обличчя і рота та поліпшення їх функції. Ваші відповіді на ці запитання також дадуть змогу з’ясувати, чи можуть бути у дитини розлади ковтання.

Терапевту також важливо довідатися про дихання вашої дитини перед їдою, під час та після неї:

  • Чи трапляються під час їди дитини поспішні ковтання? Чи буває, що вона давиться?
  • Чи буває, що під час ковтання дитина захлинається, кашляє або давиться?
  • Чи є щось у ковтанні дитини, що вас непокоїть?
  • Чи дихає дитина вільно до того, як починає їсти?
  • Чи стає її дихання під час їди булькаючим?
  • Чи з’являється у дитини вологий тип дихання? (Вологий тип дихання означає, що дитина загалом дихає нормально, проте коли вона починає їсти, ви можете буквально чути, як рідина і їжа збираються їй у горлі і спричиняють булькаючі звуки. У немовлят можуть при цьому з’являтися також хрипи у грудях).
  • Чи кашляє дитина під час їди?
  • Яке дихання дитини після їди: чисте, булькаюче чи вологе? Чи з’являється у неї задишка після їди?

Ця інформація, а також отримана раніше допоможуть з’ясувати, чи є ковтання вашої дитини адекватним і безпечним.

Чи знаєте ви?

Коли дитина векає, запихаючи собі в рот іграшки для жування, це нормально. Таким чином малюк зменшує свій блювальний рефлекс, що дає йому змогу перейти на наступну стадію харчування. Блювальний рефлекс запускається подразненням рецепторів поверхні язика, його призначення — захистити дитину від просування у горло предметів, якими вона може подавитися. Коли дитина бавиться, запихаючи в рот іграшки, і при цьому векає, пускова зона цього рефлексу переміщається усе далі до кореня язика. Ось чому блювальний рефлекс у дорослих запускається лише подразненням рецепторів у горлі.

Треба сподіватися, що розмовний терапевт розпитає вас ще й про таке:

  • Наскільки ефективно ковтає ваша дитина їжу і рідину?
  • Чи треба дитині ковтнути кілька разів, щоб очистити горло? Якщо так, то скільки ковтків для цього потрібно?
  • Чи чуєте ви, як дитина дихає після ковтання?

Зрештою, розмовний терапевт з’ясує, чи опанувала дитина певні навички харчування і чи не викликає їх опанування у вас занепокоєння:

  • Пиття з пляшечки
  • Пиття з горнятка (горнятко якого типу ви використовуєте — відкрите чи з кришечкою і наконечником?)
  • Пиття через соломинку
  • Їда з ложечки (ложечкою якого типу ви користуєтеся?)
  • Їда руками
  • Їда відповідними предметами (ложкою тощо)

Кожна харчова навичка базується на тих, які дитина опанувала раніше, отже, розмовному терапевту важливо з’ясувати, коли перервався нормальний перебіг цього процесу. Ваші відповіді на запитання допоможуть йому зрозуміти це, а також дадуть змогу підготувати відповідні рекомендації щодо пляшечки, горнятка і ложечки (якщо потрібно).

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Фізикальне обстеження — дуже важлива частина вашого візиту до розмовного терапевта. Деякі діти дуже опираються цій процедурі, проте досвідчений терапевт спроможний виконати обстеження без особливих труднощів і з розумінням та врахуванням чуттєвого (сенсорного) дискомфорту, який при цьому виникає у дитини і який може викликати у неї страх. Спочатку терапевт огляне рот дитини, щоб оцінити анатомічні структури і лінію зубів, а також визначити, чи не можуть бути причиною розладів ковтання побільшені мигдалики. Також він визначить, чи спроможна дитина рухати язиком і як працюють м’язи щік і губ тоді, коли в роті нема їжі. Цю стадію обстеження терапевт може провести у формі гри, використовуючи ляльки й інші іграшки, яких начеб годують, а дитина поводиться так, як удома під час обіду, або продемонструвати на ляльці, як він слухатиме, коли дитина ковтає. Кожен крок цього процесу терапевт пояснить мовою, зрозумілою для дитини.

СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ПРОЦЕСОМ ЇДИ

Розмовний терапевт захоче поспостерігати за тим, як дитина їсть і п’є, та оцінити її реакцію. Якщо ви годуєте немовля з пляшечки, цей фахівець вивчить позицію дитини під час їди, пипку, яку ви застосовуєте, та швидкість, з якою їжа потрапляє до рота малюка. На основі цих досліджень терапевт може порекомендувати змінити пипку на таку, яка дасть дитині змогу легше справлятися з ковтанням рідини, яка потрапляє їй у ротик. Також терапевт може порадити змінити позицію дитини під час їди, що полегшить ковтання. Він оцінить зусилля, яких дитина докладає у процесі їди, а також те, наскільки ефективно вона координує рухи смоктання/ковтання/дихання.

Якщо дитина вже отримує немолочну їжу, розмовний терапевт поцікавиться, як часто ви годуєте дитину, як ви спілкуєтеся з дитиною під час їди, а також чи перебуваєте ви з дитиною під час їди “у злагоді” (“синхронно”). Можливо, терапевт зверне увагу, що ви сповільнюєте процес їди, роблячи занадто довгі паузи між вкладанням послідовних порцій у ротик дитини, щоб дати змогу дитині проковтнути їжу, або набираєте на ложечку замалі порції їжі. Також він оцінить позицію малюка під час годування, щоб у разі потреби скоригувати її.

Чи знаєте ви?

Доцільно відзняти на відеокамеру, як дитина їсть у своєму домашньому оточенні, і дати фільм розмовному терапевту перед візитом, щоб він міг переглянути його ще до того, як зустрінеться з дитиною. Такий фільм дасть можливість ознайомитися зі звичним оточенням дитини під час їди і побачити малюка тоді, коли йому комфортно і він поводиться якнайбільш невимушено.

Якщо дитина досягла тієї стадії, що їсть сама, терапевт мусить поспостерігати, наскільки вправно використовує вона свої руки і предмети, щоб донести їжу до рота. Також він оцінить, як сприймає дитина потрапляння їжі на її руки й обличчя. На основі цих спостережень він може порадити змінити розмір або тип засобів для годування. Так само терапевт оцінить спроможність дитини пити з горнятка або через соломинку, можливо, він порадить зробити рідини, які дитина п’є, густішими, щоб процес ковтання став безпечнішим.

Під час спостереження за процесом їди розмовний терапевт може застосувати методику, яка має назву аускультація шиї, щоб послухати, як дитина ковтає під час їди і пиття. При аускультації шиї терапевт прикладає стетоскоп збоку до шиї дитини і визначає момент настання й ефективність ковтального рефлексу. При цьому він вислуховує два звуки: відкривання євстахієвих труб та відкривання верхнього стравохідного сфінктера. Порція їжі або рідини повинна легко проходити горло дитини за одне ковтання, і аускультація шиї дасть змогу визначити, чи це справді так. Якщо розмовний терапевт виявить тривожні прояви під час ковтання, він скерує малюка на модифіковане дослідження ковтання із застосуванням барію (відоме також як “ковтання тістечка”) або ендоскопічне дослідження ковтання. Ці тести дають змогу встановити, чи потрапляє їжа або рідина в дихальні шляхи дитини. Терапевт обере ту процедуру, яка дасть про це якнайбільше інформації.

МОДИФІКОВАНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ КОВТАННЯ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ БАРІЮ

Це дослідження, відоме також як “ковтання тістечка” або відеодослідження орофарингеального ковтання (VOSS) чи відеофлюороскопічне дослідження ковтання (VFSS), подібне до інших досліджень верхніх відділів травного каналу.

Аускультація шиї та спостереження дають певну інформацію, а дослідження ковтання дає змогу переконатися, чи ковтання є безпечним.

Розмовний терапевт може бути присутній під час дослідження разом з радіологом і візьме запис із собою, щоб переглянути його після закінчення дослідження. Воно полягає в тому, що спостерігають за тим, як дитина їсть, і намагаються відтворити типову ситуацію годування дитини настільки точно, наскільки це можливо, щоб вивчити тип ковтання малюка. Отже, вас можуть попросити принести пляшечку, ложечку чи горнятко дитини і, можливо, ту їжу і напої, які зазвичай дитина споживає вдома. Барій змішують з їжею і напоями, отже, смак не буде для дитини неприємним. (Барій можна змішувати з соками, харчуванням для немовлят, шоколадним молоком, пудингами, підливами, соусами для спагеті, гомогенними супами або навіть із сендвічем, і це лише кілька варіантів). Якщо їжа має смак, який задовольняє вашу дитину, можна сподіватися, що результат дослідження буде достатньо інформативним.

Як звичайно, вас попросять погодувати дитину або постояти біля неї тоді, коли вона їстиме сама. Ми не є прихильниками застосування шприца або інших форсованих методів для виконання дослідження. У багатьох установах під час дослідження присутній також дитячий психолог, який допоможе зробити так, щоб упродовж цього процесу дитина почувалася комфортно.

Розмовний терапевт і радіолог спостерігають за тим, як дитина ковтає їжу різної текстури і рідкі напої (інколи напої роб­лять густішими). Вони шукають прояви, які можуть пояснити причину розладу, у тому, як дитина готує в роті їжу і напої для ковтання і як саме вона ковтає. Також вони шукають можливих проявів того, що їжа і напої потрапляють під час їди в дихальні шляхи малюка. Після закінчення дослідження команда переглядає його запис у сповільненому темпі. Щоб не пропустити немасивну аспірацію, запис дослідження переглядають кадр за кадром щонайменше два спеціалісти. Вам дозволять бути присутніми під час дослідження, пояснять його результати і дадуть відповіді на всі ваші запитання.

ЕНДОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ КОВТАННЯ

Деякі фахівці рекомендують замість щойно описаного дослідження ендоскопічне дослідження ковтання.

У цьому дослідженні застосовують невеликий ендоскоп із волоконною оптикою (тонку трубку з мініатюрною камерою і ліхтариком на кінці), за допомогою якого оглядають глотку і гортань дитини. Та частина ендоскопа, яку вводять у ніс дитини, вкрита гелем з анестетиком для того, щоб малюк її не відчував. Ендоскоп уводять через ніс до ділянки трохи вище гортані.

Як тільки дитині стане комфортно, їй дають їжу або рідини, забарвлені харчовими барвниками, щоб простежити їх проходження. Як і при модифікованому дослідженні із застосуванням барію, розмовний терапевт ретельно спостерігає за тим, як дитина готує для ковтання їжу й рідини і як вона ковтає, щоб переконатися, що їжа і рідини безпечно проходять у стравохід. Важливими аспектами є швидкість ковтання, кількість їжі чи рідини, яка залишається в роті після першого ковтка, та кількість їжі й рідини, яка потрапляє близько до дихальних шляхів або в дихальні шляхи. Усе обстеження записують, отже, розмовний терапевт та інші члени харчової команди вашої дитини можуть переглянути обстеження щоразу, коли це потрібно, щоб скласти план лікування. Можливо, ці дослідження вас дещо налякають, проте намагайтеся знайти заспокоєння в тому, що, якщо дитина потребує їх, вони дадуть змогу визначити, яка їжа для малюка безпечна і як працювати над удосконаленням його годування і вміння ковтати.

ВИБІР ЗАСОБІВ ДЛЯ ГОДУВАННЯ

Прийшовши в магазин, де продають різноманітні пляшечки, пипки, горнятка, ложечки і тарілки, важко визначити, що саме потрібно купити. Існують буквально сотні різних стилів і типів товарів для харчування, кожен з яких має своє призначення й особливі властивості. Більшість батьків недостатньо знають властивості таких виробів і не можуть прийняти інформованого рішення щодо їх купівлі. Ось кілька порад для того, щоб купити аксесуари для годування, які задовольнять потреби дитини.

ВИБІР “ДУРНИКА”

Вибираючи “дурник”, віддайте перевагу такому, який подіб­ний до пипки, з якої їсть ваша дитина. Довгий і вузький “дурник” сприяє оптимальному положенню язика дитини, а також рухам язика і тренуванню м’язів щік під час смоктання. Надто короткий “дурник” не забезпечує адекватного положення язика дитини, який може залишатися згорнутим позаду штучного соска, що не сприятиме адекватному смоктанню. Широкий і плоский “дурник” сприяє тому, що дитина сплощує язик замість того, щоб збирати його у трубочку. Для того, щоб їсти з пляшечки, дитина мусить уміти згортати язичок у трубочку з жолобком, інакше їй важко утримувати та переміщати в роті рідину. Нам найбільше подобається марка “дурників” Soothie, які є майже в кожному магазині.

ВИБІР ПИПКИ

Правильний вибір пипки вирішальний для адекватного смоктання і ковтання. Є різні пипки. З деяких рідина тече тоді, коли дитина робить паузу для дихання і ковтання. Інші надто короткі і язичок дитини не розташовується правильно, як це потрібно для ефективного смоктання. Деякі пипки пропускають рідину надто швидко, і це приголомшує дитину, коли вона намагається смоктати.

Ми рекомендуємо пипки стандартної форми, наприклад виробництва Herber або Evenflo, які допомагають дитині навчитися згортати язик у трубочку. Це дає змогу малюку втримувати рідину так, щоб вона не розтікалася по всьому роту. Саме згортанням язика ми досягаємо того, що їжа і рідина збираються у грудку і просуваються до горла так, щоб пізніше можна було проковтнути все одним блоком. Ця навичка принципово важлива для того, щоб навчитися адекватно їсти.

Для успішного годування дуже важлива швидкість витікання рідини з пипки. Більшість виробників виготовляють пипки з різною швидкістю витікання, ця швидкість відрізняється від тієї, що передбачена для передчасно народжених дітей до ІІІ стадії. Якщо ваш малюк народився вчасно, доцільно розпочинати з пипки І стадії. Зазначимо, що більшість передчасно народжених дітей, яким важко їсти, потребують консультації розмовного терапевта; він допоможе визначити, яка суміш буде для малюка найліпшою. Якщо під час годування з пляшечки рідина витікає з ротика дитини, це означає, що малюк неспроможний справитися зі швидким витіканням рідини і треба обрати пипку з меншою швидкістю витікання (наприклад замінити пипку ІІ стадії на І і поспостерігати, який буде ефект). Якщо вам порекомендували пипку якоїсь особливої марки, порадьтеся з розмовним терапевтом щодо вибору оптимальної суміші. Будьте готові до того, що, можливо, вона не підійде вашій дитині. Інколи доводиться замінити один, два або навіть три типи пипок, щоб вибрати правильну. Переконайтеся, що ви даєте дитині достатньо часу для того, щоб звикнути до нової пипки. Минає не менше 24–35 годин після заміни пипки, поки малюку стане комфортно їсти. Якщо дитина кашляє, захлинається або в неї виникає якась інша очевидна проблема, сконтактуйтеся зі своїм розмовним терапевтом або педіатром.

ВИБІР ЛОЖЕЧКИ

Вибираючи ложечку, ви помітите, що вони можуть бути м’які і тверді. М’які ложечки ліпше підходять дітям, які не люб­лять, коли їм у рот потрапляє щось тверде. Інші діти віддають перевагу твердим ложечкам, бо їм подобається, як щось тверде впирається в язик. Тверді ложечки допомагають дитині знайти правильне положення язика і ліпше відчувати їжу. Ложечки мають різну форму, наприклад квадратні і круглі, вузькі й широкі. Врахуйте величину рота вашої дитини й особ­ливості їжі, якою ви збираєтеся годувати малюка, а також те, що її треба класти на передню частину язика дитини. Глибина ложечки також важлива. Найліпша така, з якої дитина знімає їжу верхньою губою рухом зверху вниз, тоді ви не муситимете обтирати її об рот дитини. Якщо ложечка занадто глибока, вам доведеться піднімати її під кутом і обтирати об верхню частину рота малюка, щоб звільнити від їжі.

ВИБІР ГОРНЯТКА

Вибір горнятка з кришечкою і наконечником базується на тих самих принципах, що й вибір пипки. Такі горнятка дуже різноманітні, в одних наконечник твердий, натомість в інших м’який. У деяких горнятках є клапани, в інших їх нема. Наконечники можуть бути широкі й тонкі або м’які і квадратної форми. Вам потрібне горнятко з таким наконечником, щоб дитина легко охоплювала його губами і рідина не текла б із нього занадто швидко. Щоб оцінити швидкість витікання рідини з горнятка, треба спробувати попити з нього самому. Розмовний терапевт порадить вам визначити, яке горнятко найкраще підійде для дитини. Наші улюблені виробники — Nuby і Dr. Brown.

Одним із основних принципів ланцюжка харчування є те, що жодна дитина не може розпочати цю програму без обстеження в розмовного терапевта і дослідження процесу їди. Цей крок захищає малюка в тому аспекті, що знижує ризик аспірації і можливості подавитися. Пройшовши цей етап, ви можете бути спокійні, оскільки дитина зможе розпочати програму ланцюжка харчування цілком безпечно.

У наступному розділі ми обговоримо сенсорний (чуттєвий) аспект їди. Ви зрозумієте, як дитина сприймає вигляд та запах їжі, відчуття, які викликає їжа, потрапляючи на руки і в рот. Сенсорне обстеження дає інформацію про те, як допомогти дитині сприйняти нову їжу і нові відчуття, що дасть змогу розширити дієту і навчить знову отримувати задоволення від їди (або навчити цього від самого початку).

Переклала Зореслава Городенчук

© Медицина світу, 2011