НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

ОДНЕ СЛОВО, ЯКЕ МОЖЕ ВРЯТУВАТИ ВАМ ЖИТТЯ: НІ!

Скорочений виклад

Sharon Begley
Newsweek, August 2011

Доктор Stephen Smith (професор кафедри сімейної медицини, Brown University School of Medicine) завжди нагадує своєму сімейному лікарю під час планового огляду, щоб він не призначав йому аналіз крові на PSA (простато-специфічний антиген), а також не посилав його щорічно на електрокардіографію для скринінгу щодо серцевої патології. Підстава для цього така: для жодного з цих тестів не було доведено, що вони рятують життя пацієнтів. Навпаки, обидва названі тести часто виявляють якісь клінічно незначущі порушення, а це вже призводить до небезпечної лавини додаткових тестів і медичних процедур. Доктор Rita Redberg (професор медицини, University of California, редактор престижного медичного журналу Archives of Internal Medicine) не має жодного наміру проходити скринінгову мамографію, хоча їй вже давно минуло 50 років. А 50 років — це вік, коли жінкам завжди радять пройти скринінгову мамографію. Але, як стверджує доктор Redberg, при цьому дослідженні виявляють надто багато хибнопозитивних знахідок (підозрілі плямки на зображенні, однак проведення біопсії в цих місцях не виявляє жодної патології). Щодо скринінгової мамографії також немає жодних переконливих доказів, що цей діагностичний метод дає змогу врятувати життя пацієнток.

Згаданих лікарів-пацієнтів складно назвати невігласами в медицині. І вони не намагаються зекономити гроші на доплатах за проведення медичних тестів, про які ішлося. І, звісно, вони не намагаються знизити витрати США на медичне обслуговування (щорічні витрати країни на медицину становлять 2,7 трильйона доларів — кожен шостий долар, який витрачається у США). Просто вони застосовують персонально до себе месидж, який все частіше звучить у колах високоосвічених лікарів: чим більше медичної допомоги, тим гірше здоров’я! Доктор Redberg каже: “Є дуже багато ділянок медицини, де непроведення медичних тестів, невиконання медичних зображень і непризначення лікування справді приводять до ліпших клінічних наслідків”. Інакше кажучи, чим менше, тим ліпше. Archives of Internal Medicine, власником якого є Американська медична асоціація, публікує одне за іншим дослідження про медичні тести й методи лікування, які скоріше шкідливі, ніж корисні.

Те, що менша кількість медичної допомоги може приводити до ліпшого здоров’я і, навпаки, більша кількість медичної допомоги може шкодити здоров’ю, суперечить переконанню більшості пацієнтів про те, що регулярне застосування скринінгових методів і призначення лікування корисні для здоров’ю. Таке переконання посилюється напливом нових медичних технологій і препаратів, які вийшли на медичний ринок за останні два-три десятиліття, обіцяючи запобігати захворюванням і подовжити життя пацієнтам. Більшість із нас навіть не засумнівається в доцільності, якщо лікар призначить тест, який має здатність виявити приховану пухлину, звужену артерію чи серцеву аритмію. Звична логіка доводить, що ліпше знати про це і вчасно пройти відповідне лікування, ніж ризикувати.

Насправді ж для більшості загалом здорових людей виконання медичних тестів часто призводять до призначення додаткових тестів і, якщо виявлено якусь імовірну проблему, врешті-решт призначаються медичні втручання. А насправді виявлена проблема може минути сама по собі або взагалі не бути небезпечною для життя і здоров’я.

Нині для великої кількості медичних тестів і методів лікування чітко доведено, що вони або шкодять здоров’ю пацієнтів, або допомагають на рівні плацебо — це і тест на PSA для виявлення раку простати (щороку його проходять понад 20 млн. чоловіків у США), і методи хірургічного лікування при болю у спині, і призначення антибіотиків при інфекції синусів.

Експерти вважають, що в США щороку витрачаються сотні мільярдів доларів на медичні процедури, які не дають жодної користі пацієнтам і часто шкодять здоров’ю. Стверджує відомий американський кардіолог Steven Nissen: “Є причина, чому ми витрачаємо в середньому вдвічі більше на медичне обслуговування однієї особи, ніж інші розвинуті країни, не досягаючи при цьому переваг у загальному здоров’ї населення чи довголітті. Наша країна витрачає гроші на медицину, як п’яний моряк, що зійшов з корабля на берег”.

Звичайно, не викликає сумніву, що багато досягнень у медицині дали змогу врятувати життя і полегшити страждання мільйонам пацієнтів. Такі скринінгові тести, як мамографія, можуть привести до раннього призначення лікування при раку грудної залози, особливо в жінок, які мають спадковий ризик чи сильний сімейний анамнез захворювання. В онкологічних пацієнтів, в яких з’являється біль у спині, МРТ є безцінним методом для виявлення пухлин, які метастазували в кістки, що дає змогу лікарям вчасно втрутитися. За період від 1980-го до 2004 року відзначено 50-відсоткове зниження смертності при ІХС, що є наслідком ліпших методів лікування і появи препаратів, які знижують холестерин і артеріальний тиск.

Дилема полягає в тому, вважають провідні медичні експерти, що якщо ті самі медичні тести і методи лікування, які допомагають певним групам пацієнтів, запропонувати всім пацієнтам без винятку, то вони або не дадуть жодної користі, або будуть шкідливими для здоров’я. Найтривожніші приклади зазначеного феномену стосуються кардіології. Проведено принаймні п’ять великих рандомізованих контрольованих досліджень, в яких аналізували різні методи лікування стабільних пацієнтів з ІХС, які мали лише помірну стенокардію. У цих дослідженнях порівнювали медикаментозні методи лікування з інвазивними процедурами (ангіопластика і стентування) і операцією аортокоронарного шунтування. Кожне з цих досліджень виявило, що інвазивні й хірургічні методи лікування не поліпшували показників виживання чи якості життя пацієнтів більшою мірою, ніж неінвазивне лікування (бета-блокатори, статини, аспірин, фізичне навантаження і здорова дієта). Однак інвазивні й хірургічні методи лікування набагато дорожчі для системи охорони здоров’я. Наприклад, лише за проведення стентування державна страхова компанія Medicare щороку виплачує понад 1,6 млрд. доларів.

Знахідки, отримані в цих п’яти рандомізованих дослідженнях, збили з пантелику не лише пацієнтів, а й багатьох кардіологів. Як так може бути, що, відкриваючи звужену коронарну артерію, ми не досягаємо чудодійного ефекту? Насправді, коли за допомогою коронарографії чи інших візуалізаційних методів виявляють звужену чи перекриту коронарну артерію, то її намагаються відкрити інвазивним методом чи виконати шунтування, роблячи припущення, що це дасть змогу запобігти інфарктам міокарда і раптовій смерті. Але в більшості випадків це не запобігає виникненню нових ІМ, а от проведення інвазивного лікування може призвести до виникнення ІМ. При виконанні інвазивних методів лікування чи операції АКШ розчавлюють атеросклеротичні бляшки або пошкоджують їх цілісність. Унаслідок цього велика кількість утворених уламків рухається за кровоплином і перекриває дрібніші коронарні артерії. При операції АКШ пошкодження бляшок в аорті (при вшиванні шунтів) може призвести до того, що їх уламки потрапляють у мозкові артерії. Нерідкий наслідок таких втручань — інфаркт міокарда або інсульт. Велика кількість із тих 500 000 планових ангіопластик і стентувань у США (вартість кожного втручання — не менше 50 000 доларів) щороку виконується пацієнтам, які могли би отримати більше користі від медикаментозного лікування, фізичного навантаження і дієти.

Як не дивно, але поява нових медичних технологій може лише загострити проблему. В останні кілька років досить широко стали застосовувати КТ-ангіографію серця. При цьому дослідженні серце і коронарні артерії можна побачити у вражаючому уяву тривимірному зображенні. Коли цей метод було запроваджено у клінічну практику 10 років тому, його вважали чудом. У 2005 році у журналі Time була опублікована стаття, де з пафосом стверджувалося, що новий діагностичний метод “дозволяє зупинити інфаркт міокарда ще до того, як він виник”. Хоч в це й складно повірити, однак є в медицині така річ, яка називається “надто багато інформації”. Особливо це стосується застосування нових візуалізаційних технологій. Як стверджує відомий експерт, наші методи візуалізації й діагностичні тести дуже добрі, сьогодні ми можемо бачити речі, яких раніше не бачили. Але суттєво відстає наша здатність розуміти те, що ми бачимо, і приймати правильне рішення про те, чи слід у конкретній ситуації втручатися.

Недавно опубліковано дослідження, в якому протягом 18 місяців стежили за 1000 пацієнтами низького ризику, яким було виконано КТ-ангіографію, і за 1000 пацієнтами, в яких не застосовували цього скринінгового методу. Серед пацієнтів, які пройшли КТ-ангіографію, не було зареєстровано меншої кількості ІМ і випадків смерті, ніж серед пацієнтів, яким її не було виконано. Однак пацієнти з групи скринінгової КТ-ангіографії приймали більше медикаментів, їм виконували більше діагностичних тестів та інвазивних процедур (стентування). А виконання кожної інвазивної процедури супроводжується ризиком побічних ефектів, хірургічних ускладнень і навіть смерті. Сама по собі КТ має потенційний побічний ефект: через експозицію пацієнтів до високих рівнів опромінення вона збільшує ризик раку. Висновок дослідження: пацієнти низького ризику, які не мають симптомів, не отримують користі від виконання КТ-ангіографії.

Усе сказане дуже добре ілюструє прикрий випадок, який трапився в Clevelend Clinic. У 2009 році 52-річній жінці, яка мала скарги на біль у ділянці грудної клітки, виконали КТ серця. У неї не був суттєво підвищений ні холестерин ЛПНГ, ні С-реактивний білок (фактори ризику виникнення ІХС). Але оскільки КТ засвідчила наявність кількох бляшок у коронарних артеріях, пацієнтці виконали коронарну ангіографію. Однак при цій процедурі виникли ускладнення, які стали причиною виконання додаткових медичних процедур, і одна з цих процедур призвела до розриву коронарної артерії. Урешті-решт пацієнтку поставили на чергу на виконання трансплантації серця. Отже, причиною такого наслідку стало не якесь серйозне захворювання серця на самому початку, а каскад медичних втручань, до якого призвело виконання КТ серця. (Треба відзначити, що останніми роками цей метод дослідження дуже активно рекламується як панацея приватними медичними центрами в Україні. — Прим. редактора).

Доктор Nissen регулярно відраджує безсимптомних пацієнтів низького ризику від виконання КТ серця, ехокардіографій і навіть стрес-тестів. Чітко засвідчено, що такі дослідження дають велику кількість хибнопозитивних результатів, а ці результати, своєю чергою, призводять до виконання ризикованих втручань.

Лікарі, які займаються діагностикою і лікуванням болю у спині, часто призначають пацієнтам МРТ. Цей візуалізаційний метод дає змогу отримати зображення спинного мозку з високою роздільною здатністю і провести диференціальну діагностику в пацієнта, який страждає від болю у нижньому відділі спини. Як правило, таке дослідження в США коштує 3000 доларів. Цей сучасний метод дає змогу візуалізувати будь-яку проблему — від випинання дисків до дуже тонких переломів хребця. Виявивши будь-яку з таких проблем, лікарі часто скеровують пацієнтів на оперативне лікування. Але існує одна фундаментальна проблема: клінічні дослідження засвідчили, що хірургічні втручання на хребті, включаючи вертебропластику (введення спеціального кісткового цементу для фіксації хребця) і спондилодез (хірургічна методика, з допомогою якої фіксуються між собою два чи більше хребців), не є більш ефективними щодо полегшення типового болю в спині, ніж спокій і помірні навантаження. Але, як і будь-які хірургічні втручання, ці методи лікування супроводжуються суттєвими ризиками для пацієнта. Минулого року Американський коледж лікарів опублікував застереження: “Рутинне застосування методів візуалізації з приводу болю в нижньому відділі спини не асоціюється з клінічно значущою користю і може призводити до негативних наслідків для пацієнта”. Причиною цього є те, що “аномалії”, виявлені при МРТ, часто не мають жодного зв’язку з болем у ділянці спини (люди без болю також часто мають такі аномалії). Але якщо лікар виявив щось на зображенні, він відчуває “професійний обов’язок” позбавити пацієнта цієї проблеми. Лікарі часто мають помилкове переконання, що якщо ти виявив щось, що відрізняється від того, що ти вважаєш “нормою”, то це повинно бути причиною проблем пацієнта.

Про ще один екстремальний випадок розповів доктор James Goodwin, геріатр із Техасу. Випадок стосується 84-річної пацієнтки, якій її гастроентеролог повідомив, що час пройти ще одну колоноскопію, хоча чотири роки тому остання колоноскопія не виявила жодних проблем. Пацієнтка померла, коли під час процедури їй було перфоровано товсту кишку. Хоча такий наслідок колоноскопії не є дуже частим, гастроентерологи в США досить часто викликають літніх пацієнтів на повторні скринінгові колоноскопії. Це робиться всупереч рекомендації експертів не проводити скринінгові колоноскопії пацієнтам віком понад 75 років або якщо в межах останніх 10 років проводилася колоноскопія, яка дала нормальний результат. Незважаючи на це, літні пацієнти в США (обстеження яких оплачує державна страховка Medicare) регулярно отримують від гастроентерологів повідомлення, що їм необхідно пройти повторну скринінгову колоноскопію (хоч 3–7 років тому їм проводили це обстеження, яке не виявило патології). Доктора Goodwin заінтригувала така “унікальна” практика і він провів дослідження в когорті пацієнтів, застрахованих державою (страховка Medicare). 46% цих пацієнтів пройшли повторну скринінгову колоноскопію менш ніж через 7 років після негативного результату попередньої колоноскопії. Лікаря вразив ще більше той факт, що багато з цих пацієнтів мали вік понад 80 років. Ефективність витрат бюджетних коштів у США на оплату медичних послуг просто вражає.

У медичній практиці спостерігається ще одна поширена проблема: лікарі нерідко вважають, що якщо якесь лікування ефективне при тяжкому захворюванні, то воно буде “працювати” і при легшому захворюванні. Але це далеко не завжди так. Наприклад, у багатьох клінічних дослідженнях було доведено, що антидепресанти допомагають пацієнтам із тяжкою депресією, але при середньої тяжкості чи легкій депресії їх ефективність не відрізняється від плацебо. Однак лікарі широко призначають ці недешеві препарати (які, крім того, мають і немало побічних ефектів) при будь-якій формі депресії. Інші препарати, інгібітори протонної помпи, ефективні при рефлюксній хворобі, рідкісних захворюваннях стравоходу і деяких виразках шлунка і дванадцятипалої кишки. Але від 50% до 70% із 113 мільйонів рецептів на ці препарати щороку виписуються при станах, де вони абсолютно неефективні, наприклад при звичайних болях у шлунку. Побічними ефектами інгібіторів протонної помпи є переломи кісток, тяжкі і непіддатливі до лікування бактеріальні інфекції та пневмонія. Мільйони людей в США ризикують своїм здоров’ям без жодної потреби, що є однією з причин того, що лікування побічних реакцій на медикаменти коштує американській системі охорони здоров’я 200 млрд. доларів на рік.

Недорогих медичних тестів також іноді варто уникати. Наприклад, в Archives of Internal Medicine опубліковано перший список медичних тестів і методів лікування, від яких варто відмовитись у деяких пацієнтів і при деяких захворюваннях: антибіотики при інфекціях синусів, візуалізаційні методи діагностики при болю в нижньому відділі спини, скринінг на остеопороз у жінок віком до 65 років, електрокардіограма та інші методи скринінгу серцевих захворювань у пацієнтів низького ризику. Здоровим дорослим не рекомендують виконувати і розширені лабораторні дослідження. Нині при розширеному аналізі крові визначають приблизно 15 ферментів, протеїнів, ліпідів тощо. Але, за законами імовірності, коли ти визначаєш таку кількість параметрів, то щось може вийти за межі норми через просту помилку лабораторії.

У США кількість артроскопічних хірургічних втручань на колінному суглобі становить 650 000 на рік. Клінічні дослідження засвідчили, що цей метод лікування не є більш ефективним за плацебо, але державні і приватні страхові компанії оплачують таке лікування. Кілька великих досліджень засвідчили, що введення пацієнтам з ІХС стента з метою відкриття закритої коронарної артерії більш ніж через 24 години після початку гострого ІМ не поліпшує показники виживання і не знижує ризику іншої коронарної події, якщо порівнювати з консервативним лікуванням. Однак у США стенти в такій клінічній ситуації продовжують встановлювати в кількості 100 000 на рік. Як сказав один відомий експерт-кардіолог, “за допомогою цих інвазивних процедур ми вбиваємо більше людей, ніж рятуємо”.

Підготував Володимир Павлюк